Tugas

PRESENTASI KASUS

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas
dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian / SMF Ilmu Kedokteran Jiwa



Oleh:
Zahriani Ulfa
0907101010041

Pembimbing :
dr. Syahrial, Sp. KJ
















Bagian / SMF Ilmu Kedokteran Jiwa
Fakultas Kedokteran Unsyiah
Rumah Sakit Jiwa
Banda Aceh
2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadhirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
presentasi kasus ini. Shalawat beriring salam penulis panjatkan kepangkuan Nabi
Besar Muhammad SAW yang telah menerangi alam semesta dengan ilmu
pengetahuan.
Penulis mengucapkan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-
tingginya kepada dr. Syahrial, Sp. KJ selaku pembimbing. Penulis menyadari
bahwa pada penulisan referat ini masih terdapat kekurangan baik dalam penyajian,
penulisan dan materi. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik
yang membangun demi evaluasi dan pengembangan dalam bidang penulisan dan
ilmu pengetahuan.


Banda Aceh, 12 April 2014


Penulis



STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. TJS
JenisKelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Alamat : Desa Blang Manee Barat, Kec. Sp. Mamplam, Bireun
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai tata usaha
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk : 22 Juni 2013
Tanggal Pemeriksaan : 10, 11, dan 19 April 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
Rekam Medis
Autoanamnesis : 10, 11, dan 19 April 2014
Alloanamnesis : Keluarga tidak kooperatif

A. Keluhan Utama:
Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya karena mengamuk sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Menurut pasien dirinya mengamuk karena
marah kepada isterinya karena telat diantarkan makan siang, terlebih lagi isterinya
hanya memberikan piring kosong kepadanya saat ia lapar. Pasien juga menendang
piring tersebut. Menurutnya tidak ada yang mengontrol atau memerintahkannya
untuk melakukan hal tersebut.

Pasien kurang senang terhadap isterinya. Semenjak isterinya bekerja
sebagai guru di salah satu SMA di Samalanga, pasien meyakini isterinya menjadi
tidak peduli terhadap dirinya. Pasien juga pernah melempar batu ke rumah
tetangganya. Hal tersebut dilakukan karena memiliki didalam pikirannya seperti
ada pikiran yang berulang-ulang agar ia melemparkan batu ke rumah tersebut.
Menurutnya ia melemparkan batu granit yang besar ke rumah tetangganya
tersebut. Namun sebenarnya itu bukanlah batu granit.
Pasien sulit tidur. Biasanya pasien tidur pukul 10 atau 12 malam. Pasien
sering terbangun pukul dua dini hari. Pasien mengaku pernah ke surau untuk
melantunkan azan subuh karena berpikir sudah masuk waktu subuh. Hal tersebut
dilakukannya karena ada yang membisikkan kepadanya agar menuju ke menasah.
Sesampainya di sana pasien melihat jam dan berpikir sudah waktunya shalat
subuh. Namun sebenarnya saat itu masih pukul dua dini hari.
Pasien mengaku dirinya pernah mendengarkan bisikan yang diyakininya
suara ayah dan neneknya yang mengingatkannya agar tidak meninggalkan shalat.
Pasien juga merasakan seperti ada neneknya yang mengusap kepalanya.
Neneknya yang sudah meninggal juga terkadang mendatanginya karena menurut
pasien neneknya sangat saying kepadanya. Kejadian tersebut dulu sering dialami
pasien, namun sekarang sudah jarang.
Pasien mulai melihat arwah neneknya saat SMA setelah dikeluarkan dari
sekolah dan putus dengan pacarnya. Tidak lama kemudian ayah pasien juga
meninggal dunia. Menurutnya saat itu pasien sangat sedih.
Pasien tidak pernah merasa pikirannya kosong seperti ditarik keluar.
Pasien tidak pernah merasa pikirannya ditanam oleh orang atau tenaga lain. Pasien
juga tidak pernah merasa apa yang ada dalam pikirannya dapat didengar oleh
orang lain. Pasien juga tidak pernah merasa dikontrol atau digerakkan oleh
sesuatu/ seseorang.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit jiwa Aceh sebanyak dua kali,
yaitu tahun 2010 dan tahun 2012.

D. Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal

E. Riwayat Penggunaan Zat
Disangkal

F. Riwayat Pengobatan
Menurut pasien dirinya teratur meminum obat yang harus diminum. Pasien
tidak ingat nama obatnya.

G. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Tidak didapatkan informasi
2. Riwayat masa bayi
Tidak didapatkan informasi
3. Riwayat masa kanak-kanak
Tidak didapatkan informasi
4. Masa Remaja
Terganggu, gangguan kejiwaan muncul.
5. Masa Dewasa
Terganggu, gangguan jiwa berlanjut.

H. Riwayat Keluarga





Keterangan gambar:

: perempuan : pasien

: laki-laki : meninggal

I. Situasi Sosial Sekarang
Pasien tinggal di Balee Jeumpa. Pasien senang dengan lingkungan tempat
tinggalnya sekarang karena banyak teman dan ada yang mengurusnya. Namun
terkadang pasien ingin pulang dan bertemu dengan anaknya. Pasien juga inngin
bekerja lagi sebagai pegawai tata usaha.

III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internus
a. Status Present :
Penampakan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nafas : 20 x/i
Frekuensi Nadi : 96 x/i
Temperatur : afebris
b. Kepala : Gigi tanggal
c. Leher : Dalam batas normal
d. Paru : Dalam batas normal
e. Jantung : Dalam batas normal
f. Abdomen : Dalam batas normal
g. Ekstremitas : Dalam batas normal
h. Genetalia : Tidak diperiksa
i. Lain-lain : -

2. Status Neurologik
a. GCS : E
4
M
6
V
5
= 15
b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)
d. Mata : Pupil bulatisokor (+), 3mm/ 3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+).
e. Motorik : Tremor halus pada kedua tangan

f. Sensibilitas : Dalam batas normal
g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
h. Gangguan khusus : Disartria

IV. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Laki-laki, penampilan sesuai usia
2. Kebersihan : Kurang
3. Kerapian : Cukup
4. Kesadaran : Compos mentis
5. Perilaku dan psikomotor : Tenang, normoaktif
6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Emosi
1. Afek : Terbatas
2. Mood : Elasi
3. Emosi
- Arus : Cepat
- Pengendalian : Baik
- Stabilitas : Stabil
- Echt/unecht : Echt
- Empati : Baik

C. Pembicaraan
- Arus : Cepat
- Isi : Tidak relevan
- Kontinuitas : Baik
D. Pikiran
1. Proses pikir
- Neologisme : (-)

- Sirkumstantialitas : (-)
- Asosiasi longgar : (+)
- Flight of ideas : (-)
- Blocking : (-)
2. Isi pikir
- Kemiskinan isi : (-)
- Preokupasi : (-)
- Waham
1. Waham bizarre : (-)
2. Waham paranoid
- Waham persekutorik : (+)
- Waham kebesaran : (-)
- Waham referensi : (-)
3. Thought
- Thought withdrawal : (-)
- Thought insertion : (-)
- Thought broadcasting : (-)
- Thought echo : (+)
4. Delution
- Delution of control : (-)
- Delution of influence : (-)
- Delution of passivity : (-)
- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi auditorik : (+)
- Halusinasi visual : (+)
- Halusinasi taktil : (+)
- Halusinasi olfaktorik : (-)
2. Ilusi : (+)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual : Baik
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
- Diri : Baik
- Tempat : Baik
- Waktu : Terganggu
4. Daya ingat
- Seketika : Terganggu
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Baik

G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : RTA terganggu

H. Tilikan (I nsight)
T3 : Sadar bahwa dirinya sakit namun melepmparkan kesalahan pada orang lain,
faktor eksternal, ataupun pada faktor organik.

I. J udgement: Baik

V. RESUME
Seorang laki-laki berusia 50 tahun, datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa
diantar oleh keluarga karena pasien mengamuk sejak 1 hari SMRS. Pasien
mengamuk karena marah saat lapar tidak diantarkan makanan oleh isterinya.
pasien benci terhadap dirinya. Pasien juga melempar batu ke rumah tetangganya
karena memiliki pikiran yang berulang-ulang tentang hal tersebut. Pasien sulit
tidur. Pasien sering mendengar bisikan suara ayahnya dan melihat neneknya yang

sudah meninggal. Afek inappropriate, mood elasi, emosi stabil, asosiasi longgar
(+), thought echo (+), halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), halusinasi
taktil (+), ilusi (+), daya ingat seketika terganggu.

VI. DIAGNOSIS BANDING
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna
2. F22.0 Gangguan Waham Menetap
3. F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
F20.0 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah dengan isterinya
Axis V : GAF Scale 50-41 Gejala berat (serious). Disabilitas berat.

VIII. TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
- Clozapine 2x100mg

b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan
penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan
menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat.
Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan
maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi lagi seperti dulu.


c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan aktif
dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu berusaha
agar pasien tidak putus pengobatan antipsikotik.

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam