LAPORAN JAGA MALAM

PASIEN BARU (PB)

:ORANG
PASIEN MENINGGAL :.ORANG

DATA BASE
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
JK
:
Umur
:
Masuk melalui :
Tgl Masuk
:
Jam Masuk
:
Dirawat di ruangan :
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Agama
:
Status Pernikahan:
Alamat
:
Suku
:
Status Ekonomi :
II. ANAMNESIS (Autoanamnesis/alloanamnesis)
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset :
Kualitas :
Kuantitas :
Durasi :
Yg memperberat :
Yg memperingan :
Gejala penyerta :
Uraian gejala penyerta :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Sosial/Kebiasaan : Merokok/tdk, Minum

alkohol/tdk, Konsumsi kopi/tdk, teh/tdk, jamu/tdk,
olahraga/tdk, kebiasaan makan makanan yang
pedis/manis/asin/asam,jumlah makan sehari :.kali,
Jumlah jam tidur sehari..jam,
Konsumsi air perhari = gelas
Riw. Seksual :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
TSR/TSS/TSB.
Kesadaran : CM/Apatis/Letargi/Somnolent/Stupor/Koma
GCS : E...V....M..
Habitus : Astenikus/Atletikus/Piknikus

Tanda Vital : Nadi=.x/menit,kuat angkat/tdk,

regular/tdk, isi cukup/tdk, RR=x/menit,
regular/tdk
Suhu=..0C, TD=. mmHg
Kulit
:
jaundice/sianosis/eritema/scar/petechie/ekimosis
Tes Rumpleed : +/- (jumlah petechie=.)
Turgor kulit :normal/lambat/sgt lambat, Keringat : seluruh
badan/setempat
Kepala : Rambut = Hitam/merah jagung/pirang,
Tebal/tipis, merata/tdk, mdh rontok/tdk, botak
setempat/seluruh
Wajah : simetris/asimetri, udem/tdk, nyeri tekan sinus/tdk
Mata : Konjungtiva = anemis/tdk, perdarahan/tdk
Sklera = ikterik/tdk, perdarahan/tdk
Pupil = Refleks cahaya : ada/tdk; langsung/tdk langsung
Lebar pupil =mm
Secret = ada/tdk, Cekung = ada/tdk, Udem = ada/tdk
Hidung : Rhinore = ada/tdk, secret= ada/tdk, deviasi
septi = ada/tdk, mukosa hidung normal/tdk, epistaksis
ada/tdk
Napas cuping hidung= ada/tdk, tanda radang=ada/tdk
Mulut : Warna mukosa bibir= pucat/pink/sianosis,
lembab/kering,
Gigi= lengkap/tdk
Lidah= atrofi/tdk, warna lidah : kotor/normal
Trismus= ada/tdk, Tonsil : D=T0/T1/T2/T3/T4,S=T0/
T1/T2/T3/T4
Telinga : Daun telinga= deformitas ./., tanda
radang./, tofi ./., Liang telinga= Otorhea ./.,
warna :, Serumen ./., M.Timpani intak ./
., Nyeri tekan mastoid /., Tanda jejas di daerah
mastoid ../.
Leher : Pembesaran KGB = ada/tdk, Jumlah=
Konsistensi=..
Ukuran= Permukaan, nyeri tekan ada/tdk,
Lokasi
Struma: ada/tdk, bentuk:normal/difus/nodular,
konsistensi: kenyal/keras/kista, bruit ada/tdk
tortikolis ada/tdk, trakea letak di., JVP:

Penggunaan otot2 bantu napas ./.

Thorax :
PULMO
Anterior
Inspeksi : Pengembangan dada= simetris saat statis./
.., dinamis ./., Retraksi Dada =ada/tdk,
ringan/sdg/berat
Otot bantu napas ./., otot:
.,
jejas/massa/dilatasi vena ./.
Palpasi : Nyeri tekan= ada/tdk, krepitasi= ada/tdk, taktil
fremitus= D=S/DS,
Lokasi..
Perkusi : Sonor/hipersonor/redup
Auskultasi: Vesikular/bronchial/Bronchovesikular
Ronchi:/. , Wheezing:/., Vocal fremitus: D=S/DS
Posterior

Inspeksi : Pengembangan dada= simetris saat statis./

.., dinamis ./., Retraksi Dada =ada/tdk,
ringan/sdg/berat
Otot bantu napas ./., otot:
.,
jejas/massa/dilatasi vena ./.
Palpasi : Nyeri tekan= ada/tdk, krepitasi= ada/tdk, taktil
fremitus= D=S/DS,
Lokasi..
Perkusi : Sonor/hipersonor/redup
Auskultasi: Vesikular/bronchial/Bronchovesikular
V. CLUE & CLUE:
Ronchi:/. , Wheezing:/., Vocal fremitus: D=S/DS
COR
Inspeksi : IC= terlihat/tdk
Palpasi : IC= teraba/tdk, Lokasi
=..........................................
Perkusi : Btas jantung : Dextra
=
Sinistra=
VI. PROBLEM LIST

Superior=
..
Pinggang
jantung=..
Auskultasi : S1 S2 : Tunggal/bising, Murmur = ada/tdk,
VII. DD
Gallop=ada/tdk
Abdomen : Inspeksi : Bentuk= datar/cembung/cekung
Massa= ada/tdk, Ascites= ada/tdk, dilatasi vena ada/tdk
Auskultasi : Bising usus= ..x/menit
Meningkat/ normal/ menurun/tdk terdengar
VIII. PLANING DIAGNOSIS
Palpasi : Nyeri tekan = ada/tdk, supel/tegang
Hepar= membesar/tdk, Liver span=.cm b.a.c.
dan cm b.p.xyp.
Lien= membesar/tdk, schufner=,
konsistensi=.. permukaan=.
Ginjal= ballottement/tdk, konsistensi=..,
permukaan=...............
IX. PLANING TERAPI
Vesika urinaria= terisi/kosong, nyeri tekan/tdk,
ukuran=..cmb.s.p
Perkusi : Timpani/pekak,lokasi:
..
Traubes space : Timpani/pekak, nyeri ketok CVA../..
Undulasi : +/-, Schifting dullness: +/-, Puddle Sign: +/Ekstremitas :
Akral= dingin/hangat/panas, CRT= <2 detik/> 2 detik
Edema=

, Sianosis

Refleks Fisiologis : BPR../.., TPR./., KPR./

., APR../..
Refleks Patologis : Babinski & Varianx :../..
HoffmanTromner/
Motorik :

, Sensoris :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Hasil Lab :

X. PLANING MONITORING:

XI. PLANING EDUKASI :