UNIVERSIDADE CATLICA DOM BOSCO CAMPO GRANDE 2003 ESTEFNIA BOJIKIAN SARUBBI
UMA ABORDAGEM DE TRATAMENTO PSICOLGICO PARA A COMPULSO ALIMENTAR
Dissertao apresentada, como exigncia parcial para obteno do ttulo de mestre em Psicologia ao Programa de Mestrado em Psicologia - rea de concentrao Comportamento Social e Psicologia da Sade da Universidade Catlica Dom Bosco sob a orientao da Prof. Dr. Regina Clia Ciriano Calil.
UNIVERSIDADE CATLICA DOM BOSCO CAMPO GRANDE 2003
Ficha catalogrfica
Sarubbi, Estefnia Bojikian Uma abordagem de tratamento psicolgico para a compulso alimentar / Estefnia Bojikian Sarubbi; orientadora Regina Clia Ciriano Calil. Campo Grande, 2003. 150 f; il. : 30 cm; anexos.
Dissertao (mestrado) Universidade Catlica Dom Bosco. Programa de Ps- Graduao em Psicologia Orientadora: Regina Clia Ciriano Calil Bibliografia: f.135 - 141
1. Distrbios psicossomticos 2. Comportamento compulsivo Alimentar 3. Obesidade I. Calil, Regina Clia Ciriano II. Ttulo
CDD 616.8526
Bibliotecria responsvel: Cllia Takie Nakahata Bezerra CRB-1/757
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BANCA EXAMINADORA
_________________________________________ Dr. Srgio Luiz Saboya Arruda
_________________________________________ Dr. Snia Grubits
_________________________________________ Orientadora: Dr. Regina Clia Ciriano Calil
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AGRADECIMENTOS
A finalizao dessa dissertao representa para mim mais um captulo em uma histria de anos de trabalho, buscas e sonhos. Ento, gostaria de agradecer a todas as pessoas que indiretamente ajudaram em sua construo, por fazerem parte da minha vida, me nutrindo de estmulos e afetos. Por compartilharem dos meus ideais e acrescentarem ao meu crescimento. E gostaria de fazer alguns agradecimentos em especial: A meus pais, Edna e Vicente Sarubbi, pois sem vocs, nada seria possvel. Agradeo pelo estmulo, pela ajuda e pela compreenso. Por apoiarem e respeitarem meus momentos de produo e construo. Pelo amor cuidadoso. A meu irmo Vicente, pois no poderia imaginar o que eu saberia sobre o amor se no fosse por voc. Agradeo por sonhar comigo, pelos momentos difceis e felizes de nossas vidas, pelos ideais que temos construdo, por termos plantado juntos muitos afetos em terrenos to ridos. A minha av Virgnia, quem me ensinou as primeiras letras do alfabeto. Agradeo pelo seu amor generoso e grandioso. A Meus tios que torcem muito por mim. Agradeo pelos anos de cuidados e carinhos. A Elen, pois muito bom ter voc na minha vida. Agradeo por me acompanhar em cada passo e pela sua presena nutridora. A Glaucia, pela ajuda direta e indireta neste trabalho. Agradeo pelos anos de amizade, confiana e trocas. A Tatiana que acompanhou desde o incio o meu trabalho com compulso. Agradeo por me ajudar e dividir comigo as angstias, as dificuldades e as alegrias dessa dissertao. A Thays pela coragem de acreditar. Agradeo por me mostrar novos caminhos, em momentos to difceis, pelas conquistas e pelo lindo trabalho que temos desenvolvido juntas. A Maria de Ftima, minha primeira analista. Agradeo pelo caminho que percorremos juntas. Pela sua presena em momentos to significativos. iii A ngela, minha analista. Agradeo pelo acolhimento e pela preciosa ajuda. A Dr Elizabeth Wajnryt pela iniciativa de atravessar o oceano, o que me possibilitou a vivncia da abordagem Antidieta. Agradeo, pela receptividade, pelos ensinamentos, pela generosidade. Sua busca acendeu um facho de luz dentro de mim. A Regina Calil, minha orientadora, por acrescentar muito ao meu trabalho. Agradeo pelo estmulo mental e emocional, pela confiana, pelas trocas enriquecedoras, pelas orientaes norteadoras.
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Eu no sou voc Voc no eu
Eu no sou voc Voc no eu Mas sei muito de mim Vivendo com voc E voc, sabe muito de voc vivendo comigo? Eu no sou voc Voc no eu Mas encontrei comigo e me vi Enquanto olhava para voc (...) E voc se encontrou e se viu, enquanto Olhava pra mim? Eu no sou voc Voc no eu Mas foi vivendo minha solido Que conversei com voc E voc conversou comigo na sua solido Ou fugiu dela de mim e de voc? Eu no sou voc Voc no eu Mas sou mais eu, quando consigo Lhe ver, porque voc me reflete No que eu ainda sou No que j sou e No que quero vir a ser Eu no sou voc Voc no eu (...) Somos capazes de, diferenciadamente, Eu ser eu, vivendo com voc e Voc ser voc, vivendo comigo.
Madalena Freire
v SUMRIO
CAPTULO I INTRODUO, OBJETIVOS E MTODO..........................................01 I.1. Introduo...........................................................................................................01 I.2. Objetivo geral e objetivos especficos................................................................06 I.3. Sobre o mtodo...................................................................................................07 I.3.1. A definio do objeto ................................................................................08 I.3.2. A formulao do problema........................................................................10 I.3.3. Estudo terico............................................................................................11 I.3.4. O mtodo clnico e o estudo de caso .........................................................13 I.3.5 Aspectos ticos ..........................................................................................15
CAPTULO II OBESIDADE, TRANSTORNO DO COMER COMPULSIVO, DIETAS E SUAS IMPLICAES NA CULTURA ATUAL..........................................16 II.1. Obesidade..........................................................................................................16 II.2. Transtorno do comer compulsivo......................................................................20 II.2.1. Causas do transtorno do comer compulsivo.............................................24 II.2.1.1. O transtorno do comer compulsivo e as restries alimentares ............25 II.2.1.2. O transtorno do comer compulsivo e os estados emocionais................31
CAPTULO III ALGUNS ASPECTOS DA EVOLUO PSICODINMICA DO INDIVDUO E DO DESENVOLVIMENTO PSICOSSOMTICO................................34 III.1. O dualismo pulsional e as relaes objetais.....................................................35 III.1.1. Da simbiose normal ao processo de separao-individuao.................38 III.1.2. Da dependncia absoluta a independncia..............................................40 III.1.3. Corpo e linguagem..................................................................................45 III.2. Distrbio psicossomtico.................................................................................46
vi CAPTULO IV ASPECTOS PSICODINMICOS DA COMPULSO ALIMENTAR RELACIONADOS A ALGUMAS DIFICULDADES NO DESENVOLVIMENTO.............................................................................................57 IV.1. Falhas na representao da imagem corporal ..................................................59 IV.2. Falhas na aprendizagem da funo corporal....................................................65 IV.3. Falhas na introjeo de uma funo psquica materna tranqilizadora e do processo de simbolizao..........................................................................................72
CAPTULO V ANTIDIETA: UMA ABORDAGEM DE TRATAMENTO PARA A COMPULSO ALIMENTAR...........................................................................81 V.1. Histrico............................................................................................................83 V.2. As trs diretrizes fundamentais do processo.....................................................87 V.2.1. Fome ........................................................................................................87 V.2.2. Seleo.....................................................................................................92 V.2.3. Saciedade .................................................................................................96 V.3. Consideraes ao processo ...............................................................................99 V.4. O significado da gordura e da magreza para o comedor compulsivo.............102
CAPTULO VI ESTUDO DE UM CASO CLNICO DENTRO DA ABORDAGEM PSICOLGICA DA ANTIDIETA.......................................................106
CAPTULO VII CONSIDERAES FINAIS............................................................133
ANEXOS .........................................................................................................................142 Anexo 01- Entrevista ............................................................................................. 143 Anexo 02 Termo de consentimento livre e autorizado ....................................... 150
vii RESUMO
Essa dissertao de Mestrado tem o objetivo de efetuar um estudo terico-clnico relativo a abordagem psicolgica utilizada por um tipo especfico de tratamento para a compulso alimentar a Antidieta trazendo para discusso questes relativas s diretrizes bsicas seguidas por essa abordagem, dentro de seus dois eixos, alimentar e emocional, integrando os conhecimentos tericos dentro da prtica clnica. Tambm so abordados certos aspectos referentes a algumas dificuldades no desenvolvimento, relativos a representao da imagem corporal, a funo corporal e a introjeo de uma funo psquica materna tranqilizadora e facilitadora do processo de simbolizao. Essas dificuldades podem exercer influncia na compulso alimentar e na obesidade, segundo o estudo terico realizado. Para um maior esclarecimento, procurou-se contextualizar a obesidade e a compulso alimentar na cultura atual, sendo feitos questionamentos sobre alguns aspectos relativos ao uso de dietas para emagrecer em pacientes que apresentam tais distrbios. Com este estudo pretende-se tambm conceituar alguns aspectos da evoluo psicodinmica do indivduo e do desenvolvimento psicossomtico. Para concluir, apresenta-se o estudo de um caso clnico, tendo como referencial a tcnica especfica da Antidieta para o tratamento da compulso alimentar, abrangendo tambm um referencial clnico psicodinmico, podendo-se observar uma melhora do quadro de compulso alimentar.
Palavras-Chaves: compulso alimentar; obesidade; Antidieta; distrbios psicossomticos. viii ABSTRACT
This Master Degree dissertation has the objective to prove a clinic-theoretical study related to a psychological approach used by a specific type of treatment in compulsive eating Antidietig - bringing for discussion questions related to the basic lines followed by this approach, in both angles, nutrition and emotional, integrating the theoretical knowledge inside of the practical clinic. Its also showed certain aspects referring to some difficulties in the development, related to the representation of the corporal image, corporal function and introjection of a psychic maternal function, tranquilliser and facilitator of the symbolizing process. These difficulties can influence the compulsive eating and the obesity, according to the theoretical research carried on. For a better clarification, it was contextualized the obesity and the compulsive eating in the current culture, asking some aspects related to the application of some weight-loss diets in patients who present such disorders. This research also intend to appraise some aspects of the evolution of individual psychodynamic and the psychosomatic development. To conclude, the research presents a clinical case, having as referential the specific technique of Antidieting for the treatment of the compulsive overeating, and also enclosing a psychodynamic clinical referential, being able to observe an improvement of the compulsive eating scenery.
Key-Words: compulsive eating; obesity; Antidieting; psychosomatic disorders. 1 CAPTULO I
INTRODUO, OBJETIVOS E MTODO
I.1. INTRODUO Todo ser humano, ao nascer, sente a necessidade de ser alimentado. A primeira relao afetiva e o primeiro contato com o mundo, bem como o incio da formao da identidade pessoal e corporal se d, em primeiro lugar, atravs da boca, com a relao beb-seio. Quando os bebs sentem fome, choram e so alimentados, aprendem que suas necessidades podem ser satisfeitas de maneira confivel. Desde a infncia, alimentar-se e tranqilizar-se esto profundamente ligados. Crianas com fome sentem medo, e, quando o mundo reage com a oferta de alimento, elas se acalmam. Para Hirschmann & Munter (1988), a experincia de alimentao o centro de uma srie de interaes e sentimentos que contribuem para o sentido de segurana e, durante toda a vida, o ato de comer quando se tem fome bastante satisfatrio, tanto fsica como psicologicamente. No entanto, para o compulsivo alimentar a situao bem diferente. Para Hirschmann & Munter (1988), a maioria das pessoas compulsivas raramente tem conscincia da sua fome fisiolgica e os sinais que do origem ao seu desejo de comer vm de qualquer lugar, menos do estmago. O compulsivo, usa a comida, consciente ou inconscientemente, para lidar com a ansiedade, para se acalmar quando se sente estressado e para se reconfortar quando se sente triste, solitrio ou amedrontado. A compulso se traduz por uma alimentao fora de sintonia com as necessidades naturais do organismo e representa uma forma de enfrentar os problemas da vida. A alimentao compulsiva destri os padres de alimentao, provoca com freqncia aumento de peso, perda do autocontrole alimentar e da auto-estima. De acordo com Hirschmann & Munter (1988), pessoas compulsivas tm corpos de todos os tamanhos e formas e no so necessariamente gordas, visto que h muitas pessoas que se alimentam de maneira compulsiva sem que isso tenha como conseqncia a obesidade, permanecendo magras em virtude do seu metabolismo. Entretanto, a maioria das pessoas que comem demais pesam acima do seu peso de equilbrio, porque ingerem muito mais alimentos do 2 que seu organismo exige: procuram comida quando no tm fome fisiolgica, ou ento, continuam a se alimentar alm da saciedade fisiolgica. Pessoas compulsivas, para Hirschmann & Munter (1988), compartilham no apenas o mpeto de comer como tambm a maneira de ver seu problema, considerando-se carentes de disciplina e fora de vontade, gulosas, infantis, descontroladas e fracas. E para essas autoras, a sociedade no est interessada em saber o motivo pelo qual milhes de pessoas sentem-se dominadas pelo desejo de comer, sendo apenas pressionadas a controlar-se e a reduzir o peso, atravs de dietas e controles alimentares. Como qualquer indivduo, o compulsivo tem conflitos emocionais, que causam ansiedade. O problema, no entanto, encontra-se na dificuldade de lidar com os sentimentos sem a ajuda da comida, e portanto, o real problema no diz respeito alimentao. preciso fazer algo a respeito das razes emocionais da compulso, pois nenhum controle, nenhuma restrio ou aprendizado de novos hbitos alimentares iro modificar a necessidade de se voltar para a comida quando se est com problemas, de uma forma eficaz e duradoura. Infelizmente, as respostas encontradas baseiam-se na idia de que ou a pessoa deve exercer melhor controle sobre sua nsia de comer ou, ento, deve abdicar de seu prprio controle e submeter-se s regras de uma dieta. Na verdade, ensina-se a condenar e restringir a alimentao quando, de fato, o verdadeiro problema a ser tratado no o controle de peso. (HIRSCHMANN & MUNTER, 1988, p. 30) Desta forma, o compulsivo se v diante de um dilema, aparentemente, insolvel, pois, de acordo com Hirschmann & Munter (1988), muitas pessoas compulsivas tm conscincia de que sua alimentao um sintoma de outros problemas, e muitas outras j fizeram um esforo para compreender o que as leva a comer. Mas apenas reconhecer a fonte da ansiedade no modifica o fato de que a nica maneira que se conhece para lidar com os conflitos seja atravs da comida. Por outro lado, usar a comida como conforto tambm no resolve, pois no uma soluo eficiente para os desconfortos emocionais. Devido ao fato de que as diversas solues oferecidas no passado restries alimentares no funcionaram, tornou-se necessrio, de acordo com Orbach (1978), o desenvolvimento de uma nova psicoterapia que lidasse com o problema da compulso de comer, ou seja, um novo enfoque teraputico diferente dos programas de emagrecimento. Para a autora, o enfoque psicanaltico tem muito a oferecer para a soluo 3 dos problemas da compulso, pois fornece meios de investigar as razes do problema em suas primeiras vivncias. Torna tambm possvel a compreenso da personalidade adulta, principalmente da identidade sexual. O insight psicanaltico ajuda a compreender, tambm, o que significa ser gordo e comer em excesso para cada pessoa individualmente, atravs da compreenso de seus atos conscientes ou inconscientes, possibilitando a descoberta das origens mais profundas da compulso. Para Orbach (1978), a gordura no tem a ver com falta de controle ou falta de fora de vontade, que um pensamento socialmente comum, mas sim com proteo, sexualidade, fora, limites, criao, estabilidade, maternidade, afirmao e raiva. A compulso precisa ser vista, segundo Orbach (1978), tanto como sintoma quanto como um problema em si mesmo. sintoma no sentido de que aquele que come por compulso, no sabe como lidar com aquilo que est por trs desse comportamento e usam a comida como um auxlio. Por outro lado, a compulso de comer se propagou de tal maneira e to dolorosamente absorvente que deve tambm ser abordada diretamente como um problema. Conseqentemente, se faz necessrio abordar ambos os aspectos envolvidos: o emocional e o alimentar. preciso desmistificar o sintoma para descobrir o que est sendo manifestado no desejo de ser gorda, no medo da magreza e na vontade de comer em demasia. Ao mesmo tempo, preciso intervir diretamente para que os sentimentos e o comportamento com relao comida possam modificar-se. O objetivo da Antidieta, consiste basicamente, de acordo com Hirschmann e Munter (1988), em devolver o hbito de comer ao seu devido lugar, que deve proporcionar prazer ao invs de medo e culpa, e desenvolver a conscincia de si prprio para que os contedos emocionais possam ser pensados e simbolizados ao invs de se comer por causa deles. Para isso, se faz necessrio voltar aos hbitos alimentares como eram no incio da infncia e recomear, restabelecendo a relao entre o alimento e a fome, interrompida anos atrs. O interesse pela pesquisa surgiu da necessidade de integrar e conceituar conhecimentos tericos dentro da prtica clnica, bem como tambm pela busca de respostas a um problema que diz respeito, no s aos indivduos que procuram atendimento para o transtorno da alimentao compulsiva mas, tambm, a um problema social ligado questo da obesidade e a cultura atual, incluindo a os mtodos de tratamento, em sua maioria atravs de dietas e frmulas medicamentosas. 4 O meu interesse pelo tratamento de pacientes obesos, surgiu com a prpria demanda dentro do consultrio, quando esses pacientes vieram buscar por tratamento. A maioria deles j havia feito vrios tratamentos para emagrecer e, apesar de terem conseguido perder peso, voltavam a engordar e alguns j no tinham mais nimo para fazer uma nova dieta. Para eles, ir ao psiclogo era como o ltimo recurso que dispunham para tentar resolver um problema que julgavam estar na cabea e no na alimentao. Alguns pacientes iniciaram a psicoterapia juntamente com o tratamento com nutricionista ou endocrinologista. Iniciei o atendimento psicoterpico desses pacientes dentro da minha linha terica que a de orientao psicanaltica, procurando ajudar o paciente a elaborar a compulso alimentar, presente nesses pacientes, e aos aspectos inconscientes ligados gordura e ao significado de ser magro. Porm, o tratamento se mostrava frustrante e pouco resultado era obtido, pois, apesar de saberem o quanto e o que deveriam comer, no conseguiam seguir a dieta, se sentiam vorazes em relao aos alimentos proibidos e episdios de empanturramentos decorrente de ansiedades, tanto em relao alimentao, quanto em relao s questes emocionais, eram freqentes. Conseqentemente, havia tambm uma grande frustrao por no conseguirem perder peso. Nessa ocasio, eu j tinha tido conhecimento da abordagem da Antidieta, atravs dos meios de comunicao, mas foi a partir dos resultados pouco satisfatrios em relao ao atendimento de pacientes obesos compulsivos, que fui ao encontro dessa tcnica especfica de tratamento, atravs de supervises com a Dr. Elisabeth Chulman Wajnryt, psicloga e psicanalista, que foi quem trouxe para o Brasil esta nova forma de compreenso e abordagem. A Antidieta, trouxe, ento, ao atendimento desses pacientes, um enfoque terico em relao alimentao e aos aspectos inconscientes ligados a ela, visto que prope uma nova abordagem, no mais centrada nas privaes e controles alimentares, prprios da dieta, mas no autoconhecimento corporal em relao fome, a escolha alimentar quanto ao que comer e a saciedade. Tambm trouxe um novo olhar sobre a compulso alimentar e a sua forma de tratamento, bem como um novo entendimento sobre a imagem corporal do obeso. A partir desse referencial terico, que diz respeito a uma tcnica especfica de tratamento, tive a necessidade de fazer uma ponte entre a abordagem da Antidieta e 5 alguns aspectos do desenvolvimento psicossomtico, bem como de algumas falhas encontradas no desenvolvimento primitivo desses pacientes, tendo como base o referencial terico psicodinmico. Neste captulo encontram-se, tambm, os objetivos e o mtodo dessa dissertao. Essa forma especfica de tratamento ser apresentada no captulo V. No captulo II se faz necessrio abordar a questo da obesidade e do transtorno do comer compulsivo em relao s dietas e suas implicaes na cultura atual. No captulo III, ser abordada a evoluo psicodinmica do indivduo e do desenvolvimento psicossomtico, suporte terico necessrio para que se possa entender os aspectos psicodinmicos da compulso alimentar e de algumas dificuldades no desenvolvimento, referentes ao captulo IV. E no captulo VI ser descrita, atravs do estudo de um caso clnico, as vicissitudes do processo de tratamento de uma paciente com transtorno do comer compulsivo tendo como enfoque a abordagem da Antidieta. Acho importante ressaltar que o termo falhas est sendo usado, nesse trabalho, como sinnimo de faltas, lacunas, estando relacionado a dificuldades no processo de desenvolvimento emocional primitivo do indivduo, sendo essas lacunas, em sua maioria, inconscientes. Decorrente dessa necessidade, espero que os resultados desse estudo possam auxiliar na compreenso do quadro de compulso a comer e de alguns aspectos de seu atendimento clnico, dentro da abordagem da Antidieta.
6 I.2. OBJETIVO GERAL Realizar um estudo terico-clnico sobre a abordagem psicolgica da Antidieta, buscando sistematizar e organizar o conhecimento j existente sobre essa tcnica, trazendo ainda, para discusso, questes relativas a algumas dificuldades no desenvolvimento emocional do indivduo que podem exercer influncia na compulso alimentar e na obesidade: falhas na representao da imagem corporal, na funo corporal e na introjeo de uma funo psquica materna tranqilizadora.
I.2. OBJETIVOS ESPECFICOS a) Contextualizar e relacionar a obesidade e a compulso alimentar e suas implicaes na cultura atual. b) Conceituar alguns aspectos da evoluo psicodinmica do indivduo e do desenvolvimento psicossomtico para a compreenso dos transtornos psicossomticos e de algumas dificuldades no desenvolvimento primitivo, encontradas em pacientes compulsivos alimentares. c) Analisar os dois nveis de atuao da Antidieta: eixo fisiolgico, atravs do autoconhecimento corporal e alimentar; e eixo emocional, atravs da elaborao de contedos inconscientes. d) Relatar alguns aspectos relativos ao uso de dietas para emagrecer em um paciente que apresenta compulso alimentar.
7 I.3. SOBRE O MTODO Para Calil (2001, p. 39), o mtodo se refere a escolha realizada na busca de um caminho possvel para a investigao cientfica, sendo um fio condutor que esteja em consonncia com a formao pessoal e profissional do pesquisador, bem como com os pressupostos cientficos. De acordo com Chizzotti (1998), a pesquisa investiga o mundo em que o homem vive e o prprio homem. E para esta atividade, o investigador recorre observao e reflexo que faz sobre os problemas que enfrenta, e experincia passada e atual dos homens na soluo destes problemas, a fim de munir-se dos instrumentos mais adequados sua ao e intervir no seu mundo para constru-lo adequado sua vida. (CHIZZOTTI, 1998, p. 11) A observao da conduta dos homens, de acordo com Reuchlin (1971), transparece nitidamente como a atividade a partir da qual se diferenciam as atividades dos psiclogos e seus mtodos especficos. O psiclogo pode limitar suas ambies, contentando-se com o papel de simples observador, mas mesmo em tal caso no lhe ser possvel evitar a escolha de determinadas regras s quais ter de adaptar sua conduta, nem poder fugir escolha de um mtodo de observao. E para Minayo (1999), de acordo com objetivos da pesquisa, deve-se estabelecer a forma e o contedo, ainda que no processo da investigao se perceba a necessidade de realizar mudanas, atravs: da escolha do tpico de investigao, da delimitao do problema, da definio dos objetos e objetivos, da construo do marco terico conceitual, dos instrumentos da coleta de dados e da explorao do campo. Para Minayo (1999, p. 89-90), existem algumas balizas, dentro das quais se processa o conhecimento. A primeira delas seu carter aproximado, em que o conhecimento uma construo que se faz a partir de outros conhecimentos sobre os quais se exercita a apreenso, a crtica e a dvida. A segunda baliza diz respeito ao carter de inacessibilidade do objeto, que se explica pelo fato de que as idias que se faz sobre os fatos so sempre mais imprecisas, mais parciais e mais imperfeitas que ele. Neste sentido, o objeto de pesquisa consiste na definio e redefinio do objeto. A terceira baliza se refere vinculao entre pensamento e ao, pois nada pode ser intelectualmente um problema, se no tiver sido em primeira instncia, um problema da vida prtica, o que significa que a escolha de um tema no emerge espontaneamente, mas surge de interesses e 8 circunstncias socialmente condicionadas, frutos de determinada insero no real, nele encontrando suas razes e objetivos. A quarta baliza enfatiza o carter originariamente interessado do conhecimento ao mesmo tempo que sua relativa autonomia. Isso significa que o olhar sobre o objeto est condicionado historicamente pela posio social do cientista e pelas correntes de pensamento em conflito na sociedade, porm, existe uma autonomia relativa, uma lgica interna da pesquisa cientfica, visando a descoberta da verdade. Para Chizzotti (1998), nas cincias humanas e sociais, a hegemonia das pesquisas positivas, que privilegiavam a busca da estabilidade constante dos fenmenos humanos, foi questionada pelas pesquisas que se empenharam em mostrar a complexidade e as contradies de fenmenos singulares, a imprevisibilidade e a originalidade criadora das relaes interpessoais e sociais. Essas novas pesquisas valorizaram aspectos qualitativos dos fenmenos, expuseram a complexidade da vida humana e evidenciaram significados ignorados da vida social (CHIZZOTTI, 1998, p. 78). Assim, os pesquisadores que adotam essa orientao se dedicam anlise dos significados que os indivduos do s suas aes, inseridas no contexto social em que estas se do.
I.3.1. A DEFINIO DO OBJETO O objeto principal dessa pesquisa o conceito de Antidieta e alguns aspectos da teoria relativa a essa forma especfica de abordagem psicolgica para a compulso alimentar, bem como o procedimento clnico referido por essa abordagem, intentando fazer uma ponte de compreenso de alguns aspectos psicodinmicos relacionados compulso alimentar com fragmentos da clnica. Do ponto de vista prtico o Objeto, para Minayo (1999), geralmente colocado em forma de pergunta e se vincula a descobertas anteriores e a indagaes provenientes de mltiplos interesses, que decorre de uma relao dialtica entre os esforos de estabelecer marcos conceituais e de os articular prtica. Para autora, o real est sempre colocado como premissa, embora operacionalmente se parta da elaborao do abstrato para o concreto. Geralmente quando nos propomos a iniciar uma atividade de pesquisa, ns a situamos dentro de um quadro de preocupaes terico-prticas. Ou seja, temos uma rea de Interesse que um campo de prticas, onde as questes que incitam nossa curiosidade terica se concentram. (...) No 9 interior dessa rea de Interesse que acontece e ultrapassa um projeto especfico, se situa a questo da definio do Objeto ou a definio do Problema. Trata-se um recorte capaz de conter relaes essenciais e expressar especificidade. (MINAYO, 1999, p. 96) Assim, os sujeitos de investigao, primeiramente so construdos teoricamente enquanto componentes do objeto de estudo. No campo fazem parte de uma relao de intersubjetividade, de interao social com o pesquisador, da resultando em um produto novo e confrontante tanto com a realidade concreta como com as hipteses e pressupostos tericos, num processo mais amplo de construo de conhecimento (MINAYO, 1999, p. 105). A compreenso do indivduo, para Minayo (1999), tem que ser completada com as variveis prprias tanto da especificidade histrica como dos determinantes das relaes sociais. Na pesquisa qualitativa, de acordo com Chizzotti (1998, p. 83), todas as pessoas que participam da pesquisa so reconhecidas como sujeitos que elaboram conhecimentos e produzem prticas adequadas para intervir nos problemas que identificam. Pressupe-se, pois, que elas tm um conhecimento prtico, de senso comum e de representaes relativamente elaboradas que formam uma concepo de vida e orientam as suas aes individuais. Para o autor, os sujeitos da pesquisa identificam os seus problemas, analisam-nos, discriminam as necessidades prioritrias e propes as aes mais eficazes. Para Reuchlin (1971), o objeto da psicologia clnica o indivduo em situao e em evoluo Qualquer discurso terico no a revelao total da realidade mas, de acordo com Minayo (1999), a realizao de um real possvel ao sujeito, sob condies histrico-sociais, em que a realidade a exteriorizao de sua interioridade, do seu tempo, do seu meio, de suas questes, de sua insero de classe. Para Chizzotti (1998), o pesquisador parte fundamental da pesquisa qualitativa e deve manter uma conduta participante, que partilhe da cultura, das prticas, das percepes e experincias do sujeito da pesquisa, procurando compreender a significao social por ele atribuda ao mundo que o circunda e aos atos que realiza. Para o autor, cabe ao pesquisador, tambm, identificar os problemas e as necessidades e formular as estratgias de superao dessas necessidades.
10 I.3.2. A FORMULAO DO PROBLEMA Para Chizzotti (1998), o problema, na pesquisa qualitativa, no fruto de um distanciamento que o pesquisador se impe para extrair as leis constantes que o explicam e cuja freqncia e regularidade pode-se comprovar pela observao direta e pela verificao experimental, o que implica dizer que o problema se d no decorrer da pesquisa, pois a delimitao do problema no resulta de uma afirmao prvia e individual, formulada pelo pesquisador e para a qual recolhe dados comprobatrios (CHIZZOTTI, 1998, p. 81). Um problema de pesquisa no pode, desse modo, ficar reduzido a uma hiptese previamente aventada, ou a algumas variveis que sero avaliadas por um modelo terico preconcebido. O problema decorre, antes de tudo, de um processo indutivo que se vai definindo e se delimitando na explorao dos contextos ecolgico e social, onde se realiza a pesquisa; da observao reiterada e participante do objeto pesquisado, e dos contatos duradouros com informantes que conhecem esse objeto e emitem juzos sobre ele. (CHIZZOTTI, 1998, p. 81) Mas, de acordo com Minayo (1999), ningum coloca uma pergunta se nada sabe da resposta, pois ento no haveria o que perguntar. Todo saber est baseado em pr-conhecimento, todo fato e todo dado j so interpretaes, so maneiras de construirmos e de selecionarmos a relevncia da realidade. (MINAYO, 1999, p. 93) Para Ludke & Andr (1986), o problema redescoberto no campo, evitando assim, a definio rgida de hipteses, para que o pesquisador possa mergulhar na situao e a partir da rever e aprimorar o problema inicial da pesquisa. Durante os anos de atendimento na prtica clnica, com compulsivos alimentares, que procuraram por tratamento devido obesidade, um problema se imps em relao s formas mais conhecidas de se lidar com a compulso alimentar, que so as dietas e frmulas medicamentosas para emagrecer, devido ao fato de que alguns pacientes que se utilizam dessas formas de tratamento reincidem na obesidade, aps o trmino do tratamento, evidenciando um sofrimento psquico presente. As dietas e frmulas emagrecem, o que as tornam eficazes para o tratamento da obesidade, mas elas no pretendem elaborar os sentimentos subjacentes em pacientes que no apresentam causas orgnicas. Neste sentido, as dietas e as frmulas no s tm se mostrado insuficientes, 11 como, tambm, aparecem como agravante do problema da compulso alimentar, se estabelecendo um crculo vicioso. Dentro deste contexto, a delimitao do problema, nesta pesquisa, se faz importante: seria possvel um mtodo de tratamento especfico e focal para a compulso alimentar, como a Antidieta, que pudesse tambm focalizar alguns aspectos psicodinmicos da personalidade dos compulsivos alimentares? Aps a formulao e a definio do problema, alguns eixos de estudo sobre a compulso alimentar foram levantadas, devido s mesmas dificuldades observadas e encontradas nos pacientes em tratamento de orientao analtica, com relao a compulso alimentar, sendo elas: o estudo terico sobre algumas dificuldades no desenvolvimento do indivduo relativas representao da imagem corporal; relativas ao aprendizado da funo corporal - fome-saciedade; relativa introjeo de uma funo psquica materna tranqilizadora. Minayo (1999, p. 95) define hipteses como afirmaes provisrias a respeito de determinado fenmeno em estudo. So afirmaes para serem testadas empiricamente e depois confirmadas ou rejeitadas. Uma hiptese cientfica deriva de um sistema terico e dos resultados de estudos anteriores, mas tambm podem surgir da observao e da experincia no jogo impreciso e inacabado que relaciona teoria e prtica. Alm disso, para a autora, as hipteses fazem parte do quadro de preocupaes terico- prticas do investigador, e das preocupaes dominantes em uma poca. Para a autora, na abordagem qualitativa, as hipteses servem de caminho e de baliza no confronto com a realidade emprica.
I.3.3. ESTUDO TERICO Para Demo (2000, p.20), a pesquisa terica dedicada a construir teorias, conceitos, idias, ideologias, polmicas, tendo em vista, em termos imediatos, aprimorar prticas. Para o autor , podemos estudar conceito de algum assunto, primeiro, para entender melhor seus contedos explcitos e implcitos, suas polmicas e acordos, e, depois, para se ter condies mais adequadas para se contrapor, se for o caso. H a relevncia de saber manejar criticamente conceitos e suas prticas. Trata-se de desconstruir teorias, para reconstru-las em outro patamar e momento. 12 O conhecimento crtico sempre, segundo Demo (2000), pelo menos em algum sentido, novo, j que o questionamento acrescenta-lhe alguma dimenso, algum olhar, alguma preocupao que antes no existia ainda. Para o autor, as teorias podem apenas ser corroboradas, no propriamente comprovadas, j que seu carter cientfico est mais precisamente na possibilidade sempre aberta de serem refutadas. Assim o conhecimento cientfico abre e supera horizontes. Para Demo (2000), definir o conhecimento cientfico colocar limites e este contm um desafio rduo: simplificar, de um lado, para ver melhor e complicar de outro, para ser justo com a natureza do fenmeno. S aprendemos algo quando comparando a situao anterior com a posterior, notamos nesta algo novo. Se apenas reproduzimos conhecimento, temos o mesmo antes e depois, possivelmente at menos depois, porque ainda mais deturpado. Por isso dizemos que aprender reconstruir, no sentido preciso de que a aprendizagem autntica desconstri e reconstri constantemente seus limites. Deparamos aqui com situao tipicamente dialtica: trabalhar com objetos bem definidos mandamento central do conhecimento cientfico, mas objetos bem definidos podem j ser mais artefatos metodolgicos do que reais, pois realidade bem definida mais inventada do que real. (DEMO, 2000, p. 14) Definir significa ainda, segundo Demo (2000), interferncia do sujeito no objeto e definir conhecimento cientfico, supe o ponto de vista de quem define, visto que para o autor, no existe definio que no tenha por trs, sujeito definidor. S se conhece com base no que j est conhecido e s se aprende do que os outros j aprenderam. Assim, se trata de reconstruir conhecimento, o que significa pesquisar e elaborar, sendo que pesquisa pode ser entendida tanto como procedimento de fabricao do conhecimento, quanto como procedimento de aprendizagem, sendo parte integrante de todo processo reconstrutivo de conhecimento. De acordo com Eco (2000, p. 2), a descoberta dentro da pesquisa cientfica, em especial no campo humanista, podem ser modestas, considerando-se resultado cientfico at mesmo uma maneira nova de ler e entender um texto clssico, uma reorganizao e releitura de estudos precedentes que conduzem maturao e sistematizao das idias que se encontravam dispersas em outros textos. 13 Para Demo (2000), pouco til a distino entre teoria e prtica, pela razo de que o conhecimento cientfico o que existe de mais prtico na sociedade, tomando em conta que os dois termos necessitam um do outro, visto que teoria que nada tem a ver com a prtica, tambm no teoria de coisa nenhuma, e prtica que no retorna teoria jamais se renova. O autor aponta para a diferena entre teoria e teoricismo, que a reproduo de um monte de teorias, sem pesquisa e elaborao prpria, destitudas de sentido prtico. Do ponto de vista dialtico, de acordo com Demo (2000), o conhecimento cientfico encontra seu distintivo maior na paixo pelo questionamento, alimentado pela dvida metdica e os resultados do conhecimento cientfico obtidos pela via do questionamento, permanecem questionveis, por simples coerncia de origem. Para o autor, comum a expectativa incongruente de tudo criticar e achar que se pode oferecer algo j no criticvel. Neste sentido, o conhecimento cientfico no produz certezas, mas fragilidades mais controladas. Somente cientfico o que for discutvel.
I.3.4. O MTODO CLNICO E O ESTUDO DE CASO O estudo de um caso clnico fundamental para a compreenso aprofundada de um indivduo em um contexto especfico e se faz necessrio, nessa dissertao, para a compreenso dos objetivos deste trabalho, visto que, a exemplificao da vivncia da abordagem proposta tornar o trabalho de pesquisa mais compreensvel e completo. O mtodo clnico constitui como sua unidade, de acordo com Reuchlin (1971, p. 105), a convico de que apenas um estudo aprofundado de indivduos isolados, cuja individualidade seja reconhecida e respeitada e que sejam considerados em situao e em evoluo, possibilitar a compreenso desses indivduos e, talvez, por intermdio deles, a do homem. Encarar a conduta em sua perspectiva particular, fazer o levantamento to fiel quanto possvel das maneiras de ser e de reagir de um ente humano, concreto e completo, s voltas com uma situao, procurar estabelecer seu sentido, sua estrutura e sua gnese, descobrir os conflitos que a motivam e as providncias tendentes a resolv-los: a est, em resumo, o programa da psicologia clnica. (Lagache, apud Reuchlin, 1971, p. 113) 14 De acordo com Reuchlin (1971), a atitude clnica leva a limitar e at mesmo a rejeitar o emprego de tcnicas normalizadas que forneam resultados quantitativos, consistindo em tomar o prprio indivduo como quadro de referncia. Muitos clnicos exprimem a inteno de utilizar exclusivamente situaes de observao ou de exame que sejam naturais ou concretas e, para os psiclogos de inspirao psicanaltica, a existncia de um conflito no sujeito parece constituir um dos caracteres essenciais que permitem reconhecer uma situao natural, concreta (Reuchlin, 1971, p. 116), e uma forma dessa busca de conhecimento pode se dar atravs do estudo de um caso clnico. Para (Ludke e Andr, 1946), todos os estudos de casos qualitativos so naturalsticos, visto que se desenvolve em uma situao natural, ou seja, no ambiente em que eles ocorrem e sem qualquer manipulao intencional do pesquisador. Para Chizzotti (1998, p.102), atravs do estudo de caso se coletam e registram dados de um caso particular ou de vrios casos a fim de organizar um relatrio ordenado e crtico de uma experincia, ou avalia-la analiticamente, objetivando tomar decises a seu respeito ou propor uma ao transformadora. O caso tomado como unidade significativa do todo e, por isso, suficiente tanto para fundamentar um julgamento fidedigno quanto para propor uma interveno. considerado tambm como um marco de referncia de complexas condies socioculturais que envolvem uma situao e tanto retrata uma realidade quanto revela a multiplicidade de aspectos globais, presentes em uma dada situao. (Chizzotti, 1998, p.102) Para Ludke e Andr (1946), os estudos de caso visam descoberta em que o quadro terico inicial servir de estrutura bsica a partir da qual novos aspectos devero ser detectados e novos elementos ou dimenses podero ser acrescentados, enfatizando a interpretao em contexto, visto que para uma apreenso mais completa do objeto, preciso levar em conta o contexto em que ele se situa, buscando, assim, retratar a realidade de forma completa e profunda, em que o pesquisador procura revelar a multiplicidade de dimenses presentes numa determinada situao ou problema. Para os autores, os estudos de caso procuram representar os diferentes e s vezes conflitantes pontos de vista presentes numa situao social, devido ao fato de que a realidade pode ser vista sob diferentes perspectivas, no havendo uma nica que seja a mais verdadeira, atravs da utilizao de 15 uma linguagem simples, clara e num estilo que se aproxime da experincia pessoal do leitor. A seleo e a delimitao do caso, segundo (Chizzotti, 1998, p.102-103), so decisivas para a anlise da situao estudada. O caso deve ser uma referncia significativa para merecer a investigao e, por comparaes aproximativas, apto para fazer generalizao a situaes similares. A delimitao deve precisar os aspectos e os limites do trabalho a fim de reunir informaes sobre um campo especfico e fazer anlises sobre objetos definidos a partir dos quais se possa compreender uma determinada situao. Assim, o estudo de um caso clnico, nesta dissertao, tem como inteno ajudar a compreender o mtodo da Antidieta e elucidar alguns aspectos da compulso alimentar e algumas dificuldades no desenvolvimento emocional, enquadrados dentro da cultura atual.
I.3.5. ASPECTOS TICOS O Conselho Federal de Psicologia, em resoluo n 016/2000, regulamenta a realizao de pesquisas com seres humanos na rea da psicologia, assim como, tambm, o Conselho Nacional de Sade em sua resoluo n 196/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos (Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade, Resoluo n 196/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos, Braslia, 1996). Assim, tratando-se este trabalho de uma pesquisa realizada com seres humanos, por uma profissional de psicologia, torna-se necessrio que alguns princpios ticos sejam assegurados, visando defender a integridade dos sujeitos pesquisados. Sendo este trabalho caracterizado por seu olhar cientfico, o mesmo seguiu as resolues acima mencionadas, em que os procedimentos foram utilizados de acordo com as normas e regras ticas propostas pelas resolues, acima referidas, resguardando o estudo e a paciente de qualquer risco.
16 CAPITULO II
OBESIDADE, TRANSTORNO DO COMER COMPULSIVO, DIETAS E SUAS IMPLICAES NA CULTURA ATUAL
II.1. OBESIDADE O significado da obesidade ao longo da Histria da Humanidade est implicado em diferentes qualificaes e interpretaes psicossociais, de acordo com as regies, pocas das civilizaes, condies scio-econmicas e cultura. Para Fisberg (1995), a obesidade provavelmente uma das enfermidades mais antigas do homem. Desenhos rupestres mostram o homem prhistrico com aspectos de peso excessivo para a sua altura. O homem ingeria enormes quantidades de alimentos com o objetivo de armazenar energia para sua sobrevivncia em um meio hostil. De acordo com Pizzinatto (1992), desde a Pr-Histria e durante a Antiguidade o culto fertilidade foi praticado atravs de rituais mstico-religiosos a diversas deusas retratadas sob a forma humana de opulncia corporal, representantes da fertilidade e da agricultura e admiradas por seios, quadris e coxas obesas, o que estava associado a um contnuo suprimento de alimentos e necessidade coletiva de abundncia, em uma poca em que a fome era uma ameaa constante. Na Antiguidade, quando grande parte da populao era de sditos e escravos, sendo esses no obesos, a gordura corporal representava riqueza e poder. Na Idade Mdia e no Renascimento, a obesidade podia ser considerada como graa divina e de acordo com Fisberg (1995), o padro esttico feminino privilegiava a mulher com formas arredondadas, matronais e sensuais ao mesmo tempo. Na sociedade greco-romana as personalidades socialmente privilegiadas podiam manter hbitos alimentares excntricos, sem restries e, segundo o autor, as orgias alimentares eram propriedades caractersticas do excesso e do poder. E para Pizzinatto (1992), a associao psicossocial entre opulncia corporal e riqueza material, apesar de muito antiga, tem prevalecido enquanto valor encontrado no apenas em alguns povos ou tribos com costumes e tradies mantidos hermeticamente, mas tambm, em sociedades contemporneas mantenedoras de hbitos 17 orais exibicionistas. Ainda hoje, para os reis da Malsia e povos polinsios ser gordo pode indicar extrema distino. J, na antiga sociedade espartana, onde o culto e o treino ao corpo, enquanto instrumento de luta e fora, eram empregados aos jovens, as atitudes em relao a obesidade eram punitivas. Na poca do Imprio Romano as damas sofriam com jejuns prolongados para manter o corpo magro e esbeltos, tal como era apreciado. Para Herscovici (1997), ao longo da histria, o tamanho ideal do corpo da mulher foi variando, em parte influenciado pela economia. Quando escasseavam os alimentos, preferiam-se as formas arredondadas, como smbolo de fartura e poder. Em troca, nas pocas em que abundaram os alimentos, a esbelteza era sinal de autodisciplina. Mas, o critrio de magreza, enquanto ideal esttico, aparece como um valor crescente nas sociedades capitalistas, sobretudo aps os anos 60, fazendo parte de uma ideologia de massa em favor do corpo gil e da juventude como objetos de consumo. Para Fisberg (1995), tudo se modificou com a busca do corpo magro, atltico e de formas definidas. Assim, para o autor, de padro de beleza a vilo dos tempos modernos, o obeso presa fcil de exploradores que lhe prometem a frmula mgica do emagrecimento sem esforo. Atualmente, a obsesso por uma silhueta cada vez mais magra converteu-se em uma espcie de tirania, que afeta especialmente o sexo feminino. A sociedade exerce uma presso implacvel sobre a mulher, no sentido que deve se conformar a um padro de beleza estabelecido. Segundo Herscovici (1997), o paradoxo da mulher de nossa era que apesar de haver adquirido maior independncia econmica, educao e autonomia, como nunca antes na histria da humanidade, sente-se ainda insegura frente a seu prprio corpo e se submete sem vacilar a este mandato cultural. Para Wajnryt (1993), a conquista de mais direitos coincide tristemente com a proliferao das vigilncias sobre o peso e o corpo das mulheres. Submeter-se aos padres de beleza atuais est no lugar dos antigos controles exercidos por valores como a maternidade, a castidade e a passividade. Segundo Pizzinato (1992), nas sociedades capitalistas ocidentais, o prazer fsico encontra-se constantemente veiculado com um valor em si e uma forma de consumo a ser aproveitada segundo as diferentes oportunidades. Para a autora, o papel da publicidade exerce forte influncia e atrao, vinculando o prazer e uma pseudo-segurana interna ao consumo generalizado, criando um forte estmulo de continuidade aos impulsos 18 e desejos vorazes, associados s fantasias primitivas de unio com a imago materna poderosa e no-frustradora e de incorporao do seio gratificante. Neste sentido, por exemplo, as pessoas que encontram dificuldades em manter relacionamentos afetivos compartilhados poderiam utilizar a satisfao oral como um substituto aceito socialmente. Desta maneira, a pessoa obesa, estando presa aos prprios conflitos no resolvidos, sente- se valorizada por ter acesso boa comida que lhe trs gratificaes. Contudo, torna-se uma vtima paradoxal ao perceber que a silhueta est desvalorizada, sentindo-se feia e rejeitada no seu grupo social. Para a mesma autora, o medo arcaico de no ser suficientemente nutrido com a energia alimentar, associada ao calor dos afetos, parece estar presente nos primrdios do desenvolvimento psquico infantil, podendo se mesclar com o medo da morte ou do abandono. Os sentimentos de plenitude interior proporcionado por uma vida psquica integrada e preenchida pelos cuidados maternos so o suporte para um desenvolvimento de uma personalidade sadia. Para Andrade (1995), a obesidade pode ser vista como sintoma de grande ansiedade, apontando para dificuldades internas, afetivas e relacionais. Quanto ao conceito atual, de acordo com Coutinho (1998), a definio clssica de obesidade o acmulo excessivo de tecido adiposo no organismo, que atualmente, pode ser medido pelo ndice de Massa Corporal (IMC). A frmula utilizada para o clculo desse ndice, divide o peso em quilogramas (Kg) pelo quadrado da altura em metros (m). [IMC = Peso (kg)/Alt 2 ] e conhecida como ndice de Quetelet. Por meio deste ndice Halpern (1992, p. 914) classifica os tipos de obesidade:
IMC (Kg/ m 2 ) Nomenclatura 25 29 Obesidade Leve 30 39 Obesidade Moderada 40 50 Obesidade Mrbida > ou = 50 Super Obesidade
Apesar de ser o mtodo mais largamente utilizado, por seu um indicador de corpulncia e no de adiposidade, o mtodo falha em no diferenciar entre massa gorda gordura - e massa magra msculo, podendo apresentar um falso positivo, por exemplo, em um indivduo com a massa muscular muito desenvolvida. 19 Em relao s causas, para Fisberg (1995), a obesidade pode ter incio em qualquer poca da vida e aponta alguns fatores que so determinantes para o estabelecimento da obesidade na infncia e adolescncia. Na infncia pode estar relacionado ao desmame precoce e introduo inadequada de alimentos no desmame, emprego de formulas lcteas inadequadamente preparadas, distrbios do comportamento alimentar e inadequada relao familiar. Muitas mes ainda tm a imagem do beb rechonchudo e gordo como a imagem da sade e da beleza. No adolescente, somam-se a isto todas as alteraes do perodo de transio para a idade adulta, a baixa auto-estima, o sedentarismo, lanches em excesso mal balanceados e a enorme suscetibilidade propaganda consumista. Para o mesmo autor, o prognstico da obesidade na infncia bastante controverso: alguns estudos mostram que aproximadamente 30% das crianas obesas podem ser adultos obesos. Outros mostram que quanto menor a idade em que a obesidade se manifesta e quanto maior a sua intensidade, maior a chance de que a criana seja um adolescente e adulto obeso. Retrospectivamente, pode-se verificar que mais da metade dos adultos obesos o foram na infncia e adolescncia. De acordo com Pizzinatto (1992), existem diversas sndromes neuroendcrinas ou cromossmicas que incluem algum tipo de obesidade enquanto um dos seus muitos sintomas assim como acontece, tambm, com os distrbios hormonais. Em todas essas sndromes ou quadros clnicos parecem existir alguns fatores orgnicos clinicamente detectveis que provocam um quadro sintomatolgico tpico, no qual pode figurar a evoluo de algum tipo de obesidade favorecida por fatores endgenos. O estudo, nesta dissertao, no entanto, visa tratar da compreenso do processo da obesidade por ingesto calrica excessiva, a qual no envolve qualquer distrbio orgnico que possa justificar sua etiologia, sendo definida, de acordo com a classificao estatstica internacional de doenas e problemas relacionados sade (CID 10), como: obesidade devido a excesso de calorias. De acordo com Pizzinatto (1992), este tipo de obesidade representa o maior ndice de freqncia causal nas diferentes populaes de pessoas obesas e est estreitamente relacionada com o Transtorno do Comer Compulsivo (TCC). Segundo Fisberg (1995), a obesidade exgena por ingesto alimentar excessiva responsvel por 95% dos casos e apenas os 5% restantes seriam os obesos chamados endgenos, com 20 causas hormonais e as sndromes genticas. E para Appolinrio & cols (1995), apesar do comportamento compulsivo alimentar ser freqentemente encontrado na obesidade, somente agora ele ganhou destaque como objeto de pesquisa generalizado. Para Herscovici (1997), o comer compulsivo costuma ser confundido com a obesidade, entretanto, devem ser diferenciados, pois no se equiparam necessariamente. A obesidade, em sentido estrito, refere-se a um aumento de gordura corporal e de peso em 20% ou mais, acima do peso terico, e pode ter ou no um componente psicolgico. Uma pessoa que come de forma compulsiva pode ser obesa ou no, segundo a seqncia de sua conduta. Mas segundo Appolinrio (1998), existe uma relao direta entre o grau de obesidade e o transtorno do comer compulsivo, havendo um aumento na gravidade dos ataques de comer, conforme aumenta o grau da obesidade medido pelo IMC (ndice de Massa Corprea). Para Herscovici (1997), o comer compulsivo muito mais freqente entre as pessoas com excesso de peso. E para Barcellos & cols (1996), o transtorno do comer compulsivo parece estar fortemente associado a: obesidade, flutuao de peso, sexo feminino, realizao de dietas, preocupaes excessivas com o peso e a forma corporal, adies e histria de tratamento para problemas emocionais. De acordo com Coutinho e Pvoa (1998), os compulsivos alimentares apresentam um incio do quadro da obesidade mais precoce do que os no-compulsivos, alm de tambm iniciarem mais cedo a prtica de dietas e a preocupao com o peso. Para Barcellos & cols (1996), a realizao freqente de dietas e a alimentao compulsiva esto intimamente relacionados. Os compulsivos apresentam, ainda, maior flutuao de peso e passam mais tempo da vida adulta tentando emagrecer. Evidenciam, tambm, uma histria de vrios tratamentos para controle de peso e maior preocupao com a forma e a imagem corporal. Em contrapartida, para a autora, nos tratamentos atuais para a obesidade, parece no haver preocupao em identificar um tipo de obesidade caracterizado pela presena do transtorno do comer compulsivo.
II.2. TRANSTORNO DO COMER COMPULSIVO O DSM IV (2002) caracteriza o Transtorno do Comer Compulsivo (TCC), dando o nome de Transtorno de Compulso Alimentar Peridica (TCAP), apndice B, para descrever o grande nmero de pacientes que eram diagnosticados apenas como 21 Transtornos alimentares sem outras especificaes, por no possurem comportamentos caractersticos de pacientes com bulimia e anorexia, mas possurem um comportamento alimentar peculiar, caracterizado por Ataques de Comer. E de acordo com Barcellos & cols. (1996), a proposta do TCC como uma nova categoria diagnstica representa uma categoria ainda em evoluo. Os seguintes critrios de pesquisa para o diagnstico do Transtorno do Comer Compulsivo foram definidos no DSM IV: A. Episdios recorrentes de Ataques de Comer, sendo que um episdio de ataque de comer caracterizado por ambos os critrios abaixo: (1) Comer num breve perodo de tempo (ex: num perodo de duas horas) uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria das pessoas comeria durante um perodo de tempo similar e em circunstncias semelhantes. (2) Ter um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episdio (por exemplo, a sensao de que no pode parar de comer ou controlar o que ou quanto se est comendo). B. Os episdios de Ataque de Comer esto associados a pelo menos trs ou mais dos critrios abaixo: (1) Comer mais rapidamente do que o usual; (2) Comer at sentir-se desconfortavelmente cheio; (3) Comer grandes quantidades de alimento, sem estar com fome; (4) Comer sozinho por sentir-se constrangido pela quantidade que se est comendo; (5) Sentir-se aborrecido consigo mesmo, deprimido ou muito culpado aps a superingesto; C. Acentuados sofrimentos relativo aos Ataques de Comer. D. Os episdios de ataque de comer ocorrem, em mdia, no mnimo duas vezes por semana durante seis meses. E. O ataque de comer no deve estar associado com o uso regular e inapropriado de comportamentos compensatrios (como por exemplo, purgao, jejum, exerccios excessivos) e no ocorre exclusivamente durante o curso da Anorexia Nervosa ou da Bulimia Nervosa. Para Wajnryt (1993), a compulso de comer uma sndrome, isto , um conjunto de sintomas do qual faz parte: 22 a) Alternncia de peso, com a conseqncia psquica de uma imagem corporal distorcida. b) Alternncias entre privaes e abusos alimentares, num crculo vicioso; assim, a cada privao h uma correspondente voracidade no prximo ataque sem controle comida. c) h um investimento crescente de energia psquica envolvendo as preocupaes com o peso ou o corpo em detrimento de outros aspectos da vida, levando esta a um empobrecimento. Quanto ao comeo e evoluo, para Duchesne (1995) os ataques de comer so desencadeados por inmeros fatores, como sentimentos relacionados ao peso ou formato corporal, privao de determinados alimentos e em momentos de estresse, quando a pessoa se sente incapaz de enfrentar certas situaes ou dificuldades. Para Barcellos & cols (1996), alguns indivduos, entretanto, no conseguem identificar fatores precipitantes definidos, mas apenas um sentimento inespecfico de tenso. Sob o aspecto psicodinmico, pode ser um mecanismo defensivo e reparador para evitar sentimentos de solido, fracasso e abandono. Neste sentido, os ataques de comer podem ser tambm uma forma de ocupao do tempo ocioso e podem fornecer distrao para pensamentos desagradveis, reduzindo transitoriamente estados ansiosos, sendo uma forma de se dar prazer. Para Duchesne (1995), o compulsivo reage s situaes de acentuada tenso emocional comendo, em vs de aplicar estratgias para a soluo de problemas. Embora o efeito imediato seja uma sensao de relaxamento e prazer, culpa e ansiedade freqentemente se seguem, o que leva o compulsivo a comer novamente, formando um crculo vicioso. Para Herscovici (1997), um modo tpico de se desenvolver o TCC na infncia, quando a criana inicia uma dieta sem o devido e cuidadoso controle de um profissional especializado. Deste modo, pouco a pouco fica desregulado seu padro alimentar como conseqncia da restrio de alimentos. Tal situao pode alternar-se com perodos de empanturramentos alimentares ou binge (termo utilizado em ingls). Para Andrade (1995), possvel que mes, com sentimentos inconscientes de rejeio, atuem superalimentando o filho na tentativa de se sentirem menos culpadas. Outras, por se sentirem infelizes e frustradas, precisam usar o alimento como compensao, como prazer que preenche e conforta. Andrade (1995), fez um estudo com 134 pacientes do ambulatrio de Obesidade Infantil da Universidade Federal de So Paulo, dos aspectos psicognicos e psicodinmicos da obesidade por excesso de ingesto alimentar. O estudo psicolgico 23 mostrou que em pelo menos 76,8% dos casos razes emocionais importantes estavam envolvidas. Foi possvel identificar sete quadros com aspectos semelhantes que tm em comum algumas causas desencadeantes, alguns padres de comportamento, algumas respostas caractersticas ou certos estados emocionais: 1- Rejeio materna e carncia de afeto: 26,1% das crianas demonstram sofrer muito de carncia e de insegurana afetiva. Comem demasiadamente na tentativa de encontrar no prazer oral, o afeto negado pela me e tambm satisfazer a me insatisfeita. 2- Depresso e culpa: 17,2% das crianas tm pais emocionalmente deprimidos e angustiados. A depresso da me invade pesadamente a vida da criana que se sente culpada por t-la abatido, buscando na comida uma sensao de plenitude e preenchimento. 3- Angstias circunstanciais: 14,2% das crianas passam por dificuldades circunstanciais de vida, por exemplo, a chegada de um novo irmo, demonstrando na voracidade o quanto se sentem atingidas e angustiadas. 4- Mes simbiticas e pais superprotetores: ocorreu em 13,4% das crianas. A ansiedade e a superproteo da me parecem impedi-la de perceber as reais necessidades do filho que ela alimenta excessivamente. Pais que tiveram uma infncia muito sofrida e restrita, se compensam no filho, atravs de muita comida e falta de limites. 5- Pais alcolatras: 10,4% das crianas. O vcio da ingesto, acaba sendo uma marca familiar para lidar com a frustrao e ansiedade. 6- Criana imatura: 9,7% das crianas que demonstram um equilbrio muito instvel e imaturo de personalidade, sendo os casos mais graves. Sofrem de grande ansiedade, tm muita raiva contida e cimes, inveja e temores persecutrios. 7- Problemas orgnicos: 9% apresentam algum grau de deficincia mental, problemas neurolgicos ou congnitos. Tm, portanto, dificuldade para elaborar psiquicamente seus conflitos. Durante a adolescncia, a preocupao pela prpria imagem corporal um tema de interesse central e os transtornos da conduta alimentar afetam especialmente as mulheres, por estarem mais associados presso social do que nos homens. Aos quatorze anos, aproximadamente, as moas tomam uma nova conscincia de seu aspecto e peso corporal e muitas comeam a experimentar mtodos simples de controle de peso, tais como evitar comer entre refeies e fazer exerccio fsico. Aos dezessete anos, de 14 a 24 30% das jovens fazem, durante alguns dias, jejum; 3% provocam vmitos e de 1 a 5% tomam laxantes como tentativa de controlar seu peso. Aos dezoito anos, entre 14 e 46% tm empanturramentos habituais (HERSCOVICI, 1997, p. 27). Para Herscovici, (1997), o comedor compulsivo, em geral, j fez vrias tentativas frustradas para mudar sua conduta alimentar. Com freqncia fazem programas de emagrecimento intermitentes, que apenas favorecem a volta dos empanturramentos. Nestes casos, para a autora, o erro pensar que apenas uma dieta restritiva resolver uma problemtica muito mais complexa. A maioria dessas pessoas diz conhecer quase todos os programas de reeducao alimentar e todos os princpios de controle de peso e, no entanto, no conseguem deixar de ter empanturramentos. De acordo com Duchesne (1995), as dificuldades encontradas nas tentativas de controle dos ataques de comer acabam gerando pensamentos de autodesvalorizao e um sentimento de desamparo com a falta de fora de vontade. E para Appolinrio & cols (1995), os pacientes obesos com comportamento compulsivo alimentar geralmente no respondem ao tratamento convencional dos programas de emagrecimento. Para Coutinho & Pvoa (1998), a prevalncia do comer compulsivo chega a quase metade dos pacientes em tratamentos para emagrecer - 45,9% - em comparao a populao geral, com apenas 2%. Os autores sustentam a idia de que o TCC e a prtica de dietas estejam intimamente relacionados. Teoricamente, uma ingesta diminuda de carboidratos - que so amplamente restritos nas dietas pode reduzir o tnus setorinrgico central e predispor o indivduo a uma compulso alimentar. Para Appolinrio & cols (1995), os compulsivos alimentares perdem uma maior quantidade de peso durante regimes dietticos muito restritivos. Em contrapartida, tambm so os que ganham peso com maior facilidade no perodo de seguimento. O curso do TCC na grande maioria das vezes crnico e est associado a causas que alm de no se resolverem atravs de controle de peso com restrio alimentar, ainda podem ser intensificadas pelas dietas.
