Anda di halaman 1dari 12

1

ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.S
Usia : 80 Tahun
No.reg : 349481
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : RT 24 RW 04 Desa Plandi - wonosari
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMTA
Pekerjaan : Swasta
Tanggal MRS : 16-5-2014 Jam 14.46 WIB
Tanggal Pengkajian : 26-5-2014 Jam 10.00 WIB
Diagnosis medis : Post Op debridement pada abses region inguinalis
dextra

B. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh ada benjolan di perut sebelah kanan dan terasa nyeri.

2. Riwayat kesehatan saat ini
Saat MRS :
Keluarga Pasien mengatakan bahwa pada 16Mei 2014pasien mengeluh
nyeri padabenjolan daerah selangkangan kanan.Kemudian Pasien dibawa
oleh keluarga ke Puskesmas Wonosari. Dan dirujuk ke RSUD kanjuruhan
Kepanjen Pada 16 Mei 2014 Jam 14.46 WIB. Pasien dirawat di ruang
Imam Bonjol jam 17.00 WIB.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan nyeri luka setelah dilakukan operasi pada benjolan
daerah selangkangan kanan.Nyeri terasa seperti diiris-iris apalagi saat ada
pergerakan.Skala nyeri 8.
P: luka post op debridement abces regio inguinal
Q: nyeri seperti di iris-iris
R: regio inguinal kanan
S: skala nyeri 8
T: nyeri memberat saat ada pergerakan



2

3. Riwayat kesehatan terdahulu
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah
menderita penyakit apapun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien dan keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga
pasien yang mengalami penyakit seperti diderita pasien saat ini.
5. Riwayat Alergi
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi obat,
alergi makanan.

Genogram :







Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
/ x : Meninggal
: Klien
: Tinggal satu rumah

C. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Pola aktifitas latihan
Di rumah : Pasien melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
Di RS : Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga

2. Pola Nutrisi ( makan )
Di rumah : Pasien makan 3 x / sehari dengan menu nasi, sayur, lauk
pauk.Porsicukup dan dan dihabiskan.
Pasien minum air putih 8 gelas / hari (2000 cc)
Di RS : Pasien makan diit lunak + ekstra susu 3x/ hari.
X
X
X X
X

X
X

X

X
X X
X

3

Makan porsi.
Pasien minum3 gelas / hari ( 500 cc)
3. Pola Eliminasi
Di Rumah : Pasienb.a.b 1 x / hari, warna kuning, konsistensi lembek,
bau khas
feces, b.a.k4 x / hari , warna kuning jernih, tidak ada
keluhan
dalam b.a.b maupun b.a.k
Di RS : Klien b.a.b 1x/ hari sekali warna kuning, konsistensi
lembek, bau
khas feces, b.a.k 3 x/ hari. Bak spontan

4. Pola Istirahat-tidur
Di rumah : Pasien tidur malam 6jam/ hari.
Kadang kadang tidur siang1 jam/hari.
Tidak ada gangguan tidur
Di RS : Klien tidur 8 jam/hari, sering terbangun karena
lingkungan kurang nyaman (bising).

5. Pola Kebersihan Diri
Di rumah : Pasien mandi 2x / hari, keramas 2 hari sekali, ganti
pakaian 2x / hari, memotong kuku 1 minggu sekali.
Di RS : Pasien diseka 2x / hari, tidak keramas, ganti pakaian
hanya saat kotor, tidakmemotong kuku.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : lemah, kesadaran compos metis, GCS 456
TTV TD : 120/80 mmhg
N : 90 x / mnt
S : 36,5
o
C
RR : 24 x / mnt

2. Kepala Leher
Kepala : Bentuk bulat, rambut beruban ,alopesia (+), lesi (-
), kepala kotor ( rambut berminyak dan bau)
Massa/benjolan (-), nyeri tekan (-)
Pasien tampak grimace
Mata : Bentuk mata bulat, konjungtiva merah muda,
sklera putih,
pupil isokor, nyeri tekan (-)
Hidung : Hidung simetris, pernafasan ruping hidung (-),
massa /
benjolan(-) nyeri tekan (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, stomatitis (-), mulut bau (-)
Telingga : Telingga simetris , benjolan / deformitas (-),
serumen (+) nyeri tekan (-)
4

Leher : Distensi vena jugularis (-) , pembesaran kelenjar
tyroid (-) Nyeritekan (-)

3. Dada : Bentuk dada normal chest , lesi (-), massa/benjolan
(+) pada
tulang klafikula kanan
a. Paru : Pola nafas regular, retraksi intercosta (-) nyeri
tekan (-),
perkusi sonor
Rh + + Wz -
- -
-

b. Jantung : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tak
Teraba, perkusi pekak, auskultasi BJ I tunggal BJ
II tunggal.
4. Abdomen : Bentuk abdomen flat, peristaltik usus 7 x / mnt,
nyeri tekan (-), perkusi tympani.
5. Genetalia : Hemoroid (-), pembesaran kelenjar prostat (-)

6. Ekstremitas :
Kekuatan otot Edema

4 4 - -
4 4 - -

Terpasang infus RL 20 tetes/menit pada ekstremitas atas sebelah kanan.

7. Integument : Warna kulit sawo matang, kulit kering, turgor kulit
kembali
< 2 detik, CRT < 2 detik, akral hangat.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Kamis, 20 Mei 2014

Pemeriksaaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leokosit
Hitung jenis :
Eosinofil / basophil / neutrophil
/ limfosit / monosit
LED
Trombosit
Masa perdarahan
Masa pembekuan
12,7 g/ dl
39,1 %
4,60 juta /cmm
23.800 sel
/cmm

1 / 0 / 94 / 2 / 3

55 mm/1jam
369.000
sel/cmm
L 13,5 -18 P 12-16
L 40 - 54 P 35-47
L 4,5 -6,5 P 4,0 6,0
4.000 11.000

1-5 / 0-1 / 50-70 / 20-35
/ 3-8

L 15 P 20
150.000 450.000
5
5

Glukosa darah sewaktu
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin

1,3 menit
11 menit
93 mg/dl
20 U/L
5 U/L
33 mg/dl
0,5 mg /dl

15
< 140
L 10 - 42 P 7 - 35
L 10 - 42 p 7 35
20-40
L 0,6 1,1 P 0,5- 0,9
Kesimpulan :
Anemia ringan + neutrofilia dan LED tinggi. Curiga anemia kronik dapat
dicurigai infeksi atau inflamasi e.c. tidak ditemukan.

Pemeriksaan ECG
Kesimpulan : normal ECG

Foto Thorak PA
Kesimpulan : destruksi os costae 3 dextra sisi lateral dan infiltrate hampir
seluruh lapang paru. Kemungkinan proses metastase.



F. TERAPI
Injeksi ceftriaxone 2 x1 gram (IV)
Injeksi ketorolac 3x 2 ml (IV)
Ijeksi kalnex 3 x 250 mg (IV)
Injeksi Ondansetron 3 x 8 mg (IV)
Injeksi OMZ 2 x 40 mg (IV)
Injeksi ranitidine 2 x 50 mg (IV)
Nebulizer salbutamol 3 x 2,5 mg
Metronidazole 3x 100 (IV)
IVFD NS 20 tetes / menit

















6

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem
1. DS :Pasien mengatakan nyeri luka setelah
operasi.
P : akibat tindakan pembedahan
Q: seperti diiris-iris
R: daerah selangkangan kanan
S: skala nyeri 8
T: saat ada pergerakan

DO : Keadaan umum lemah
Kesadaran composmentis, GCS 4 5 6
TTV TD : 120/ 80mmhg
N : 90 x / mnt
S :36,5
0
c
RR : 24 x mnt
Grimace (+)

Agen injury
mekanik
Nyeri akut
2. DS : Pasien mengatakan batuk dahak sulit
keluar
DO : Keadaan umum lemah
Kesadaran composmentis, GCS 4 5 6
Rh + + Wz - -



TTV TD : 120/80mmhg
N : 90 x / mnt
S :36,5
0
c
RR : 24x / mnt

Obstruksi jalan
nafas (penumpukan
sekret)
Bersihan jalan
nafas inefektif
3. DS : Pasien mengatakan badan
terasa lemas
DO : Keadaan umum lemah
Kesadaran composmentis, GCS 4 5 6
TTV TD : 120/80 mmhg
N : 90 x / mnt
S : 36,5
0
c
RR : 24 x . mnt
Tonus otot
4 4
4 4

Klien bedrest
ADL dibantu perawat dan keluarga

Tirah baring /
immobilisasi
Intoleransi
aktivitas

7

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan TTD
1.
2.

3.
Nyeri akut berhubungan dengan agen injury mekanik
Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan
obstruksi jalan nafas (penumpukan secret)
Intoleransi aktivitas berhubungandengan tirah baring /
immobilisasi


IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
injuri
NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Pasien
tidak mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami gangguan
tidur
NIC :
a. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
b. Monitor tanda-tanda vital
c. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
d. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
f. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: nafas dalam,
relaksasi, distraksi
g. Tingkatkan istirahat
h. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
i. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik

8
















Bersihan
Jalan Nafas
Inefektif
berhubungan
dengan
obstruksi jalan
nafas
(penumpukan
sekret)
NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas
& frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)

NIC :
a. Beri posisi semi fowler
b. Berikan O2 sesuai indikasi
c. Ajari cara nafas dalam &batuk
efektif
d. Berikan posisi postural drainase
e. Berikan fisioterapi dada bila perlu
f. Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
g. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian antibiotic dan
bronkodilator
Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan tirah
baring atau
imobilisasi

NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Pasien
bertoleransi terhadap aktivitas
dengan Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADL) secara
mandiri

NIC :
a. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
b. Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
c. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
d. Bantu pasien untuk melakukan
aktivitas
9

V. IMPLEMENTASI EVALUASI I

No Tgl / jam Implementasi Tgl / jam Evaluasi TTD
1. 27/5/2014
09.00
WIB
1. Memberikan lingkungan
aman dan nyaman
2. Memotivasi istirahat
3. Melakukan Rawat luka
4. Mengajari teknik nafas
dalam
5. Berkolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian analgetik :
injeksi ketorolax 3 x 2
ml (IV)
27/5/2014
13.00
WIB
S : Pasien mengatakan nyeri luka
setelah operasi
P: akibat tindakan pembedahan
Q: seperti diiris-iris
R: daerah selangkangan kanan
S: skala nyeri 6
T: saat ada pergerakan
O: Keadaan umum lemah
Kesadaran composmentis
GCS 456
TTV TD : 110/80 mmhg
N : 86 x / mnt
S :36,5
0
C
RR : 24 x / mnt
Grimace (+)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi


2. 27/5/2014
09.00
WIB
1. Mengatur posisi pasien
semi fowler
2. Mengajarkan pasien
tentang nafas dalam
3. Memotivasi pasien untuk
minum air hangat
4. Berkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
antibiotic : ceftriaxone
3 x 1 gram (IV)
27/5/2014
13.00
WIB
S : Pasien mengatakan batuk dan
dahak masih sulit keluar.
O: Keadaan umum lemah
Kesadaran composmentis
GCS 456
TTV TD : 110/80 mmhg
N : 86 x / mnt
S :36,5
0
C
RR : 24 x / mnt
Rh + + Wz - -
- -
- - -
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi


3. 27/5/2014
09.00
WIB
1. Memotivasi pasien untuk
bedrest
2. Membantu aktivitas klien
yang tidak mampu
dilakukan
3. Berkolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian diit
lunak II + ekstra susu

27/5/2014
13.00
WIB
S : Pasien mengatakan badannya
terasa lemas
O: Keadaan umum lemah
Kesadaran compos mentis
GCS 456
TTV TD : 110/80 mmhg
N : 86 x / mnt
S : 36,5
0
C
RR : 24 x / mnt




10

Tonus otot

4 4
4 4

ADL dibantu
Pasien bedrest
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI EVALUASI II
No Tgl / jam Implementasi Tgl / jam Evaluasi TTD
1. 28/5/2014
09.00
WIB
1. Memberikan
lingkungan aman dan
nyaman
2. Memotivasi istirahat
3. Memotifasi untuk
menggunakan teknik
nafas dalam
4. Berkolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian analgetik :
injeksi ketorolax 3 x 2
ml (IV)
28/5/2014
13.00
WIB
S : Pasien mengatakan nyeri luka
setelah operasi
P: akibat tindakan pembedahan
Q: seperti diiris-iris
R: daerah selangkangan kanan
S: skala nyeri 5
T: saat ada pergerakan
O: Keadaan umum lemah
Kesadaran composmentis
GCS 456
TTV TD : 130/80 mmhg
N : 90 x / mnt
S :36,2
0
C
RR : 24 x / mnt
Grimace (+)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi


2. 27/5/2014
09.00
WIB
1. Mengatur posisi pasien
semi fowler
2. Memotivasi pasien untuk
nafas dalam
3. Memotivasi pasien untuk
minum air hangat
4. Berkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
antibiotik : injeksi
ceftriaxone 2 x 1 gram
28/5/2014
13.00
WIB
S : Pasien mengatakan batuk dan
dahak masih sulit keluar.
O: Keadaan umum lemah
Kesadaran composmentis
GCS 456
TTV TD : 130/80 mmhg
N : 90 x / mnt
S :36,2
0
C
RR : 24 x / mnt
Rh + + Wz - -
- -
- - -
A : Masalah belum teratasi
P : Modifikasi intervensi



11

3. 28/5/2014
09.00
WIB
1. Memotivasi pasien untuk
bedrest
2. Membantu aktivitas klien
yang tidak mampu
dilakukan
3. Berkolaborasi dengan
ahli gizi dalam pemberian
diit lunak II + ekstra susu

28/5/2014
13.00
WIB
S : Pasien mengatakan badannya
terasa lemas
O: Keadaan umum lemah
Kesadaran compos mentis
GCS 456
TTV TD : 130/80 mmhg
N : 90 x / mnt
S : 36,2
0
C
RR : 24 x / mnt
Tonus otot
4 4
4 4

ADL dibantu
Pasien bedrest
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi


IMPLEMENTASI EVALUASI III
No Tgl / jam Implementasi Tgl / jam Evaluasi TTD
1. 29/5/2014
09.00
WIB
1. Memberikan
lingkungan aman dan
nyaman
2. Memotivasi istirahat
3. Memotivasi untuk
menggunakan teknik
nafas dalam
4. Berkolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian analgetik :
injeksi ketorolax 3 x 2
ml (IV)
29/5/2014
13.00
WIB
S : Pasien mengatakan nyeri luka
setelah operasi
P: akibat tindakan pembedahan
Q: seperti diiris-iris
R: daerah selangkangan kanan
S: skala nyeri 5
T: saat ada pergerakan
O: Keadaan umum lemah
Kesadaran composmentis
GCS 456
TTV TD : 120/80 mmhg
N : 80 x / mnt
S :36
0
C
RR : 24 x / mnt
Grimace (+)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi


2. 29/5/2014
09.00
WIB
1. Mengatur posisi pasien
semi fowler
2. Mengajarkan pasien
tentang nafas dalam dan
batuk efektif
3. Memotivasi pasien untuk
minum air hangat
4. Berkolaborasi dengan tim
29/5/2014
13.00
WIB
S : Pasien mengatakan batuk dan
dahak keluar sedikit
O: Keadaan umum lemah
Kesadaran composmentis
GCS 456
TTV TD : 120/80 mmhg
N : 80 x / mnt
S :36
0
C

12

medis dalam pemberian
antibiotic : injeksi
ceftriaxone 2 x 1 gram
dan terapi bronkodilator :
nebulizer salbutamol 3 x
2,5 mg
RR : 24 x / mnt
Rh + + Wz - -
- -
- - -
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

3. 29/5/2014
09.00
WIB
4. Memotivasi pasien untuk
bedrest
5. Membantu aktivitas klien
yang tidak mampu
dilakukan
6. Berkolaborasi dengan
ahli gizi dalam pemberian
diit lunak II + ekstra susu

29/5/2014
13.00
WIB
S : Pasien mengatakan badannya
terasa lemas
O: Keadaan umum lemah
Kesadaran compos mentis
GCS 456
TTV TD : 120/80 mmhg
N : 80 x / mnt
S : 36
0
C
RR : 24 x / mnt
Tonus otot

4 4
4 4
ADL dibantu
Pasien bedrest
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi