Anda di halaman 1dari 18

0

LAPORAN KASUS KECIL



SEORANG WANITA 18 TAHUN DENGAN SISTEMIK LUPUS
ERITEMATOSUS DENGAN KOMPLIKASI CEREBRAL LUPUS DAN
NEFRITIS LUPUS, HIPERTENSI STAGE I SERTA ANEMIA NORMOSITIK
NORMOKROMIK









Oleh :
Alfia Nourita Putri G0007031
Bety Nurhajat Jalanita G0007045
Lestari Handayani G0007129
Pramadya Vardhani Mustafiza G0007129


Residen Pembimbing


dr. Indraji Dr. dr. Sugiyarto, SpPD, FINASIM


KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2012

1

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Sdri. S
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Lemah Ireng 04/01, Bulusulur, Wonogiri
Tanggal masuk : 15 Maret 2012
Tanggal Pemeriksaan : 27 Maret 2012
No. CM : 01106071

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang (Auto dan Alloanamnesa pada tanggal 27
Maret 2012 di Bangsal Melati I Kamar 5D)
Pasien datang dengan keluhan kejang. Kejang pertama kali terjadi 3
jam SMRS. Kejang terjadi tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat. Kejang
selama 5 menit dan saat kejang pasien tidak sadar. Selama kejang, kaki dan
tangan pasien kaku, mata pasien melirik ke atas, tetapi mulut tidak berbusa.
Setelah kejang berakhir, pasien sadar tetapi tidak ingat kalau dirinya kejang. 2
jam kemudian, pasien kembali kejang dengan pola yang sama selama 5 menit
dan tidak sadar saat kejang. Setelah kejang berakhir, pasien tetap tidak sadar
sehingga keluarga membawa pasien ke RSDM. Di IGD RSDM, pasien kembali
kejang dengan seluruh tubuh kaku selama 3 menit dan tidak sadar. Kejang
berhenti setelah pasien disuntik obat. Pasien baru sadar sekitar 3 jam setelah
kejang terakhir. Menurut keluarga pasien, sejak kecil hingga sekarang, pasien
belum pernah kejang.
2

Satu hari sebelum kejang, pasien mengeluh nyeri di seluruh kepala
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri terjadi tiba-tiba dan dirasakan terus memberat serta
tidak berkurang dengan pemberian obat Paramex ataupun istirahat. Demam (-),
batuk (-), pilek (-), muntah (-), penglihatan kabur (+/+).
Sejak 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh kelopak mata dan wajahnya
bengkak. Bengkak paling terlihat saat pagi hari ketika pasien bangun tidur.
Bengkak mulai berkurang saat siang hari. Namun, sekarang pasien mengaku,
matanya sudah tidak pernah bengkak. Pasien juga mengeluh BAK hanya sedikit.
BAK 3-4 kali sehari, masing-masing - 1 gelas belimbing, warna kuning,
jernih, darah (-), nyeri BAK (-), BAK anyang-anyangan (-), BAK keluar batu
(-). BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecokelatan, lendir (-),
darah (-).
Lima bulan yang lalu, pasien juga mengeluh nyeri dan ngilu di seluruh
sendi badan. Nyeri paling dirasakan di sendi tangan, lutut, dan kaki. Nyeri
dirasakan simetris kanan dan kiri. Nyeri memberat saat pasien beraktivitas.
Bahkan 4 bulan yang lalu, pasien sempat tidak dapat berjalan karena sendi-sendi
terlalu nyeri bila digerakkan. Karena nyeri seluruh badan, pasien lebih banyak
berbaring di tempat tidur. Nyeri dirasakan berkurang bila diberi obat tetapi tidak
pernah hilang sama sekali. Bengkak di sendi (-), daerah persendian kemerahan
dan terasa panas (-), kaku sendi di pagi hari (-), rambut mudah rontok (+), wajah
merah saat terkena sinar matahari (-). Pasien juga mengeluh lemas seluruh badan
dan nafsu makan menurun. Selama 5 bulan terakhir, berat badan pasien turun
6 kg. Nyeri ulu hati (-), kembung (-), muntah (-). Kemudian keluarga membawa
pasien ke RSUD Wonogiri dan mondok selama 1 minggu. Karena tidak ada
perbaikan dan belum jelas penyakitnya, pasien dibawa ke RSDM oleh keluarga.
Setelah menjalani pemeriksaan di RSDM, pasien didiagnosis menderita lupus.
Kemudian pasien menjalani pengobatan rutin berupa obat minum dan suntikan
obat tiap satu bulan sekali sejak Januari 2012.

3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mondok sebelumnya : (+) 2 kali pada September 2011 di RSUD
Wonogiri karena nyeri seluruh badan dan
3

November 2011 di RSDM kemudian didiagnosis
SLE.
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat epilepsi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal

5. Riwayat Kelahiran dan Imunisasi
Pasien dilahirkan melalui persalinan spontan dibantu bidan, BBL: 3200 gr, PBL:
47 cm, dan langsung menangis. Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai KMS.
Tumbuh kembang normal, tetapi keluarga memang secara genetik pendek
(familial stunted)

6. Riwayat Gizi
Pasien makan tiga kali sehari, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk tempe,
tahu, sayur, kadang-kadang dengan ikan, telur, daging, atau ayam. Penderita
jarang makan buah-buahan dan minum susu. Sejak 4 bulan terakhir SMRS,
nafsu makan pasien menurun, pasien makan 3 kali/hari @ 2-3 sendok makan
nasi.

7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah anak terakhir dari 4 bersaudara. Pasien tinggal di sebuah rumah
dengan lantai plester bersama kedua orang tua. Kakak-kakak pasien sudah
menikah dan hidup terpisah, tetapi masih dekat dengan rumah pasien. Pasien
membayar biaya perawatan di RS dengan fasilitas SKTM.

C. ANAMNESIS SISTEMIK
1. Keluhan utama :kejang
4

2. Kulit :Kering (-), pucat (-), gatal (-), luka (-), kuning (-), muka
memerah (-)
3. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (+), rambut mudah dicabut
(+), rambut mudah rontok (+)
4. Wajah : wajah bengkak (-), kemerahan di pipi (-)
5. Mata :kelopak mata bengkak (-/-), pandangan kabur (+/+),
pandangan ganda (-/-), berkunang-kunang (-/-), kelopak mata bengkak (-/-)
6. Hidung : mimisan (-), pilek (-), hidung tersumbat (-), gatal (-)
7. Telinga : berdenging (-), keluar cairan (-)
8. Mulut :bibir pucat (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada
sudut bibir (-), gusi berdarah (-)
9. Leher : benjolan (-)
10. Tenggorokan : nyeri telan (-), gatal (-), suara serak (-)
11. Kardiovaskular : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
12. Respirasi :sesak napas (-), batuk(-), batuk darah (-), mengi (-)
13. Gastrointestinal :mual (-), muntah (-), perut sebah (-), nyeri ulu hati (-),
BAB sulit (-), BAB hitam (-), BAB darah (-), diare (-)
14. Genitourinaria : nyeri BAK (-), BAK darah (-), BAK anyang-anyangan
(-), warna BAK seperti teh (-)
15. Muskuloskeletal : kaku (-), nyeri sendi (+), nyeri otot (-), bengkak (-)
16. Ekstremitas
Atas : luka (-/-), nyeri (+/+), tremor (-/-), kesemutan (-/-),
bengkak (-/-), terasa tebal (-/-), ujung jari dingin (-/-), sakit sendi (+/+),
panas (-/-), berkeringat (-/-)
Bawah : luka (-/-), nyeri (+/+), tremor (-/-), kesemutan (-/-),
bengkak (-/-), terasa tebal (-/-), ujung jari dingin (-/-), sakit sendi (+/+),
panas (-/-).

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : compos mentis, tampak lemas, gizi kesan cukup
2. Vital sign
TD :140/80 mmHg
5

Nadi : 80x/ menit, kuat, irama reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/ menit
Suhu : 36,6
0
C (per aksiler)
3. Status gizi
BB : 36 kg
TB : 138 cm
IMT : 18.9 kg/m
2
(normoweight)
4. Kulit : warna sawo matang, kelembaban cukup, ikterik (-), lupus
diskoid (-)
5. Kepala : bentuk mesocephal, rambut mudah dicabut (+), alopecia aerata
(-)
6. Wajah : malar rush (-), bengkak (-)
7. Mata : konjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), lensa
keruh (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
8. Hidung : simetris, napas cuping hidung(-/-), sekret (-/-), darah (-/-),
septum di tengah, concha hiperemis (-/-)
9. Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), mukosa basah
(+), papil lidah atrofi (-), ulcus di palatum (-), sariawan (-)
10. Tenggorokan: uvula di tengah, tonsil T
1
T
1
, faring hiperemis (-),
11. Leher : trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak
membesar, JVP R+2 cm
12. Thorax : bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-),
retraksi intercostal(-), spider nevi (-), sela iga melebar (-), pembesaran KGB
axilla (-/-)
13. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V pada 1 cm medial LMCS,
diameter 2 cm, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,bising (-)

6


14. Pulmo
Depan
Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar.
Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar.
Palpasi Statis Simetris.
Dinamis Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi Kanan Sonor, batas redup relatif paru-hepar di SIC
V linea medio clavicularis dextra, batas
redup absolut paru-hepar di SIC VI linea
medio clavicularis dextra.
Kiri Sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VIII linea
medio clavicularis sinistra.
Auskultasi Ka / Ki Suara dasar: vesikuler normal
Suara tambahan :
wheezing (-), RBK (-/-), RBH (-/-)

Belakang
Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.
Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
sela iga tidak melebar
Palpasi Statis Simetris
Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus
raba kanan = kiri.
Perkusi Ka / Ki Sonor / sonor.
Auskultasi Ka / Ki Suara dasar: vesikuler normal
Suara tambahan :
wheezing (-), RBK (-/-), RBH (-/-)
7

15. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok sudut
costovertebrae (-)
16. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distensi (-),
venektasi(-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, 26 kali/menit
Perkusi : tympani, pekak Area Trobe (+), pekak alih (-), undulasi
(-), liver span 14 cm
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar teraba 3 cm
BACD, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi kenyal,
nyeri tekan (+), bising (-), dan lien tidak teraba.
17. Ekstremitas
CRT <2

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah
Superior (Ka / Ki) Edema (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-
/-), ikterik (-/-), Spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-),
flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (+/+),
deformitas (-/-), selulitis (-/-)
Inferior (Ka / Ki) Edema (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-
/-), ikterik (-/-), Spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-),
flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (+/+),
deformitas (-/-), selulitis (-/-)
Pemerikasaan 15/03 21/03 Satuan Nilai normal
Hb 10.5 10.5 g/dl 13,5 17,5
Hct
33 31 35-47
AL
11.2 5.9 10
6
/l 4.5- 14,5
AE
3.58 3.58 10
3
/l 4,50 5,90
AT
204 318 10
3
/l 150-450
Gol darah A
MCV 85.1 /um 80-96
MCH 29.2 Pg 28-33
8

































MCHC 34.3 g/dl 33-36
RDW 16.1 % 11.6 14.6
HDW 4.0 g/dl 2.2 3.2
MPV 5.7 Fl 7.2 11.1
PDW 46 % 25 65
-netrofil
-limfosit
-monosit
-eosinofil
-basofil
83.70
10.90
4.90
0.10
0.40
%
%
%
%
%
55-80
22-44
0-7
0-4
0-2
Retikulosit 2.75 % 0.5-1.5
LUC 1.80 % -
GDS 135 130 mg/dl 60-140
SGOT 20 11 u/l 0-35
SGPT 42 22 u/l 0-45
Prot. Total 6.5 g/dl 6.40-8.30
Albumin 3.6 3.5 g/dl 3.50-5.20
Globulin 3.0 g/dl -
Kreatinin 0.4 0.8 mg/dl 0.9-1.1
Ureum 72 86 mg/dl < 50
Asam urat 11.0 mg/dl 2.4-6.1
Kol. Total 231 mg/dl 50-200
HDL Kol. 30 mg/dl 31-75
LDL Kol. 200 mg/dl 88-186
Trigliserida 370 mg/dl <150
Hs-CRP 1.10 mg/dl <85
Besi (SI) 62 ug/dl 27-138
TIBC 311 ug/dl 228-428
Sat.transferin 20 % 15-45
Feritin 1039.3 ng/ml 20.00 200.0
Na 138 138 mmol/l 132-146
K 4.3 3.7 mmol/l 3.3-5.1
Ca ion 1.09 mmol/l 1.17-1.29
Cl 109 mmol/l 98-106
HbsAg (-) (-) Non reaktif
Pemeriksaan Serologis
C3
Komplemen
69
mg/dl 85 - 160
ANA
(+)
> 1:1000

Negatif
< 1:100
Anti dsDNA >3200 IU/ml <100
9

Pemeriksaan Laboratorium Urin
Pemeriksaan 16/03 Satuan Rujukan
Makroskopis
Warna Yellow
Kejernihan Sl. Cloudy
Kimia Urin
Berat jenis 1.020 1,015 1,025
Ph 6.0 4,5 8,0
Leukosit 25 /ul Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein 500 mg/dl Negatif
Glukosa normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit 250 /ul Negatif
Mikroskopis
Epitel
Epitel squamosa 0-1 /lpb Negatif
Epitel transisional - /lpk Negatif
Epitel bulat - /lpk Negatif
Silinder
Hialin 0 /lpk 0 3
Granulated 1-2 /lpk Negatif
Lekosit - /lpk Negatif
Kristal 0.2 /uL 0,0 0,0
Konduktivitas 16.8 Ms/cm 3,0-32,0
Bakteri 27.4 / L 0,0 23,0
Yeast Like Cell 0.0 / L 0,0 0,0
Lain-lain Bakteri (+), kristal amorf (+), benang mukus (+)

Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax PA tanggal 15 Maret 2012
Cor : membesar dengan CTR > 50%
Pulmo : - tak tampak infiltrat
- sudut costophrenicus kanan dan kiri tajam
Kesan : cardiomegali

USG Abdomen tanggal 19 Desember 2011
- hepar membesar diameter 15.2 cm, tidak tampak dilatasi vaskuler maupun
duktus bilier, nodul (-)
- Lien membesar diameter 13.8 cm echo homogen, nodul (-)
10

- Gall bladder, pankreas, kedua ren dalam batas normal
- Tampak cairan bebas intraabdomen dari dua kavum pleura
Kesan: hepatosplenomegali
Ascites
Efusi pleura bilateral

F. RESUME
Pasien wanita usia 18 tahun datang dengan keluhan kejang. Kejang terjadi
pertama kali 3 jam SMRS. Kejang terjadi tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat.
Kejang selama 5 menit dan saat kejang pasien tidak sadar. Selama kejang, kaki dan
tangan pasien kaku, mata pasien melirik ke atas, tetapi mulut tidak berbusa. Setelah
kejang berakhir, pasien sadar tetapi tidak ingat kalau dirinya kejang. 2 jam kemudian,
pasien kembali kejang dengan pola yang sama selama 5 menit dan tidak sadar saat
kejang. Setelah kejang berakhir, pasien tetap tidak sadar sehingga keluarga
membawa pasien ke RSDM. Di IGD RSDM, pasien kembali kejang dengan seluruh
tubuh kaku selama 3 menit dan tidak sadar. Kejang berhenti setelah pasien disuntik
obat. Pasien baru sadar sekitar 3 jam setelah kejang terakhir.
Satu hari sebelum kejang, pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri di seluruh
kepala dan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan terus memberat dan disertai
penglihatan kabur. Tiga bulan SMRS, pasien mengeluh kelopak mata dan wajahnya
bengkak terutama di pagi hari saat bangun tidur. Lima bulan yang lalu, pasien
mengeluh nyeri dan ngilu di seluruh sendi badan. Nyeri dirasakan simetris kanan
kiri. Nyeri terutama dirasakan pada sendi-sendi tangan, kaki, dan lutut. Bahkan 4
bulan yang lalu, pasien sempat tidak dapat berjalan karena sendi-sendi terlalu nyeri
bila digerakkan. Karena nyeri seluruh badan, pasien lebih banyak berbaring di tempat
tidur. Nyeri dirasakan berkurang bila diberi obat tetapi tidak pernah hilang sama
sekali. Lemas seluruh badan (+), nafsu makan menurun (+), berat badan turun 6 kg
dalam 5 bulan terakhir. BAK hanya sedikit, 3-4 kali sehari, masing-masing - 1
gelas belimbing, warna kuning. BAB tak ada keluhan.
Lima bulan yang lalu, pasien pernah dirawat selama satu minggu di RSUD
Wonogiri karena nyeri seluruh badan. Karena tidak ada perbaikan dan belum
diketahui penyakitnya, pasien dibawa ke RSDM oleh keluarga. Setelah menjalani
11

pemeriksaan di RSDM, pasien didiagnosis menderita lupus. Kemudian pasien
menjalani pengobatan rutin berupa obat minum dan suntikan obat tiap satu bulan
sekali sejak Januari 2012.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan perkusi pekak dan nyeri ketok di area
Trobe, hepar teraba 3 cm BACD dan nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan darah
ditemukan penurunan Hb, Hct, AE, HDL; peningkatan ureum, kolesterol total,
glukosa darah sewaktu, LDL, trigliserida, asam urat, dan feritin. Pada pemeriksaan
urin ditemukan leukosituria, proteinuria, dan hematuria. Pemeriksaan imunologik
ditemukan ANA test positif > 1:1000, anti dsDNA > 3200 IU/ml, dan penurunan C3
komplemen. Pada foto thorax didapatkan kesan cardiomegali, sedangkan pada USG
Abdomen didapatkan gambaran hepatosplenomegali, ascites, dan efusi pleura
bilateral.

G. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
1. Kejang
2. Nyeri kepala
3. Nyeri sendi seluruh badan
4. Lemas seluruh badan
5. Nafsu makan menurun
6. Berat badan menurun
7. Kelopak mata bengkak
8. Pandangan kabur
9. Riwayat mondok (+) pada tahun 2011 di RSDM dan didiagnosis SLE
Pemeriksaan Fisik
10. Hipertensi stage I (140/80 mmHg)
11. Hepar teraba 3 cm BACD
12. pekak Area Trobe
13. liver span 14 cm
14. nyeri tekan hepar (+)
Pemeriksaan Penunjang
15. Hb 10.5 g/dl
12

16. Hct 33 dan 31%
17. AE 3.58 x 10
6
/ul
18. Ureum 72 dan 86 mg/dl
19. Asam urat 11 mg/dl
20. Kolesterol total 231 mg/dl
21. HDL 30 mg/dl
22. LDL 200 mg/dl
23. Trigliserida 370 mg/d
24. ANA test (+) > 1:1000
25. Anti dsDNA > 3200 IU/ml
26. Protein urin 500 /uL
27. Leukosit urin 25 /uL
28. Eritrosit urin 250/uL
29. Radiografi thorax: cardiomegali
30. USG abdomen: hepatosplenomegali, ascites, efusi pleura bilateral

H. ANALISIS DAN SINTESIS
1. Problem 3, 24, 25, 26 SLE
2. Problem 1, 2, 24, 25, 26 Cerebral Lupus
3. Problem 7, 18, 24, 25, 26 Nefritis Lupus
4. Problem 4, 15, 16, 17 Anemia normositik normokromik
5. Problem 10 Hipertensi Stage I
6. Problem 20, 21, 22, 23 Dislipidemia
7. Problem 11, 12, 13, 14, 30 Hepatosplenomegali
8. Problem 19 Hiperurisemia

I. PROBLEM
1. SLE
2. Cerebral Lupus
3. Nefritis Lupus
4. Hipertensi Stage I
5. Anemia normositik normokromik
13

6. Dislipidemia
7. Hepatosplenomegali
8. Hiperurisemia

J. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. SLE
Ass :
- Kejang
- Artritis non erosif
- Proteinuria
- Hepatosplenomegali
- Anti dsDNA (+) > 3200 IU/ml
- ANA test (+) > 1:1000
- C
3
komplemen rendah
Ip Dx : -
Ip Tx : - Bedrest tidak total
- Metilprednisolon 60 mg/hari (2-1-1)
- Siklofosfamid 1 x 50 mg
Ip Mx : KUVS
IpEx : Penjelasan pasien tentang penyakit dan komplikasinya
IpPx : ad vitam : dubia ad malam
ad sanam : dubia ad malam
ad fungsionam : dubia ad malam

Problem 2. Cerebral Lupus
Ass :
- Kejang
- Nyeri kepala
- Proteinuria
- Anti dsDNA (+) > 3200 IU/ml
- ANA test (+) > 1:1000
- C
3
komplemen rendah
Dd komplikasi: - Cerebral lupus
- Epilepsi
Ip Dx : CT Scan Kepala, EEG
1

Ip Tx : - Bedrest tidak total
- Inj. Diazepam 10 mg i.v (bolus pelan bila kejang)
- Metilprednisolon 60 mg/hari (2-1-1)
- Siklofosfamid 1 x 50 mg
Ip Mx : KUVS
IpEx : Penjelasan pasien tentang penyakit dan komplikasinya
IpPx : ad vitam : dubia ad malam
ad sanam : dubia ad malam
ad fungsionam : dubia ad malam

Problem 3. Nefritis Lupus
Ass : - bengkak pada kedua kelopak mata
- Ur 86 mg/dl
- proteinuria 500/uL
- hematuria 250/uL
- Anti dsDNA (+) > 3200 IU/ml
- ANA test (+) > 1:1000
Dd etiologi: - AKI
- Acute on CKD
Ip Dx : USG Ginjal
Ip Tx : - Bedrest tidak total
- O
2
nasal 2 liter/menit
- Diet nefritis 1500 kkal/hari, rendah garam 1 gr/hari, rendah protein 40
gr/hari
- Inj. Furosemide 1 amp/12 jam
Ip Mx : KUVS, balance cairan/24 jam
IpEx : Penjelasan pasien tentang penyakit dan komplikasinya
IpPx : ad vitam : dubia ad bonam
ad sanam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad bonam


2

Problem 4. Hipertensi
Ass : Tekanan darah 140/80 mmHg
Ip Dx : Foto Thorax PA
Ip Tx : Captopril 3 x 12,5 mg
Ip Mx : KUVS/24 jam
IpEx : Penjelasan pasien tentang penyakit dan komplikasinya
IpPx : ad vitam : dubia ad bonam
ad sanam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 5. Anemia Normositik Normokromik
Ass :
Hb 10.5 g/dl
MCV 85.1/um
MCHC 34.3g/dl
MCH 29.2 pg
Dd: - anemia hemolitik
- Defisiensi Fe
- On chronic disease
Ip Dx : GDT
Ip Tx : -
Ip Mx : -
IpEx : Penjelasan pasien tentang penyakit dan komplikasinya
IpPx : ad vitam : dubia ad bonam
ad sanam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 6. Dislipidemia
Ass :
Hb 10.5 g/dl
MCV 85.1/um
MCHC 34.3g/dl
MCH 29.2 pg
Dd: - anemia hemolitik
- Defisiensi Fe
- On chronic disease
3

Ip Dx : GDT
Ip Tx : -
Ip Mx : -
IpEx : Penjelasan pasien tentang penyakit dan komplikasinya
IpPx : ad vitam : dubia ad bonam
ad sanam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 7. Hepatosplenomegali
Ass :
- Hepar teraba 3 cm BACD
- liver span 14 cm
- nyeri tekan hepar (+)
- pekak Area Trobe
dd etiologi: AIHA
SLE
Penyakit hepar kronik
Ip Dx : Anti HCV, HBV DNA, anti Hbe
Ip Tx : curcuma 3 x 1
Ip Mx : -
IpEx : Penjelasan pasien tentang penyakit dan komplikasinya
IpPx : ad vitam : dubia ad bonam
ad sanam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 8. Hiperurisemia
Ass : Asam urat 11 mg/dl
dd etiologi : intake berlebih
penurunan ekskresi
Ip Dx : foto polos manus dan pedis
Ip Tx : - Diet rendah purin
- Allopurinol 0 0 0 100 mg
4

Ip Mx : cek asam urat
Ip Ex : - Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan komplikasinya
- Modifikasi gaya hidup (diet rendah purin, banyak minum air putih)