II.2.1. CAUSAS DO TRANSTORNO DO COMER COMPULSIVO A partir deste estudo apresentado sobre o transtorno do comer compulsivo, terei como enfoque, neste trabalho, alguns fatores psicolgicos que desencadeiam e mantm o TCC, que podem ser divididos em duas causas principais: 25 1) Os efeitos psicolgicos s dietas alimentares restritivas que favorecem o surgimento do transtorno do comer compulsivo, devido ocorrncia de empanturramentos alternados com privaes. 2) s tentativas de responder a dificuldades emocionais e conflitos de diferentes ordens, na qual a pessoa come para acalmar ansiedades, para bloquear pensamentos ou sentimentos dolorosos ou como alvio de tenses.
II.2.1.1. O TRANSTORNO DO COMER COMPULSIVO E AS RESTRIES ALIMENTARES A imagem atual que a moda dita a de uma silhueta esbelta e as pessoas, principalmente as mulheres, adotam maciamente dietas alimentares restritivas para baixar de peso. Para Herscovici (1997), se as dietas no fossem to comuns, os transtornos alimentares no seriam to freqentes. Segundo Herscovici (1997), a aceitao ou a rejeio de certos alimentos transformou-se em um tema quase moral. As pessoas costumam pensar que deveriam comer o que bom o que no engorda e no o que saboroso. Inversamente, a comida saudvel considerada aborrecida. Os alimentos mais desejados so justamente os considerados engordantes, que entram normalmente na categoria de maus. Paradoxalmente, os seres humanos esto expostos presso publicitria, que tanto induz a comer o doce que trs prazer e felicidade, como a fazer qualquer esforo para ser como a modelo da moda. Desta forma, o corpo, longe de ser uma fonte de plenitude, causa de angstia, vergonha e mal-estar. Apesar das dietas estarem na moda e serem vistas como a soluo para a obesidade, de acordo com Hirschmann & Munter (1995), 98% das pessoas que conseguem emagrecer atravs delas, recuperam o peso perdido. Ento, por que a maioria das pessoas no consegue perder peso ou manter o emagrecimento por muito tempo? Para Hirschmann & Munter (1995), no faz sentido pensar que todas as milhes de pessoas que esto fazendo dieta tenham algum tipo de deficincia, que no tenham a disciplina necessria para conseguir o que tanto desejam, principalmente, quando muitas so bem sucedidas em outras reas de suas vidas. Para as autoras, o problema inerente prpria dieta, que aumenta e causa o desejo compulsivo por comida, alm de no 26 oferecer uma soluo eficaz para a dificuldade de comer em resposta questes emocionais. Para Kano (1991), a preocupao com a aparncia e as dietas emagrecedoras so amplamente respeitadas e as pessoas costumam louvar as atitudes e as restries dietticas, estimulando e criando o modo de pensar de quem faz dieta. Para a autora, este modo de pensar conseqncia das restries dietticas prolongadas, em que se desenvolve uma maneira rgida e previsvel de pensar a respeito da alimentao, e consiste em uma presso auto-imposta para no comer, ao mesmo tempo em que h um desejo constante de comer de maneira abusiva. A mdia tambm o refora por meio da presso para controlar dieta/peso, insistindo em que no fcil, mas voc pode conseguir. Assim, esse modo de pensar considerado normal e bom, pelo menos at que se torne o sintoma central de algum distrbio alimentar. Se sentimos que devemos restringir continuamente o consumo de alimento, estamos prontos para ciclos infindveis de odiosa autoprivao e perda de controle. As dietas so como prises das quais todo ser humano normal desejaria fugir. Uma vez livres, queremos ficar fora o mximo possvel e tirar o melhor proveito disso. Sabemos que, qualquer dia, qualquer hora, podemos regressar priso. Dessa forma, o espectro de privao passada e futura estimula a alimentao proibida. Tanto fsica como psicologicamente, a preparao natural e a reao para a privao de alimentos a orgia gastronmica. (KANO, 1991, p.125) Um estudo clssico a respeito da restrio alimentar como causadora de distrbios alimentares e psicolgicos associados, foi realizado pela Universidade de Minnesota, na dcada de 50 (KEYS, BROZEK, HENSCHEL, MICKELSEN E TAYLOR, apud HERSCOVICi, 1997, p. 33-34) . Trinta e seis detratores de conscincia do servio militar se ofeream como voluntrios para esta experincia, na qual foram submetidos a uma dieta prolongada de baixas calorias, com o objetivo de estudar as conseqncias psicofisiolgicas da fome em sujeitos at esse momento sos e emocionalmente estveis. Durante um perodo inicial de seis meses, a ingesto calrica lhes foi reduzida pela metade prtica bastante comum entre as pessoas que querem emagrecer. Depois de terem perdido, aproximadamente 25% de seu peso, comeou-se a observar neles as seguintes mudanas: viram-se cada vez mais preocupados com a comida e o comer; colecionaram receitas e livros de cozinha e desenvolveram novos hbitos na ingesto de alimentos; 27 utilizaram um tempo desmedido em planejar suas comidas; beberam mais ch, caf e outros lquidos; mastigaram mais chicletes e aumentaram o consumo de cigarros; alguns tinham sonhos coloridos, nos quais viam alimentos saborosos; alguns fizeram combinaes estranhas de comida. Durante o perodo de recuperao de peso, alguns informaram sentir muita fome, apesar de terem-se alimentado de forma normal. Outros esconderam comida, com a qual se deram empanturramentos. Quanto s mudanas psicolgicas, todos os participantes desenvolveram distintos graus de irritabilidade, depresso, indeciso, isolamento social, dificuldade para fixar a ateno e concentrar-se, pensamento obsessivo e condutas compulsivas. Para Herscovici (1997), o valioso desse estudo que mostra que quem quer que se submeta a uma dieta com as caractersticas assinaladas, desenvolver a maioria desses sintomas. Alguns podero recuperar-se sem maior dificuldade e outros correro o risco de evoluir para algum transtorno alimentar, pois esses sintomas predispem e/ou contribuem para a sua manuteno. Isto se torna ainda mais evidente quando se observa que a restrio alimentar favorece o surgimento de empanturramentos, que um comportamento comumente encontrando na compulso alimentar. Ao comportamento alimentar excessivo, pode-se acrescentar ainda que: O modo de pensar de quem faz dieta doloroso: um ato controlado (menos que desejado) ou descontrolado (mais que permitido). Ou voc est na priso da reduo de peso ou fugiu temporariamente e vai aproveitar enquanto pode. (KANO, 1991, p. 132) Janet Polivy e Peter Herman (apud KANO, 1991), psiclogos, realizaram uma ampla pesquisa na Universidade de Toronto para demonstrar que as restries da dieta levam gula, independente da personalidade, do carter ou do peso inicial da pessoa que faz dieta. Para eles, as pessoas que fazem dieta so como molas fortemente comprimidas. Quando se deixa a dieta a mola liberada. Quanto mais rgida for a dieta, maior a gula precedente. Esta reao contrria privao tem uma explicao tanto fisiolgica quanto psicolgica. Para Herscovici (1997), fisiologicamente, o organismo reage dieta como se a inanio tivesse se instalado. A cada vez que h uma privao alimentar, o metabolismo abaixa com a finalidade de armazenar gordura. Assim, o efeito sanfona (engorda-emagrece) aumenta a armazenagem de gordura, tornando mais difcil, a cada nova dieta perder peso. Do ponto de vista da evoluo, a sobrevivncia de nossa espcie 28 pode estar diretamente relacionada com a capacidade, que nosso organismo possui, de armazenar gordura em tempos de fartura para us-la em tempos de fome. Esta tendncia fisiolgica de resistir privao armazenando suprimentos tem uma similar psicolgica. Assim, a maioria das pessoas, quando se v ameaada de uma privao de alimentos, mesmo auto-imposta, lutar para preservar o que possui. Mas, numa cultura que avidamente sustenta a dieta, a maioria das mulheres considera sua incapacidade de manter a dieta como uma falha pessoal. Para Hirschmann & Munter (1995), as falhas das dietas, so como uma revolta natural contra as restries, que impe certos limites em relao aos alimentos, criando deste modo, uma nsia exagerada pelos alimentos proibidos. Neste sentido, a compulso uma tentativa tanto consciente quanto inconsciente, para se libertar de restries alimentares punitivas e desnecessrias. Assim, para as autoras, a dieta uma das causas da alimentao compulsiva, por ser uma reao privao. Por outro lado, a restrio alimentar no pode levar a uma soluo efetiva para a compulso alimentar. A dieta no direcionada para resolver a compulso de voltar- se para a comida quando h sentimentos desconfortveis, mas serve apenas para limit-la. E para Appolinrio & cols (1995), nos tratamentos para a obesidade, no h a preocupao com o diagnstico de um tipo diferente de obesidade que caracterizada pela alterao compulsiva do comportamento alimentar. Para Hirschmann & Munter (1995), o destaque dado ao peso proporciona uma distrao conveniente e culturalmente reforada das razes por que tantas pessoas se utilizam da comida quando no esto com fome. Essas razes so mais complexas que fora de vontade, contagem de calorias e exerccios. Na cultura ocidental, a dieta e o emagrecimento que presumivelmente ocorre reconhecida como uma grande panacia, uma soluo mgica para todos os problemas. Mas, a cada dieta de sucesso, h a descoberta de que aps a euforia de enquadrar-se, a vida volta a ser to problemtica quanto era antes. E, esta descoberta, aliada privao alimentar, estimula a gula e leva a um crculo vicioso. Isto porque, uma vez que se consegue o emagrecimento planejado, as pessoas se parabenizam e se sentem bem, mas apenas por um tempo, quando voltam novamente para o antigo comportamento que leva a engordar. Para Hirschmann & Munter (1995), a dieta, assim como uma me superprotetora que toma todas as decises por seu filho e restringe o desenvolvimento de 29 sua independncia, no fez nada para ajudar a resolver as causas que levam compulso alimentar. A obsesso com a dieta simplesmente prorroga o problema, e continua-se a comer de forma compulsiva assim que se v fora dela. Ento, visto que as dietas no curam de forma definitiva a obesidade, prova disto que uma dieta sempre seguida por uma nova dieta, e ainda cronifica o transtorno do comer compulsivo, por que so amplamente utilizadas e, socialmente, no s aceitas, mas, tambm, estimuladas? De acordo com Hirschmann & Munter (1995), as dietas so viciantes porque criam a iluso de uma estrutura segura capaz de conter o descontrole dos impulsos alimentares, como os braos da me que determina, para o beb, os limites do seu mundo. Indivduos que se alimentam compulsivamente sempre acreditam que, se abandonarem a dieta e o controle alimentar, jamais iro parar de comer. A dieta oferece segurana na forma de regras e controle. Mas, enquanto se confia nas dietas para se sentir seguro, a liberdade real e o crescimento continuaro a ser uma iluso, como ocorre com a criana que se agarra me e no pode arriscar a incerteza da separao. Uma dieta semelhante a um pai opressivo e autoritrio que lhe diz o que fazer e quando o fazer. As dietas perpetuam a criana em cada um de ns que somos tratados com desconfiana e restries. As dietas mantm-nos atentos ao que existe fora de ns mesmos mantm-nos atentos ao que nos permitido comer, quando nos permitido comer e quanto de cada coisa nos permitido comer da cada vez. As dietas fazem com que dependamos de uma fonte externa a ns mesmos a prpria dieta para nossa noo de bem-estar e autodignidade (...) Quando somos bons e seguimos a dieta elogiamo-nos da mesma maneira que nossos pais nos elogiavam quando olhvamos para ambos os lados da rua antes de atravessarmos. Quando somos maus e desrespeitamos a dieta, ralhamos conosco da mesma maneira que nossos pais o faziam quando roubvamos a boneca de nossa irm. As dietas restringem nossas escolhas e perpetuam nossa dependncia. Muitas pessoas sentem-se bem com elas porque que vivenciam durante o processo e depois dele so os mesmos que vivenciaram a respeito de si mesmas durante toda a vida (...) A pessoa que come de maneira desmedida, acredita no possuir autocontrole (...) Em vez de recusar-se a fazer uma nova dieta, a pessoa 30 que come compulsivamente se pune por comer demais e recomea outro regime. (ROTH, 1989, p. 146) Na verdade, muitas pessoas, principalmente as mulheres, de acordo com Hirschmann & Munter (1995), consideram bem vindas as regras impostas pelas dietas. Sentem-se aliviadas quando a deciso a respeito do que, quando e quanto comer seja retirado de suas mos. Fazem o que tm que fazer, esperam pela perda de peso e sentem-se como boas meninas. Desta forma, no precisam se questionar o motivo pelo qual comem ou o que se pode fazer a respeito disso. Esto apenas ordenando: pare. Assim, sem a dieta, sentem-se sem um limite conhecido, sentem uma perda de identidade. Com a dieta, h um sentimento de segurana e controle. Portanto, apesar do fato das dietas serem consideradas um sinal de responsabilidade e cuidados prprios, na verdade um meio de se transferir esta responsabilidade para as mos de uma outra pessoa, sendo os donos dessas mos: mdicos, nutricionistas, psiclogos e, at mesmo, revistas especializadas. Outro agravante determinado pelo fato de vivermos em uma sociedade em que aparncia fsica sinnimo de valor pessoal. Para Hirschmann & Munter (1995) o corpo usado como smbolo para vender qualquer produto imaginvel, e todos os que fazem dieta, no ntimo, esperam obter muito mais do que um corpo esguio: esperam obter o que o corpo esguio simboliza. A dieta contm a esperana de se ter no apenas um corpo melhor, mas tambm, uma vida nova e satisfatria. Assim, espera-se das dietas a mesma iluso que as crianas esperam de suas mes: Poder tornar tudo melhor. Aqueles que comem de maneira compulsiva passam a vida esperando. Dizemos que estamos esperando ficar magros. No estamos esperando ficar magros. Estamos esperando que nosso desejo seja acalmado. Estamos esperando sermos aceitos. Estamos esperando sentir-nos completos (...) Confundimos o desejo de ser amados com o desejo de ser magros. (Roth, 1989, pg. 127). Para Herscovici (1997), as pessoas passam a vida pensando que tm problemas alimentares e de peso, quando na verdade, tm problemas em conseguir se tranqilizar e lidar com os afetos, ao invs de comer por causa deles. Como veremos a seguir, esta tentativa desviada de responder a dificuldades e conflitos emocionais o ponto central da segunda causa da compulso alimentar.
31 II.2.1.2. O TRANSTORNO DO COMER COMPULSIVO E OS ESTADOS EMOCIONAIS Como j foi visto anteriormente, um compulsivo alimentar pode ser definido como algum cuja mo ou mente busca por comida apesar de no estar fisiologicamente com fome, e/ou no consegue parar de comer depois de j estar fisicamente saciado. Em razo dos distrbios de conscincia quanto s sensaes corporais internas, os compulsivos alimentares apresentam dificuldades em localizar e diferenciar suas necessidades fsicas das emocionais. Portanto, para se entender a dinmica da compulso por comer, preciso distinguir o plano das necessidades biolgicas, do plano da sexualidade, visto que o alimento pode saciar a fome fisiolgica e ainda continuar a ser perseguido, porque j no se trata de uma busca meramente adaptativa. Desta forma, quando o alimento fortemente utilizado para preencher necessidades emocionais, a saciedade no reconhecida e o alimento adquire a funo de tranqilizador ao invs de nutrio. Assim, a compulso de comer passa por uma dificuldade de separar emoo de comida, afeto de fome. Em termos psicolgicos, uma defesa, um modo de se proteger e aliviar tenso, ansiedade e outros estados emocionais que so sentidos como ameaadores ou desagradveis (WAJNRYT, 1993).
Para muitas pessoas, segundo Herscovici (1997), a comida adquire um significado que vai alm de satisfazer as demandas do corpo, podendo ser utilizado para acalmar ansiedades, como anestsico para bloquear pensamentos ou sentimentos, ou como alvio de tenses. O disparador tpico de um episdio de empanturramento uma situao de tenso, na qual a pessoa come ao invs de responder a ela adequadamente. Para Duchesne (1995), importante identificar os eventos estressores, sentimentos e pensamentos que desencadeiam os ataques de comer. Para a mesma, os compulsivos alimentares parecem apresentar habilidades sociais problemticas defesa de direitos, imposio de limites, negao de pedidos, expresso de raiva e discordncia - e sentimentos de baixa auto-estima. Os comedores compulsivos traduzem qualquer desconforto emocional em problemas relacionados a peso e alimentao. Vo em busca de comida sem nem mesmo perceber o que est levando a essa busca, quando no existe a real necessidade do 32 organismo de se alimentar, havendo uma falha na aprendizagem emocional. Comem e depois se sentem insatisfeitos e culpados, achando que o problema est em comer demais e no no que os levou a comer. Assim, os compulsivos tm dificuldade para identificar estados emocionais internos e para se tranqilizar, alm de serem relutantes quanto a enfrentar os problemas diretamente, ao invs de comer por causa deles. Para Duchesne (1995), a relao entre ataques de comer e dificuldades em solucionar problemas, em lidar com a ansiedade e em operar no meio de forma eficiente, devem ser evidenciadas, ressaltando a importncia de se abordar estas dificuldades. Este problema encoberto e agravado ainda mais diante de uma grande presso cultural para se comer menos e para perder peso, ao invs de se enfocar os problemas reais que levam as pessoas a comerem. De acordo com a mdia, alimentar-se corretamente e se exercitar, o passaporte para a felicidade desejada. At agora, tudo o que se vem fazendo para lidar com os problemas alimentares, est apenas voltado para o que se pode comer ou no. De acordo com Hirschmann & Munter (1995), isto no tem resolvido, porque trata a compulso de forma sintomtica. O problema que as restries no ensinam as pessoas a se deparar e lidar com seus sentimentos, a confiar na sabedoria do prprio corpo e nem a reconectar os sinais perdidos de fome e saciedade. Segundo Duchesne (1995), muitas pessoas com transtorno do comer compulsivo tendem a se preocupar exclusivamente com o excesso de peso, minimizando a importncia de intervir nos fatores que levam aos ataques de comer. Acreditam equivocadamente que a raiz de seus problemas so os ataques e que a eliminao destes, e a conseqente perda de peso, levaria soluo dos demais problemas. A preocupao com o peso e formato corporal pode dificultar o reconhecimento das reais causas que levam compulso. Assim, dizer que se est gordo pode ser uma conveniente desculpa para vrios outros problemas. Segundo o que foi levantado teoricamente, grande parte dos compulsivos buscam alvio para seus problemas na comida e acham que a soluo para toda e qualquer dificuldade pessoal vir atravs do emagrecimento. Para eles, muito mais fcil ter um problema alimentar, que requer apenas uma nica soluo - dieta - do que um problema pessoal, que requer disponibilidade para refletir e compreender sobre as dificuldades de ordem emocional. 33 Uma vez estabelecido um padro de comer compulsivamente, para Hirschmann & Munter (1995), situaes de todos os tipos levaro a pessoa a comer, muitas vezes de forma automtica quanto ao ato e outras, inconsciente quanto causa. Mais do que simplesmente controlar a alimentao, necessrio descobrir os impulsos originais que levam compulso. Neste sentido, se faz necessrio compreenso dos aspectos psicodinmicos evolutivos da personalidade e do desenvolvimento das primeiras relaes objetais, principalmente o vnculo me-beb, que implicam em fatores psicognicos do distrbio alimentar, relativo, neste trabalho, a ingesto alimentar excessiva, ou seja, a compulso alimentar.
34 CAPITULO III
ALGUNS ASPECTOS DA EVOLUO PSICODINMICA DO INDIVDUO E DO DESENVOLVIMENTO PSICOSSOMTICO
De acordo com Marot (1995), vrios estudos contemporneos vm demonstrando que pacientes adultos com distrbios psicossomticos, a exemplo da obesidade por compulso alimentar, geralmente trazem em si dificuldades no funcionamento psique-soma, que devem ser remetidos a etapas primitivas do desenvolvimento infantil, etapas essas situadas no vnculo me-beb e nas primeiras vivncias em relao ao ambiente. E sob o ngulo do desenvolvimento primitivo que se pode compreender as vicissitudes da relao me beb nas etapas precoces da vida e as repercusses desta relao na psique-soma inicial e na constituio psicossomtica do indivduo. Este captulo da dissertao est dividido em dois temas, em que o primeiro procura abordar alguns aspectos de como se d o desenvolvimento psicossomtico normal de um indivduo nos primrdios da vida, dentro da viso de alguns tericos da psicanlise, propiciando, assim, uma base terica para que possa ser abordado o segundo tema que procura enfocar alguns aspectos do distrbio psicossomtico. Dessa forma, faz-se necessrio refletir sobre alguns aspectos da evoluo psicodinmica da personalidade como: o dualismo pulsional e as relaes objetais; da simbiose normal ao processo de separao-individuao; da dependncia absoluta independncia; corpo e linguagem. Essa reviso terica inicial tem como propsito, tambm, abordar alguns aspectos da estrutura psicossomtica, desde a interao me-beb at o processo de individuao, visto que fica mais fcil a compreenso do patolgico quando se parte de um referencial do que pode ser considerado como normal dentro do processo de desenvolvimento. Assim, no que se refere aos distrbios psicossomticos, sero abordadas questes relativas relao entre a obesidade e vnculo emocional, a relao da me com o alimento, voracidade, desenvolvimento da identidade e da imagem corporal. 35 III.1. O DUALISMO PULSIONAL E AS RELAES OBJETAIS O primeiro perodo de vida, aps o nascimento, caracteriza-se pela mxima imaturidade e indiferenciao do ego do beb em relao sua me biolgica ou substituta e segundo a escola Kleiniana, os impulsos instintivos e as fantasias, enquanto princpios de representao mentais destes instintos, teriam predomnio absoluto, estando associadas s experincias de prazer ou desprazer, plenitude ou sofrimento em relao satisfao das suas necessidades bsicas como fome e contato corporal. (PIZZINATTO, 1992. p. 23) As relaes precoces que o beb vivencia com a me so, para Klein (1952), fundamentais na construo do mundo interno e da realidade psquica da criana, existindo uma relao de objeto desde o nascimento, sendo o seio materno o primeiro objeto com o qual o beb se relaciona e para onde seus impulsos libidinais e destrutivos so dirigidos. Conceituou sobre a importncia do dualismo pulsional-pulso de vida e pulso de morte existentes desde o nascimento, assim como, tambm, dois mecanismos mentais: introjeo e projeo. Klein (1946), prope a noo de posies esquizo paranide e depressiva, para designar modos de funcionamento psquico, existentes e oscilantes durante toda a vida, situando os tipos de ansiedades, defesas e relaes objetais que se configuram em determinado momento. Caracteriza a primeira relao do beb com o seio de objeto parcial e somente medida que o ego infantil vai se desenvolvendo que a criana passa a reconhecer a me como objeto total. O ego imaturo infantil, segundo Klein (1952), experimenta desde o incio ansiedades provenientes de fontes externas e de conflitos internos entre os instintos de vida e de morte, e utiliza-se de mecanismos projetivos como forma de defesa contra o aniquilamento, sendo o seio materno o alvo das projees infantis. A projeo de parte do instinto de morte d origem ao seio mau, perseguidor, da mesma forma que os impulsos libidinais origina o seio bom, gratificador. As experincias gratificantes e prazerosas do beb so associadas vivncia emocional do seio bom ou ideal, sendo que as experincias de privao, frustrao e dor so associadas ao seio mau ou persecutrio e sua ameaa de aniquilao. Dessa forma, para Klein (1946), o beb passa a se relacionar com dois objetos: o seio bom, idealizado, e o seio mau, perseguidor e, atravs de mecanismos introjetivos, esses objetos parciais passam a fazer parte do mundo interno da criana, povoado de objetos internos bons e maus. Assim, a construo do mundo interno se faz 36 pelo interjogo constante de projees e introjees que a criana realiza com a me, mais precisamente com o seio. Essa primeira fase do desenvolvimento, nos primeiros meses de vida, em que o beb se sente fundido com a me e a dicotomia, a ciso, entre bom ou mau, constitui a essncia da posio esquizo-paranide. O ego se esfora para introjetar o bom e projetar o mau. O beb, ento, procura guardar dentro de si o objeto ideal, identificando-se com o mesmo, a fim de sentir- se protegido. Porm, ocorrem momentos em que para proteger o objeto ideal, da maldade interna, o beb projeta os elementos bons e introjeta os perseguidores, identificando-se com eles no intuito de control-los. Assim, a primeira angstia do beb paranide, devido a vivncia persecutria e ameaadora a seus objetos bons. Do mecanismo primrio de projeo do instinto de morte surge o mecanismo de defesa denominado identificao- projetiva, no qual se dividem partes do ego e o do objeto interno que so projetadas no objeto externo e com o qual o beb se identifica com estas partes egicas e objetais projetadas. O uso excessivo da identificao projetiva, atravs do qual partes clivadas para fora do self so projetadas dentro do objeto externo, pode levar confuso entre o indivduo e o outro, ao enfraquecimento do ego e perturbao grave das relaes objetais. Um aspecto positivo desta capacidade de diviso interna presente no ser humano ao longo da vida o fato de poder vir a suspender a prpria emoo de modo temporrio e reversvel para formar um juzo intelectual. (PIZZINATTO, 1992, p. 26 e 27) Assim, as primeiras experincias instintuais, em particular a da alimentao, servem para organizar as operaes psquicas. As boas experincias de satisfao e de gratificao, so ligadas pulso libidinal, encontrando-se introjetado no interior do beb, um afeto ligado a um fragmento do objeto bom. As ms experincias de frustrao, de desprazer, so ligadas pulso de morte e como tais, so vividas como perigosas e projetadas ao exterior. em torno desta dicotomia objeto bom ou mau - que se organizar-se-o as noes subseqentes de eu no-eu, interior-exterior. Para Klein (1952), os fatores externos desempenham importante funo no sentido de reforar, em situaes de frustrao, a ansiedade persecutria e os mecanismos de diviso, ou ameniza-los quando a boa experincia fortalece a confiana no bom objeto e facilita a integrao do ego e a sntese do objeto. De acordo com Klein (1946), a projeo excessiva de partes ms do ego infantil dificulta criana o reconhecimento da me como 37 objeto separado, sendo sentida pelo beb como o eu mau. Por outro lado, o excesso de projeo de partes boas transforma a me no ego ideal e gera um enfraquecimento e empobrecimento do ego infantil. Segundo Klein (1946), a permanncia do objeto interno bom facilita a integrao egica, o que torna a criana mais apta a suportar a ansiedade. Ao longo do desenvolvimento dos primeiros meses de vida e em condies maternais boas, o beb pode sentir o prprio ego mais forte e possuidor de bons objetos internos, que foram introjetados enquanto importante parte de si mesmo. Os impulsos agressivos tornam-se, assim, menos ameaadores, diminuindo a necessidade egica de utilizar mecanismos defensivos de diviso e projeo do ego e, conseqentemente, os temores persecutrios paranides, podem dar lugar ansiedade depressiva e maior utilizao de mecanismos introjetivos e reparadores no sentido de preservar o objeto interno bom dos prprios impulsos destrutivos, o que vem a delinear a posio depressiva. Assim, a partir dos processos alternativos de desintegrao e integrao, desenvolve-se gradualmente, um ego mais integrado, com uma capacidade crescente de enfrentar a ansiedade persecutria. desta forma que para Klein (1952), a relao do beb com partes do corpo da me, focalizando o seio, transforma-se gradualmente numa relao com ela como pessoa. Este progresso maturativo no processo de desenvolvimento, situado aproximadamente por volta do terceiro ao sexto ms de vida, leva o beb ao estgio do objeto total no qual se torna capaz de perceber que o seio bom e o seio mau fazem parte de uma mesma e nica pessoa, a me, de quem depende inteiramente para sobreviver. A percepo do objeto total e o conflito de ambivalncia (amor e dio em relao ao mesmo objeto) marcam a transio da posio esquizo paranide para a posio manaco depressiva. O fato do beb perceber que o mesmo objeto que ora deseja, ao satisfaz-lo, ora o ataca, ao frustr-lo, o faz sentir-se infeliz e culpado por seus impulsos destrutivos, temendo ser punido e perder o amor materno. Portanto, na posio depressiva, a angstia de aniquilamento do sujeito pelo objeto persecutrio da fase anterior, substituda pela angstia do objeto total, amado e odiado, havendo sentimentos de culpa por temer destru-lo. Ainda, para a resoluo deste conflito de ambivalncia, a criana faria uso de mecanismos de diviso de ego, at poder reparar sua culpa depressiva atravs da aceitao dos seus prprios impulsos emocionais agressivos. 38 Embora tendo uma evoluo aparentemente consecutiva, ambas as posies podem mesclar-se ao longo da vida da criana que utiliza os mecanismos tpicos de defesa de acordo com a evoluo estrutural de sua personalidade.
