Form model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI

: DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN

: JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3 BANGKO

INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI

: PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MERANGIN

: SUPARDI

DATA PEGAWAI
1.

Nama lengkap

: ANDI APRIZON, ST, M.Eng

2.

NIP

19800427 200312 1 004

3.

Pangkat/ Golongan (ruang)

: PENATA MUDA TK.I - III/B

4.

T. m. t Golongan (ruang)

: 01 April 2008

5.

Tempat/ Tanggal Lahir

: BANGKO 27 APRIL 1980

6.

Jenis Kelamin **)

: LAKI LAKI / WANITA

7.

Agama/ Kebangsaan

: ISLAM/ INDONESIA

8.

Alamat Lengkap

: JL. PEMUDA RT. 11 IBRD

Desa (Kelurahan) PEMATANG KANDIS

Kecamatan BANGKO
Kabupaten / Kotamadya MERANGIN
9.

T. M. T Capeg

10. Jenis Kepegawaian **)

: 29 Desember 2003

12. Digaji Menurut (PP / SK)

: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSB dpb. II / PNSP dpk. I / PNSP
dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II / PNS dpb. Inst.
Lain (swasta) / PNS dpk. Inst. Lain (swasta) / PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk.
Pusat
: Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Skorsing Cuti Luar,
Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negara dpk. Jabatan Semula)
: Gaji Pokok Rp. 2.151.900

13. Besarnya Penghasilan

: Penghasilan Bersih Rp. 2.618.100,-

14. Jabatan Struktural / Fungsi

: STAF BID. BINA MARGA DINAS PUP KABUPATEN MERANGIN

15. Jumlah Keluarga Tertanggung

: 3 ORANG

16. S K Terakhir yang dimiliki

: PENATA MUDA TK.I - III/B

17. Masa Kerja Golongan

: 3 TAHUN 08 BULAN

11. Status Kepegawaian **)

Masa Kerja Keseluruhan

: 8 TAHUN 00 BULAN

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang pinjaman yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

An. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan

Perumahan Kabupaten Merangin
Sekretaris

Bangko, Desember 2011

Pegawai yang bersangkutan,

H. SABARUDDIN. ST

ANDI APRIZON, ST, M.Eng

NIP. 19570815 198512 1 002

NIP. 19800427 200312 1 004

CATATAN
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan darimana pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu

dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II

dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II

dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan