Serang, 23 Oktober 2013

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. 103 / VER / RS / V/ 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Forensik pada
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum
Kabupaten Serang, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis atas nama
Direktur Lalu Lintas Polda Banten tertanggal dua puluh tiga bulan Oktober tahun

dua ribu tiga belas No.Pol: A.903 / 09 / IV / 2013 / Dit lantas, maka pada tanggal
dua puluh tiga bulan Oktober tahun dua ribu tiga belas, pukul dua tepat waktu
Indonesia barat, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah yang bertempat di
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum
Kabupaten Serang, atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut:
-------------------------------------------------------------------------------------Nama

: TN. X -------------------------------------------------------------

Jenis kelamin
:
Laki
laki.
-------------------------------------------------------Tempat, tanggal lahir
: Tidak diketahui. -----------------------------------------------Agama
: Tidak diketahui.------------------------------------------------Pekerjaan
: Tidak diketahui.------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia. ------------------------------------------------------Alamat
:Tidak
diketahui---------------------------------------------------

-----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------PEMERIKSAAN LUAR :--------------------------------------------------------------------------a. Label mayat: Tidak ditemukan. ------------------------------------------------------------b. Tutup Mayat :
Satu kantong berwarna hitam berbahan seperti terpal tipis dengan
resleting ditengah berwarna hitam dengan terdapat tulisan BASARNAS
pada sisi depan, kanan dan kiri berwarna oranye disertai tali pada sisi
atas dan bawah kanan dan kiri. -------------------------------------------------------c. Perhiasan Mayat : ------------------------------------------------------------------------------

- Tidak ditemukan perhiasan apapun. ----------------------------------------d. Pakaian Mayat : --------------------------------------------------------------------------------a. Satu pakaian berbahan kaos berwarna dasar hijau bercorak garis
garis dan tampak kotor tanpa lengan (lengan yang dipotong) tanpa
kerah bermerk diesel mouse tanpa ukuran. -------------------------------b. Satu pakaian berbahan rajut berwarna dasar krem dan merah
dengan garis merah pada bagian paling bawah dan tampak kotor.
Pada bagian depan terdapat gambar seperti dua orang anak laki
laki yang masing masing berpakaian berwarna hitam dan merah,

pada bagian bawahnya terdapat tulisan upin & ipin, tanpa merk
tanpa
ukuran.
---------------------------------------------------------------------c. Satu celana pendek jeans berwarna abu abu muda tampak kotor,
pada bagian depan sisi kanan dan kiri, terdapat kantong tanpa
penutup. (pada kantong sebelah kanan terdapat satu kantong kecil
di dalamnya, tanpa penutup). Pada bagian tengah depan terdapat
resleting berwarna perak, berbahan logam. Pada bagian belakang
sisi kanan atas terdapat logo bergambar seperti kuda, terdapat

tulisan LOIS spain since 1962 berwarna hitam. Pada sisi kanan
dan kiri masing masing terdapat kantong tanpa penutup. Pada
bagian selangkangan terdapat robekan.
e. Benda disamping mayat :
Tidak ditemukan benda disamping mayat.
-------------------------------------f. Kaku mayat : kedua lipat lutut dan sedikit pada leher. ------------------------------Lebam mayat : terdapat pada punggung, berwarna merah keunguan, hilang
pada penekanan. -------------------------------------------------------------------------------

g. Mayat adalah seorang laki laki, bangsa Indonesia (WNI) ras mongoloid.
Berumur diatas lima puluh tahun, warna kulit hitam, gizi kurang. Panjang
tubuh seratus enam puluh sentimeter, zakar disunat.--------------------------------h. Identitas khusus:
Tidak ditemukan identitas khusus--------------------------------------------i. Rambut berwarna hitam beruban, tumbuh lebat ikal, panjang sebelas
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------Alis mata berwarna hitam beruban, tumbuhnya tebal, panjang dua koma lima
sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------

Bulu mata berwarna hitam beruban, tumbuhnya lurus, panjang nol koma
enam sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------Kumis berwarna hitam beruban tumbuhnya lebat panjang lima koma lima
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------Jenggot berwarna hitam beruban tumbuhnya lebat panjang dua belas
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------j. Mata kanan terbuka nol koma lima sentimeter dan mata kiri terbuka nol koma
enam sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------Selaput bening mata kanan dan kiri putih pucat. ---------------------------------------

Teleng Mata kanan dan mata kiri bulat berdiameter nol koma tiga sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------Warna
tirai
mata
kanan
dan
mata
kiri
kecoklatan.
-----------------------------------Selaput bola mata kanan dan mata kiri berwarna
putih keruh .---------------------Selaput kelopak mata kanan dan mata kiri
berwarna putih pucat. ----------------k. Hidung : Mancung. ----------------------------------------------------------------------------Telinga : Oval. -----------------------------------------------------------------------------------

Mulut terbuka nol koma lima sentimeter. ------------------------------------------------l. Gigi geligi : --------------------------------------------------------------------------------------a. Pada rahang kanan dan kiri bagian atas tidak terdapat gigi.----------b. Pada rahang kanan dan kiri bagian bawah, hanya terdapat masing
masing gigi kedua. ------------------------------------------------------------c. Jumlah gigi dua gigi.-------------------------------------------------------------m. Dari lubang mulut tidak keluar apa apa . ----------------------------------------------Dari lubang hidung tidak keluar apa apa. ---------------------------------------------Dari lubang telinga kanan tidak keluar apa apa. -------------------------------------

