Anda di halaman 1dari 39

BAB I

PENDAHULUAN
Perdarahan pada kehamilan merupakan penyebab utama
kematian maternal dan perinatal, berkisar 35-40%, khususnya di
negara berkembang. Dalam Reproductive Health Library terdapat data
global mengenai kematian maternal. Setiap tahun terdapat 180
sampai 200 juta perempuan hamil dan 585.000 diantaranya meninggal
akibat salah satu komplikasi sehubungan dengan kehamilan dan
persalinan. Latar belakang kematian maternal adalah perdarahan
obstetrik (24,8%), infeksi (14,9%), eklampsia (12,9%), partus tidak
maju/distosia (6,9%), abortus tidak aman (12,9%), dan sebab-sebab
langsung lain (7,9%).
Kematian yang disebabkan oleh perdarahan postpartum sekitar
empat kali lebih besar daripada perdarahan antepartum. Akan tetapi,
perdarahan pada kehamilan merupakan tanda berbahaya yang dapat
menyebabkan kesulitan bagi janin dan ibunya sehingga harus segera
dirawat, ditentukan penyebabnya, dan selanjutnya dapat diberi
pertolongan dengan tepat.
Setiap perdarahan yang terjadi pada kehamilan lanjut atau
dalam persalinan tidak boleh diabaikan. Pasien harus segera dibawa
ke rumah sakit yang cukup fasilitasnya. Perdarahan ulang yang lebih
deras dan tidak bisa diramalkan pada plasenta previa, serta nyeri
abdomen yang mulanya tidak seberapa (mirip permulaan inpartu)
terlebih bila disertai gawat janin pada solusio plasenta haruslah
menjadi pertimbangan yang serius. Jika tindakan pertolongan
1
terlambat dilakukan, maka akan berakibat fatal bagi ibu maupun
janin. Oleh karena itu, tersedianya sarana dan perawatan sarana yang
memungkinkan penggunaan darah dengan segera merupakan
kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi dan Klasifikasi
Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah
kehamilan 22 minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula
terjadi pada kehamilan sebelum 22 minggu. Secara klinis, perdarahan
antepartum dibagi sebagai berikut :
1. Plasenta previa.
2. Solusio plasenta.
3. Insersio Velamentosa (Vasa Previa)
Perdarahan antepartum dapat bersumber dari :
1. Kelainan plasenta, yaitu plasenta previa, solusio plasenta
(placenta abruption), atau perdarahan antepartum yang belum
jelas sumbernya, seperti insersio velamentosa, ruptur sinus
marginalis dan plasenta sirkumvalata.
2. Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu
berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina (erosio porsionis
uteri, polip servisis uteri, varises vulva, karsinoma porsionis uteri)
serta trauma.
2.2 Epidemiologi
Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 % dari seluruh
persalinan. Di RS Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan
terjadi pada 14,3% dari seluruh persalinan; RS Pringadi Medan kira-
kira 10% dari seluruh persalinan dan di Kuala Lumpur, Malaysia
(1953-1962) 3% dari seluruh persalinan; perdarahan antepartum
3
merupakan penyebab kematian ibu yang lazim terjadi di Amerika
serikat dan meliputi 4% dari seluruh persalinan.
2.3 Etiologi
Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh berbagai hal,
diantaranya :
1. Plasenta previa
2. Solusio plasenta
3. Ruptura uteri
4. Ruptura pembuluh darah janin
5. Lesi / laserasi serviks atau vagina
6. Kelainan perdarahan bawaan atau gangguan pembekuan darah
7. Tidak jelas sebabnya
2.4 Diagnosis
Pemeriksaan awal pada seorang pasien dengan perdarahan
antepartum harus mencakup riwayat, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan khusus yang dirancang untuk menetapkan penyebab
perdarahan.
Riwayat
- Setiap riwayat cedera atau hubungan seksual sebelum
permulaan perdarahan harus ditentukan.
- Lama berlangsungnya perdarahan dan jumlah perdarahan
harus ditetapkan.
- Nyeri perut, kontraksi rahim, atau keduanya.
4
- Riwayat obstetrik harus ditinjau untuk seksio sesaria
sebelumnya, persalinan kurang bulan, atau plasenta previa.
- Riwayat medis ( kelainan perdarahan serta penyakit hati ).
- Riwayat sosial ( penyalahgunaan tembakau atau kokain ).
Pemeriksaan fisik
- Tanda tanda vital.
- Jumlah perdarahan.
- Keadaan kulit ( kering, basah, pucat, atau bintik perdarahan ).
- Sumber perdarahan lain
- Pemeriksaan perut mencakup pemeriksaan tinggi fundus uterus
dan nyeri tekan uterus
- Pemeriksaan pelvis tidak boleh dilakukan sebelum diagnosis
plasenta previa dapat disingkirkan dengan ultrasonografi.
- Pemeriksaan spekulum dapat dilakukan setelah diagnosis
plasenta previa dapat disingkirkan, untuk mencari adanya
robekan atau lesi genital.
Pemeriksaan Penunjang
o Uji laboratorium, yang terdiri dari :
a. Pemeriksaan darah lengkap harus diperoleh dan dibandingkan
dengan penilaian sebelumnya untuk membantu menilai jumlah
kehilangan darah.
b. Penilaian sistem pembekuan dengan memperoleh hitung
trombosit, fibrinogen serum, waktu protrombin, dan waktu
tromboplastin sebagian.
c. Penentuan golongan darah
5
o Ultrasonografi
Cara yang paling tepat untuk menentukan penyebab
perdarahan triwulan ketiga adalah dengan ultrasonografi. Evaluasi
ultrasonografi harus mencakup lokasi dan karakter plasenta,
penilaian umur gestasi, perkiraan berat janin, penentuan presentasi
janin, dan penyaingan untuk anomali janin.
o Kardiotokografi
Pemantauan aktivitas rahim dan frekuensi denyut jantung
janin harus dipantau untuk menangani persalinan dan menetapkan
kesehatan janin. Pada umumnya penderita mengalami perdarahan
pada triwulan ketiga, atau setelah kehamilan 28 minggu.
Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda
khas plasenta previa, apalagi kalau disertai tanda-tanda lainnya,
seperti bagian terbawah janin belum masuk ke dalam pintu atas
panggul, atau kelainan letak. Tanda pertama adalah perdarahan
sehingga pada umumnya penderita segera datang untuk meminta
pertolongan.
Lain halnya dengan solutio plasenta. Kejadiannya tidak segera
ditandai oleh perdarahan pervaginam, sehingga mereka tidak segera
datang untuk mendapatkan pertolongan. Gejala pertamanya ialah
rasa nyeri pada kandungan yang makin lama makin hebat, dan
berlangsung terus menerus ini sering diabaikan, dianggap sebagai
tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah penderita pingsan
karena perdarahan retroplasenta yang banyak, atau setelah tampak
ada perdarahan pervaginam, mereka datang untuk mendapatkan
pertolongan. Pada keadaan demikian biasanya janin telah meninggal
dalam kandungan.
6
1. Tabel Diagnosis perdarahan antepartum
Gejala dan
tanda utama
Faktor
predisposisi
Penyulit lain Diagnosis
- Perdarahan
tanpa nyeri,
usia gestasi >22
minggu.
- Darah segar
atau
kehitaman
dengan bekuan.
- Perdarahan
dapat terjadi
setelah miksi
atau defekasi,
aktivitas fisik,
kontraksi
braxton Hicks
atau koitus.
- Grande
multipara
- Syok
- Perdarahan
setelah koitus
- Tidak ada
kontraksi
uterus
- Bagian
terendah janin
tidak masuk ke
pintu atas
panggul
- Kondisi janin
normal atau
terjadi gawat
janin
- plasenta
previa
- perdarahan
dengan rasa
nyeri
intermiten atau
menetap
- warna darah
kehitaman dan
cair,mungkin
ada
bekuan jika
solusio relatif
baru
- jika ostium
terbuka, terjadi
Perdarahan
berwarna
merah segar
- hipertensi
- versi luar
- trauma
abdomen
-
polihidraamnio
n
- gemelli
- defisiensi gizi
- syok tidak
sesuai dengan
darah yang
keluar ( tipe
tersembunyi)
- anemia
-gerak janin
melemah
menghilang
- gawat janin
atau hilangnya
denyut jantung
janin
- uterus tegang
- solusio
plasenta
7
dan nyeri
- perdarahan
intraabdominal
dan atau
vaginal
-nyeri hebat
sebelum
perdarahan dan
syok, yang
kemudian
hilang setelah
terjadi
regangan pada
perut bawah
(tidak khas)
- riwayat seksio
sesaria
- partus lama
atau kasep
- disporposi
kepala
- kelainan
letak/presentasi
- persalinan
traumatik
- syok atau
takikardi
- cairan bebas
Intraabdomen
- hilang gerak
dan
denyut jantung
janin
- bentuk
abnormal
atau kontur
tidak
jelas
- nyeri
raba/tekan
dinding perut
dan
bagian janin
mudah teraba
-ruptur uteri
- perdarahan
berwarna
merah segar
- uji pembekuan
darah tidak
menunjukkan
adanya bekuan
setelah 7 menit
- solusio
plasenta
- janin mati
dalam rahim
- eklampsia
- emboli air
ketuban
- perdarahan
gusi
- gambaran
memar
bawah kulit
- perdarahan
dari
tempat
suntikan
dan jarum infus
-Gangguan
pembekuan
darah
Sumber: Suyono, Y.J., 2007, Dasar-dasar Obstetri & Ginekologi, edisi 6,
Hipokrates, Jakarta.
8
2.5 Pengawasan Antenatal
Pengawasan antenatal dapat dipakai sebagai cara untuk
mengetahui atau menanggulangi perdarahan antepartum, yaitu :
a. Penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya.
b. Pengobatan anemia dalam kehamilan.
c. Seleksi ibu untuk bersalin dirumah sakit.
d. Memperhatikan kemungkinan adanya plasenta previa.
e. Mencegah serta mengobati penyakit hipertensi menahun dan pre-
eklampsia.
Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami
perdarahan antepartum ialah :
1. Para ibu yang umurnya telah lebih dari 35 tahun.
2. Paritasnya 5 atau lebih.
3. Bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu atas panggul.
4. Menderita pre-eklampsia.
2.6 Penatalaksanaan
Seperti halnya setiap perdarahan trisemester ketiga, pasien
pada awalnya harus stabil, diberi pemantauan janin, dilakukan
pemeriksaan darah, dan pemeriksaan lain yang dibutuhkan.
Keputusan penanganan bergantung pada umur gestasi janin dan
tingkat perdarahan pervaginam.
Penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki
fasilitas untuk transfusi dan operasi. Pemasangan tampon dalam
vagina tidak berguna sama sekali untuk menghentikan perdarahan,
malahan menambah perdarahan karena sentuhan serviks sewaktu
9
pemasangan. Selagi penderita belum jatuh ke dalam keadaan syok,
pasang jarum infus ke dalam pembuluh darah, sehingga akan jauh
lebih memudahkan transfusi darah apabila sewaktu-waktu
diperlukan.
Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas,
tuanya kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan
janin, sudah atau belum mulainya persalinan, dan diagnosis yang
ditegakkan.
10
11
PLASENTA PREVIA
A. DEFINISI
Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu
pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau
seluruh pembukaan jalan lahir. Pada plasenta previa, jaringan
plasenta tidak tertanam dalam korpus uteri jauh dari ostium
internum servisis, tetapi terletak sangat dekat atau pada ostium
internum tersebut.
B. KLASIFIKASI
Plasenta previa digolongkan menurut hubungan plasenta
terhadap pembukaan serviks bagian dalam:
1. Plasenta previa totalis. Ostium internum servisis tertutup sama
sekali oleh jaringan plasenta.
Gambar 1.1. Plasenta Previa Totalis
2. Plasenta previa parsialis. Ostium internum tertutup sebagian oleh
jaringan plasenta.
12
Gambar 1.2. Plasenta Previa Parsialis
3. Plasenta previa marginalis. Tepi plasenta terletak pada bagian
pinggir ostium internum.
Gambar 1.3. Plasenta Previa Marginalis
4. Plasenta letak rendah. Plasenta letak rendah
adalah plasenta yang bermigrasi pada segmen bawah rahim
sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm
dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm
dianggap plasenta letak normal.
Gambar 1.4. plasenta letak rendah
Derajat plasenta previa akan tergantung pada luasnya ukuran
dilatasi serviks saat dilakukan pemeriksaan, karena klasifikasi ini
13
tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, maka
klasifikasinya akan berubah setiap waktu.
C. FREKUENSI
Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas
tinggi dan pada usia di atas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada
kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Pada beberapa Rumah
Sakit Umum Pemerintah dilaporkan insidennya lebih rendah, yaitu
kurang dari 1,7% sampai dengan 2,9%. Di negara maju insidensinya
lebih rendah, yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya
perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan
ultrasonografi dalam obstetrik yang memungkinkan deteksi lebih dini,
insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.
D. ETIOLOGI
Penyebab terjadinya plasenta previa belum diketahui secara
pasti. Salah satu teori mengatakan bahwa proses perkembangan
plasenta previa terjadi akibat gangguan vaskularisasi desidua yang
kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik atau inflamatorik.
Faktor lainnya adalah plasenta yang ukurannya besar sehingga
membentang dan meliputi daerah uterus yang luas sebagaimana
terlihat pada eritroblastosis fetalis dan pada janin yang lebih dari
satu. Pada perentangan semacam itu, bagian bawah placenta kadang-
kadang mencapai daerah ostium internum , dan secara lengkap (total)
atau sebagian (parsial) saling bertumpuk dengan ostium tersebut.
14
Terjadinya plasenta previa juga dihubungkan dengan banyak hal,
diantaranya yaitu:
1. Umur: Pada primigravida, umur >35 tahun lebih sering
daripada umur < 25 tahun
2. Paritas: Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah.
3. Hipoplasia endometrium bila kawin dan hamil pada umur muda
4. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang,
bekas operasi (seksio sesaria atau miomektomi), kuretase, dan
manual plasenta.
E. PATOFISIOLOGI
Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak
kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari
mulai melebar serta menipis, umumnya terjadi pada trimester ketiga
karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan
pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks menyebabkan
sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau
karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Pendarahan tidak
dapat dihindarkan karena ketidakmampuan otot segmen bawah uterus
untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal. Perdarahan
akan terhenti karena terjadi pembekuan, kecuali jika ada laserasi
mengenai sinus yang besar dari plasenta sehingga perdarahan akan
berlangsung lebih banyak dan lebih lama.
Oleh karena pembentukkan segmen bawah rahim itu
berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan
mengulang kejadian perdarahan. Darah yang keluar berwarna merah
segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi
15
seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam
kehamilan karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada
bagian terbawah, yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada
plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi
pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama
biasanya sedikikt tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan
berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut perlu
dipertimbangkan. Perdarahan pertama bisa terjadi pada umur
kehamilan 30 minggu, tetapi lebih dari separuh kejadiannya pada
umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan
terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih
mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma
retroplasenta yang mamapu merusak jaringan lebih luas dan
melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan
demikian, jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.
F. GAMBARAN KLINIK
a. Gejala klasik plasenta previa adalah perdarahan pervaginam
yang tidak nyeri pada kehamilan yang sebelumnya normal.
b. Darah berwarna merah segar
c. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, akan tetapi,
perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada
sebelumnya,
d. Hipotensi
e. Takikardia
f. Uterus teraba lunak dan tidak tegang
g. Denyut jantung janin biasanya normal
16
G. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Perdarahan terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu, tanpa
rasa sakit, darah berwarna merah segar, darah dapat keluar sedikit
demi sedikit atau dalam jumlah banyak, dan dapat terjadi berulang-
ulang sebalum persalinan berlangsung.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Luar
a. Inspeksi
- Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak,
sedikit, dan darah beku
- Bila berdarah banyak ibu tampak pucat/ anemis
b. Palpasi
- Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas
panggul, apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih
terapung diatas pintu atas panggul atau mengolak ke samping dan
sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.
- Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak lintang atau
letak sungsang.
- Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih
rendah.
c. Pemeriksaan Inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui asal perdarahan
apakah dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan
17
vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum,
adanya plasenta previa dapat dicurigai.
Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan ini harus dilakukan secara hati-hati, karena
bahayanya sangat besar. Pemeriksaan diatas meja operasi (PDMO)
dapat dilakukan bila semua syarat terpenuhi, yaitu :
- Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah
siap
- Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 g) dan inpartu,
atau
- Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor
(misal ansefali)
- Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati
pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)

Bahaya pemeriksaan dalam :
- Dapat menyebabkan perdarahan yang hebat
- Terjadi infeksi
- Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus
Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum :
- Menegakkan diagnosa apakah perdaran oleh Placenta Previa
atau oleh sebab-sebab lain
- Menentukan jenis klasifikasi Placenta Previa, supaya dapat
diambil sikap dan tindakan yang tepat
Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum :
18
- Perdarahan banyak, lebih dari 500cc
- Perdarahan yang sudah berulang-ulang (recurrent)
- Perdarahan sekali, banyak dan Hb dibawah 8 gr%, kecuali bila
pesediaan darah ada dan keadaan sosio-ekonomi penderita baik
- His telah mulai dan janin sudah dapat hidup diluar rahim
(viable)
3. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan radiografi dan radioisotope yang sudah
ditinggalkan
- Pemeriksaan ultrasonografi merupakan cara yang sangat tepat,
tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janin.
Pemeriksaan letak plasenta secara langsung Diagnosis plasenta
jarang ditegakkan melalui pemeriksaan klinis, kecuali jari tangan
pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta
teraba. Pemeriksaan serviks semacam ini tidak pernah
diperbolehkan kecuali bila wanita tersebut sudah berada di kamar
operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan seksio sesarea
segera, karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun
dapat menimbulkan perdarahan hebat.
H. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Ekspektatif
Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya
diagnosis dilakukan secara non invasif.
- Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis
19
- Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia
kehamilan, letak, dan presentasi janin.
- Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous
fumarat peroral 60 mg selama 1 bulan.
- Berikan tokolitik bila ada kontraksi : MgSO4 4 g IV dosis awal
dilanjutkan 4 g setiap 6 jam
- Nifedipin 3 x 20 mg/hari
- Betametason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru.
- Pastikan sarana untuk melakukan tranfusi
- Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu
masih lama, pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di
luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai rumah
sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi
perdarahan.
Syarat terapi ekspektatif :
- Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian
berhenti
- Belum ada tanda inpartu
- Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas normal)
- Janin masih hidup
20
2. Terapi Aktif ( tindakan segera )
Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam
yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif
tanpa memandang maturitas janin. Cara menyelesaikan persalinan
pada plasenta previa
a. Persalinan pervaginam; bertujuan agar bagian terbawah janin
menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama
persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti.
b. Seksio sesaria; bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber
perdarahan, dengan demikian memberikan kesempatan kepada
uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahnnya, dan untuk
menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang
rapuh apabila dilangsungkan persalinan pervaginam.
21
Plasenta Previa
Parsialis Marginalis
Parsialis Previa Totalis
Prematur
Prematur
Aterm
Aterm
Konservatif
Konservatif
- Observasi
- Tirah baring
- Obat-obatan: vitamin & tokolitik
Konservatif gagal
- Perdarahan
- Gawat janin
Seksio sesarea, jika
- Perdarahan banyak
- Gawat janin
- Primigravida
- Kelainan letak
Komplikasi penanganan plasenta previa
- Komplikasi ibu
- Komplikasi janin (prematuritas, infeksi, asfiksia berat)
Terjadi penyulit
- Perdarahan terus-menerus
- Gawat janin
Persalinan pervaginam
- Spontan
- Operatif
Konservatif gagal
- Perdarahan
- Gawat janin
Amniotomi
His dapat mulai
Skema 1.2. Penatalaksanaan Plasenta Previa
22
Sumber: Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNSRI. Protap Obgyn
UNSRI.
23
I. KOMPLIKASI
Pada Ibu :
- Perdarahan hingga syok akibat perdarahan
- Anemia karena perdarahan
- Plasentitis
- Endometritis pasca persalinan
- Robekan-robekan jalan lahir akibat tindakan
- Prolaps tali pusat
- Prolaps plasenta
- Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau
perlu dibersihkan dengan kerokan.
Pada Janin :
- Persalinan prematur atau lahir mati
- Asfiksia berat
J. PROGNOSIS
Prognosis plasenta previa tergantung dari beberapa faktor,
yaitu:
a. Tingkat kelas perdarahan yang terjadi
b. Usia kehamilan apakah prematur atau aterm
c. Keadaan umum maternal dan fetal sebelum perdarahan
d. Kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan
Dengan adanya fasilitas diagnose dini (USG), transfusi darah,
tehnik anestesi dan operasi yang baik dengan indikasi sectio caecarea
yang lebih liberal, prognosis ibu cukup baik. Prognosis kurang baik
jika penolong melakukan VT di luar rumah sakit dan mengirim
pasien sangat terlambat dan tanpa infus. Dengan antibiotik, transfusi
24
darah yang cukup, penanganan persalinan baik pervaginam maupun
perabdominal (seksio sesaria) yang tepat akan memberikan prognosis
yang baik untuk ibu. Mortalitas perinatal yang terkait dengan
placenta previa sekitar 15-20 % atau sekitar 10 kali dari kehamilan
normal. Penanganan obstetrik dan perawatan neonatal yang baik
dapat menurunkan angka mortalitas tersebut.
25
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1Identitas Pasien
No. RM 079059
Pav/ kelas KB/II
Tanggal datang 15 April 2012
Pasien Suami
Nama E A
Umur 32 35
Agama Islam Islam
Pendidian SMA S1
Pekerjaan IRT Wiraswasta
Alamat Jl. Abikusno RT 37 no
81 kertapati
palembang
3.2 Anamnesis
A. Keluhan Utama
Perdarahan pervaginam sejak pukul 18.30 wib.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
OS. MRS pukul 20.00 wib dengan keluhan perdarahan dari
kemaluan sejak pukul 18.30 wib, warna merah segar, sebanyak 2x
ganti pembalut, tanpa disertai nyeri. Os mengaku hamil 8 bulan, anak
ke-3, mules (-). R/ Ab. disangkal, R/ trauma disangkal, R/ koitus
disangkal, R/ keluar jaringan (-), R/ keluar air-air (-), gerakan anak
masih dirasakan.
26
Os juga mengaku pernah melakukan USG di dr. Sp.OG pada
kehamilan 5 bulan, dengan hasil letak plasenta dibawah.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Gemeli, diabetes, asma, TBC, hepatitis, alergi, hipertensi dan
penyakit jantung disangkal pasien.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Gemeli, diabetes, asma, TBC, hepatitis, alergi, hipertensi dan
penyakit jantung disangkal pasien.
E. Riwayat pengobatan
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
dan riwayat
minum obat sebelum ke rumah sakit disangkal pasien.
F. Riwayat Menstruasi
- Menarche : 13 tahun,
- Siklus : teratur setiap 28 hari
- Lama : 7 hari
- HPHT : 15-08-2011
- TP : 22-05-2012
G. Riwayat perkawinan
- Lama perkawinan : 12 th
- Usia waktu nikah : 20 th.
27
H. Riwayat Kontrasepsi
- KB : pil selama 8 tahun.
I. Riwayat ANC
- ANC : di bidan sebanyak 4x
J. Riwayat ASI
- ASI : ya, selama 2 tahun.
3.3 Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 71 kg
Vital Sign : TD : 110/80 mmH RR : 22
x/menit
HR : 86 x/menit Temp : 36,3C
Kepala : Normocefali, rambut hitam, bergelombang,
distribusi merata.
Mata : Pupil bulat isokor, kojungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik.
Mulut : Tidak kering, tidak sianosis.
Leher : Pada perabaan kelenjar tiroid tidak
membesar, kelenjar getah bening tidak
membesar.
Thoraks : Cor : BJI-II regular, murmur (-), gallop (-).
28
Pulmo : Sn Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing
(-/-).
Mammae : Simetris, hiperpigmentasi pada
kedua areola, retraksi puting (-/-), benjolan
(-/-).
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-).
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-/-).
B. Status Obstetrikus
a. Pemeriksaan Luar
- Leopold I : TFU 4 jari bawah prosesus xipoideus
- Leopold II : punggung janin kiri, memanjang
- Leopold III : letak terbawah kepala (preskep)
- Leopld IV : floating
b. Inspekulo : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan Dalam : tidak dilakukan
d. Riwayat Obstetri
Anak ke-1: 12 th, P1A0, partus spontan pervaginam, ditolong
bidan, penyakit dalam kehamilan atau persalinan (-)
Anak ke-2: 9 th, P2A0, partus spontan pervaginam, ditolong
bidan, penyakit dalam kehamilan atau persalinan (-)
3.4 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (tanggal 15 april 2012)
- Hb : 12 gr/dl
- Golongan Darah : B (+)
29
- BT : 2 Detik
- CT : 10 Detik
3.5 Diagnosis
G3P2A0 hamil 32 minggu belum inpartu dengan HAP ec.
Suspek plasenta previa totalis (PPT) JTH Preskep.
3.6 Penatalaksanaan
- IVFD D5% + MgSO4 40% 12,5 ml gtt XX/m
- Dower kateter
- Inj. Dexametasone 2x2 selama 2 hari
- Inj. Cefotaxime 3x1, skin test
- Inj. Asam traneksamat 3x1
- Lab: Hb, Golongan darah, CT, BT
- Rencana USG
- Observasi KU + VS
- Observasi perdarahan
3.7. Prognosis
Dubia ad bonam
3.8 Follow Up
Tanggal/jam S O A P
16-4-12/12.00 Os
mengaku
tidak ada
keluhan
KU: baik
TD:110/80
mmhg
HR: 86x/m
RR: 22 x/m
T: 36
o
C
G3P2A0
hamil 32 mg
dgn HAP ec
PPT
- Observasi
VS+KU
-Observasi
perdarahan
30
16-4-12/14.00 Os
mengaku
tidak ada
keluhan
KU: baik
TD:110/80
mmhg
HR: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,2
o
C
G3P2A0
hamil 32 mg
dgn HAP ec
PPT
- Observasi
VS+KU
-Observasi
perdarahan
17-4-12/06.00 Os
mengaku
tidak ada
keluhan
KU: baik
TD:110/90
mmhg
HR: 84x/m
RR: 22x/m
T: 36,2
o
C
G3P2A0
hamil 32 mg
dgn HAP ec
PPT
- Observasi
VS+KU
-Observasi
perdarahan
17-4-12/14.00 Os
mengaku
tidak ada
keluhan
KU: baik
TD:110/90
mmhg
HR: 80x/m
RR: 20x/m
T: 36,3
o
C
G3P2A0
hamil 32 mg
dgn HAP ec
PPT
- Observasi
VS+KU
-Observasi
perdarahan
18-4-12/06.00 Os
mengaku
tidak ada
keluhan
KU: baik
TD:110/70
mmhg
HR: 84x/m
RR: 22x/m
T: 36,3
o
C
G3P2A0
hamil 32 mg
dgn HAP ec
PPT
- Observasi
VS+KU
-Observasi
perdarahan
-Observasi
DJJ
-Rencana
pengobatan
diteruskan
31
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada presentasi kasus pasien Ny. E, 32 tahun ini, didapatkan
diagnosa G3P2A0 Hamil 32 minggu dengan perdarahan antepartum
ecausa plasenta previa totalis dan janin tunggal hidup presentasi
kepala yang ditegakkan berdasarkan anamnesa , pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis:
Hal yang mendukung penegakkan diagnosis hemoragik
antepartum ec. plasenta previa totalis pada Ny. E, 32 tahun, G3P2A0
Hamil preterm adalah adanya keluhan keluar darah dari kemaluan
sejak 1 jam 30 menit SMRS, merah segar, tidak ada nyeri perut, dan
tidak didahului trauma.
Berdasarkan teori, perdarahan antepartum terjadi pada
triwulan ketiga atau setelah 22 minggu. Etiologi perdarahan
antepartum yaitu plasenta previa, Plasenta previa, solusio plasenta,
ruptura uteri, ruptura pembuluh darah janin, lesi / laserasi serviks
atau vagina, kelainan perdarahan bawaan atau gangguan pembekuan
darah
Tidak jelas sebabnya. Perdarahan antepartum tanpa disertai nyeri dan
berwarna merah segar merupakan tanda khas plasenta previa. Terjadi
saat pasien tidak mengerjakan sesuatu dan tidak ada riwayat trauma
sebelumnya. Hal itu untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab
perdarahan antepartum yang lain seperti solutio plasenta, yang
biasanya disertai nyeri dan didahului oleh trauma.
32
Faktor predisposisi perdarahan antepartum yaitu umur, paritas,
hipoplasi endometrium bila kawin dan hamil pada usia muda,
endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas
operasi, kuretase, dan manual plasenta. Faktor predisposisi
perdarahan antepartum pada pasien ini, yaitu multipara dan hipoplasi
endometrium karena kawin muda dan pernah hamil pada umur muda.
2. Pemeriksaan Fisik:
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak
sakit sedang,
status generalis dalam batas normal. Status Obstetrikus didapatkan
pada palpasi
bagian terendah janin masih diatas pintu atas panggul dan mudah
digerakkan serta
tidak adanya uterus yang teraba tegang ( his - ).
Hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa
kehamilan dengan plasenta previa menghalangi bagian terendah janin
untuk turun ke pintu atas panggul. bahkan tidak jarang menyebabkan
kelainan letak pada janin.
Pemeriksaan inspekulo bertujuan untuk mengetahui asal
perdarahan apakah dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan
serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri
eksternum, adanya plasenta previa dapat dicurigai. Pemeriksaan
inspekulo tidak dilakukan sehingga tidak bisa diketahui tempat asal
perdarahan.
Pemeriksaan dalam ( Vaginal Touch ) tidak dilakukan pada
perdarahan antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa.
Pemeriksaan dalam hingga ke serviks untuk meraba plasenta tidak
33
boleh dilakukan karena hal ini dapat menyebabkan perdarahan
bertambah banyak. Pemeriksaan dalam baru boleh dilakukan apabila
pasien sudah berada diatas meja operasi.
3. Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan penunjang pada pasian ini menunjukkan hasil
laboratorium
darah yang masih berada dalam batas normal. USG menunjukkan
bahwa
plasenta terletak di korpus belakang dan meluas menutupi ostium
uteri internum. Hal ini memastikan bahwa terdapat plasenta previa
totalis pada pasien. Berdasarkan teori pemeriksaan ultrasonografi
merupakan cara paling tepat dan tidak menimbulkan radiasi bagi ibu
dan janin. Dengan USG kita dapat mengetahui implantasi plasenta,
usia kehamilan, letak dan presentasi janin.
4. Diagnosis
Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada jalan lahir
setelah usia kehamilan 22 minggu. Secara klinis perdarhan
antepartum disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta dan
perdarahan antepartum yang belum jelas sebabnya. Plasenta previa
merupakan penyebab yang paling sering pada perdarahan
antepartum. Diagnosis pasenta previa ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan penunjang.
Diagnosis pada pasien ini, G3P2A0 hamil 32 minggu belum
inpartu dengan HAP ec. Suspek plasenta previa totalis (PPT) JTH
34
Preskep sudah sesuai. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang pada teori.
5. Terapi:
Terapi Ekspektatif tujuannya supaya janin tidak terlahir
prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non invasif.
- Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis
- Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia
kehamilan, letak, dan presentasi janin.
- Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous
fumarat peroral 60 mg selama 1 bulan.
- Berikan tokolitik bila ada kontraksi : MgSO4 4 g IV dosis awal
dilanjutkan 4 g setiap 6 jam
- Nifedipin 3 x 20 mg/hari
- Betametason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru.
- Pastikan sarana untuk melakukan tranfusi
- Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu
masih lama, pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di
luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai rumah
sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi
perdarahan.
Syarat terapi ekspektatif :
- Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian
berhenti
- Belum ada tanda inpartu
- Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas normal)
- Janin masih hidup
35
Pada pasien ini dilakukan terapi ekpektatif untuk
mempertahankan kehamilannya mengingat janin premature, tidak
adanya tanda inpartu, keadaan umum ibu cukup baik, perdarahan
tidak aktif dan tidak adanya riwayat perdarahan berulang pada
pasien. Hal ini sudah sesuai dengan teori ang ada.
36
BAB V
KESIMPULAN
1. Pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan inspekulo tidak
dilakukan. Seharusnya pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk
mengetahui asal tempat perdarahan.
2. Upaya diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta dilakukan
secara non invasif.
3. Penanganan pada pasien ini sudah sesuai dengan penanganan
yang seharusnya dilakukan, yaitu dilakukan Terapi Ekspektatif.
4. Prognosis dari pasien ini adalah dubia ad bonam.
37
DAFTAR PUSTAKA
1. Abdul Bari Saifudin, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta.
2. Affandi B. Kontrasepsi dalam Ilmu kebidanan, yayasan Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 1997 hal, 905-924.
3. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNSRI. 1985. Ilmu
Kebidanan Bagian Patologi, Edisi 1. Bagian Obstetri dan
Ginekologi RS Umum FK UNSRI.
4. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNSRI. Protap Obgyn
UNSRI.
5. Cunningham, F.G. et al. 2007. Williams obstetricks, 21sted,
McGraw-Hill Companies.
6. El-Mowaffi, DM : Bleeding in Late Pregnancy: Placenta Previa.
Obstetrics Simflified http : // matweb.hcuge.ch / El Mowafi /
Heart disease in pregnancy.htm (diunduh: 15 April 2012).
7. H. Wiknjosastro, 2002. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
8. Muchtar R.. Perdarahan Antepartum. Sinopsis Obstetri :
Obstetri Fisiologi dan Patologi. Editor Delfi Lutan. Ed 2- Jakarta.
EGC 1998: 269-279.
9. Sumapraja S: Perdarahan Antepartum; Ilmu Kebidanan, Edisi
Ketiga Cetakan Keempat, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta 1999, 23:305-18.
10. Suyono, Y.J., 2007, Dasar-Dasar Obstetri & Ginekologi,
edisi 6, Hipokrates, Jakarta.
38
11. Saifuddin, B.A., 2007, Buku Acuan Nasional Pelayanan
Kesehatan Maternal Dan Neonatal, JNNPKKR-POGI bekerjasama
dengan Yayasan bina pustaka sarwono prawiroharjo, Jakarta
12. Winknjosastro, H. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi 4.
Jakarta:Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
39