HYPER IMUNOGLOBULINE E SYNDROME

POST TINDAKAN OPEN REDUCTION INTERNAL FIXATION (ORIF)

PLATE AND SCREW
Riko Jumattullah*, Raveinal**
* Peserta PPDS Penyakit Dalam FK. Unand/RSUP Dr. M. Djamil Padang
** Subbagian Alergi Imunologi Ilmu Penyakit Dalam FK. Unand/RSUP Dr. M. Djamil Padang
PENDAHULUAN
y!er Imunoglobulin " Syndrome (HIES) atau #ob$s Syndrome adalah
penyakit imunodefisiensi yang relatif jarang yang melibatkan multisistem dan
ditandai dengan meningkatnya kerentanan terhadap rekurensi infeksi bakteri,
jamur, abnormalitas muskuloskeletal, wajah dan gigi, ekzema, eosinofilia, dan
meningkatnya kadar Imunoglobulin E (IgE).

!ada HIES ditandai oleh peningkatan kadar IgE diatas "### I$%ml dan
perifer eosinofilia adalah temuan yang paling sering.

!re&alensi laki'laki dan
wanita adalah sama. !asien dengan HIES rata(rata berada pada usia )*# tahun.
+arena tidak semua pasien mempunyai kerentanan terhadap infeksi yang sama,
gambaran wajah, dan skeletal abnormal, beberapa pasien tidak dapat
teridentifikasi sampai akhir hidupnya sampai penyakit kronik tadi mun,ul.
+ebanyakan pasien didiagnosa saat usia kurang dari "# tahun karena gambaran
klinisnya seperti infeksi &iral kutaneus berat, infeksi rekuren sinopulmonary, dan
ditandai dengan peningkatan IgE. !ada pasien dengan HIES, morbiditas dan
mortalitas berhubungan erat dengan komplikasi terhadap sistem saraf pusat,
autoimun, dan keganasan.
",-
HIES diklasifikasikan menjadi dua kategori.
/. 0ipe
1entuk yang paling umum dan merupakan jenis yang disajikan
oleh kasus yang dilaporkan oleh 2a&is dan 1u,kley. 2alam jenis ini
pneumonia sering diikuti dengan pembentukan kista paru, kelainan pada
beberapa sistem dari tubuh, termasuk tulang dan gigi.
1
1. 0ipe "
3emiliki kelainan terbatas pada sistem kekebalan tubuh. !ada
pasien HIES tipe " tidak memiliki kelainan tulang, tetapi menderita
berulang infeksi &irus , seperti moluskum kontangiosum dan Herpes
Simplek 4irus (HS4). +ebanyakan HIES tipe " dijumpai memiliki ,a,at
ringan pada tranduksi sinyal hilir dari reseptor sel 0 yang kompleks.
5
2iagnosis ditegakkan berdasarkan ke,urigaan klinis berupa dermatitis
atopi, eosinofilia dan peningkatan IgE serum yang sangat tinggi melebihi 6 "###
k$%7. Sistem skoring yang di,iptakan 8imba,her et al dan telah diterima oleh
%ational Institute o& ealt' (9IH) dapat digunakan dalam membantu menegakkan
diagnosis HIES. 2ari tabel tersebut dijelaskan bahwa pasien dengan skor lebih
dari : mungkin didiagnosis dengan HIES sedangkan skor kurang dari # tidak
mungkin menderita HIES, namun diagnostik pasti pada HIES dengan pengujian
mutasi gen.
:,*
Sampai saat ini, belum ditemukan obat untuk menyembuhkan HIES.
/ntibiotik profilaksis dan obat(obat simtomatik diperlukan sekali. !erawatan
intensif pada lesi kulit, terapi antibiotik % antimikotik untuk infeksi yang sesuai,
dan pembedahan drainase dari abses merupakan alur utama dalam penanganan
HIES. !enggunaan antibiotik profilak terhadap staphylo,o,,us menunjukkan
penurunan dari insiden abses kulit dan pneumonia stafilokokal.