Dari lubang telinga kiri tidak keluar apa apa. ----------------------------------------Dari lubang kemaluan tidak keluar apa apa. -----------------------------------------Dari lubang pelepas tidak keluar apa apa .-------------------------------------------n. Luka-luka: ---------------------------------------------------------------------------------------a. Pada kepala belakang samping kiri Sembilan sentimeter dari Garis
pertengahan depan, tujuh sentimeter diatas liang telinga terdapat
luka lecet tekan disertai memar berwarna kehitaman dan bengkak
berukuran
lima
belas
kali
tujuh
sentimeter.
---------------------------------

b. Pada pelipis atas kiri enam sentimeter dari Garis pertengahan

depan, satu koma lima sentimeter diatas sudut mata luar terdapat
luka terbuka tepi tidak rata disertai jembatan jaringan dengan dasar
otot berukuran satu koma lima kali nol koma lima sentimeter. -------c. Pada pelipis bawah kiri hingga pipi enam koma lima sentimeter dari
Garis pertengahan depan, satu sentimeter di bawah sudut mata
luar terdapat luka lecet tekan disertai bengkak dan memar
berwarna kebiruan berukuran tiga koma lima kali tiga sentimeter.

d. Pada pipi atas kiri hingga dagu bawah kiri tujuh sentimeter dari
Garis pertengahan depan, tujuh sentimeter di bawah sudut mata
luar terdapat bengkak disertai kulit yang mengarah ke dalam
berukuran sebelas sentimeter kali tujuh sentimeter. --------------------e. Pada dada atas kanan tiga sentimeter dari Garis pertengahan
depan, tepat pada tulang selangka terdapat bengkak berukuran
delapan kali empat koma lima sentimeter. ---------------------------------

f. Pada dada kiri atas lima sentimeter dari Garis pertengahan depan,
lima sentimeter di bawah tulang selangka terdapat bengkak
berukuran tujuh belas kali delapan belas sentimeter. ------------------g. Pada perut atas kiri hingga melebar ke perut bawah hingga
samping kiri lima sentimeter dari Garis pertengahan depan,
delapan belas sentimeter di bawah puting susu terdapat bengkak
berukuran dua puluh tiga kali delapan belas sentimeter. ---------------

h. Pada bahu atas kanan empat belas sentimeter dari Garis

pertengahan depan, sepuluh sentimeter di bawah liang telinga
terdapat bengkak berukuran enam kali enam sentimeter. ------------i. Pada lengan atas kanan sisi luar hingga melebar ke bahu belakang
lima sentimeter di bawah puncak bahu terdapat luka lecet geser
yang berjalan dari kiri bawah ke kanan atas, berukuran tujuh belas
kali sepuluh sentimeter. ---------------------------------------------------------

j. Tepat pada siku kanan terdapat luka lecet geser yang berjalan dari
arah kanan bawah ke kiri atas berukuran empat koma lima kali dua
sentimeter. -------------------------------------------------------------------------k. Tepat pada siku kiri terdapat luka lecet geser yang berjalan dari
arah kiri atas ke kanan berukuran enam kali empat koma lima
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------

l. Pada punggung atas kiri tiga sentimeter dari Garis pertengahan

belakang, tujuh sentimeter di bawah puncak bahu terdapat luka
lecet geser yang berjalan dari arah kanan atas ke kiri bawah
berukuran tujuh kali empat sentimeter. -------------------------------------m. Pada punggung atas kanan empat belas sentimeter dari Garis
pertengahan belakang, lima belas sentimeter di bawah puncak
bahu terdapat memar berwarna kebiruan berukuran tujuh belas kali

sepuluh
---------------------------------------------------------------

sentimeter.

n. Pada scrotum tampak bengkak berdiameter dua puluh satu kali dua
puluh satu sentimeter. ----------------------------------------------------------o. Patah tulang :
a.
Pada tulang kepala belakang samping kanan teraba patah.
---------

b.

Pada
tulang
selangka
kanan
teraba
patah.
-------------------------------c.
Pada
tulang
bahu
kanan
teraba
patah.
------------------------------------d.
Pada tulang IGA satu, dua, tiga, empat kanan teraba patah.
--------e.
Pada tulang IGA satu, dua, tiga, empat, lima, enam, tujuh kiri
teraba patah. ----------------------------------------------------------------------p. Lain lain : ---------------------------------------------------------------------------------------

a.

Pada kuku jari jari tangan kanan dan kiri berwarna kebiruan
(sianosis).----------------------------------------------------------------------------

b.

Pada kuku jari jari kaki kanan dan kiri berwarna kebiruan
(sianosis). ---------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki laki ini, yang menurut keterangan berusia lebih
dari lima puluh tahun dengan riwayat tidak diketahui. Pada pemeriksaan luka
ditemukan luka terbuka pada pelipis atas kiri. luka lecet tekan pada kepala
belakang samping kiri, dan pada pelipis bawah kiri. Luka lecet geser pada lengan
atas kanan sisi luar hingga melebar ke bahu belakang, pada siku kanan, tepat

pada siku kiri, dan pada punggung atas kiri. Bengkak pada pipi atas kiri, pada
dada atas kanan, pada dada kiri atas, pada perut atas kiri hingga melebar ke
perut bawah hingga samping kiri, pada bahu atas kanan, dan pada scrotum.
Memar pada punggung atas kanan. Akibat kekerasan tumpul. Sebab mati orang
ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah mayat (Otopsi).
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan

keilmuan saya yang sebaik baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan
Kitab Undang undang Hukum Acara Pidana (KUHAP). ------------------------------

Dokter tersebut diatas,