Curso de Sistemas de Gestin

de la Seguridad Operacional
(SMS)
Nota de estudio N 1 El
accidente del Aeropuerto de la
Ciudad de Anyton
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
Pgina dejada en blanco intencionalmente
Sistemas de gestin de la seguridad operacional de la OACI Pgina ! de 1"
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
CURSO DE SISTEMAS DE GESTIN DE LA SEGURIDAD
OPERACIONAL SMS!
Ejercicio N 02/01 El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown
Lo" #ec#o"
En las ltimas horas de un viernes de noche, en verano, al aterrizar en una pista
sumamente contaminada por el agua, un birreactor de transporte con cuatro miembros de
tripulacin y 65 pasajeros a bordo sobrepas el extremo oeste de la pista del aeropuerto de
Anytown ity! "a aeronave se detuvo #uera de la pista a corta distancia de su extremo! $o hubo
ni tripulantes ni pasajeros lesionados y no hubo da%o aparente a la aeronave como
consecuencia del aterrizaje demasiado largo! $o obstante, se produjo un incendio y la aeronave
&ued destruida subsiguientemente!
Anytown ity es un balneario veraniego popular! "as condiciones meteorolgicas
predominantes para un d'a t'pico de verano entra%an estratos bajos y niebla en las primeras
horas de la ma%ana, &ue se trans#orma gradualmente en nube convectiva a medida &ue se
calienta el aire! "as tormentas severas son comunes a principios de la tarde y persisten hasta
las ltimas horas de la noche! (oda la regin en la &ue est) situada Anytown ity es una zona
de tormentas durante el verano!
"a pista de Anytown tiene una longitud de * 5+, pies! Es una pista relativamente ancha
con una pendiente en bajada pronunciada al oeste! Est) atendida por un radio#aro no
direccional de baja potencia y corto alcance &ue no es #iable cuando hay condiciones
meteorolgicas de conveccin! "a iluminacin de la pista es de baja intensidad y no existen
luces de aproximacin ni ayudas de aproximacin visuales! -urante los aterrizajes nocturnos la
aproximacin es un .agujero negro/ cl)sico!
El vuelo hab'a comenzado en la base principal de la l'nea a0rea a *,, 1m de distancia!
2ste era el penltimo vuelo del d'a para dicha tripulacin de vuelo! 3e hab'a presentado para
asumir sus #unciones a las 445, horas y deb'a ser reemplazado a las ++,, horas! "a tripulacin
hab'a e#ectuado vuelos con un horario di#erente durante las tres ltimas semanas! Este era el
comienzo de un nuevo horario de cuatro d'as en otra ruta! 6ab'a sido una tarde de verano t'pica
con tormentas en toda la regin! Anytown ity hab'a sido a#ectada por las tormentas durante el
comienzo de la tarde! $o se dispon'a de pronsticos y el comandante hab'a decidido demorar
la salida!
El horario de vuelo era muy ajustado y la decisin del comandante de demorar la salida
dio lugar a varias otras demoras para los vuelos subsiguientes! El despachador encargado de
tramitar el vuelo no se%al a la atencin de los tripulantes de vuelo la necesidad de considerar
&ue podr'an tener &ue utilizar una pista contaminada en Anytown y no examin las limitaciones
de per#ormance de aterrizaje con ellos! -espu0s de una prolongada demora el comandante
decidi a%adir combustible para contingencias y salir!
"as condiciones en Anytown eran visuales, aun cuando hab'a tormentas en la
proximidad del aeropuerto, as' como una llovizna persistente! $o habiendo ningn otro tr)nsito
previsto recibieron autorizacin para una aproximacin visual nocturna! -espu0s de la toma de
contacto la aeronave hidroplane y sobrepas el extremo de la pista ligeramente por encima de
la velocidad de rodaje!
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El comandante era un piloto muy experimentado! 6ab'a trabajado para la l'nea a0rea
durante muchos a%os acumulando varios miles de horas de tiempo de vuelo como primer o#icial
en dos otros tipos de aeronaves de reaccin de gran tama%o! $o obstante, hab'a tenido una
experiencia limitada con el tipo de aeronave &ue estaba pilotando la noche del accidente! $o
hab'a tenido oportunidad de volar a Anytown antes debido a &ue los tipos de aeronaves de gran
tama%o &ue hab'a estado volando previamente no se utilizaban para los vuelos a Anytown! Este
era su primer mes como comandante! Era una persona bien e&uilibrada sin extremos de
comportamiento personal ni pro#esional!
En el momento del accidente el primer o#icial era muy inexperimentado! 6ab'a sido
contratado recientemente por la l'nea a0rea y hab'a estado volando para la empresa
aproximadamente un mes! 6ab'a volado a Anytown en dos otras ocasiones con otro
comandante pero nicamente durante el d'a! 3us registros de instruccin indicaban una
per#ormance normal durante la preparacin para las operaciones de la l'nea a0rea!
Concl$"ione"
7nicialmente la investigacin tratar'a de determinar lo &ue sucedi en Anytown! 3e supo
&ue hab'a llovido #uertemente en el aeropuerto y &ue hab'a agua en la pista! "a lectura de los
registradores de vuelo revelaron &ue el comandante vol la aproximacin con una velocidad
aerodin)mica en exceso &ue dio por resultado &ue el avin tomase contacto suavemente pero
mucho m)s all) de la zona de toma de contacto y &ue posteriormente hidroplane m)s all) del
extremo! 3e determin igualmente &ue el comandante omiti consultar los gr)#icos de
per#ormance del manual de vuelo de la aeronave para la distancia de aterrizaje correcta en una
pista mojada! Asimismo el primer o#icial no e#ectu los llamados necesarios durante la
aproximacin!
Estas acciones peligrosas de la tripulacin de vuelo podr'an por s' mismas explicar el
sobrepasamiento del extremo de la pista y concentrar la investigacin sobre una conclusin de
.error de la tripulacin/ como causa del accidente! $o obstante, si se investigaran m)s los
procedimientos y m0todos operacionales de la compa%'a y se buscaran los antecedentes de
otros #actores &ue podr'an in#luir en la per#ormance de la tripulacin, se podr'an determinar
otras #allas activas y latentes &ue estaban presentes durante el vuelo! 8or lo tanto, la
investigacin no deber'a detenerse en el punto en el &ue la tripulacin cometi errores!
3i la investigacin tuviera &ue determinar si se produjeron otros actos peligrosos durante
la operacin, se descubrir'a &ue no solamente el despachador omiti in#ormar al comandante
sobre los problemas potenciales en el aeropuerto 9como lo re&uiere el procedimiento de la
compa%'a: sino &ue el agente de la compa%'a en Anytown no hab'a noti#icado al despachador
en la base &ue hab'a llovido #uertemente! "a inspeccin de la pista revel una construccin y un
pavimento pobres y #alta de drenaje adecuado! (ambi0n se descubri &ue el mantenimiento y la
inspeccin del $-; no correspond'an a los procedimientos prescritos! -urante el mes
precedente otras tripulaciones de vuelo hab'an noti#icado en varias ocasiones &ue la ayuda
terrestre hab'a suministrado indicaciones variables durante las aproximaciones por
instrumentos< no se hab'a hecho ningn es#uerzo para recti#icar el problema!
(eniendo en cuenta estos hechos y re#iri0ndose al modelo de =eason puede verse &ue
las acciones de los otros operadores de la l'nea de operaciones eran igualmente peligrosas y
hab'an in#luido en la per#ormance de la tripulacin de vuelo y en el resultado del mismo! -ichas
actividades pueden clasi#icarse como #allas activas y tambi0n est)n vinculadas al desempe%o
de la gestin de las operaciones y de las personas &ue toman las decisiones!
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-espu0s de esto, la investigacin deber'a determinar si hab'an condiciones previas
adversas dentro de las cuales la tripulacin de vuelo ten'a &ue actuar! "as mismas pueden
enumerarse como sigue> 4: una aproximacin nocturna por instrumentos &ue no era de
precisin a un aeropuerto &ue no era muy conocido< +: una pendiente pobremente iluminada,
corta, ancha y con una pendiente pronunciada< 5: pavimento de pista y drenaje de#iciente< *:
#alta de in#ormacin #iable sobre la per#ormance del $-;< 5: #alta de in#ormacin #iable sobre las
condiciones del viento< 6: horario de vuelo &ue permit'a nicamente una interrupcin de
aterrizaje y nuevo circuito de 45 minutos en Anytown< ?: una llegada demorada de dos horas,
&ue pon'a en peligro los re&uisitos de tiempo de trabajo de la tripulacin< @: una aeronave no
e&uipada con inversores de empuje< A: una tripulacin de vuelo inadecuadamente entrenada,
sin experiencia en el tipo de aeronave ni en relacin al aeropuerto< y 4,: servicios inadecuados
para los casos de accidente, incendio y salvamento!
El modelo de =eason clasi#ica estas condiciones previas como condiciones latentes,
muchas de las cuales estaban latentes por algn tiempo antes de &ue el accidente se produjese
y &ue eran consecuencia de acciones o #alta de accin por parte de la gerencia de operaciones
y de las personas &ue toman decisiones! 8or ejemplo, poner juntos a dos pilotos &ue no ten'an
experiencia en el tipo de aeronave y permitir &ue el comandante e#ectuase un procedimiento de
aproximacin &ue no era de precisin a un aeropuerto con el &ue no estaba #amiliarizado es el
resultado de decisiones peligrosas tomadas por la gerencia de operaciones! Asimismo, el no
haber dado seguimiento a las discrepancias noti#icadas con el $-; y el no haber realizado
inspecciones adecuadas del aeropuerto indican, o bien una #alta de sensibilidad en cuanto a las
implicaciones en materia de seguridad, o bien una tolerancia al peligro por las personas
encargadas de tomar decisiones, la gerencia de operaciones y la autoridad normativa! "a
investigacin constat &ue no se hab'a in#ormado a los pilotos sobre el uso de los gr)#icos de
per#ormance para las pistas contaminadas y &ue tampoco ellos hab'an practicado t0cnicas para
el evitamiento del hidroplaneo! Estas discrepancias pueden atribuirse tanto a la #alla de la
gerencia superior como de operaciones en cuanto al suministro de una instruccin adecuada!
En la base de este suceso hab'a otras .decisiones con #allas/ tomadas tanto por los
niveles superiores de gerencia de la compa%'a como por las autoridades normativas! "a
gerencia hab'a decidido operar un servicio regular en un aeropuerto &ue ten'a de#iciencias
conocidas en sus instalaciones 9iluminacin y ayuda para la aproximacin pobres, servicios
meteorolgicos inadecuados:! B)s importante an, decidieron operar sin el nivel necesario de
servicios disponibles en el aeropuerto en materia de accidentes, incendio y salvamento!
Adem)s, la gerencia eligi este tipo de avin para esta ruta sobre la base de consideraciones
de comercializacin y costos, a pesar de ser inapropiado para las operaciones todo tiempo en
Anytown! 8ara complicar el problema estaba tambi0n la decisin de la autoridad normativa de
certi#icar el aeropuerto para operaciones de transporte a0reo regulares a pesar de sus
importantes de#iciencias en materia de seguridad!
"a perspectiva organizacional ilustra el car)cter interactivo de las #allas y el modo como
neutralizaron las de#ensas &ue uno podr'a imaginar &ue existen dentro de este medio ambiente
organizado y operacional! (ambi0n ilustra la importancia cr'tica de identi#icar las condiciones
latentes &ue se relacionan con la prevencin de accidentes #uturos!
En resumen, este en#o&ue de la investigacin desde la perspectiva organizacional
alienta al investigador a ir m)s all) de las acciones peligrosas de los operadores al #rente de las
operaciones y buscar los peligros &ue ya est)n presentes en el sistema y &ue podr'an contribuir
a sucesos #uturos! Este en#o&ue tiene consecuencias directas en las actividades de prevencin
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de los explotadores y de las personas encargadas de las normas, &uienes deben identi#icar y
eliminar o controlar las condiciones latentes!
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E%ERCICIO &'(&)
Actividad del gr$*o
3e designar) un #acilitador entre los participantes, &ui0n dirigir) las discusiones!
3e e#ectuar) un resumen de la discusiones en los rota#olios 9Clip charts:, y un miembro
del grupo in#ormar) en la sesin plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo!
Tarea "olicitada
4: "eer el texto completo del relato del accidente de la aeronave de motores a
turbina en el aerdromo de Anytown!
+: -e la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identi#icar>
a: Lo" *roce"o" organizacionale" &ue in#luenciaron la operacin y &ue est)n
bajo la responsabilidad de la direccin superior 98or ejemplo> a&uellas
personas &ue son responsables de la asignacin de los recursos:<
b: La" condicione" latente" en el sistema &ue son los precursores de las #allas
activas<
c: La" de+en"a" &ue debieron haber existido o #allaron debido a &ue eran
d0biles, inadecuadas o ausentes<
d: La" condicione" del l$gar de tra,a-o &ue pueden haber in#luenciado las
decisiones del personal operativo< y
e: La" +alla" activa" , incluyendo los errores y las violaciones
5: uando haya concluido con el an)lisis anterior, su tarea es completar el uadro
,+D,4 E Anlisis clasi#icando sus constataciones de acuerdo al Bodelo de =eason!
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Procesos
organizacionales
Condiciones
latentes
Condiciones del
lugar de trabajo
Defensas Fallas activas
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Modelo de Rea"on
C$adro &'(&) . An/li"i"
Proce"o" organizacionale"
Actividades sobre las cuales cualquier organizacin mantiene un grado razonable de control directo
Certi+icacin
S$*ervi"in
Condicione" del l$gar de tra,a-o
Factores que influencian directamente la eficiencia de la
gente en los lugares de trabajo de la aviacin
Condicione" latente"
Condiciones presentes en el sistema antes del accidente
que se evidencian por factores desencadenantes
Ag$a ac$0$lada Condicione" de la *i"ta Pavi0ento(
drena-e!
1alla" activa"
Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores,
mecnicos, personal de aerdromo, etc.) que tienen un
efecto adverso inmediato
De+en"a"
Recursos para protegerse de los riesgos que las
organizaciones que realizan actividades productivas deben
enfrentar
No "e con"$ltaron lo" gr/+ico" Gr/+ico" *ara la o*eracin en *i"ta"
conta0inada"
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