2ermatitis sering
dieksaserbasi oleh superinfeksi Staphylo,o,us aureus. antibiotik sistemik sering
diindikasikan pada tambahan agen topi,al seperti antibakterial, krim pelembab,
dan steroid topikal (seperti pada dermatitis atopik). Sampai sekarang masih sangat
sedikit yang diketahui mengenai kegunaan obat(obatan seperti ta,rolimus pada
HIES. 3ukokandidiasis, yang mana bermanifestasi pada onikomikosis, &aginal
kandidiasis dan sering sangat responsif terhadap antifungal oral.
,:,*
Salah satu segi yang menonjol pada HIES adalah bahwa pasien sering
tidak menyadari seberapa parah sakit mereka. 3eskipun bukti radiologis telah
menunjukkan pneumonia atau patologi dermal yang serius, mereka bisa afebril
2
dan merasa baik(baik saja, mungkin karena tidak terdapatnya inflamasi yang mana
juga menyebabkan terjadinya abses dingin. Hal ini mungkin menyebabkan
kesulitan dalam membujuk pasien untuk menyetujui tes diagnostik yang in&asif
atau melanjutkan terapi. /ntibiotik dosis tinggi se,ara intra &ena selama
pengobatan sering dibutuhkan untuk mengeliminasi agen(agen infeksius.
Empiema relatif sering dan membutuhkan drainase. +omplikasi yang tipikal
terjadi pada pneumonia terhadap pasien HIES adalah formasi dari kista pulmonal,
yang mana dapat menghilang dengan sendirinya tetapi lebih sering persisten. !ada
ka&itas yang persisten, dapat terjadi superinfeksi oleh bakteri ataupun fungal.
:,*
!rinsip penggunaan antibiotik jangka panjang belum diteliti se,ara
mendalam pada pasien HIES, akan tetapi konsensus menyarankan terapi
profilaksis untuk antibiotik anti sta!'ylo(o((al seperti ,otrimo;azole, penisilin
semi sintetik, atau ,ephalosporin oral. Immuno modulator telah menunjukkan
hasil yang tidak memuaskan dalam menejemen HIES. 7e&amisole, satu(satunya
zat yang di uji sampai sekarang pada studi double blind, menyebabkan efek
samping yang parah ketika dibandingkan dengan plasebo. Interferon (I<9)(= telah
digunakan pada pengobatan HIES dan menunjukkan efek yang tidak konsisten
pada le&el IgE dan infeksi. /ihara et al menggunakan I<9(= pada dua pasien di
jepang, yang mana memi,u trombositopenia autoimun pada salah satu dari
mereka. !enggunaan I<9(= atau I<9(> pada kasus dengan infeksi &irus yang
resisten belum di teliti se,ara mendalam.

)y(los!orine*A telah diteliti berhasil di
Israel dan Spanyol. 0erapi infus Imunoglobulin intra&ena (I4I8) dapat
mempengaruhi kadar IgE karena peningkatan katabolisme dari IgE atau netralisasi
IgE &ia anti*idioti!e net+ork. +arena integritas dari pembentukan antibodi
terganggu pada pasien HIES, penggunaan I4I8 rasional perlu
dipertimbangkan.
,:,*
?leh karena HIES terdapat gangguan pada system imun, transplantasi
sumsum tulang pernah di,oba pada dua kasus dengan tipikal /2(HIES. Seorang
pria berusia 5* tahun dengan limfoma 1 sel menerima transplantasi dari
keluarganya. !ost transplantasi diikuti dengan pemberian prednison dan
(y(los!orine*A serum IgE turun dan tidak didapati karakteristik infekski HIES.
/kan tetapi, pasien ini meninggal * bulan kemudian karena pneumonia interstitial.
3
Seorang gadis berumur @ tahun dengan HIES berat menjalani transplantasi dari
saudaranya. /walnya IgE pasien mengalami penurunan yang dramatis dan lesi
kulitnya mengalami perbaikan. Setelah pemberhentian dari imunosupresan dan
proses donor yang sudah komplit, IgE pasien kembali pada keadaan sebelum
transplantasi dan mengalami abses kulit berulang.
:,*
ILUSTRASI KASUS
0elah dirawat seorang pasien perempuan umur 5A tahun di bangsal
!enyakit 2alam BS$! 2r. 3. 2jamil sejak tanggal - 2esember "# dengan
keluhan kulit seluruh tubuh melepuh sejak " bulan yang lalu, memberat sejak "
hari ini. /walnya kulit bengkak dan terasa gatal lalu mengering, terkelupas dan
retak(retak. Sebelumnya pasien mengalami ke,elakaan terjadi fraktur pada
tungkai bawah kanan kemudian pasien menjalani operasi pemasangan plate,
selama perawatan pasien mendapat obat ,eftria;one, ketorola,, ranitidin dan
selama kontrol pasien mengkonsumsi obat ,efadro;il, tramadol, ranitidin. !asien
juga mengeluh mengalami nyeri ulu hati dalam bulan ini. 1uang air besar
normal, buang air ke,il berkurang dari biasanya, mual dan muntah tidak dijumpai.
8ejala tersebut awalnya di,urigai dengan erupsi kulit oleh obat ataupun penyakit
autoimun seperti Ste,en #o'nson Syndrome akibat obat yang dikonsumsinya dan
pemasangan plate pada kaki kanan. !ada pemeriksaan fisik dijumpai plak eritema
dan hiperpigmentasi, skuama, erosi, eksoriasi, pus, krusta merah kehitaman pada
seluruh tubuh dan pada ekstremitas inferior de;tra dan sinistra dijumpai edema,
skuama, dan pus. !asien dengan riwayat infeksi kulit berulang. !ada pemeriksaan
rontgen thorak dalam batas normal, pemeriksaan laboratorium pada tanggal *
desember "#-, tes immunoserologi didapatkan kadar IgE total 6#.### I$%ml
dan eosinofil absolut -,- ; #
-
% $l. !ada pemeriksaan kultur pus ditemukan
!roteus mirabilis.
4

Rontgen Tho!" Rontgen C#$% De&t!
!asien didiagnosa dengan 'y!erimunnoglobulin " syndrome dan diberikan
pengobatan tirah baring, diet makanan ,air Istirahat % 2iet 3C 0+0! 4ia 980
"### kkal ( +arbohidrat -@: gr, !rotein :# gr, 7emak -: gr ). Sementara
diberikan terapi simptomatis berupa I4<2 9aCl #,DE * jam%kolf, Injeksi
Ceftria;on ;" gr I4 (skin test), Ciproflo;a,in ";"## mg (I4), Injeksi
metilprednisolon ;": mg (I4) hari I dilanjutkan Injeksi metilprednisolon
";*",: mg (I4), Injeksi omeprazole ;5# mg, para,etamol ; ### mg, lanolin
#E ( "; sehari jam sebelum mandi dioles pada seluruh tubuh ), hidrokortison
salep ",: E ( jam sebelum mandi ), kompres 9aCl #,DE dan kompres dengan
permanganas kalikus (!+), kompres hangat pada ?2S, ?,ular hygiene ?2S,
,endolyter -; gtt II ?2S, ul,ori eye dro! * ; gtt I ?2S, ,endomy,etin eye dro!.

Foto P!%$en S!!t M!%#"
5

Foto S!!t R!'!t!n
DISKUSI
!ada kasus ini dilaporkan seorang pasien wanita dengan y!er Ig"
Syndrome ( HIES ). y!er Ig" Syndrome adalah kombinasi langka dari
peningkatan serum imunoglobulin E (IgE) sangat tinggi dengan defisiensi imun.
+onsentrasi tinggi IgE menyebabkan reaksi atopik khususnya eksim yang parah.
3utasi pada gen S0/0- bertanggung jawab untuk terjemahan kekurangan sinyal
sitokin dalam respon imun yang efektif. !asien rentan dengan infeksi
staphylo,o,,al pada kulit dan paru(paru, seringkali dengan gejala klinis yang
sedikit. +onsekuensi sistemik lainnya adalah fitur wajah khas dengan retensi
primer gigi, patah tulang dari trauma ringan, skoliosis dan aneurisma &askular.
3anajemen termasuk ,ontrol reaksi alergi dan pengobatan infeksi sekunder.
2iagnosis biasanya dibuat atas ke,urigaan klinis bersamaan dengan eosinofilia
dan titer serum IgE yang sangat tinggi, sering melebihi " ### k$ % l. 1eberapa
pedoman klinis telah diusulkan untuk membantu seperti yang terdapat pada
6
klasifikasi 0abel I dan II. 1aru(baru ini diusulkan kriteria diagnostik yang spesifik
untuk HIES adalah kekurangan S0/0 -.
:,@

0idak ada pengobatan yang spesifik pada y!er Ig" Syndrome hanya
untuk pengobatan simptomatik. Eksim parah agresif diobati dengan emolien dan
steroid topikal, sedangkan infeksi stafilokokus diobati dan di,egah dengan
antibiotik. !enyakit paru(paru yang menyerupai pneumonia dengan antibiotik
yang tepat. !rofilaksis 0rimethoprim ' sulphametho;azole dapat berguna serta
fisioterapi dada untuk megeluarkan sekret dari tenggorokkan. /ntikoagulan untuk
men,egah kerusakan pembuluh darah masih kontro&ersial dan dapat
meningkatkan risiko untuk perdarahan paru. 0ransplantasi sumsum tulang adalah
suatu modalitas eksperimental di kondisi ini.
@
7
KESIMPULAN
y!er Ig" Syndrome (HIES) adalah berhubungan dengan peningkatan
kadar IgE yang sangat tinggi dengan 8ambaran klinis atopi khas seperti eksim
parah. Hasil defisiensi imun dalam infeksi paru(paru supuratif berulang dan
kehan,uran parenkim paru. !asien biasanya memiliki wajah yang khas dan retensi
gigi sulung. Hal ini telah dijelaskan pada tahun D@#(an tetapi sejak kemajuan
genetik dan imunologi telah membantu untuk mengungkap patogenesis dan
menjelaskan fenotipe yang berbeda, /utosomal 2ominan (/2)(HIES adalah
terkait dengan kekurangan Signal -rasdu(er and A(ti,ator o& -rans(ri!tion
8
(S0/0) - dan sering dikaitkan dengan kelainan pembuluh darah. 2iagnosis klinis
tetap menjadi a,uan untuk menegakkan diagnosis HIES meskipun telah
dikembangkan penelitian berdasarkan imunologi seperti 0(Helper (0h @) dan
mutasi genetik S0/0 - untuk diagnostik dan prognosis. !erawatan terhadap
pasien HIES lebih diutamakan untuk pen,egahan infeksi berulang.
DAFTAR PUSTAKA
. /ngurana S+, /ngurana BS. Hyper(IgE syndrome. #k S(ien(e "#F
-(-). (5.
". 3uhammed +. Hyper IgE syndrome. Beport of two ,ases with moderate
ele&ation of IgE. Indian # Dermatol .enereol /e!rol. "##:F @("). "(5.
-. Gyonou,hi H. "#. y!erimmunoglobulinemia " 0#ob1 Syndrome.
/&ailable from. http.%%emedi,ine.meds,ape.,om%arti,le%AA*DAA.
5. Houng 0H, Gerome 2, 8upta S. Hyperimmunoglobulinemia E Syndrome
ass,iated with ,oronary artery aneurysms .defi,ien,y of ,entral memory
C25 0 ,ell and e;pantion of effe,tor memory C25 0 ,ells. /nn /llergy
/sthma Immunol "##@F DA.-AD(-D".
:. 8rimba,her 1, Holland S3, !u,k G3. Hyper Ig(E Syndromes.
Imunologi(al Re,ie+s. "##:F "#(-). "55'":#.
*. <reeman /<, Holland S3. 0he Hyper IgE Syndromes. Immunol Allergy
)lin %ort' Am. "##AF "A("). "@@.
@. Ioellener C, 8ertz E3, S,haffer //, et al. 3utations in S0/0- and
diagnosti, guidelines for hyper(IgE syndrome. G /llergy Clinn Immunol
"##F ":F5"5(5-".
9