III.1.1. DA SIMBIOSE NORMAL AO PROCESSO DE SEPARAO- INDIVIDUAO Para Margaret Mahler (1975), o nascimento psicolgico do homem e o nascimento psicolgico do indivduo no coincidem no tempo, pois este ltimo, um processo de lento desabrochar. Assim, situa o nascimento psicolgico do indivduo como um segundo nascimento, um desabrochar para fora da membrana comum simbitica me criana, o emergir de um estado de indiferenciao eu-mundo, atravs de um processo de separao-individuao, que se caracteriza como um processo intrapsquico normal e universal. Assim, a autora estuda a criana em sua interao com a me e observa os progressos de sua individualizao. O beb humano, devido a sua imaturidade biolgica, vive, nos primeiros meses aps o nascimento, um estado de dependncia absoluta da me, estabelecendo uma matriz dual me-beb, que segundo Mahler (1963), necessria para a formao de um sistema de regulagem homeosttico, que assenta as bases para a integrao egica e para as futuras relaes objetais. No primeiro ms de vida, o beb vive um estado que Mahler (1975) chamou de autismo normal em que o beb no tem conscincia da me, no identificando os cuidados maternos para o alvio das suas tenses internas. Consegue apenas diferenciar a experincia boa prazerosa da m desprazerosa. Nesta fase, os processos fisiolgicos predominam sobre os psicolgicos. Atravs dos cuidados maternos, o beb vai adquirindo conscincia sensria do mundo, sendo que a principal tarefa desta fase de acordo com Mahler (1974), a manuteno, por mecanismos fisiolgicos, do equilbrio homeosttico. A partir do segundo ms de vida, tem incio outra fase que Mahler (1967) designou de simbitica normal quando o beb passa a ter conscincia difusa da me e a se comportar como se ele e a me formassem um sistema onipotente, uma unidade dual dentro de uma fronteira comum. Para a autora, no contexto da unidade dual me-beb, o termo simbiose uma metfora e refere-se a um estado de fuso, de indiferenciao que a 39 criana vive com a me, onde o self e o no self so indiscriminados, e onde o interior e o exterior esto apenas iniciando a diferenciao. Nesta fase o ego rudimentar do beb complementado pelo ego materno e a principal realizao psicolgica da fase simbitica, para Mahler (1974), a criao do vnculo especfico entre a me e o beb. A partir da metade do primeiro anos, d-se incio um outro processo que Mahler (1975) designou de processo de separao-individuao. Este processo se caracteriza por um aumento constante da conscincia do desligamento entre self e outro, que coincide com as origens do sentido do self, da verdadeira relao de objeto, e da conscincia da realidade do mundo externo e se realiza atravs de quatro sub-fases: Diferenciao: No quinto ou sexto ms h um processo de desabrochamento, onde a ateno da criana, antes voltada exclusivamente para dentro da rbita simbitica, comea a se dirigir para fora. Explorao ou treinamento: Por volta dos nove meses at o dcimo quinto ms, a criana encontra-se interessada nas prprias funes corporais e permanece bastante absorvida em suas atividades. Apresenta maior desempenho motor e, com isso, aumenta a sua explorao do ambiente. Reaproximao: A partir do dcimo quarto ms at vigsimo segundo, a criana j tem domnio da marcha, e o maior desenvolvimento motor e cognitivo a tornam mais consciente da separao fsica da me, o que gera grande ansiedade. A nvel intrapsquico ocorre uma diferenciao progressiva entre a representao do self e do objeto. tambm a fase onde tem incio a comunicao verbal. Constncia objetal: Do vigsimo segundo ms at ao trigsimo sexto ms, ocorre uma rpida diferenciao do ego e grande desenvolvimento das funes cognitivas. caracterizada pela consolidao da individuao e pelo incio da constncia do objeto emocional. A permanncia do objeto libidinal significa que a imagem materna est intrapsiquicamente disponvel para a criana, dando-lhe amparo e conforto, ou seja, foi adquirida uma boa imagem de objeto interno estvel e seguro. Esse processo lento e envolve todos os aspectos da vida psquica. Implica tambm na unificao do objeto bom e mau na mesma representao mental.
40 III.1.2. DA DEPENDNCIA ABSOLUTA INDEPENDNCIA Para Winnicott (1952), o centro da gravidade do ser no comea no indivduo, mas na organizao meio-ambiente-indivduo, sendo que as provises ambientais podem facilitar ou dificultar o desenvolvimento da criana. Todo beb traz consigo tendncias hereditrias, um impulso biolgico para o desenvolvimento, incluindo o que Winnicott (1963) designa de processo de maturao, que leva a criana a um estado de dependncia absoluta da me e do ambiente nas primeiras fases do desenvolvimento ao caminho da independncia. No entanto, esse processo de maturao depende, para sua efetivao, de um ambiente favorvel que Winnicott (1964) denominou de ambiente de facilitao que inclui num primeiro momento, a me com sua capacidade emptica de adaptao s necessidades do beb. No existe tal coisa chamada beb, significando com isso que se decidirmos descrever um beb, encontrar-nos-emos descrevendo um beb e algum. Um beb no pode existir sozinho, sendo essencialmente parte de uma relao. (WINNICOTT 1949, p. 99). Winnicott (1960 b), distingue na funo maternal, dois papis importantes: a) Holding: corresponde ao amparo, manuteno da criana, no somente fsica mas tambm psquica, estando a criana inicialmente includa no funcionamento psquico da me. b) Handling: corresponde as manipulaes do corpo cuidados de toalete, vesturio, mas tambm carinhos e trocas cutneas mltiplas. Winnicott (1963 a) refere-se as primeiras fases do desenvolvimento de dependncia absoluta, devido ao fato do beb ser totalmente dependente das provises fsicas e emocionais fornecidas pela me, estando sujeito de maneira completa, s condies fornecidas pelo ambiente. A me tem neste momento, portanto, um papel fundamental no atendimento das necessidades do beb e, para isso, desenvolve um estado que Winnicott (1960 b) chamou de preocupao materna primria, que permite a ela identificar-se com o beb e suas necessidades e, assim, facilitar o seu desenvolvimento, de tal forma que ele possa vivenciar uma continuidade de ser. Nesta fase de dependncia absoluta, Winnicott (1945), postula um estado de no integrao primrio por parte do beb, acompanhado de no-conscincia, a partir do qual a integrao se realiza. So os cuidados maternos atravs do manejo adequado do corpo infantil ou handling, juntamente com a capacidade da me de sustentao ou 41 holding, que favorecem a congregao das partculas e fragmentos de atividade motora e sensorial do beb, que fazem surgir momentos de integrao, nos quais o beb se torna uma unidade, embora bastante dependente. Para Winnicott (1982), a me necessria como uma pessoa viva ao beb e este, deve estar apto a sentir o calor de sua pele e o alento, a provar e a ver. Assim, a sustentao egica materna que facilita a organizao do ego do beb e embora a me ainda no exista como objeto externo ao self do beb, Winnicott (1966), denominou esta identificao do beb com a me, de identificao primria. Em relao ao desenvolvimento emocional primitivo, Winnicott (1945) aponta para a importncia dos cuidados maternos, incluindo aqui a sustentao, o manejo do corpo infantil e a apresentao gradual do mundo criana pela me, para que o beb possa adquirir uma existncia psicossomtica. Atravs dessa integrao do ego do beb que acontece gradualmente pela relao com o ego da me, ocorre o que Winnicott (1982) designou de personalizao ou insero da psique no soma. No incio h o corpo no se distinguindo a psique do soma. A partir dessa matriz indiferenciada inicial, transformaes ocorrem de tal maneira que, em determinado momento, ao funcionamento corporal acrescenta-se o funcionamento psquico. Portanto, no incio do desenvolvimento emocional primitivo, a psique no sentida como inserida no corpo. Para o autor, a psique se traduz na elaborao imaginativa de partes, sentimentos e funes somticas e depende de um funcionamento cerebral saudvel. Assim, medida que surgem perodos de integrao do ego, sob condies favorveis, a diferenciao e a inter-relao entre a psique e o soma se estabelecem, o processo de integrao vai-se realizando e o beb passa a ter o sentimento de habitar o prprio corpo, passando a ter uma existncia psicossomtica. A existncia psicossomtica, para Winnicott (1945), depende da insero da psique no soma, quando as experincias motoras, sensoriais e funcionais se vinculam ao estado de ser uma pessoa. De acordo com Winnicott (1960 b), as provises ambientais satisfatrias mais o manuseio da pele da criana, estimula a aquisio de uma membrana limitante, que define o interior e o exterior, adquirindo-se, assim uma realidade interna e um esquema corporal. Esta unidade psique-soma a base de um self autntico e verdadeiro.
42 Para Pedrozo (1995), nascemos do convvio com o outro. A me suficientemente boa se identifica com a criana e por meio de uma atitude de devoo atende s suas necessidades. A inter-relao da psique e do soma constitui a base para o aparecimento e manuteno do self. Com os cuidados maternos o beb vai se tornando capaz de integrar partes do corpo, sensaes fsicas e estados emocionais com a ajuda do ego materno. A me atenta aos cuidados fsicos com o beb oferece uma moldura, uma sustentao que ajuda a criana a definir e fortalecer seus contornos a nvel fsico e psquico. E a partir dos processos de integrao e personalizao, que tem incio as relaes objetais para Winnicott (1951), em que h um perodo de transio, por parte do beb, do estado de fuso com a me para o estado de relao com ela como objeto externo e separado. O estabelecimento da relao com a realidade externa se faz de acordo com Winnicott (1945), a partir de um estado inicial de iluso que o beb vive graas s condies favorveis criadas pela me, ao se adaptar as necessidades dele. Desta forma, a descoberta do mundo feita de modo gradual e o beb vive um perodo de iluso, onde o mundo descoberto , ao mesmo tempo sentido por ele como sua criao. Para Winnicott (1967), a amamentao o momento no qual se estabelece a primeira relao de objeto, e tambm o padro da capacidade da criana de se relacionar com o mundo. Nos estados excitados, o beb tem a expectativa de algo que possa aliviar sua tenso, e o seio incluindo aqui toda a maternagem lhe apresentado, segundo Winnicott (1951), no exato momento que est pronto para ser por ele criado e, desta forma, a onipotncia do beb favorecida pela adaptao materna. E de acordo com Winnicott (1954), a possibilidade do beb viver esse perodo de iluso est na base de toda a criatividade futura e ir funcionar como alicerce para a construo da objetividade. a me que alimenta a capacidade da criana para desfrutar o mundo. Assim, em termos Winnicottianos, se a me for suficientemente boa, a criana desenvolve um senso de ser todo poderosa e onipotente, pois tem a iluso de criar o mundo sua volta. Segundo Vilete (1995), no beb h a necessidade de iniciar suas trocas com o mundo externo atravs dessa experincia de onipotncia. Precisa inteirar-se com a funo me mediante acolhimento e aceitao. Assim, para preservar sua maneira prpria de ser, sua individualidade, o beb precisa ser reconhecido e respeitado no seu ritmo natural, em sua espontaneidade e protegido das imposies e invases do ambiente. 43 As repetidas experincias de iluso faz com que o beb adquira atravs de introjees, um objeto bom interno, e possa comear a viver a desiluso. Tendo ela (a me) dado ao seu beb a iluso de que o mundo pode ser criado a partir da necessidade e da imaginao; tendo ela estabelecido a crena em coisas e pessoas que descrevi como uma base saudvel para o desenvolvimento, a me ter de levar ento a criana atravs de um processo de desilusionamento, que constitui um aspecto mais vasto do desmame... Temporariamente, a me deixou-se conduzir pela criana, foi inicialmente dominada por ela. Mas, finalmente, essa criana fica habilitada a livrar-se da dependncia que pertence s fases iniciais, quando o meio ambiente tinha de adaptar-se, e pode agora aceitar dois pontos de vista coexistentes: tanto o da me como o do beb. Mas a me no pode privar o filho dela prpria (desmame, desilusionamento), se primeiro no tiver significado tudo para a criana. (WINNICOTT, 1949, p. 102-103). Para ajudar nesse processo de desiluso, surge uma rea intermediria, situada entre a subjetividade e a objetividade, denominada por Winnicott (1951) de rea dos fenmenos e objetos transicionais, que alivia o beb das tenses oriundas do contato com a realidade externa e representa a primeira possesso no-eu do beb. Este objeto no interno nem externo: pertence ao mundo da realidade, mas a criana o inclui inicialmente em seu mundo de iluso e onipotncia. Assim, durante a trajetria da fuso diferenciao do outro, a criana lana mo do uso de objetos que se situam na rea intermediria entre o interno e o externo. O objeto transicional representa a transio do beb de um estado em que ele est fundido com a me para um estado em que ele est em relao com ela como algo externo e separado. um espao mental intermedirio entre o auto-erotismo e o objeto. O objeto transicional precede o teste de realidade e para Winnicott (1951), no h possibilidade alguma de um beb progredir do princpio de prazer para o princpio de realidade, a menos que exista uma me suficientemente boa, que comea com uma adaptao quase completa s necessidades de seu beb e medida que o tempo passa, adapta-se cada vez menos completamente, de modo gradativo, segundo a crescente capacidade do beb em lidar com seu fracasso perante o ambiente-realidade. Se tudo correr 44 bem, o beb pode na vir a lucrar com a experincia de frustrao, j que a adaptao incompleta necessidade torna reais os objetos. Em Alm do Princpio de Prazer, Freud (1920), formula que o curso tomado pelos eventos mentais est automaticamente regulado pelo princpio de prazer, ou seja, quando h uma tenso desagradvel h o desejo da reduo dessa tenso, atravs da evitao do desprazer ou de uma produo de prazer, mas somente atravs do princpio de realidade que se torna possvel concretizao dos desejos na realidade. Por outro lado, deixa claro que para que se possa suportar a frustrao, ou o adiamento da satisfao, se faz necessrio um nmero maior de experincias prazerosas do que desprazerosas. O princpio de prazer prprio de um mtodo primrio de funcionamento por parte do aparelho mental, mas que, do ponto de vista da autopreservao do organismo entre as dificuldades do mundo externo, ele , desde o incio, ineficaz e at mesmo altamente perigoso. Sob a influncia dos instintos de autopreservao do ego, o princpio de prazer substitudo pelo princpio de realidade. Esse ltimo princpio no abandona a inteno de fundamentalmente obter prazer; no obstante, exige e efetua o adiamento da satisfao, o abandono de uma srie de possibilidades de obt-la, e a tolerncia temporria do desprazer como uma etapa no longo e indireto caminho para o prazer... No pode, porm, haver dvida de que a substituio do princpio de prazer pelo princpio de realidade s pode ser responsabilizada por um pequeno nmero e de modo algum as mais intensas das experincias desagradveis. (FREUD, 1920, p. 20) De acordo com Winnicott (1963 a), medida que a criana vai-se desenvolvendo e diferenciando o eu do no-eu, vai tambm podendo perceber o seu estado de dependncia da me demonstrando suas necessidades a ela. Comea a adquirir recursos como a compreenso intelectual, que a capacita a poder experimentar de outra maneira as falhas maternas, e no simplesmente reagir a elas. Dito de outra forma, quando o beb se percebe separado da me, comea a pedir a ela a satisfao de suas necessidades. Se a me for suficientemente boa, o beb desenvolver um sentimento de confiana de que suas necessidades podem ser atendidas, alm de um sentimento de poder existir verdadeiramente, em seus gestos espontneos, atravs de um self verdadeiro que pode se expressar. 45 O conceito de self verdadeiro deve ser entendido para Winnicott (1960 a), dentro da relao me-beb inicial. A me ao adaptar-se ativamente s necessidades do lactente, fornecendo um holding e um handling adequado e, ao favorecer a onipotncia do beb, fazendo-o acreditar controlar o mundo, permite que o self verdadeiro se revele. O self verdadeiro emerge, segundo Winnicott (1960 a), da somatria do viver sensrio-motor, e provm da vitalidade dos tecidos corporais e da atuao da funo do corpo, realizando-se medida que o ego fraco do beb complementado, de maneira satisfatria pelo ego materno, como dito anteriormente. Assim, quando o ego pde se tornar real, o lactente normalmente apresenta uma organizao de ego que adaptada ao ambiente, coexistindo com o viver espontneo e criativo. Por outro lado, para o autor, fracassos na adaptao materna, principalmente impossibilitando o sentimento de onipotncia infantil no perodo de iluso, vo impedir o gesto espontneo do beb, dando lugar organizao de um falso self. Desta forma, no h o sentimento de existir, mas sim uma atitude submissa em relao ao ambiente, como forma de reagir a este, protegendo em seu mago, o self verdadeiro.
III.1.3. CORPO E LINGUAGEM Acrescentando teoria de Winnicott em relao ao relacionamento dual entre a me e o beb, tambm para Joyce Mcdougall (1991), nos primrdios da vida, o beb no tem conscincia da me como objeto distinto dele, e a considera como um ambiente total, uma me-universo. A vida psquica comea com uma experincia de fuso que leva fantasia de que existe apenas um corpo e um psiquismo para duas pessoas. A realidade primeira de um beb constituda, segundo Mcdougall (1991), pelo inconsciente materno, pois este determina a maneira como a me vai estar com seu beb, a maneira como vai se relacionar e interpretar as necessidades dele. E a interpretao que a me faz das necessidades da criana est vinculada aos seus prprios desejos, sujeita a seus conflitos inconscientes, e forma como o universo pr-simblico est estruturado em seu psiquismo. Para Mcdougall (1991), a experincia de fuso e a fantasia de corpo nico tm como prottipo biolgico a vida intra-uterina, e o desejo de tornar-se novamente parte dessa me-universo, o retorno ao estado de fuso original, reside profundamente em todo ser humano. Quando a relao me-beb suficientemente boa, nos termos de Winnicott, a 46 partir da matriz somatopsquica original, vai havendo, de forma gradual, a estruturao do psiquismo da criana, e medida que o psquico se diferencia do somtico, paralelamente o corpo infantil vai sendo diferenciado do corpo materno. A criana, de acordo com McDougall (1991), passa a conviver com os desejos paradoxais de retorno fuso com a me-universo, ao mesmo tempo em que busca a diferenciao. A aquisio de uma identidade separada d origem ao indivduo e leva ao recalcamento do desejo de fuso original, que continua existindo no mago do psiquismo humano e se torna vivel atravs das experincias de unio ertica e mstica. Quando a me pode conviver com esse duplo desejo existente na criana, de fuso e diferenciao do outro, segundo McDougall (1991), o beb, atravs de processos de internalizao, vai construindo internamente a imagem do ambiente maternal e depois a representao mental da me como figura tranqilizadora, que poder ser posteriormente evocada e nomeada. A partir disso, a criana pode passar assumir, ela mesma, as funes maternas internalizadas e se tornar, de certa forma, me de si mesma.
III.2. DISTRBIO PSICOSSOMTICO A chave para a questo trazida pela psicossomtica, segundo McDougall (1994), de como o corpo biolgico se torna um corpo psicolgico, encontra-se na interao com a me ou com aqueles que cuidam da criana. As doenas psicossomticas para Winnicott (apud HISADA, 2000), so o produto final da maternagem precria ou inconstante em que as alteraes do funcionamento corporal esto associadas a estados da psique. Para o autor, os distrbios do psicossoma so considerados como um pedido de socorro e uma tentativa de comunicao do self com o mundo exterior. A prtica psicossomtica com adultos remete quase sempre, em parte, s dificuldades de diversas ordens dos sujeitos em sua infncia, sobretudo em sua primeira infncia (GOMES, 1999, p. 33). Winnicott (1962), enfatiza a necessidade de uma maternagem boa o suficiente para o desenvolvimento egico e para a revelao do self verdadeiro, sendo que este se baseia no crescimento e na inter-relao entre psique-soma. O beb por no possuir um ego desenvolvido, no possui defesas, ficando como um pra-raio de tudo o que acontece no ambiente. Portanto, para o autor, no incio o ego materno que sustenta o ego 47 fraco da criana, at que este se desenvolva o suficiente para utilizar defesas mais elaboradas frente as inadaptaes do ambiente. De acordo com Campos (1992), a criana muito pequena, por no falar, no andar e no raciocinar possui uma capacidade muito limitada de comunicao e enfrentamento, ficando na dependncia de algum que cuide dela, sendo atravs da me ou de quem exera essa funo que a criana sobrevive. Para o autor, o nico meio que a criana dispe para se comunicar com a me o biolgico, ou seja, o prprio corpo, assim como as respostas que a criana obtm, atravs dos cuidados que a me oferece, tambm se fazem sentir no seu corpo. Tais experincias vo sendo registradas no aparelho psquico da criana de acordo com o modo como suas necessidades foram captadas e atendidas. Na verdade, aprendemos a lidar com as primeiras situaes estressantes usando o prprio corpo (pois no dispnhamos de outros recursos) e assim continuamos a fazer posteriormente, sempre que, por alguma razo, os outros meios de comunicao e defesa falharem. (CAMPOS, 1992, p. 373) Quando a me consegue captar e atender s necessidades da criana de modo pronto e adequado, o registro dessa experincia se far cercado de tonalidade afetiva agradvel e tranqilizadora. Quando tal no ocorre, quando um desencontro se instaura na captao comunicao - ou no atendimento enfrentamento - de uma necessidade, a criana se sentir ameaada, seu sentimento de continuidade, e at de existncia, fica em risco. Sobrevm uma angstia - a angstia de aniquilamento - difcil de ser absorvida pela via psquica, constituindo-se, portanto, em ameaa biolgica (CAMPOS, 1992, p. 373). De acordo com Winnicott (1963 b), antes do ego ter se desenvolvido, as situaes que impedem a criana de vivenciar uma continuidade de ser, iro desencadear defesas contra as agonias impensveis ligadas ameaa de aniquilamento do ego, podendo ser o transtorno psicossomtico situado como uma dessas defesas. Assim, para Winnicott (1964), a existncia de um transtorno psicossomtico est vinculado a uma ciso na organizao do ego, seja pelo estabelecimento dbil da unidade psique-soma, devido a um ego fraco, no sustentado pelo ego materno, ou por uma ciso na unidade psique-soma, como defesa contra o mundo hostil no-eu. Em outras palavras, o transtorno psicossomtico uma reao desintegrao ou a falta da unidade psique-soma. No possvel ter a certeza de que a psique do beb ir formar-se de modo satisfatrio juntamente com o soma, isto , com o corpo e seu 48 funcionamento. A existncia psicossomtica uma realizao, e, embora a sua base seja uma tendncia hereditria de desenvolvimento, ela no pode tornar-se um fato sem a participao ativa de um ser humano que segure o beb e cuide dele. (WINNICOTT, 1966 a, p. 10) Para McDougall (1994), uma vez que no incio da vida, o beb se encontra fundido com a me, o aparelho psquico desta ter para o beb uma funo estruturante. Portanto, para a autora, a me que ter que decodificar as mensagens corporais do beb e dar conta da excitao que ele ainda no tem condies de elaborar. A via psicossomtica, de acordo com MacDougall (1992), estabelecida precocemente, geneticamente antes do advento da palavra como organizador simblico, ou seja, se estabelece em um perodo pr-verbal, relacionando-se a diferenciao eu-outro e organizao do sentimento de ser e existir. Pode ser pensada como uma via que protege o sujeito de angstias dessa poca, portanto, angstias de aniquilamento. Todos os seres humanos so obrigados, segundo McDougall (1994), desde o nascimento, a desenvolver organizaes psquicas capazes de dar conta de dores psquicas e fsicas que sero inevitavelmente vividas no caminho da individuao. Neste sentido, para a autora, a aquisio do sentimento de identidade individual, demanda a realizao de um trabalho de luto da onipotncia da realizao mgica de todo desejo que depende de dois fatores principais: a capacidade que todo ser humano tem, potencialmente, para o desenvolvimento do funcionamento simblico e o modo pelo qual a histria pessoal, assim como as primeiras interaes me-beb, puderam facilitar ou, ao contrrio, entravar essa capacidade. Para Debray (1988), tanto o hiperinvestimento quanto o hipoinvestimento materno, so determinantes na estruturao do psicossoma na criana. Para a autora, a preocupao materna primria, dentro da teoria de Winnicott, necessria nos primeiros momentos da vida, deve ir gradualmente dando espao preocupao no contnua, de tal forma que a criana possa caminhar para a individuao. Desta forma, o hiperinvestimento materno pode impedir a criana de desenvolver mecanismos que a ajudem na construo e regulao da sua prpria economia psicossomtica, mantendo-a em um estado de dependncia. Por outro lado, segundo Debray (1988), o hipoinvestimento por parte da me, promove na criana um estado de carncia materna, com uma organizao interna deficitria, em que, ao invs da criana desenvolver um aparelho psquico capaz de simbolizao e pensamento, vai utilizar o corpo como forma de expresso. realmente a 49 atividade psquica, mesmo em seus primrdios, que melhor protege o corpo contra um eventual movimento de desorganizao somtica (DEBRAY, 1988, p.173). Neste sentido, o fenmeno psicossomtico surge, para McDougall (1992), onde no pode surgir o trabalho psquico, a elaborao e a formao de sintomas mentais, ocorrendo devido a uma carncia na elaborao psquica e uma falha na utilizao da capacidade simblica. H uma exploso no corpo que no uma comunicao neurtica nem uma restituio psictica, mas que tem uma funo de ato, de descarga, que provoca um curto-circuito no trabalho psquico, sendo que este ato-sintoma acaba por ocupar o lugar de um drama em potencial. Este curto-circuito implica justamente na falta de um trabalho psquico, que ao articular representaes de palavra, possibilita a existncia de um sintoma possvel de ser decifrado simbolicamente. Assim, de acordo com McDougall (1994), o drama oculto da somatizao como resposta aos estados afetivos excessivos , aparentemente, uma histria sem palavras, tomando o lugar do imaginrio e da capacidade de sentir, tratando-se da regresso mais profunda e mais primria do ser. A autora acrescenta, ainda, que os fenmenos psicossomticos escondem, paradoxalmente, uma luta pela vida, e especialmente pela sobrevivncia do ser. Tambm para Gomes (1999), as manifestaes corporais colocam em evidncia conflitos que no tiveram acesso linguagem verbal. Desta forma, o aparelho psquico falha na sua funo principal: a de transformar as excitaes, que tm origem no corpo ou nas interaes do corpo com o mundo externo, em representaes psquicas. Para a autora, observa-se nos somatizantes uma dificuldade crescente de representar psiquicamente, de ligar corpo palavra, de nomear sensaes. O corpo biolgico reage frente ameaa de dor psquica, segundo McDougall (1992), como se estivesse diante de um perigo fsico. Apia suas convices na indiferenciao corpo-psique e, portanto, dor fsica equivalente a dor psquica, ou seja, o soma reage s ameaas psquicas como se fossem de natureza biolgica. Assim, para a autora, a impossibilidade precoce de incluso da dor psquica numa cadeia simblica, nomeadora e articuladora, que a tornaria possvel de ser vivenciada, cria uma desintegrao potencial na unidade psicossomtica. Esta, ao ver-se ameaada por uma perda, por exemplo, propicia o surgimento no corpo da manifestao de descarga-ato, que so os 50 sintomas psicossomticos, sendo que essa perda no relacionada pelo sujeito ao fenmeno psicossomtico. Assim como para Winnicott, o objeto transicional est na raiz do simbolismo, Gaddini (apud MAROT, 1995), sustenta a idia de que a primeira simbolizao est relacionada ao objeto transicional, visto que para ela, os objetos e fenmenos transicionais so basicamente smbolos de unio, posteriormente da separao, da me. Para a autora, tanto o fenmeno psicossomtico quanto criao do objeto transicional so fenmenos mentais ligados a experincias de ausncia e ao relacionamento da criana com a realidade externa. Gaddini (apud MAROT, 1995), considera o aparecimento do sintoma psicossomtico como a no existncia da criao do objeto transicional, pois, para ela, o sintoma psicossomtico e o objeto transicional se desenvolvem em direes opostas, ou seja, as crianas que desenvolvem sintomas psicossomticos precoces, em geral, no desenvolvem objetos transicionais. Para a autora, a no integrao mente-corpo devido falhas de um ambiente no-facilitador impede o desenvolvimento da funo simblica na criana e esta permanece em um nvel de funcionamento mental primitivo, onde as experincias de separao so sentidas como mutilaes e o medo do aniquilamento pode dar origem as somatizaes. A integrao um conceito fundamental para Winnicott (apud HISADA, 2000), visto que na psicossomtica, preciso considerar os estados importantes em que a relao entre a psique e o soma enfraquecida ou mesmo rompida. Existe o aspecto negativo da defesa psicossomtica que a prpria dissociao, em que alguma rea no faz parte do self, no integrada devido a prpria ciso. Encontramos um elemento positivo na defesa psicossomtica, que esta ajuda a organizar a situao pois atravs da explicao, gerado um holding para o paciente (...) Quando o paciente no pode pensar, ele tenta explicar. (HISADA, 2000, p. 85) Para Santos Filho (1992), um aspecto importante nas manifestaes psicossomticas sua correlao temporal com determinados acontecimentos e datas, geralmente ligados a perdas. Esses acontecimentos se referem, ou a uma perda real, como a morte, ou a situaes equivalentes como mudanas, separaes, crises vitais, etc. Isso refora a idia, para o autor, de que o fenmeno psicossomtico surge de uma impossibilidade de acercamento emocional a situaes de perda e dor que estas implicariam. 51 Segundo Winnicott (1960 a), um falso self pode surgir precocemente no beb como resultado de defesas utilizadas para a proteo de um self nuclear, ameaado de aniquilamento pelas invases ambientais quando existe uma maternagem insuficiente. Desta forma, os protestos contra a sobrevivncia, atravs da organizao de um falso self, surgem tambm precocemente atravs de sintomas de irritabilidade generalizada, distrbios alimentares e de outras funes. E de acordo com o autor, o falso self um viver reativo e a relao entre o self verdadeiro e o falso self deve ser entendido dentro da relao me-beb inicial. Nbrega & cols (2000), aponta para a importncia do vnculo me-filho devido ao fato de que o desenvolvimento do psiquismo infantil e as imagens que a criana ter do mundo viro em boa parte desta relao. Dentro de uma viso Kleiniana, quando a criana tem suas necessidades atendidas, sente a me como boa e colocar no mundo externo esta imagem sentindo-o como bom, assim como tambm a introjetar no seu mundo interno, fazendo uma idia melhor de si mesma. Se a criana no for atendida em suas necessidades, sentir a me como m, projetar sua imagem no mundo, sentindo-o como hostil, persecutrio e atravs da introjeo sentir seu mundo interno e a si mesmo como ruins. Para McDougall (1991), a interpretao que a me faz das necessidades da criana est vinculada aos seus prprios desejos, sujeita aos seus conflitos inconscientes, e forma como o universo pr-simblico est estruturado em seu psiquismo. O vnculo me-filho ser normal, de acordo com Nbrega & cols (2000), se satisfizer tanto a me quanto a criana, mas na prtica nem sempre isso possvel visto que por um lado a me com seu passado e as caractersticas de sua prpria personalidade, e a criana por outro, com sua bagagem gentica e necessidades prprias, no conseguem estabelecer uma relao satisfatria, dando origem a uma srie de distrbios. Segundo Campos (1995), a relao vai se constituindo no com as caractersticas estanques da me ou do filho, mas de acordo com a reao de cada um ao comportamento e sentimento do outro. Belmont (1995), aponta algumas dificuldades possveis no relacionamento entre a me e seu beb. Para o autor, pode ser que o objeto inicial me tenha sido capaz de fornecer a proviso de ateno e afetos suficientes e o beb no ter sido capaz de perceb- lo, ou de separar-se dele. Em outro cenrio, o beb pode nunca ter recebido do objeto a compreenso e o afeto necessrio. E para Debray (1988), o papel da funo materna 52 continente e organizador das estimulaes tanto mais decisivo quanto mais imaturo ou facilmente desorganizvel internamente for o beb. Dentro da relao me-beb, para Ajuriaguerra (1998), em torno da alimentao que se prende o eixo da mais precoce interao entre me e filho, eixo que constituir o ncleo de referncia dos diversos estgios ulteriores do desenvolvimento. Para o autor, a alimentao de um beb no se reduz apenas no apaziguamento da fome fisiolgica, mas representa o prottipo das relaes humanas. O transtorno psicossomtico do processo evolutivo da obesidade, de acordo com Pizzinato (1992), envolve as experincias iniciais de rotina alimentar, conseqentemente os sentimentos maternos enquanto prticas de criao, elos profundamente relacionados com o desenvolvimento da identidade e imagem-corporal da criana. Para Nbrega & cols (2000), observa-se com freqncia uma dinmica emocional no obeso que corresponde a um crculo vicioso, sem desconsiderar outros aspectos etiolgicos, tendo sua origem no vnculo inicial entre me-filho. Segundo Campos (1995), alguns aspectos psicolgicos so observados na obesidade exgena, resultante de um processo que envolve todo o contexto de vida do indivduo, atuando na sua relao com o alimento. E para Winnicott (1936), atravs da anlise de crianas mais velhas e adultos, pode-se obter uma compreenso acerca dos modos pelos quais o apetite envolvido na defesa contra a ansiedade e a depresso. Assim, antes mesmo do momento existencial em que a criana possa optar pelo que ela quer ser, j carrega na sua estrutura psicossomtica o resultado das suas experincias de vida que envolve o nmero de pessoas que lhe dispensaram cuidados vitais (PIZZINATTO 1992, p. 49). Para a autora, alm das opes conscientes maternas e familiares a respeito das prticas de criao, existem, ainda, os desejos inconscientes e os conflitos intrapsquicos no resolvidos dessas pessoas, relacionados ao processo de concepo e criao de um filho. Para Nbrega & cols (2000), um aspecto a ser considerado como freqente na histria desses pacientes, se relaciona com as dificuldades na amamentao, que podem ser de natureza variada. Winnicott (1936), em seu artigo sobre Apetite e Perturbao Emocional, fala da relao da criana com a me e o alimento, e aponta sobre a questo da voracidade, que para o autor, uma palavra com um significado bastante preciso, fazendo 53 com que se juntem o psquico e o fsico, amor e dio, o que aceitvel e o que no aceitvel para o ego. A voracidade no jamais encontrada no ser humano, mesmo que se trate de um beb, sem disfarces, e que, quando aparece como um sintoma, sempre um fenmeno secundrio, que implica ansiedade. Voracidade significa, para mim, algo to primitivo, que no poderia aparecer no comportamento humano a no ser disfarado, e como parte do complexo sintomtico. (WINNICOTT, 1936, p.111) De acordo com Nbrega & cols. (2000), crianas vorazes acirram por vezes a ansiedade materna, na medida em que parecem nunca estar satisfeitos com o leite que lhes oferecido. Caso encontrem pela frente mes inseguras quanto prpria capacidade e/ou se sentindo insuficientes para prover seu beb, facilmente ocorre o desmame precoce. Para Campos (1995), em meio a tais dificuldades, se a me no puder ser tranqilizada, orientada, a relao me-beb se complica e a amamentao no satisfatria para ambos da dupla. Desta forma, quando h o desmame precoce ou inadequado, para a autora, o beb pode ter sentimentos de que a me lhe nega algo to desejado, de que est sendo privado de algo to precioso, acarretando uma sensao de perda, de vazio, que justamente por fazer parte da fase na qual a boca, o sugar e o alimento so muito importantes, adquire um significado posterior de que tem sempre de se tentar preencher esse vazio com comida, o que pode ser generalizado para toda perda que a criana vir a sofrer na vida. Como conseqncia, tenta-se evitar emoes dolorosas comendo em excesso. Como resqucios inconscientes dessa fase na vida adulta, comer demais passa a ser sentido como fazendo estoque contra todas as perdas, ou ento uma busca incessante de um prazer infantil perdido. Os primeiros meses da infncia, de acordo com Winnicott (1936), so extremamente difceis de serem compreendidos, mas j ficou claro que, o mecanismo de utilizar a dvida acerca da comida para esconder a dvida acerca do amor, pode ser empregado de forma completa. Para o autor, a atitude frente comida pode ser uma atitude frente a uma pessoa, inicialmente a me. Mais tarde os sintomas alimentares variam de acordo com a relao da criana com pessoas variadas. Para Nbrega & cols. (2000), outros aspectos determinantes de dificuldades no vnculo, como a rejeio camuflada, que leva a intensos sentimentos de culpa maternos e necessidade de compensao pela superproteo, esto presentes nos distrbios 54 alimentares. Para Pizzinatto (1992), possvel que mes com sentimentos inconscientes de rejeio atuem na disposio consciente enquanto superprotetoras, procurando mascarar os seus conflitos internos atravs de um cuidado excessivo com a criana. Assim, para a autora, ao oferecer comida em demasia, exigindo a sua ingesta, a me poderia satisfazer suas fantasias de aniquilamento e os seus impulsos sdicos reprimidos atravs da via oral. Em conseqncia, a me, at para poder se sentir boa, adianta-se aos desejos do beb, sem dar-lhe a possibilidade para que pea, detendo seu processo de individualizao, prolongando indefinidamente a simbiose inicial e, em termos Winnicottianos, o sentimento de onipotncia do beb, mantendo-o na crena de que pode eternizar os momentos de satisfao. A me que se antecipa aos desejos do beb, no deixa espao para que ele entre em contato com a necessidade e o conhecimento de que a sua satisfao est fora dele, perpetuando-lhe, assim, o sentimento de que todo poderoso (NBREGA & COLS, 2000, p.67). O comportamento de superproteo que se observa na conduta alimentar, de acordo com Campos (1995), tambm se observa em outras condutas maternas, quando as mes ansiosamente, correm para atender ou fazer tudo pela criana, no lhe permitindo entrar em contato com a falta, condio imprescindvel para que a criana e depois o adulto, possa exercer a prpria criatividade para a soluo de suas necessidades. De acordo com a autora, uma conseqncia desse padro de relao da infncia que se observa nos obesos, est relacionado a passividade e dependncia, visto que a experincia da realidade que permite evoluir, atravs da desiluso, em termos Winnicottianos, no sentido de parar de acreditar que faz acontecer, ou que pode fazer tudo o que se quer. Para Nbrega & cols. (2000), dificuldades na relao me-filho no favorecem a evoluo da personalidade a nveis mais diferenciados, mantendo o obeso compulsivo com desenvolvimento primitivo de personalidade que se traduz na impossibilidade de adiar satisfaes, no podendo postergar qualquer tipo de fome, no conseguindo abdicar de uma satisfao imediata. Em outras palavras, o compulsivo acaba por se manter em um constante princpio de prazer, no conseguindo evoluir para o princpio de realidade, para que, de acordo com o pensamento de Freud, se possa suportar a frustrao, ou o adiamento da satisfao, visto que a real concretizao dos desejos s possvel na realidade, e no atravs das fantasias infantis onipotentes. 55 Um outro tipo de vnculo materno infantil psicopatolgico, segundo Pizzinatto (1992), pode ocorrer quando a me se torna depressiva. A fora psquica da me, mantida dentro de si prpria para garantir um equilbrio mental precrio, no permite que o filho se alimente psicologicamente. Para a autora, nesta condio pode partir da me, do filho ou de ambos o desejo de se preencher com alguma coisa comida - para compensar esta frustrao. Para Kreisler (apud MAROT, 1995), a depresso da me afeta a sua capacidade de holding e a sua funo pra-excitante, ficando o beb exposto a um excesso de estimulao e a situaes de transbordamento, que o levam ao sofrimento e dificuldade na construo do mundo mental. A me deprimida fica impossibilitada de investir no beb, de reconhecer suas necessidades e de exercer a sua funo maternal, o que vem a prejudicar a organizao psicossomtica da criana. Quando h conflitos na economia psicossomtica materna e conseqentemente, alteraes psicossomticas no beb, o papel do pai para Debray (1988), determinante, pois, quando ele pode funcionar como continente das angstias maternas, evita que a sintomatologia precoce venha se instalar de forma mais duradoura. Nesta situao, para a autora, a interveno do pai ou at mesmo de um terceiro pode ser indispensvel para que a dupla me-beb no mantenha uma relao destrutiva, em que a regulao da economia psicossomtica de ambas pode ser feita pelo aparecimento de uma sintomatologia somtica na criana. Para Campos (1992), permanecer no somtico , de algum modo, realizar o psquico sem se dar conta dele, utilizando, assim, o sintoma fsico como forma de expressar angstias e conflitos. Desta forma, para Nbrega & cols (2000), o distrbio alimentar acaba por preencher vrias necessidades, tais como respostas a tenses emocionais, gratificao substitutiva, equivalente de afeto, compensao e recompensa. A estrutura psicossomtica parece ser uma estrutura narcsica, de acordo com Campos (1992), visto que recorrer ao prprio corpo procurar, atravs dele, um self- objeto capaz de preencher as falhas bsicas do seu desenvolvimento oriundas de um holding que no funcionou de modo pronto e adequado. Para Belmont (1995), o sujeito humano no nasce com conhecimento de si mesmo, de seu prprio corpo, necessitando do olhar de um outro para que possa se ver. Portanto, sem a base de amor e doao materna, o beb humano no capaz de desenvolver o sentimento de existir, de ter um corpo prprio encarnado. No pode ser banhado na iluso e na beleza que so produtos do olhar 56 encantado da me, e no pode desenvolver a esperana e a confiana que nascem desta experincia. Assim, quando o vnculo entre pais e filhos no formam um ncleo quente isto dificulta a aquisio dos sentimentos de auto-estima e autoconfiana que permitem pessoa enfrentar o mundo e aceitar desafios construtivos. (PIZZINATO, 1992, p.43) Para Dejours (apud SANTOS FILHO, 1992), os pacientes psicossomticos, se mantm graas a comportamentos e um modo de pensamento corretamente articulados realidade. Esse modo de pensamento um modo eficiente, realista, que no igual ao processo secundrio que reina no pr-consciente, caracterizado pelas associaes. Desta forma, trata-se de uma interpretao da realidade, mas fornecida do exterior, aprendida, e no uma interpretao fantasmtica pelo sujeito. Tem, portanto, para o autor, como correlato o pensamento operatrio e a aprendizagem como meios de ligao e controle das possveis desorganizaes internas e externas, no lugar da articulao associativa simblica. Dentro da perspectiva deste trabalho com pacientes obesos e compulsivos, isso acaba por ser incentivado culturalmente pelo emprego das dietas para emagrecer, como forma de soluo mgica e controle externo, para resolver atravs do corpo e do controle alimentar insatisfaes e conflitos internos no percebidos e no simbolizados. Campos (1992), distingue ainda dois tipos de pacientes psicossomticos: Os que reconhecem e os que no reconhecem uma ligao entre seus sintomas fsicos e sua vida emocional. Desta forma, nesse captulo, procurei analisar a utilizao do sintoma fsico como forma de expressar angstias e conflitos emocionais e psquicos. No captulo VI, atravs do estudo de um caso clnico, buscarei analisar alguns aspectos da abordagem da psicoterapia de orientao psicanaltica do paciente psicossomtico.
57 CAPITULO IV
ASPECTOS PSICODINMICOS DA COMPULSO ALIMENTAR RELACIONADOS A ALGUMAS DIFICULDADES NO DESENVOLVIMENTO
Neste captulo pretendo abordar algumas falhas relativas ao processo de desenvolvimento primitivo, muitas delas inconscientes, em que o termo falha ser utilizado como sinnimo de falta, lacuna, falncia, se referindo aqui a dificuldades no processo de desenvolvimento e no a uma falha do indivduo. A organizao da personalidade se inicia, de acordo com Pizzinatto (1992), sobre uma base psicossomtica da esfera oroalimentar, que equaciona ritmos psicofisiolgicos orais de recepo, em nvel de ingesto alimentar, e de introjeo afetiva do encontro amoroso entre a me que nutre e o filho que nutrido, quando o relacionamento entre ambos for sadio. Em outras palavras, para a autora, a conduta materna de transferir o alimento para a criana tambm transfere o contedo emocional das suas atitudes ao aliment-la, o que poder ser introjetado. Para Pizzinatto (1992), o sentimento e o conhecimento de um indivduo a respeito da sua totalidade e individualidade, envolvem a amplitude de sua estrutura psquica e corprea, desde o incio da vida, atravs de experincias que garantem a percepo de pertencer ao mundo, tentar cont-lo e ser por ele contido, sendo que, estas experincias pessoais, esto relacionadas aos progressivos contatos corporais e emocionais entre pais e filhos, que proporcionam o desenvolvimento da identidade, da auto-imagem e do conceito corporal. Neste sentido, a totalidade psicolgica e corprea individual, a nvel consciente e inconsciente, constitui o reservatrio de todas as suas experincias de vida (PIZZINATTO, 1992, p. 31). O beb que experimenta a si prprio e o seu corpo como uma matriz relativamente contnua passa a perceber, paulatinamente, limites entre ele, a sua pele e o mundo externo, desenvolvendo a conscincia a respeito das diferentes partes do corpo e a sua posterior inter-relao (...) O eu diferenciado aparece refletido em um auto-conceito e uma auto- 58 imagem corporal articulados com a conscincia de separao e identidade autnoma. (PIZZINATTO, 1992, p. 37) Para o beb, ou uma criana bem pequena, de acordo com Pizzinatto (1992), a identidade pessoal e o senso de realidade seriam vividos, em grande parte, enquanto uma identidade corporal, intrinsecamente relacionada eficincia e pertinncia das atitudes maternas no seu cuidado. Estas atitudes podem ser mais acolhedoras ou rejeitadoras, responsivas ou omissas, encorajadoras ou humilhantes para satisfazer as sensaes corporais e as necessidades afetivas do beb na regulao dos seus processos psicofisiolgicos. Assim, para a autora, o desenvolvimento do ego e o senso de identidade pessoal esto intimamente ligados sensao de contato com o corpo, visto que atravs dele que a pessoa experimenta a realidade do mundo. Havendo o acmulo de experincias positivas, nos primrdios da vida, a criana aprende a esperar pelos cuidados maternos de modo confiante, e pode seguir seu desenvolvimento de forma satisfatria por um processo de individuao. Em situaes anormais, contudo, quando imperam condutas e atitudes inapropriadas no caso de mes negligentes, perturbadas ou com pseudodemanda alimentar e sentimentos de rejeio, o que seria esperana pode tornar-se desesperana, na ausncia de f ou confiana na qualidade do cuidado materno (PIZZINATTO, 1992, p. 42). Uma conseqncia da disfuno entre a dade me-beb pode se fazer sentir atravs dos distrbios psicossomticos e, de acordo com Pizzinatto (1992), o obeso tem dificuldades em adquirir um bom senso de autoconfiana e autonomia e os motivos psicolgicos e emocionais que podem levar a obesidade recaem sobre as falhas estruturais da relao entre me e filho, vnculos atravs do qual a personalidade se desenvolve. Para Pizzinatto (1992), pode-se considerar o ato de comer em demasia e os distrbios de identidade e auto-imagem corporal como decorrncia de distrbios intrapsquicos e interpessoais a nvel scio-familiar. Para Lowen (1979), o hbito de comer compulsivamente sintoma de uma desesperao interior que provm diretamente de uma carncia de auto-aceitao. Visto que a obesidade, em relao a este trabalho, est sendo enfocada como uma conseqncia da ingesto alimentar excessiva, parece haver aspectos psicodinmicos relacionados entre a compulso alimentar e algumas falhas especficas ocorridas no desenvolvimento, desde da relao dual me-beb incluindo toda a histria de 59 vida, sendo estas falhas: falha na representao da imagem corporal; falha no aprendizado da funo corporal - fome e saciedade; e falha na introjeo de uma funo psquica materna tranqilizadora e do processo de simbolizao.
IV.1. FALHAS NA REPRESENTAO DA IMAGEM CORPORAL O desenvolvimento da imagem corporal, para Schilder (1981), se d atravs de um desenvolvimento interno, uma maturao, em todos os campos da vida psquica, existindo fatores internos no organismo, relativamente independentes das experincias que determinam esta evoluo, mas tambm, o processo de maturao adquire sua forma final a partir das experincias individuais. Capisano (1992) conceitua a imagem corporal como sendo o resultado da interao psicofisiolgica contnua no desenvolvimento do indivduo. Do ponto de vista psicanaltico, a imagem corporal construda atravs da interao entre o ego e o id, em interjogo contnuo das tendncias egicas com as tendncias libidinais (CAPISANO, 1992, p. 182). O autor, assinala ainda que no h imagem corporal sem personalidade, pois ambas mantm relao ntima e especfica, sendo o corpo, portanto, expresso do ego. A imagem do corpo estruturaliza-se em nossa mente, no contato do indivduo consigo mesmo e com o mundo que o rodeia. Sob o primado do inconsciente, entram em sua formao contribuies anatmicas, fisiolgicas, neurolgicas, sociolgicas, etc. (...) A imagem corporal no mera sensao ou imaginao. a figurao do corpo em nossa mente. (CAPISANO, 1992, p. 179) O mundo psquico to preponderante no desenvolvimento da imagem corporal que determina, de acordo com Capisano (1992), quais as partes anatmicas ou funes psicolgicas que devem ser utilizadas. No incio da infncia, segundo o autor, a criana revela ateno em si prpria concentrando a libido em partes do corpo, com significao ergena particular, . Para Schilder (1981), desde o incio, h um ncleo da imagem corporal na zona oral e para Capisano (1992), a imagem corporal comea a se desenhar na boca, para onde a libido, narcisicamente, se volta. Para ao autor, a criana, ao tentar satisfaes prprias, pe-se em contato com o mundo externo, tentando incorpor-la, atravs da boca e, a libido, ao se concentrar na boca, tambm o faz para o objeto do mundo externo. 60 Desta forma, todas as aes no sentido de sugar, morder, lamber e posteriormente localizar e carregar objetos boca, mobilizadas por pulses instintivas, tendncias e desejos, contribuem para a estruturao da imagem corporal, segundo Pizzinatto (1992), visto que quilo que a criana apreende atravs da boca tambm ser aplicado no mundo externo, enquanto um modelo postural e relacional com os seus objetos. Nosso corpo existe desde o incio de nossa vida, como parte do mundo externo, em experincias de ntima conexo. provvel que as fronteiras entre o mundo externo e o mundo interno, em nvel primitivo, no sejam claramente definidas. O corpo, como estrutura mais compacta, poderia ser projetado no mundo externo e este, como estrutura mais frouxa, introjetado pelo corpo. Esse intercmbio contnuo e permanente, com zona intermediria de indiferenciao, conduziria experincias cujas origens no poderiam ser atribudas inteiramente nem ao corpo e nem ao mundo externo. A imagem do corpo seria construda progressivamente (...) em experincias contnuas. O indivduo estaria sempre voltado para o mundo externo, na expectativa de aquisio de novos dados, para construo de sua imagem corporal. (CAPISANO, 1992, p. 183) Portanto, a imagem corporal no sempre a mesma de acordo com Capisano (1992), mas sim transitria, mutvel e incompleta, dependendo do uso que se faz dela, do pensamento, das percepes e das relaes objetais. Para o beb, ou a criana bem pequena, a identidade pessoal e o senso de realidade seriam vividos, em grande parte, de acordo com Pizzinatto (1992), enquanto uma identidade corporal, intrinsecamente relacionada s atitudes maternas e familiares no seu cuidado, podendo ser mais acolhedoras ou rejeitadoras, responsivas ou omissas, encorajadoras ou humilhantes para satisfazer as sensaes corporais e necessidades afetivas do beb na regulao dos seus processos psicofisiolgicos. Assim, para a autora, o desenvolvimento do ego est ligado sensao de contato com o corpo, sendo atravs dele que se experimenta a realidade do mundo e, para Mahler (1974), a gnese do senso de identidade e demarcao da imagem corporal feita a partir da imagem da me como ncleo do processo. Na formao da auto-imagem corporal e do senso de identidade, iro fazer parte, de acordo com Pizzinatto (1992), as experincias derivadas dos contatos fsicos e 61 afetivos entre os pais e a criana, envolvendo as sensaes corporais e a satisfao da fome e sede, sendo essas sensaes prazerosas ou dolorosas. Para a autora, a satisfao biolgica da fome, sede e plenitude afetiva atravs de um vnculo com a me, ajuda a formar o que se entende como ego-corpo-oral, base primeira da identidade pessoal. Portanto, a imagem corporal fruto da experincia que vem dos sentidos, da percepo com uma base fisiolgica e, de acordo com Campos (1992), a imagem do corpo formada por trs fatores: a) Forma: vinculada formao do ego e da identidade de cada indivduo, incluindo a idia consciente que o indivduo tem do seu prprio corpo, quanto a aspecto, postura e dimenses largura, espessura, altura e peso. b) Contedo: envolve o reconhecimento de sensaes internas e necessidades corporais, como fome e sede. c) Significado: compreende o corpo como um conjunto de zonas ergenas e erogenizadas, no processo evolutivo do indivduo, que determinam os elementos do prazer e desprazer; relaciona-se a possibilidade de simbolizao, sendo vinculado ao inconsciente. Zukerfeld (apud BARROS & COLS., 1991), descreveu trs fatores constitutivos sobre a imagem corporal dos obesos: Nas alteraes da forma, os obesos apresentam diminuio ou excesso no julgamento de suas dimenses corporais; nas alteraes de contedo, os obesos tm dificuldades no reconhecimento de todas as sensaes e funes corporais com excessivo privilgio para o sentido da viso e dficit nos demais sentidos; quanto s alteraes de contedo, alm do transtorno da identificao sexual, ocorrem preocupaes obsessivas, por centmetros ou gramas de gordura, e excessivo medo de ver refletida a prpria imagem. Para Pizzinatto (1992), uma pessoa sadia tem uma imagem mental clara de si prpria, juntamente com aquilo que o corpo sente, aparenta e desempenha. Mas em indivduos obesos parece existir um desencontro entre as necessidades organsmicas reais e os desejos e vontades pessoais, como se o ego e o corpo lutassem continuamente. Alm disso, a rejeio social pelo aspecto fsico do obeso, segundo a autora, atinge o seu autoconceito, intimamente relacionado com a sua imagem corporal, podendo levar a uma clivagem entre o corpo desejvel, aceito socialmente, e sua estrutura fsica real. Este tipo de conflito entre a estrutura corprea real e a imaginria pode se estender nas suas relaes vitais e interpessoais, podendo levar a uma srie de distores de percepo da realidade. 62 Normalmente, o ego e o corpo formam uma dupla que trabalha em conjunto. Na pessoa sadia o ego funciona de maneira a prolongar o princpio de prazer do corpo. Na pessoa emocionalmente perturbada, o ego tem domnio sobre o corpo e afirma que os valores por ele estabelecidos so superiores aos valores do corpo. O efeito dessa pretensa superioridade a quebra da unidade do organismo, a transformao de uma relao cooperativa num conflito aberto. (LOWEN, 1979, p. 20) Barros & cols. (1991), atravs de estudos com obesos, que apresentaram transtornos da imagem corporal, observou que esses pacientes apresentam: excessiva preocupao com a obesidade, observada atravs de buscas milagrosas de emagrecimento; dificuldade para se olhar no espelho; no se reconhece em seu tamanho real quando h alteraes de peso, seja porque engorda ou emagrece; histria familiar de obesidade; dificuldades sexuais do tipo evitao de relaes e receios de se tornar atraente sexualmente, com o emagrecimento; submisso e passividade nos relacionamentos; voracidade alimentar e incio da obesidade na fase infantil ou na adolescncia, na maioria dos casos. Alguns problemas de auto-imagem da criana, no s obesa, segundo Pizzinatto (1992), esto profundamente implicados com os planos e fantasias dos pais a respeito do que esperam que ela seja. A criana que sente prazer sem culpa conflituosa nas suas relaes corporais a partir de contatos afetivos mantm uma segurana maior e o desejo de continuar vivendo o seu corpo em contatos significativos nas suas relaes com o mundo, mas a me que priva a criana desta vivncia fundamental, inibe o pleno desenvolvimento das suas potencialidades. Tambm, para a autora, pais que apresentam uma obesidade psicognica, podero reeditar os seus complexos pessoais sobre os filhos, tornando-os obesos. As fantasias ou desejos possessivos inconscientes que induzem os filhos a querer aquilo que os pais desejam tm sido observadas na criao de crianas obesas, levando-as a distrbios de percepo em relao s prprias sensaes corporais e a um desenvolvimento falho do seu senso de identidade pessoal. (PIZZINATTO, 1992, p. 50)
63 H famlias, de acordo com Pizzinatto (1992), que para negar os problemas de auto-imagem trazidos pela obesidade criam desculpas como, por exemplo: ele forte, no gordo, o tipo dela esse desde que nasceu, quem o maior tem que ser o melhor. A criana apreende as atitudes dos outros a respeito da aprovao ou desaprovao em relao s partes do seu corpo. Para a autora, as mes que no aceitam a obesidade do filho e so hostis, costumam transmitir essa desaprovao, tendo isto sido observado, sobretudo, em relao ao corpo das meninas. O papel da imagem corporal na adolescncia, para Barros & cols. (1991), em meio s transformaes hormonais, funcionais, afetivas e sociais, adquire importncia fundamental, pois medida que o corpo adquire nova configurao, a imagem corporal mental que o adolescente tem de si modifica-se. Esta imagem pode tornar-se improcessvel psiquicamente, determinando distrbios na imagem mental do corpo que passa a ser captado pelo adolescente como desproporcionado, estranho ou irreal, reagindo com ansiedade e frustrao ao comparar-se com uma imagem idealizada de si prprio. Portanto, para o autor, o jovem ter de readaptar sua imagem corporal, juntamente com sua imagem global e seu papel na sociedade, passando por esse perodo com maior ou menor dificuldade, mas nem sempre saindo vitorioso, quando o processo se torna patolgico, a exemplo do desenvolvimento de transtornos alimentares. Com relao s dificuldades quanto sexualidade, de acordo com Campos (1995), o obeso pode ter dificuldade de lidar com o papel sexual em relao feminilidade e masculinidade, sendo que para alguns as dificuldades sexuais so causas da obesidade, enquanto para outros, conseqncia. Para a autora, a obesidade pode surgir na adolescncia, pela dificuldade de lidar com os impulsos sexuais emergentes, assim, o medo de ser atraente e no saber o que fazer com isso, encontra refgio na obesidade. O alimento tambm pode representar uma tentativa de gratificao simultnea da sexualidade e a auto- estima, quando a identidade sexual no bem estabelecida. Para pessoas que vm o prazer sexual como mau e proibido, podem buscar no alimento um substituto do amor e da sexualidade. Nesta situao a obesidade serve como uma barreira, dificultando as relaes sexuais e o prazer oral da alimentao substitui o prazer genital. De acordo com Orbach (1978), em seu trabalho com mulheres, a gordura expressa ao mesmo tempo uma insatisfao, uma falta, uma revolta e tambm uma forma de obter alguma coisa. 64 Imagem corporal e proteo so coisas muito importantes, para Orbach (1978), visto que muitas comedoras compulsivas lidam com as dificuldades em suas relaes afetivas e sexuais atravs da condio fsica da gordura. A gordura pode adquirir muitos significados simblicos e, assim, fornecer uma proteo fsica contra a vulnerabilidade que a mulher pensa ter, pois imagina que se perder peso estar perdendo uma camada de proteo contra o mundo. No entanto, segundo Orbach (1978), a funo protetora supostamente desempenhada pela gordura est longe de ser verdadeira, pois na verdade, a gordura em si mesma no realiza o trabalho a que se prope. Ao atribuir gordura um poderoso papel protetor, a pessoa se coloca em uma posio onde ter uma vida sem a gordura, equivale a ter uma vida sem defesas. Para a autora, se faz necessrio uma outra opo comedora compulsiva obesa: a de ver que os atributos que ela supe estarem presentes em seu peso, so, na realidade, caractersticas que ela prpria possui, mas que atribui gordura. Por outro lado, emagrecer e ser magro tambm trs uma vivncia simblica de significados ligados a imagem corporal e a prpria identidade para a obesa. Para Orbach (1978), o desejo da obesa em ser magra, contm mensagens contraditrias, em sua maior parte, inconscientes, visto que conscientemente a mulher quer ser magra, mas sua forma fsica no corresponde a essa inteno e mostra que, se por um lado a gordura desempenha um papel ativo, a magreza se encontra na outra face da moeda. Ser magra uma condio temvel, na medida em que a mulher fica exposta quelas mesmas coisas das quais tentou fugir, inicialmente, quando engordou. Portanto, para Orbach (1978), para se entender s questes da forma fsica e da auto-imagem em relao obesidade, se faz necessrio: investigar as idias que as mulheres fazem em nvel consciente e inconsciente sobre a magreza e a gordura e separar essas idias dos estados corporais, para que as inmeras propriedades que o indivduo atribui a seu tamanho sejam conferidas diretamente a si mesmo e no a seu eu magro ou gordo. A confirmao do valor dos fatores estruturais e psicodinmicos da personalidade na concepo etiolgica do processo evolutivo da obesidade, para Pizzinatto (1992), se mostra pelo fato dos distrbios de auto-imagem corporal no sofrerem modificaes sensveis com a reduo de peso, mas sim atravs da psicoterapia, mtodo capaz de atingir os elementos psicopatolgicos em questo. Para a autora, cabe lembrar 65 que visto que a imagem corporal o modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma corporal juntamente com a identidade, as mudanas internas na representao da imagem corporal so fundamentais para que a reduo do peso seja duradoura e assim, tambm, possa vir a ser avaliada nos seus efeitos benficos sobre a personalidade e tambm sobre a imagem corporal.
IV.2. FALHAS NA APRENDIZAGEM DA FUNO CORPORAL Freud (1905), considerou a primeira fase do desenvolvimento infantil, de fase oral, em que predomina a ligao entre a excitao sexual e o instinto nutritivo, durante a qual a atividade sexual ainda no se separou da alimentar. Portanto, a separao entre as necessidades nutricionais e emocionais, vai sendo vivida de forma gradativa pela criana atravs do seu desenvolvimento maturativo emocional e aos progressos sensoperceptivos, atravs da relao com o ambiente. A organizao da conduta alimentar, para Pizzinato (1992), no apenas inata e requer experincias no incio da infncia que envolvem padres de aprendizagem relacionadas as sensaes de fome e sede. De acordo com Bruch (1985), embora a fome fisiolgica seja uma resposta automtica a uma necessidade de nutrio, a capacidade de identifica-la aprendida. Para a autora, a conscincia da fome se desenvolve na infncia atravs de uma cadeia de acontecimentos. Para os bebs a sensao de fome gera um desconforto que desencadeia o choro que tem como resposta a alimentao e conseqente satisfao pela fome ter sido saciada. Desta forma, depois de algumas experincias sucessivas faz-se a conexo: sensaes desagradveis seguidas de alimento, trs alvio e sensaes agradveis. Somente muito mais tarde, com a aquisio da linguagem, que essas sensaes sero rotuladas como fome. Para Pizzinatto (1992), a me que oferece alimento em resposta aos sinais que indicam necessidades nutricionais da criana permite que esta desenvolva gradualmente o reconhecimento da fome como sensao distinta de outras tenses ou necessidades internas. O beb, segundo Orbach (1978), tem a capacidade de desenvolver uma relao harmoniosa com suas vrias necessidades corporais. Ele aprende a identificar os sinais da fome e se sente satisfeito quando alimentado adequadamente. Para a autora, a segurana de que ser satisfeito formado pela interao positiva com o ambiente. Assim, quando a criana chora de fome e alimentada ou chora porque precisa de afeto e levada 66 ao colo, est obtendo uma resposta adequada a seus sinais e na medida em que se desenvolve vai se sentir segura tanto em reconhecer quanto em satisfazer suas necessidades. Para Winnicott (1982), uma alimentao infantil bem sucedida uma parte essencial da educao da criana. Para o autor, o fornecimento de comida no momento adequado supre tambm necessidades psicolgicas, visto que fundamentalmente o amor exprime-se em termos fsicos. Desta forma, se a assistncia fsica significar o tipo correto de refeio e no momento apropriado apropriado do ponto de vista do beb ento isso tambm assistncia psicolgica. Imaginemos um beb que nunca tivesse sido amamentado. A fome surge, e o beb est pronto para imaginar algo; a partir da necessidade, o beb est pronto para criar uma fonte de satisfao, mas no existe uma experincia prvia para mostrar ao beb o que ele tem de esperar. Se, nesse momento, a me coloca o seio onde o beb est pronto para esperar algo e se for concedido tempo bastante para que o beb se sacie vontade (...), o beb cria justamente o que existe para encontrar. (...) O beb, finalmente, forma a iluso de que esse seio real exatamente a coisa que foi criada pela necessidade , pela voracidade e pelos primeiros impulsos de amor primitivo. (...) Um milhar de vezes houve a sensao de que o que era querido era criado e constatado que existia. Da se desenvolve uma convico de que o mundo pode conter o que querido e preciso, resultando na esperana do beb em que existe uma relao viva entre a realidade interior e a realidade exterior, entre a capacidade criadora, inata e primria, e o mundo em geral, que compartilhado por todos. (WINNICOTT, 1982, p. 101) Portanto, para um desenvolvimento normal e sadio, de acordo com Bruch (1985), necessria a confirmao apropriada das vias de comunicao originais da criana com suas respostas em relao aos estmulos do mundo externo. Para a autora, quando no ocorre a confirmao positiva do mundo externo das necessidades vitais desde a tenra infncia, seja a nvel alimentar, esfincteriano, cutneo ou sensorial, a criana pode se tornar perplexa e confusa quando tenta diferenciar entre as perturbaes na rea biolgica e emocional, podendo fazer interpretaes deformadas sobre seu ego-corporal e capacidade de autodomnio. 67 Desta forma, quando a capacidade de identificar a fome no aprendida, desenvolve-se, de acordo com Bruch (1985), uma falsa conscincia da fome que se caracteriza por uma incapacidade de identific-la, no haver um sentimento de saciedade ou ainda confundir a fome do corpo com a fome da mente. Para a autora, algumas pessoas que desenvolveram a falsa conscincia da fome tiveram pais que reagiram inadequadamente a suas necessidades, por exemplo, quando a criana chorava porque precisava de carinho e os pais ofereciam a mamadeira ou o seio. Como resultado, a criana no apenas aprende a comer em resposta a todos os tipos de sensaes como tambm deixa de diferenciar suas necessidades. Uma vez estabelecido um padro de comer compulsivamente, situaes de todos os tipos levaro a busca por alimentos, mas para Orbach (2000), interessante descobrir os impulsos originais que podem levar compulso. Pode ser que os pedidos da criana por alvio tenham sempre recebido respostas inadequadas, de forma que, quando ela chorava, pensavam que estava com fome ou ofereciam-lhe guloseimas. O beb tambm pode ter sido alimentado em horrios rgidos, em vez de resposta sua fome. Ou a comida podia ser insuficiente quando a criana precisava. Em conseqncia, de acordo com Orbach (1978), muitas pessoas que sofrem de problemas ligados compulso de comer sentem-se inseguras para poder reconhecer os sinais da fome fisiolgica e como satisfaz-la. Os erros no cuidado alimentar para com a criana, de acordo com Pizzinatto (1992), a partir de comportamentos incorretos por parte dos pais, podem interferir na habilidade infantil para reconhecer a fome enquanto estmulo doloroso que anuncia a necessidade de buscar alimento, levando ao estabelecimento de uma forma compulsiva de alimentao em que a busca por alimento se faz mais por necessidades emocionais do que fisiolgicas. Para Nbrega & cols (2000), pais ansiosos e pouco atentos para a real necessidade da criana no percebem que ela chora, alm da fome, por outros motivos, como frio, calor, sono, etc. Desta forma o alimento oferecido de forma indiscriminada, ao menor sinal de necessidade manifestada pela criana. Com isso, a criana, ainda sem um aparelho psquico maduro, comea a associar toda frustrao ou desconforto ingesto alimentar. 68 Para Kano (1991), todos os tipos de sentimentos negativos podem se confundir com a fome, no porque se precisa de alimento, mas como busca de apaziguar o desconforto, visto que certas sensaes agradveis de contato e cuidados tendem a acompanhar a alimentao, tais como: conforto fsico e aconchego, contato ntimo com outro ser humano e a sensao de ser incondicionalmente amado e cuidado. Para a autora, devido a essa associao entre comida e afeto, comer pode vir a acionar automaticamente as mesmas sensaes agradveis de conforto, segurana, amor e carinho, embora a causa original dessas sensaes, ou seja, o contato com a me, esteja ausente. Assim, posteriormente, em situaes de ansiedade, por exemplo, o ato de comer pode proporcionar um efeito calmante e reconfortante porque pe em ao uma cadeia de sensaes positivas. Comer por compulso significa comer sem levar em considerao os sinais fisiolgicos que apontam a fome. (...) A comida assume tantos significados adicionais para o comedor compulsivo que j perdeu, faz tempo, sua relao biolgica. (ORBACH, 1978, p. 100) A falta de conscincia sobre a prpria individualidade e a inabilidade para reconhecer a fome, diferenciando-a de outras sensaes corporais, de acordo com Bruch (1985), so fatores que levam a distrbios de ordem alimentar e de peso. Para Pizzinatto (1992), os obesos apresentam dificuldades para diferenciar estados de tenso emocional crescente, confundindo-os com a necessidade de ingerir algo. Esta dificuldade sofre os efeitos do fator aprendizagem, quando a me habitua a criana a receber o excesso de alimento como um substituto para o seu afeto descompensado. E de acordo com Bruch (1985), os obesos reconhecem esta dificuldade ao fazerem comentrios como: Meu estmago no precisa mas minha boca sim; No sei quando tenho fome ou apetite; Eu me encontro comendo; Como porque gosto. E, segundo a autora, essas dificuldades na percepo consciente da fome e dos processos digestivos no so devido a um defeito orgnico ou funcional mas sim o resultado da aprendizagem de padres de comportamentos alimentares irregulares. Se o comportamento materno for continuamente inapropriado, ou seja, negligente, superpermissivo, inibidor, agressivo ou rejeitador, a criana ao crescer pode no saber distinguir entre estar com fome ou saciada e a pertinncia ou no do alimento para aliviar o seu desconforto ou tenso em situaes que requerem o emprego de outras vicissitudes do ego. (PIZZINATTO, 1992, p. 43) 69 Assim, em razo dos distrbios de conscincia quanto s sensaes corporais internas, os obesos podem apresentar, segundo Pizzinato (1992), dificuldades em localizar e interpretar as suas necessidades fsicas e emocionais, diferenciando as situaes reais das imaginrias. De acordo com Orbach (1978), a concepo de fome, em geral, tem a conotao de desejo de comer, apesar de serem duas coisas diferentes. A fome a necessidade de ingerir alimento por uma necessidade real do organismo de se abastecer e envolve salivao antecipatria, dor na regio gstrica e outras sensaes corporais. J o apetite pode ser interpretado como o desejo de ingerir alimento, sem que haja previamente uma necessidade fisiolgica, podendo tambm persistir quando o estado de fome j foi saciado. Conseqentemente, segundo Pizzinato (1992), o estado normal de saciedade que ocorre aps certa ingesto calrica, resultando na falta de desejo para continuar a comer, parece estar alterado em muitas pessoas obesas, as quais dizem sentir apetite, freqentemente ao longo do dia. Quando o alimento fortemente utilizado para preencher necessidades emocionais ligadas a desejos ou vivncias que estimulam o padro oral de incorporao, o efeito da saciedade parece no ser reconhecido pelo indivduo. (PIZZINATTO, 1992, p. 53) A alimentao como resposta a outras necessidades, segundo Orbach (1978), aliena a criana com relao a seu corpo e diminui a capacidade do indivduo de reconhecer tanto a fome como a satisfao. Para a autora, em geral, os comedores compulsivos descrevem seu modo de comer atual de uma forma que confirma a impresso de que a sensao de satisfao da infncia foi adulterada. Esse modo de comer em grande parte, uma busca de algo que est faltando, que vem a ser uma sensao de desconforto e insegurana pelo fato de no saber se poder suprir suas necessidades satisfatoriamente. Tambm pode ocorrer, de os primeiros sinais de necessidades corporais serem mal interpretados pela me, de modo que se tem como resultado, de acordo com Orbach (1978), confuses a respeito de uma srie de sensaes fsicas. Desta forma, para Kano (1991), o cansao e outras formas de desconforto fsico podem ser confundidos com a fome, por exemplo, interpretando e reagindo a uma necessidade de sono como se fosse necessidade de comer. Essa compreenso sobre a fome e a desfigurao do seu mecanismo, segundo Orbach (1978), no feito com a inteno de culpar as mes por no 70 interpretarem corretamente as necessidades de seus filhos. A questo, para a autora, est mais em se saber por que as mes alimentam as crianas quando no isso o que elas podem estar querendo. E por que ser que comida que oferecida quando a criana demonstra mal-estar? Socialmente, de acordo com Orbach (1978), a me apesar de ser considerada como a figura essencial para cuidar satisfatoriamente do filho e formar o vnculo emocional considerado crucial para um desenvolvimento saudvel, no vista como uma especialista na criao da criana. Pelo contrrio, estimulada a recorrer autoridade de especialistas pediatras e nutricionistas que lhe dizem como, quando e o que deve dar ou no como alimento a seu filho. E a maioria dos peritos se contradiz na medida em que a moda na criao de crianas se modifica. Para a autora, no de se surpreender que a me passe a no confiar em suas prprias reaes nos cuidados aos sinais de necessidades do filho. Assim, o medo que uma me tem de ser deficiente pode fazer com que superalimente automaticamente seu filho toda vez que ele chora. Mas, para Orbach (1978), pode existir mais um fator em causa: Quando uma criana chora e expressa sua angstia e, como imagina a me, seu desamparo, ela pode se ver como o responsvel que deve reagir a isso, mas tambm provvel que venha a evocar seus prprios sentimentos dolorosos de privao da infncia. Se ns somos mes deficientes, somos tambm filhas de mes deficientes, que por sua vez tambm foram filhas. (ORBACH, 1978, p. 105) Para Pizzinatto (1992), um outro fator importante est relacionado compensao por parte dos pais. Por exemplo, mes que trabalham em perodo integral e se sentem culpadas em deixar seus filhos pequenos sob o cuidado de terceiros, podem ter uma tendncia em oferecer aos filhos refeies hipercalricas, sobretudo em quantidade, como compensao afetiva. Tambm por no estar acompanhando os detalhes do crescimento do filho, precisam comprovar que esto se alimentando suficientemente bem. Essas distores perceptivas e conceituais, desenvolvidas e mantidas no ncleo familiar, de acordo com Pizzinatto (1992), podem levar a criana a um estado psicolgico no qual se sente como no tendo controle do prprio comportamento, dos seus impulsos e necessidades, como se fosse controlada pelo corpo sem um ego centralizador. Os pais que temem pela prpria realidade existencial querendo proteger os filhos do sofrimento normal cotidiano com balas e bombons, atravs 71 de atitudes ou comportamentos no-frustrantes , com a falta de dilogo construtivo e a alienao dos vnculos familiares, dificultam o desenvolvimento da personalidade destas crianas que crescem despreparadas para assumir um posicionamento autocrtico diante da vida. (PIZZINATTO, 1992, p. 63) Portanto, embora para Orbach (1978), a desfigurao do mecanismo da fome possa iniciar muito cedo na vida, tambm verdadeiro que muitas pessoas comeam a adulterar esse mecanismo na poca da puberdade, no esforo de transformar seus corpos. Neste sentido, o meio social, atravs de procedimentos elaborados em relao ao que permitido ou proibido em matria de alimentao acaba por agravar e estimular a desconexo entre a fome e a busca por alimento. Em uma dimenso social, de acordo com Kano (1991), as privaes alimentares, estimuladas atravs das dietas, so amplamente difundidas e respeitadas e, como conseqncia, muitas pessoas passaram a ver a fome como um inimigo perigoso de cuja influncia precisam fugir, ao invs de um sinal fisiolgico normal e necessrio. Assim, para a autora, a maior parte das pessoas preocupadas com dieta e peso resolveu que a fome, seja qual for sua fonte, no necessariamente uma razo aceitvel para se comer. A ampla existncia de moderadores de apetite confirma, para Kano (1991), essa atitude em relao fome, visto que a sociedade estimula as pessoas a desligar seus sinais de fome a fim de emagrecer. A mente humana capaz de controlar e desprezar a fome. Quase todos j sentiram fome numa hora inconveniente e preferiram no tomar conhecimento dela. Quando estamos absortos numa atividade, nossa fome pode passar para um segundo plano. queles que desejam emagrecer no apenas desprezam sua fome, mas tambm convencem a si mesmos de que no a esto sentindo. de se surpreender que tantas pessoas tenham uma falsa conscincia da fome? Nem um pouco. (KANO, 1991, p. 117) Um agravante, que a prpria privao da dieta gera a desaprendizagem das funes corporais de fome e saciedade, alm de estabelecer padres compulsivos de alimentao descritos no captulo II. Para Orbach (1978), a sensao de fome deixa de ser, ento, o motivo que leva a comedora compulsiva a comer, no vivenciando a alimentao como auto-reguladora, mas sim como um tipo de fora externa que tenta e agrada. 72 Essa desfigurao da fome, para Orbach (1978), pode ser um fator que contribui para a sensao de mal-estar de muitas pessoas com distrbios alimentares, visto que os sinais externos tornam-se poderosas fontes de confiana na ausncia do sentimento de segurana de que se pode cuidar das prprias necessidades. Para a autora, planos de dietas e padarias competem com a mesma fora quando uma pessoa est em busca de informaes a respeito de como cuidar de si mesma.
IV.3. FALHAS NA INTROJEO DE UMA FUNO PSQUICA MATERNA TRANQILIZADORA E DO PROCESSO DE SIMBOLIZAO Para Pizzinato (1992), o comportamento alimentar requer experincias no incio da infncia que envolve padres de aprendizagem interacionais, para que se torne um comportamento organizado. As atitudes maternas atravs das condutas de amamentao, aleitamento e nutrio em geral, so de fundamental importncia para a criana em termos de aquisio de confiana, nas suas relaes vitais para com o mundo. A confiana proveniente da presena materna e a certeza dos seus cuidados apaziguadores, uma vez introjetados, tornam-se uma base segura sobre a qual todas as fases posteriores de desenvolvimento psquico se assentam. O vnculo precoce entre me e filho, de acordo com Nbrega & cols (2000), responsvel pela formao de representaes que constroem a estrutura psquica. uma fase em que o comer est intrnsicamente ligado com as trocas que ocorrem entre essa dupla, uma vez que toda o organizao gira nessa fase em torno da oralidade. Para Pizzinatto (1992), durante a fase oral o beb se relaciona com o mundo, em grande medida, representado pela me nutridora, atravs da boca e rgos dos sentidos, sendo a atividade principal incorporar no s o alimento, mas a inteno materna de acolh-lo e compartilhar o seu afeto. Assim, para Nbrega & cols (2000), o beb, por necessidades fsicas, associa a representao materna com comer, comida e sensaes viscerais de satisfao corporal. De acordo com Kestenberg (apud PIZZINATTO, 1992), o ritmo oral de suco do beb, apoiado pelos ritmos da me como respirao, carcias e batidas do corao, possibilitam a identificao progressiva a nvel corporal de ritmo, movimento, descarga de tenso organizada e alvio da fome com prazer. Segundo Nbrega & cols (2000), essas sensaes permanecem inconscientes e tanto a alimentao quanto compulso de comer 73 esto relacionadas aos momentos de prazer precoce e, para Jackson (1999), como muitos outros sintomas perturbadores, os problemas alimentares manifestam a necessidade que a psique tem de ser vista, homenageada e amada. Atravs de um processo de identificao positiva e confiante com a figura materna doadora, de acordo com Pizzinatto (1992), o beb pode adquirir as bases para vir a ser um futuro provedor, para alm do ato de receber, reeditando o que lhe foi dado. Se houver uma forte nostalgia do seio ou do alimento na ligao materna, a criana poder continuar utilizando a regio oral como o elo principal de ligao e prazer com o mundo, por exemplo, atravs de um objeto externo concreto e regressivo, como o alimento, para tentar restaurar a felicidade que foi perdida. Portanto, o alimento altamente simblico, podendo significar me, amor, conforto. De acordo Hirschmann & Munter (1995), quando os comedores compulsivos vo em busca de comida em um momento difcil, eles esto tentando se tornar mais que eles mesmos. Esto tentando correr de volta para casa, de volta para um tempo em que se sentiram como uma unidade ao invs de separados. Assim, quando o desejo de comer provm de um sentimento de desesperao, segundo Lowen (1979), a comida funciona como um sedativo, que trs temporariamente sossego para a inquietao e alvio para a ansiedade. Para Hirschmann & Munter (1995), a comida funciona, ento, fantasiosamente como a presena materna calmante, que ameniza a conscincia de se perceber s. Mas, embora a comida possa ser um smbolo dos cuidados maternos da infncia, no uma soluo eficaz. De acordo com Lowen (1979), o desejo infantil de seio, em relao a tudo que ele simboliza, no pode ser satisfeito por comida. A iluso da gratificao oral que o comer exagerado parece preencher acrescenta um elemento compulsivo a esta atividade. Para o autor, o significado da comida, nestes casos, so, na verdade, distores dos verdadeiros sentimentos no simbolizados. Assim, o ato de comer tem por funo descarregar a tenso e o desprazer, atravs da procura de satisfao imediata, em lugar de uma elaborao mental. Alguns obesos, dentro desta pseudoforma de resoluo das suas frustraes com uma promessa de satisfao libidinal momentnea, podem vir a perceber que continuam bloqueados emocionalmente, insatisfeitos, desvitalizados, sendo que a energia calrica excedente que 74 consomem para extrair conforto interior se converte em tecido adiposo indesejvel. (PIZZINATTO, 1992, p. 48) Para Jackson (1999), so atraentes, as imagens da me abundante, provedora, que alimenta sem exigir o menor esforo de quem est sendo alimentado, pois, afora simplesmente agradar o paladar, a pura disponibilidade da comida significa que ela se torna um substituto imediato para outras formas de satisfao, um substituto que deveria ser dedicada s necessidades emocionais e aos conflitos. Para o compulsivo, como se, quando existe a raiva, a tristeza ou anseios que no so facilmente satisfeitos, a comida enquanto representante da funo materna - oferecesse uma gratificao instantnea. Como conseqncia, acaba-se por aprender a esperar e exigir solues rpidas para os problemas, significando que a compulso denota em si, uma baixa resistncia frustrao. O ato, que visa a rpida disperso da dor psquica , Para McDougall (1994), o oposto do trabalho de elaborao mental, visto que, esses atos tomam o lugar das palavras constituindo, assim, uma forma de comunicao primitiva. As solues via ao, que podem ser comparadas s ecloses psicossomticas, remetem a uma falha na capacidade de simbolizao e, portanto, na capacidade para elaborar mentalmente o impacto de certas vivncias conflitivas. (MCDOUGALL, 1994, p.78) De acordo com Bion (1962), falta inicialmente ao beb, um aparelho psquico capaz de transformar e dar sentido s suas vivncias primitivas, sendo esta funo desempenhada pela me que funciona, ento, como o aparelho de pensar do beb. Bion (1962), designa as percepes e sensaes primitivas de elementos- beta que so experimentados como coisa-em-si, passveis de uso na identificao projetiva, atuaes e somatizaes, mas inadequados para pensar. A transformao dos elementos-beta em elementos que possam ser armazenados e utilizados nos pensamentos de viglia e onricos elementos-alfa requer a existncia de uma funo que o autor designou de funo-alfa. A relao me-beb funciona inicialmente, segundo Bion (1962), como um sistema circular, onde o beb projeta suas vivncias arcaicas, intolerveis e impensveis elementos-beta dentro da me, que as contm e, atravs de sua funo-alfa, transforma as projees do beb devolvendo-as a ele de forma digerida e mais tolervel. Bion (1962), chamou esta funo de acolhimento e transformao maternos das vivncias arcaicas do 75 beb de reverie materna. Assim, a reverie materna a capacidade da me de gestar e pensar o vivido o beb. Esse movimento circular que se estabelece entre a me e o beb, de acordo com Bion (1962), faz com que este, aos poucos, possa ir desenvolvendo, atravs da introjeo e identificao com a me, um aparelho para pensar e uma funo-alfa para si, sendo que este processo depende tanto da criana como da me. A reverie materna pode tornar-se insatisfatria, segundo Bion (1962), em situaes onde a me se encontra sobrecarregada emocionalmente, no podendo desempenhar a funo continente. Mas tambm pode acontecer dessa funo ser atacada de maneira invejosa pelo beb. Nessas situaes, o beb fica impossibilitado de introjetar o bom objeto, pois se v diante da reintrojeo de suas vivncias desagradveis, no transformadas e intolerveis, o que gera um pavor indefinvel e sem nome. Para Bion (1967), o desenvolvimento do pensamento e um aparelho para pens-lo depende da capacidade de tolerncia frustrao do beb, quando no h a satisfao de um desejo ou de uma expectativa. O ponto crucial, de acordo com Bion (1967), est na deciso entre fugir da frustrao ou modific-la. A incapacidade de tolerar a frustrao faz com que o beb caminhe para a fuga frustrao, e o que deveria ser um pensamento se torna um objeto mau, coisa-em-si, que se presta evacuao, ficando com isso o desenvolvimento do aparelho de pensar prejudicado. Por outro lado, para o autor, a capacidade de tolerncia frustrao possibilita o desenvolvimento do pensamento e da simbolizao, o que por sua vez torna mais tolervel a frustrao. Em termos gerais, para Bion (1962), o desenvolvimento do aparelho mental e do pensamento em suas formas rudimentares at o pensamento simblico vai depender da funo de reverie materna e da capacidade de tolerncia frustrao do beb. O beb dotado de boa capacidade de tolerncia frustrao subsiste ao transe da me incapaz de reverie e incapaz, portanto, de lhe suprir as necessidades mentais. No outro extremo, o beb nitidamente incapaz de tolerar a frustrao no sobrevive, sem colapso, mesmo experincia de identificao projetiva com a me capaz de reverie; nada menos que um seio incessante a amament-lo lhe serve. (BION, 1962, p. 60-61) Portanto, o desenvolvimento do pensamento, necessrio para a simbolizao, depende da capacidade de tolerar a frustrao, de maneira que se possa 76 pensar o vivido, e no reagir a ela atravs da fuga, por exemplo, usando a comida, para obter prazer imediato resultante da eliminao da tenso. Neste sentido, na primeira fase do desenvolvimento humano, em que predominam sentimentos desintegrados de unio e destruio, os fatores externos desempenham importante funo em situaes de frustrao, de acordo com Klein (1952), no sentido de reforar a ansiedade persecutria e os mecanismos de defesa, ou de ameniz- los quando a boa experincia fortalece a confiana e a integrao do ego, o que torna a criana mais apta para suportar a ansiedade e, assim, os impulsos agressivos tornam-se menos ameaadores. Se a evoluo dos dinamismos psquicos ocorre em condies favorveis ou benficas, proporcionadas pela introjeo da funo calmante e continente dos cuidados maternos, o beb sente cada vez mais que seu objeto ideal e seus prprios impulsos libidinais so mais fortes do que o objeto mau. Graas a essa identificao com o objeto ideal e ao desenvolvimento fisiolgico do ego, sente que vai se fortificando e capacitando para defender a si mesmo e ao objeto ideal (SEGAL, apud PIZZINATTO, 1992, p.26). Assim, para Pizzinatto (1992), o predomnio do sentimento de confiana bsica na fase oral de fundamental importncia para o estabelecimento autnomo do ego para que a criana possa fazer uso das suas novas capacidades decisitrias, sem o medo persecutrio provocado pelas suas fantasias de aniquilao no ambiente, devido fora dos seus desejos e impulsos primrios. Mas a mistura de desejo e raiva em relao ao objeto amado, de acordo com Lowen (1979), pode gerar um oprimente sentimento de culpa que, quando sentida como intolervel, precisa ser projetada nos outros ou desviada para a comida. A compulso alimentar, para Lowen (1979), uma maneira de por para fora sentimentos de frustrao, raiva e culpa, Desta forma, esta atitude serve para reduzir o sentimento de frustrao, manifestar a raiva e focalizar a culpa. Mas, para o autor, o comer compulsivo pode ser um ato de autodestruio, e no um gesto de cuidar de si mesmo, no havendo um prazer real, mas sim, em um sentido mais profundo, uma insatisfao, uma fome de amor, de prazer e de vida. O comer compulsivo literalmente uma eliminao ou destruio de comida, que simboliza a me. A raiva reprimida contra a me encontra uma vlvula de escape inconsciente nessa atividade. Ao mesmo tempo, no entanto, a me simbolicamente incorporada ao indivduo, atenuando 77 assim temporariamente o sentimento de frustrao inconsciente associado a ela. Finalmente, a culpa transferida da hostilidade reprimida para o ato de comer excessivamente, manobra esta que mascara os verdadeiros sentimentos e torna a culpa mais aceitvel. (LOWEN, 1979, p.170-171) Assim, para Lowen (1979), quando as formas adultas de expresso da agressividade no so acessveis, o indivduo recorrer ao ato de comer, que a forma de auto-afirmao mais primitiva, ainda que tal hbito compulsivo prove ser destrutivo. Muitas so vezes, de acordo com o referido autor, que os pais utilizam a comida com o propsito de tranqilizar o filho, visto que muito comum a criana receber algo para comer de modo a apaziguar sua irritabilidade, sendo que a comida fica, portanto, carregada de outros significados que no a satisfao da fome. Para Pizzinatto (1992), as mes tambm utilizam o alimento para aplacar a ansiedade infantil, muitas vezes, gerada pela sua prpria ansiedade, passando o alimento a representar a chave mgica para preencher o vazio, acalmar e descarregar tenses psicossomticas. Assim, ingeri-lo em demasia poderia atuar como um suporte simblico para um desejo insacivel de afeto Portanto, a me que superalimenta, de acordo com Pizzinatto (1992), tende a associar o seu afeto comida, ensinando ao filho que ele precisa comer, tanto quanto ela precisa que ele coma, para se satisfazer emocionalmente. Desta forma, uma criana obesa pode no estar suficientemente nutrida a nvel afetivo-emocional, visto que a dimenso simblica do relacionamento com a me estaria falha na sua realizao mtua. Quando h uma boa relao me-beb, de acordo com McDougall (1991), a estruturao do psiquismo da criana vai acontecendo de forma gradual, medida que o psquico se diferencia do somtico, ao mesmo tempo em que o corpo infantil vai sendo diferenciado do corpo materno, o que gera, na criana, desejos paradoxais de continuar em um estado de fuso com a me, por um lado, e a busca da diferenciao por outro. Para a autora, quando a me pode conviver com esse duplo desejo, atravs dos processos de internalizao, a criana vai construindo internamente a representao mental da me como figura tranqilizadora, que poder ser posteriormente evocada. Para McDougall (1991), a aquisio de uma identidade separada que d origem ao indivduo. Portanto, para a autora, falhas no processo de aquisio de uma identidade distinta, provindas de dificuldades da criana e/ou da me, levam a situaes de 78 indiferenciao eu-outro e incapacidade da criana, futuramente do adulto, de integrao e reconhecimento do prprio corpo e dos prprios pensamentos e sentimentos como sendo seus. Entre o perodo intermedirio da necessidade vital satisfeita e o aumento de tenso fisiolgica relativa nova necessidade de alvio que se anuncia, ocorre um aumento de frustrao psicossomtica. Esta frustrao emocional, que pode at mesmo atingir a dor fsica, parece ser de fundamental importncia para colocar a criana em contato com o princpio de realidade, pela quebra do sentimento de onipotncia, percebendo que a satisfao contnua e eficaz de suas necessidades vitais depende da ao de terceiros (...) Este espao temporal de tenso fisiolgica mobilizaria o aparelho mental da criana, como se impulsionasse o seu ego rudimentar inato para um princpio de diferenciao psicolgica entre o eu e o no-eu, ainda representado, sobretudo, pela figura materna na qual projeta os seus sentimentos. (PIZZINATTO, 1992, p. 41). Para Klein (1946), mes ambivalentes nas suas atitudes e com distoro de percepo do real, podem favorecer fixaes precoces no desenvolvimento psquico do filho, ficando este sem a dose necessria de introjeo de uma base segura para estar sozinho, com falhas no desenvolvimento de teste de realidade. As mes que mantm os filhos presos em um relacionamento, com predomnio de aspectos simbiticos, sendo superprotetoras e controladoras, de acordo com Pizzinatto (1992), interferem na capacidade de aquisio de iniciativa e autonomia da criana, no permitindo o desenvolvimento dos limites do ego entre ambas e no propiciando condies para a criana ser mais independente e autoconfiante. Neste sentido, segundo Pizzinatto (1992), tem sido freqentemente encontrado no comportamento de crianas obesas aspectos de superdependncia em relao a me e um tipo de apego com angstia, com inabilidade para serem auto- suficientes e cuidar de si prprias. Para a autora, provvel que algumas mes, aparentemente superprotetoras, mas com sentimentos inconscientes de rejeio pelo filho, proporcionem cuidados inconstantes, negligentes e com oscilaes entre sentimentos antagnicos, dificultando assim a ligao afetiva mtua e o desenvolvimento da personalidade da criana, freqentemente insegura por temer a rejeio e o abandono. 79 Em outros termos, de acordo com Campos (1992), a falta de um registro afetivo tranqilizador impede que a criana se individualize, sinta-se ntegra, coesa e autnoma, tornando-a dependente de pessoas ou coisas que a faam ter a sensao de continuar viva, mesmo que para isso tenha que somatizar. Assim, a relao simbitica que mantm com outras pessoas, a utilizao compulsiva de sintomas fsicos e o uso excessivo de comida, parecem ter todos um mesmo significado: um meio de se comunicar e se defender perante angstias inimaginveis de desintegrao ou aniquilamento. Para o autor, a incessante busca de si mesmo, nunca completada, mas sempre ansiada face ao perigo de se perder completamente. Em relao ao funcionamento familiar, para Pizzinatto (1992), a famlia obesa tende a projetar na cozinha e na arte-culinria a fora dos seus impulsos instintivos mais primitivos, vivendo a iluso que os seus quitutes poderiam preencher o seu vazio interior, tornando-os mais vitalizados e com energias para vencer a ansiedade e a depresso. A dificuldade dos familiares obesos em elaborar os seus conflitos e compartilhar um afeto genuno pode lev-los a no receber do outro o que mais desejam, usando o alimento como forma de manter a auto-estima. Em suma, quando uma pessoa se encontra distante da prpria natureza psquica nica e da possibilidade de aproveitar saudavelmente a sua dimenso simblica para o equilbrio dos desejos psquicos integrados na personalidade e realizados satisfatoriamente na vida cotidiana, pode ocorrer de acordo com Pizzinatto (1992), uma separao danosa entre os impulsos instintivos e as funes mentais superiores, atravs de mecanismos de defesa psicopatolgicos, a exemplo da ingesto alimentar excessiva. Neste sentido, a evoluo integrativa das estruturas do pensamento e dos processos de simbolizao ao lado dos impulsos instintivos, para Pizzinatto (1992), implicam estruturaes egicas cada vez mais complexas, com a ampliao do princpio de realidade e processos de conscincia, a nvel cognitivo e afetivo, a partir da resoluo de conflitos bsicos e maior integrao da realidade. Portanto, um tratamento eficaz para a compulso alimentar, implica em uma reaprendizagem do processo alimentar e ao mesmo tempo uma elaborao das questes emocionais. Para Hirschmann & Munter (1995), as pessoas no podero parar de ter o comportamento de comer compulsivamente, a menos que conheam as razes que as levam a comer e aprendam a lidar com seus conflitos e ansiedades, ao invs de comer por 80 causa deles. Para isso, preciso tornar consciente aspectos inconscientes a respeito: do prprio corpo e alimentao, das falhas emocionais que contribuem para a compulso alimentar e obesidade, dos afetos envolvidos e das representaes referentes gordura e ao que significa psiquicamente ser magro.
81 CAPTULO V
ANTIDIETA: UMA ABORDAGEM DE TRATAMENTO PARA A COMPULSO ALIMENTAR
Como previamente escrito, a busca compulsiva por comida pode ter duas causas psicolgicas principais: o mandato cultural de ser magro com subservincia a privaes e conseqente abusos alimentares e/ou devido a estados emocionais e suas conseqentes falhas no processo de desenvolvimento. Portanto, de acordo com Hirschmann & Munter (1995), se a compulso resulta dos esforos da dieta ou pela falha emocional e conflito intrapsquico, o resultado o mesmo, visto que queles que comem em excesso, desconectaram o comer da necessidade fisiolgica de se alimentar. O compulsivo alimentar, quando tem problemas emocionais, experimenta uma fome que psicolgica e se volta para a comida como um meio de se acalmar. Assim, quando as pessoas comem de forma compulsiva, esto usando a comida porque se sentem incapazes de realizar estas funes intrapsiquicamente. Sob as presses duais das restries da dieta e da ansiedade, perde-se a conexo entre a fome fisiolgica e o ato de se alimentar e usa-se a comida como um tranqilizante e no como nutrio. Cada vez que se faz uso da comida desta forma, est-se atribuindo a ela um valor simblico do conforto proveniente da infncia com relao a cuidados e sentimentos internos de segurana e proteo. Para se quebrar o ciclo do uso do alimento para a fome psicolgica, ou seja, do comportamento alimentar compulsivo, preciso que se possa fazer dois tipos de aprendizagens importantes: a de se alimentar de acordo com a necessidade fisiolgica e outra, mais complexa, que consiste em se desenvolver uma funo psquica interna tranqilizadora e continente aos afetos e estados emocionais, sentidos como insuportveis, e que vm sendo acalmados atravs da comida. Para Hirschmann & Munter (1995), a experincia de alimentao o centro de uma srie de interaes e sentimentos que contribuem para o sentido de segurana e tranqilidade. Os compulsivos usam a alimentao como uma interao com a me simblica que nutre, na esperana de que isso os acalmar como adultos. Assim, usam a comida como blsamo, para resolver qualquer tipo de problema, menos aquele para o qual 82 ela se destina: saciar a fome. Isso leva a uma falha na experincia cotidiana de cuidar de si prprios, alimentando-se quando tm fome. A reconexo do alimento com a fome fisiolgica o centro do mtodo da Antidieta, na medida em que o compulsivo comea a diferenci-la da fome psicolgica. Assim, necessrio haver uma volta que ao mesmo tempo simblica, mas, tambm, atual no sentido fisiolgico, aos hbitos da infncia. Com as pessoas que perderam essa conexo, se faz necessrio recomear de novo, voltar ao ponto em que comida era apenas alimento para o corpo. (HIRSCHMANN & MUNTER, 1995, p. 112) Atravs do mtodo da Antidieta, segundo Hirschmann & Munter (1995), as pessoas so estimuladas a se alimentar sem que haja alternncia entre abusos e privaes e, para isso, precisam reaprender do ponto de vista psicolgico e fisiolgico a se alimentar de dentro para fora, de acordo com suas necessidades fisiolgicas individuais. Assim, os compulsivos precisam aprender a: 1) reconectar a fome fisiolgica com o ato de comer. 2) selecionar os alimentos, escolhendo exatamente o alimento desejado para cada fome. 3) parar de comer quando estiver fisiologicamente satisfeito. Toda essa aprendizagem leva as pessoas a descobrirem seu prprio ritmo alimentar, ou seja, uma identidade alimentar. E nesse processo, ao mesmo tempo em que se aprende a se alimentar adequadamente, atravs da satisfao das necessidades fisiolgicas, h tambm uma aprendizagem emocional, na medida em que as pessoas descobrem que podem aprender a confiar nas prprias decises a respeito do corpo e do cuidado de si mesmos. Esta re- ativao das experincias precoces de satisfao das necessidades, diminui a ansiedade e proporciona um modelo interno de segurana e cuidados, que pode ser generalizado a outras necessidades que no seja a alimentao. A descoberta da identidade alimentar, que nica para cada indivduo, promove, tambm a individualizao. (HIRSCHMANN & MUNTER, 1995, p. 113) Assim, a abordagem da Antidieta se diferencia de outras abordagens ao se constituir de dois eixos bsicos no qual os esforos teraputicos se dirigem. O primeiro eixo do trabalho fisiolgico em que as diretrizes norteadoras do processo se fazem 83 presente, atravs do trabalho voltado para a fome, a seleo e a saciedade, assim como tambm atravs dele que os ganhos do segundo eixo, o psicolgico, tornam-se possvel. O eixo psicolgico, admite uma leitura psicodinmica, em que se rev a histria do paciente, reconhecendo o padro da compulso alimentar e as fases psquicas relacionadas e elaborando os aspectos inconscientes ligados a representao da comida e da alimentao. Inclui tambm o trabalho com os aspectos transferenciais, com as fantasias e as angstias, visto que a comida e o peso, para um compulsivo, so a expresso, como sintoma, de seus conflitos. A relao com o corpo, as fantasias, os medos e os desejos inconscientes que esto por trs de todo o processo, tanto de engordar quanto de emagrecer, tambm so passveis de serem elaboradas dentro de uma perspectiva psicodinmica.
V.1. HISTRICO A proposta da Antidieta teve incio em 1970, na cidade de Nova Iorque, por Carol Munter, que determinada a descobrir uma alternativa para as privaes alimentares (dieta), reuniu um grupo de mulheres com problemas de alimentao. Susie Orbach, atualmente, psicanalista, tambm fazia parte deste grupo e, mais tarde, veio desenvolver este trabalho com mulheres em grupo e individualmente . Posteriormente, Jane Hirshmann psicoterapeuta; especialista em tratamento de mulhreres e crianas com distrbios alimentares - e Carol Munter psicanalista; especialista em distrbios alimentares - desenvolveram um tratamento tendo como objetivo abordar a compulso alimentar atravs da compreenso da psicologia subjacente na dinmica do processo da compulso de comer (Hirschmann e Munter 1988, p. 21-22). Na dcada de setenta, Orbach apontou para o fato de que o nmero de mulheres que tinham problemas com peso e que comiam por compulso era grande e vinha aumentando. Devido ansiedade que isso acarretava e ao fato de que as diversas solues oferecidas s mulheres no passado no funcionaram, tornou-se necessrio o desenvolvimento de uma nova psicoterapia que lidasse com o problema da compulso de comer, dentro do contexto de libertao da mulher daquela poca, representando um reexame feminista da psicanlise tradicional (Orbach, 1978, p. 20). Para Orbach (1978), o fato da compulso de comer ser, no final da dcada de 70, um problema majoritariamente feminino, indicava que estava relacionado vivncia de ser mulher na sociedade e um 84 estudo das causas subjacentes ou da motivao inconsciente que levava as mulheres a comer compulsivamente puderam indicar novas possibilidades de tratamento. Atualmente, dentro da minha prtica clnica, notvel o grande nmero de pessoas do sexo masculino que no s apresentam o problema da compulso e obesidade, mas que, tambm, tm buscado por tratamento, podendo as mesmas abordagens da Antidieta se estender aos homens. Porm, o nmero de mulheres preocupadas com o corpo e a alimentao ainda uma grande maioria em relao aos homens, em relao procura para tratamento da compulso, dentro da minha experincia clnica. Apesar de j terem se passado trs dcadas desde o incio da abordagem da Antidieta, que teve seu incio dentro de uma viso feminista daquela poca, muitos aspectos sociais e culturais, ligados a dificuldades pessoais de muitas mulheres, ainda podem ser observados nos dias de hoje. E por outro lado, ainda podemos observar um agravante, em relao quela poca, com relao cobrana de se ter, na cultura atual, um corpo muito magro e perfeito. Em 1988, Elisabeth Chulman Wajnryt, psicloga e psicanalista, trouxe para o Brasil e comeou a desenvolver o mtodo da Antidieta dentro dessa nova forma de compreenso e abordagem. Para ela (em anexo), essa uma abordagem que muda o foco do que se tem feito em obesidade ao postular uma sndrome do comer compulsivo em que a nfase recai na problemtica do modo de relao com a comida e no no qu ou no quanto se come. E tambm, a mudana de um saber externo a si mesmo - cardpios, balana, remdios, mdicos - para um saber interno, uma procura de equilbrio, de entendimento e domnio sobre a compulso com um grande ganho psquico. Em ingls o termo utilizado para a Antidieta Antidieting. Outro termo pesquisado foi Nondieting, mas o uso desse termo se refere s pessoas que no fazem nenhum tipo de dietas ou restries alimentares, no sendo um sinnimo para a abordagem da tcnica da Antidieta em si. Poucos artigos foram encontrados na literatura e, para que se possa haver uma oportunidade de aprofundamento e compreenso de alguns aspectos fundamentais da abordagem Antidieta, foi realizada uma entrevista com a Dr. Elisabeth C. Wajnryt, que est em anexo.
Dentre os dois artigos encontrados, em relao ao termo Nondieting todos centram na preocupao em relao a diferena de comportamento entre as pessoas que se 85 submetem a dietas restritivas para emagrecer e as que no fazem nenhum tipo de restrio alimentar. Dentre os dados obtidos em pesquisas feitas entre pacientes obesos que estavam em tratamento com restrio alimentar e os que no estavam fazendo nenhum tipo de dieta (nondieters), de acordo com Sunday &Halmi (2000), os primeiros apresentam maior preocupao em relao alimentao e ao tamanho do corpo do que os segundos. Em relao aos distrbios alimentares referentes bulimia e a compulso, para as autoras, as preocupaes relacionadas ao peso, a comida, a forma do corpo, a preocupao com exerccio fsico e ao peso, so mais acentuadas nos pacientes que esto em restrio alimentar. Para Hibscher & Herman (1977), a compulso alimentar encontrada em pacientes obesos que esto fazendo algum tipo de tratamento alimentar restritivo, mais acentuada do que em pessoas obesas que no fazem dietas (nondietres). Apenas um artigo sobre Antidieta foi encontrado. Para Brownell (1993), o movimento da Antidieta atingiu seu pice na dcada de 90, como uma nova proposta de tratamento para a obesidade e compulso alimentar, contrria s dietas. Para essa autora, a maioria das pesquisas sobre obesidade e emagrecimento so feitas dentro de programas de tratamentos para emagrecer em Universidades dos EUA, e estas no podem ser generalizadas a todos os obesos pois, nesses programas, realizados dentro de universidades, foram encontrados um grande nmero de compulsivos alimentares, mas esses resultados no podem corresponder a populao obesa em geral. Neste sentido, no possvel afirmar se as dietas so efetivas ou no para o tratamento da obesidade, pois faltam dados de pesquisa relativos a vrios outros programas de tratamentos ou at mesmo em relao s pessoas que procuram emagrecer sem a ajuda de programas ou especialistas. Por outro lado, para a referida autora, os programas de emagrecimento tradicionais, ou seja, atravs das restries alimentares, no so eficientes para os compulsivos alimentares, sendo necessrio mais pesquisas e propostas de tratamento que visem a atender a compulso alimentar e no apenas a obesidade. A autora, no entanto, no avalia os resultados referentes abordagem de tratamento da Antidieta e nem faz meno de como esses tratamentos podem ser feitos. Tambm no foi encontrada nenhuma referncia sobre a base terica da Antidieta. Steinhardt & Nagel (apud HIRSCHMANN & MUNTER, 1995, p.329-343), fizeram uma pesquisa para comprovar a eficcia do mtodo Antidieta para o problema de compulso alimentar, em relao a: diminuio da preocupao em relao alimentao 86 quanto ao desejo exacerbado pelas comidas tidas como proibidas, a preocupao com o corpo e a questo emocional do compulsivo alimentar. A pesquisa foi feita atravs de um questionrio. De 2.700 pessoas que haviam preenchido o questionrio, foram selecionados 750 sujeitos para a pesquisa, distribudos em cinqenta estados dos EUA, que responderam um segundo questionrio dois anos depois do primeiro enviado. Como resultado encontrou-se que, com relao preocupao alimentar, os compulsivos alimentares, tipicamente, sentiam-se controlados pela comida, pensavam nela grande parte do tempo, esforando-se para no comer e sentindo-se culpados e crticos com eles mesmos aps comerem. As tcnicas que contriburam significantemente para as diminuies na preocupao alimentar foram: parar de comer quando satisfeitos e a seleo alimentar livre de restries. Quanto preocupao com o corpo, o compulsivo alimentar alm de estar preocupado com a comida, est preocupado com as medidas e a forma do corpo. sempre um grande esforo para algum que gasta muitos anos tentando alterar o tamanho do corpo concordar com o fato de que pode ter que viver com o tamanho atual por algum tempo. Aqueles indivduos que so capazes desafiar a idia de que todos deveriam ter um tipo de corpo e aqueles que so capazes de desenvolver uma relao confortvel com seu corpo na forma atual, no mais estaro continuamente insatisfeitos com o corpo. Essa nova postura, diminui a ansiedade em relao aos resultados esperados, aumenta a auto-estima e com isso diminui o quadro de compulso, ao mesmo tempo em que estimula a pessoa a se alimentar de forma mais adequada de acordo com as prprias necessidades. A habilidade de identificar o que se quer comer quando se tem fome teve um efeito significante na preocupao com o corpo. Segundo as autoras da pesquisa citada, os compulsivos alimentares apresentam uma variedade de formas e medidas com uma diversidade de tipos de personalidades e psicopatologias. As caractersticas que todos eles compartilham que, aps anos de dieta e de alimentao compulsiva, desconectaram a comida da fome fisiolgica e usam-na como um antdoto para a ansiedade. Trabalhando com o mtodo Antidieta, um compulsivo alimentar pode desenvolver a habilidade de pensar sobre os problemas ao invs de comer por causa deles. Assim, com relao questo emocional do compulsivo alimentar, reconectar a comida com a fome fisiolgica e aumentar a auto- aceitao so os dois maiores fatores na cura da alimentao compulsiva. 87 A experincia de ficar com fome ou sentir-se alimentado leva a sensao de segurana. Quando um compulsivo alimentar comea a responder aos sinais da fome fisiolgica de forma adequada est, de certo modo, se restabelecendo. Est mostrando a si mesmo que pode prover-se adequadamente. As experincias de necessidade e satisfao da necessidade tornam-se os blocos de construo no desenvolvimento de uma sensao de segurana. Quanto mais seguro se sente, menos ansioso se , e deste modo, menos se precisa da comida. Para Steinhardt & Nagel (apud HIRSCHMANN & MUNTER, 1995), notvel que todos os elementos da alimentao de acordo com a necessidade, que so as diretrizes bsicas da abordagem Antidieta (ex. identificar a fome, o que se quer comer quando se tem fome, parar de comer quando se est saciado), prognosticaram uma diminuio significativa na necessidade de usar a comida para razes emocionais. Portanto, para as referidas autoras, o resultado da pesquisa que essa abordagem eficaz na diminuio da alimentao compulsiva, com relao diminuio da preocupao alimentar, preocupao com o corpo e alimentao por razes emocionais.
V.2. AS TRS DIRETRIZES FUNDAMENTAIS DO PROCESSO As diretrizes fundamentais do processo da Antidieta, esto relacionadas as trs perguntas, que servem como referncia para o comer: Estou com fome? O que quero comer para esta fome? Estou saciado? A primeira pergunta corresponde fome fisiolgica, a segunda, a seleo do alimento escolhido e a terceira a quantidade de comida que suficiente em cada alimentao. Por serem o centro do trabalho, se faz necessrio um entendimento mais aprofundado de cada diretriz em seus aspectos ligados alimentao e ao seu correspondente psicolgico.
V.2.1. FOME Os compulsivos alimentares apresentam uma diversidade de tipos de personalidades e psicopatologias. Mas, a caracterstica que todos compartilham que, aps anos de privaes e alimentao compulsiva, desconectaram a fome fisiolgica do ato de comer e desviaram a funo da comida que ao invs de ser nutrio, usada como tranqilizante para uma fome que psicolgica. 88 A fome uma necessidade biolgica que satisfeita com comida sendo evidenciada quando um recm-nascido comea a mamar. Para Kano (1991), logo depois do nascimento, todas as pessoas passaram por um momento em que fome era apenas fome. Atravs de incontveis seqncias de sentir fome e serem alimentadas, as crianas aprendem que o mundo responde as suas necessidades de maneira confivel. De acordo com Hirschmann & Munter (1995), por meio de longo e complexo processo de desenvolvimento, as crianas que aprenderam a confiar nas pessoas que cuidam delas aprenderam, tambm, a confiar em si mesmas. Assim, cada vez que uma criana alimentada quando tem fome, trocada quando est molhada e confortada quando est chateada, refora-se a mensagem de que suas necessidades so satisfeitas e, em conseqncia, ela se torna um pouco mais forte psicologicamente, pois aprende que existe um mundo fora dela que se preocupa com seus sentimentos e a satisfaz. Para os compulsivos alimentares, em determinado ponto do caminho entre a infncia e a idade adulta, a capacidade de reconhecer e aplacar a fome foi perdida e esqueceram o que vieram ao mundo j sabendo: comer quando sentem fome e no comer quando no sentem. A comida smbolo de amor e cuidados e conseqentemente, os compulsivos esqueceram como a fome porque ela adquiriu um significado que no est relacionado ao fisiolgico. Curar a compulso alimentar requer regressar ao ponto onde a conexo fome/alimento to clara quanto era no dia do nascimento e a nica forma de reparar o curto-circuito, voltar a comer quando se tem fome. Para isso, preciso, a princpio, estimular os compulsivos a abandonarem todos os rituais externos e horrios para se concentrarem em suas necessidades biolgicas. Somente concentrando-se em seu prprio ritmo alimentar que se pode comear a redescobrir a fome fisiolgica para depois separ-la da psicolgica, que precisar, tambm, ser satisfeita, de outras maneiras que no envolvem comida como, por exemplo, auto-aceitao e novas formas de se lidar com os sentimentos desconfortveis que levam a comer. Assim, comer quando se sente fome quebra a tradio de trs refeies ao dia em favor de experincias alimentares a cada vez que se sente fome. Cada pessoa precisa descobrir, a princpio, seu relgio alimentar individual. Depois de redescobrir o sinal de fome, as pessoas conseguem se adaptar aos horrios sociais ou 89 aos que forem mais convenientes para cada um. (HIRSCHMANN & MUNTER, 1995, p. 111) A idia de que as pessoas devem comer quando sentem fome e no comer quando no sentem parece muito simples, no entanto, no fcil para os compulsivos. Afinal, est se incentivando as pessoas a comerem, quando estas passaram a vida tentando no comer. Elas aprenderam a acreditar que a comida o problema e que a soluo ficar longe dela. Esse pensamento simplista a respeito da fome e alimentao, no entanto, esconde conflitos inconscientes que precisam ser clarificados e elaborados. A resistncia de se alimentar de acordo com a prpria necessidade, em resposta a fome fisiolgica, se expressa de muitas maneiras. Algumas pessoas consideram a sensao de sentir a fome, mesmo no estgio inicial, aterradora, e muitas se alimentam de forma preventiva, ou seja, antes mesmo de senti-la. Para Hirschmann & Munter (1995), as pessoas nem sempre tm conhecimento do seu medo de sentir fome. Elas fazem essa descoberta apenas quando so confrontadas com sua incapacidade de adiar a alimentao o tempo necessrio para que a sensao de fome aparea. E este quando agravado pela cultura que costuma prevenir a fome ao invs de saci-la. De acordo com Hirschmann & Munter (1995), a sensao de fome, significa, para as pessoas que passaram muita privao, uma lembrana dos tempos ruins. Alguns temem a intensidade da fome, de se sentirem descontrolados, de no conseguirem se sentir saciados. Outros no se permitem sentir fome, pois ressentem confiar em si mesmos para sua nutrio. A sensao primitiva de fome lembra-os de antigas necessidades insatisfeitas. Freqentemente surge o sentimento de raiva por terem de alimentar-se, quando esto ressentidos pelo que no obtiveram, e isto interfere com o prazer que poderiam sentir ao tomar conhecimento de que so capazes de cuidar de si mesmos, de maneira adequada e carinhosa. E ainda outros, se sentem emocionalmente esvaziados, negligenciando-se da mesma maneira que se sentiram negligenciados quando crianas. Assim, os compulsivos no tm uma base segura para confiar em si mesmos como autoprovedores, visto que, tomar conta de si mesmo no presente implica em uma aceitao da realidade dolorosa das privaes passadas. Para Hirschmann & Munter (1995), responder a fome se alimentando, significa dar boas vindas a si mesmo muitas vezes por dia. Visto que, todos j foram bebs e experimentaram um dia o mundo atravs da boca, o prazer de comer era a verso infantil 90 da sexualidade e nunca se esquece completamente ou renuncia-se o componente agressivo das experincias alimentares precoces ou o xtase da amamentao. Noes das ligaes anteriores entre alimentao e sexualidade persistem ao longo da vida. Portanto, segundo essa autora, muitas pessoas que se sentem constrangidas de comer em pblico ou de serem pegas comendo, podem estar fazendo esta ligao inconsciente. No caso dos compulsivos, muitos tm um histrico de se sentirem envergonhados pela necessidade de usar a comida para o bem estar. E mesmo quando comeam a usar a comida para satisfazer a fome, sentem estar fazendo algo errado ou proibido. Nota-se que a vergonha mais intensa nas pessoas que foram consideradas gordas na infncia. Assim, de acordo com Hirschmann & Munter (1995), mesmo quando comem em resposta a fome, sentem-se como gulosos e sem controle, confundindo se alimentar com comer compulsivamente. Mas a realidade que precisam apreender que, comer quando se est com fome, , na verdade, afirmar o prprio controle. Comer de acordo com a prpria necessidade tambm incita os medos de independncia, pois aprender a encontrar um padro individual de fome e alimentao, aprender a encontrar a si mesmo, separado e diferente de qualquer outra pessoa. Para Hirschmann & Munter (1995), esse medo expresso em dois nveis: no mundo externo, com a preocupao com o que os outros vo pensar e dos julgamentos e no mundo interno, atravs da culpa e vergonha por ter desejos e necessidades individuais e, ainda mais, por satisfaz-los. Para muitos compulsivos, que aprenderam a utilizar a comida como expresso de afeto e conexo com as pessoas, comer de acordo com a prpria fome desafia as convenes sociais, pois os horrios pr-estabelecidos para as refeies, envolve a expectativa que todos tero fome pela mesma coisa e na mesma hora. Quando se rejeita os padres convencionais, no mais se usa a comida como uma ponte para ligar-se aos outros. Quando a comida smbolo de amor, deixar de comer com o outro quando no se est com fome e no aceitar comida quando oferecida, pode ser interpretado como rejeio ao amor do outro. Partilhar uma refeio com algum que se ama prazeroso, mas h uma grande diferena entre ter uma refeio como uma experincia conjunta e ter uma refeio quando no se est com fome. Para Hirschmann & Munter (1995), as crianas aprendem desde tenra idade que comer o alimento de sua me, faz com ela se sinta segura e apreciada; tambm 91 aprendem que recusar a comida que ela oferece rejeitar seu amor. Essa relao entre amar, ser amado e retribuio de trocas afetivas acaba por se estender para outras pessoas alm do vnculo familiar. Assim, se alimentar um ato que ultrapassa em muito as limitaes de sentir fome e precisar de alimento. Se perceber com fome, tambm admitir que se tem necessidades que pedem por satisfao. Toda necessidade contm em si uma falta e estas podem ser sentidas como ameaadoras para aqueles que acreditam que sero esmagados por uma vida inteira de necessidades acumuladas ou no expressadas. Todas as pessoas tm necessidade de amor, carinho, fora, admirao, ateno, prazer, etc. O problema que quando o desejo de satisfao gera culpa, h uma tentativa de renunci-lo. No caso dos compulsivos alimentares, a satisfao do desejo pode ser desviada para a comida. Assim, ao invs de satisfazer um desejo proibido, come- se algo que proibido e depois se culpa e se recrimina por ter comido ao invs de perceber os sentimentos envolvidos. (HIRSCHMANN & MUNTER, 1995, p. 121) Para Hirschmann & Munter (1995), o sentimento de voracidade o resultado final de anos de tentativas de controle ou de necessidades negadas. Os compulsivos alimentares temem que so insaciveis porque nunca se permitiram se alimentar apropriadamente. Tm medo de perder o controle se desistirem das regras e regulaes externas. Mas, a realidade que deixar as restries externas coloca-os de volta em contato com as necessidades internas. Assim, segundo esse mtodo, para colocar a comida de volta em seu verdadeiro lugar nutrio para o corpo os compulsivos precisam aprender a reconhecer e satisfazer suas necessidades e desejos sem culpa, vergonha ou medo de se sentirem como um saco sem fundo. Precisam ter a coragem de se perceberem nicos e merecedores de proviso, seja ela externa ou interna e comearem a descobrir do que realmente tm fome quando vo em busca de comida, para comearem a se alimentar de outras formas que no seja comendo. O processo de se tornar um nutridor de si mesmo, lento e envolve a mudana de uma experincia de saciar cada fome fisiolgica para a prxima. A cada vez que o compulsivo se alimentar quando o estmago exigir, estar realizando duas tarefas 92 importantes: se nutrindo fisiologicamente e emocionalmente, atravs da repetio de um acontecimento que, desde a infncia, simbolizava confiana e bons tratos. preciso tempo para que um sentimento de autoconfiana se desenvolva. Cada vez que se alimenta quando se tem fome, se demonstra ser capaz de cuidar de si mesmo de modo mais adequado. Quanto mais confiante o compulsivo sentir em relao a si mesmo, mais seguro emocionalmente se sentir e ter menos ansiedade em geral. (HIRSCHMANN & MUNTER, 1995, p.122) O compulsivo precisa, atravs da alimentao, comear a descobrir sua identidade alimentar e conseqentemente, seu verdadeiro self. Assim, como a me suficientemente boa promove ao beb a gratificao de ser amado e aceito por sua individualidade, o compulsivo precisa desenvolver esta mesma capacidade de se aceitar e desenvolver uma instncia interna geradora de apoio e cuidado. Para Hirschmann & Munter (1995), isso significa uma me interna, amorosa e segura que entenda que a boa alimentao ir amenizar a ansiedade, que respeita e providencia comida quando se tem fome, que ajuda a superar as barreiras sociais e o medo da insaciabilidade e da resistncia de cuidar de si mesmo de uma maneira carinhosa. O melhor, ela lembra de quando comer era divertido!
V.2.2. SELEO Para Hirschmann & Munter (1995), descobrir o que o corpo precisa para satisfazer a fome e comer em resposta a essa necessidade tem uma importncia fundamental no processo do trabalho com compulsivos alimentares. Mas encontrar a combinao perfeita entre a fome e o que se quer comer pode ser muito difcil para os compulsivos porque j passaram por muitas dietas, se privando dos alimentos tido como proibidos em um momento, mas comendo descontroladamente esses alimentos quando esto fora da dieta, geralmente desrespeitando as sensaes internas sobre fome e saciedade. Os compulsivos, de acordo com Hirschmann & Munter (1995), em sua maioria, tentam comer apenas o que se devem comer e, em geral, acabam comendo o que desejam desde o incio, alm do que adequado comer, pois a seleo do alimento no momento da fome est ligada a satisfao. Cabe aqui, separar saciedade de satisfao, pois apesar de uma refeio prazerosa depender de ambas, so duas coisas diferentes. A 93 saciedade est ligada a quantidade de comida que o suficiente para saciar a fome e a satisfao diz respeito qualidade do alimento. Por no fazer uma seleo adequada, muitos compulsivos acabam por comer qualquer coisa e, em conseqncia, no se sentem satisfeitos e acabam comendo mais do que precisam. Por exemplo: uma pessoa que tem vontade de comer um doce no horrio do jantar e ao invs de com-lo decide por comer qualquer outra coisa, no se sentir satisfeito ao terminar a refeio e, por isso, julga ainda no ter comido o suficiente e, nessa busca da satisfao, resolve comer mais acabando por ficar empanturrado. Depois, quando a sobremesa servida, e apesar de estar cheio, come e finalmente se sente satisfeito. Se tivesse comido apenas a sobremesa, teria consumido muito menos alimento para se sentir satisfeito e teria evitado o desconforto de se sentir empanturrado. A pessoa que passa continuamente por restrio alimentar, come em funo de um conjunto de regras que dizem quais as comidas permitidas e as proibidas, alm de comer em horrios fixos e com pouca considerao por aquilo que seu corpo quer e quando quer (ORBACH, 1978, p. 107). Um grande medo enfrentado pelos compulsivos o de que se comerem apenas o que escolherem e se forem responsveis por essa escolha, ela ser errada e deficiente do ponto de vista nutricional. Mas, nosso organismo autocontrolvel e, ele capaz de indicar no apenas o momento de comer mas tambm o tipo de alimento que ir satisfazer a fome, em determinada ocasio. Os recm-nascidos amamentados de acordo com sua necessidade, isto , amamentados nos momentos em que expressam fome, tm a capacidade de expressar essa fome de maneira adequada. (HIRSCHMANN & MUNTER, 1995, p. 151) Com base em uma srie de experincias denominadas estudo sobre alimentao em cantinas, Davis (apud HIRSCHMANN & MUNTER, 1988, p. 171) concluiu que, controladas pelos prprios mecanismos de auto-regulao, as crianas escolhem todos os alimentos de que necessitam para assegurar um crescimento e um desenvolvimento saudveis. Os especialistas em nutrio recomendam que, ao invs de concentrar a ateno nos tipos de alimentos consumidos em uma certa refeio, ou mesmo em um dia, deve-se observar a alimentao dos indivduos no perodo de uma ou duas semanas, para poder verificar se esto sendo ingeridos os alimentos necessrios boa sade. Alm disso, de acordo com as autoras, muitas outras pesquisas esto sendo 94 realizadas sobre a relao entre a fisiologia e os alimentos que preferimos comer e, embora as informaes ainda no sejam definitivas, os estudos sugerem que tanto os animais como os homens tm desejo de comer os alimentos de que necessitam. Para Orbach (1978), no existe comidas boas ou ms e cabe ao corpo dizer o que comer, como conseguir um consumo alimentar equilibrado em termos nutricionais, visto que o corpo um sistema auto-regulador se for deixado livre para funcionar. Outro medo freqente nos compulsivos quando se vem diante da possibilidade de escolher livremente o que desejam comer, est ligado ao medo que tm de s comer os alimentos tidos como proibidos e engordativos e vir a ter, por conseqncia, um aumento de peso. Isso acontece, para Hirschmann & Munter (1995), porque a maioria dos compulsivos, devido s privaes, desejam comer em grande quantidade tudo o que no lhes permitido. Em decorrncia da privao passada e pelo plano iminente de uma nova privao futura, freqente os compulsivos consumirem, no incio do tratamento, grandes quantidades dos alimentos que eram negados, at o momento em que possam se tranqilizar e conseguir se relacionar de uma outra forma com a comida. Segundo Orbach (1978), o excesso de peso no resultado da qualidade calrica do alimento mas por comer quando no tem fome, ou por no ficar satisfeito e acabar comendo a mais, como no exemplo citado, ou ainda por ingerir mais alimento do que o corpo precisa, seja por questes de hbitos ou por questes emocionais. O emagrecimento uma conseqncia natural, para quem est acima do peso, quando se comea a alimentar de acordo com a necessidade de gasto calrico do organismo. Para Orbach (1978), importante lembrar que o objetivo primeiro no a perda de peso mas sim, fazer com que o compulsivo rompa o vcio que o torna dependente da comida. A perda de peso ser a conseqncia e um sinal importante de que houve uma melhora em relao compulso. A maioria dos comedores compulsivos aumenta seu consumo no-nutritivo durante pocas de stress, o que, freqentemente, faz com que se sintam muito pior. Nesses momentos, de acordo com Orbach (1978), provvel que no se esteja com fome de comida e ser importante para o compulsivo alimentar-se, mais adequadamente, por exemplo, com um abrao, um choro, uma conversa. Fazer escolhas alimentares, quando no se sente fome fisiolgica, serve para mascarar outras necessidades e ser importante localizar qual a necessidade emocional que o compulsivo est pedindo para a comida satisfazer, o que implica em saber selecionar outras formas de alimento, que no seja a 95 comida quando a fome for psicolgica. Desta forma, seleo est ligada a escolhas alimentares mas, tambm, a formas mais efetivas de bem estar e no apenas um alvio temporrio da compulso, alm de ser um modo de aprender a cuidar de si mesmo e a no se abandonar quando as coisas ficam difceis. No processo de tratamento para a compulso, a seleo do que se deseja comer, tambm uma forma de expresso a partir de estados emocionais internos e, para Orbach (1978), certas comidas tm significados especiais e esto associadas a determinados estados de esprito e lembranas. Por exemplo, alguns gostam do efeito tranqilizante da sopa quando esto se sentindo tensos, de cenoura quando esto com raiva, ou de chocolate quando se sentem carentes. Comer uma metfora e est relacionado s relaes objetais. Segundo Hirschmann & Munter (1995), para muitos compulsivos, seus desejos e expectativas no merecem ateno e ao terem dificuldades para escolher livremente um alimento para saciar a fome, descobrem que, na verdade, tm dificuldades para preencher adequadamente quaisquer tipos de necessidades e desejos. Para Orbach (1978, p. 114), do mesmo modo que se pode dizer sim a uma determinada comida, existe tambm a possibilidade de se dizer no a certas outras, em outras ocasies. Dizer no um grande meio para se chegar a autodefinio, mas pressupe a capacidade de poder dizer sim de um modo saudvel e sem culpa, o que se estende a outras reas da vida e no somente a alimentar. Enquanto a comida tiver a representao psquica de castigo e recompensa, no poder ser simplesmente alimento para o corpo. Fazer uma escolha significa abandonar algumas outras possibilidades, visto que t-las todas permanece uma iluso, uma fantasia. Aprender a se alimentar exatamente com o que o corpo deseja, toda vez que se tem fome e parar assim que se tenha tido o suficiente, traz em questo os limites frente conscincia. Tem-se fome em alguns momentos e no em outros; tem-se fome por uma certa quantidade de comida a cada vez que se come; e a cada vez se tem fome de um tipo particular de comida e no de outros. Neste sentido, possvel ao compulsivo sentir-se insacivel, mas o apetite , na verdade, limitado. Mas cada experincia alimentar oferece a oportunidade de se fazer uma nova escolha. Definir as necessidades alimentares a cada momento, enfatiza o fato de que todo 96 indivduo nico e separado, com gostos e desgostos prprios. (HIRSCHMANN & MUNTER, 1995, p. 156) As construes internas sobre a comida ser boa ou m, proibida ou permitida, de acordo com Orbach (1978), esto ligadas s representaes psquicas de partes cindidas do self, quanto a ser boa ou m, ter direito ao que se deseja ou a no ter essa permisso. Assim, por exemplo, ingerir uma comida de baixa caloria pode trazer um sentimento de ser boa menina, de estar no controle, em contrapartida, a ingesto de um alimento calrico gera um sentimento de ser m, descontrolada e gorda.
V.2.3. SACIEDADE De acordo com Hirschmann & Munter (1988), aprender a reconhecer quando se est satisfeito outra forma de saber quando se tem fome. Pode-se observar no comportamento do beb, quando est mamando que, no incio, o beb mama com grande energia, concentrao e entusiasmo, mas aps um tempo, a ateno se desvia e ele empurrar o seio. Com relao mamadeira, algumas vezes a criana toma toda a mamadeira, outras, deixa pela metade, s vezes tomam a mamadeira inteira e choram para pedir mais. Assim, o apetite, e no o tamanho da mamadeira, que determina a quantidade. Uma me sintonizada reconhece e aceita este comportamento como uma indicao de que o beb j teve o suficiente. Infelizmente, para Hirschmann & Munter (1988), na poca em que a maioria das crianas faz a transio para os alimento slidos, o direito de decidir o quanto basta geralmente no respeitado e os adultos passam a se preocupar muito com o que e quanto as crianas comem. neste contexto que a criana comea a aprender que a comida no apenas nutrio, mas est investida de representaes dos vnculos afetivos com os pais, quando por exemplo, ao dizer no quero mais ou estou cheio, encontrar como respostas: como um pouquinho mais para a vov, a mame preparou com tanto carinho, ento coma tudo, coma para ficar bonito e forte. Para as autoras, usual, ainda, quando a criana no atender a estas exigncias, ser feito um apelo sua conscincia: h milhes de criancinhas pobres morrendo de fome. comum entre os adultos, quando se trabalha a saciedade, serem reportados a essas fantasias da infncia podendo ser observado no comportamento dos compulsivos, uma dificuldade para deixar restos de comida no prato ou jogar comida fora, pois sentem um forte sentimento 97 de culpa e de estarem fazendo algo errado ou proibido. (HIRSCHMANN & MUNTER, 1995, p.169) De acordo com Hirschmann & Munter (1988), quando os compulsivos aprendem a parar de comer no momento em que esto saciados, descobrem que o organismo necessita de muito menos alimento do que imaginavam. Alguns relutam em parar de comer, ao notarem que esto satisfeitos, porque sempre pensaram que precisavam de muito e ficam desorientados por sentirem-se satisfeitos com to pouco. Outros ficam surpresos quando percebem como estariam comendo pouco se conseguissem parar a cada vez que se sentissem satisfeitos. Descobrem que quando a comida simplesmente comida nutrio no se necessita de muito. Antes de um compulsivo aprender a determinar por si mesmo o quanto de alimento precisa, ter de se responsabilizar pela prpria alimentao e a determinar por si mesmo o que significa estar saciado, o que implica em reconhecer que este limite est dentro e no fora de si mesmo. O que outro oferece e julga ser uma quantidade adequada pode no corresponder quantia de alimento de que se necessita em determinado momento. Para ter o direito de decidir as coisas por si mesmo, os compulsivos, precisam aprender a dizer sim e no e desenvolver um senso de identidade prpria e separada dos pais da infncia. Para Mahler (1967), todo ser humano vive, aps o nascimento, um estado de dependncia absoluta da me, em que estava presente um estado de indiferenciao eu- mundo, sendo seguida por um processo de separao-individuao, caracterizado por um aumento constante da conscincia da separao entre self e outro, em que a criana reconhece que sua me uma pessoa e ela outra, sendo que isso se estende alimentao. Assim, quando uma criana diz eu no quero mais, est identificando e comunicando seu senso de identidade. Quando este processo no desenvolvimento falho, posteriormente, para Hirschmann & Munter (1995), admitir o fato de que se um ser humano distinto e com necessidades, desejos e limites nicos, tem influncia na dificuldade que os compulsivos tem parar de comer quando j satisfeitos, bem como, tambm, na escolha do que deseja para saciar a fome, como j colocado anteriormente. Tanto a questo da escolha quanto a questo do limite, representam partes importantes do self. 98 Um sentimento comum nos compulsivos alimentares o de se sentirem insaciveis, portanto, o que significaria, para eles, pensar e dizer eu estou satisfeito? Para Hirschmann & Munter (1995), os compulsivos usam a comida como uma lembrana do tempo em que se sentiam unidos com suas mes. A criana quando est com fome chora e magicamente a comida aparece. Assim, nesta fase da vida, diante do desprazer, a ligao simblica comida-me, torna tudo melhor. Cada vez que um compulsivo busca por comida ou continua a comer quando no est com fome, est tentando recuperar o que as autoras denominam de senso mgico, que serviu para a experincia infantil de segurana e conforto. porque a comida simboliza uma poca prazerosa e simples da vida, que pode ser difcil dizer: Obrigado, mas estou satisfeito, quando h, por exemplo, um desejo insacivel de afeto. Uma pergunta comum que os compulsivos alimentares costumam fazer, de acordo com Hirschmann & Munter (1995), : Por que como tanto? Mas o que na verdade se quer dizer : Por que no consigo estar satisfeita? Por que sempre quero mais? A insatisfao projetada na comida, encobre outras insatisfaes. Uma pessoa pode, por exemplo, querer mais amor e no mais comida e, assim, a comida pode representar a presena materna calmante ao invs dos verdadeiros sentimentos no simbolizados. Portanto, at que a comida tenha perdido sua mgica, ela ser transformada de comida- nutrio para comida-amor. Para Hirschmann & Munter (1995), tomar conhecimento de algumas funes simblicas que os compulsivos tm em relao a comida fundamental para que consigam vivenciar a saciedade. Alm disso, precisam aprender a lidar com a frustrao, visto que a capacidade de toler-la, ao invs de fugir para a comida, que torna possvel o desenvolvimento do pensamento e da simbolizao. Isso tambm representa admitir que sempre haver necessidades que pedem por satisfao e que caber a prpria pessoa e no comida, satisfaz-las. Muitos compulsivos alimentares falam sobre no querer abdicar ao gosto da comida em suas bocas e de gostarem de se sentir cheios, mas essa convico se contradiz com o fato de que o sabor significantemente diminudo quando se continua a comer depois da sensao de saciedade. Portanto, o desejo de no se separar da comida, mesmo aps estar cheio, tambm um desejo de evitar entrar em contato com as vivncias conflitivas que causam o desejo de comer. (HIRSCHMANN & MUNTER, 1995, p.172) 99 Entretanto, para Hirschmann & Munter (1995), muitos compulsivos descobrem que seus velhos desejos de se sentirem cheios esto ligados a um conflito com o desejo de emagrecer. Para as autoras, muitos deles reconhecem que ao dizer eu no quero mais, esto de fato dizendo: eu desejo me tornar menor, eu desejo emagrecer. E muitos deles concluem que, por razes inconscientes ou conscientes, se sentem mais a vontade continuando maiores, ou que ainda no esto prontos para comear a emagrecer. freqente, tambm, ao comearem a emagrecer, por se alimentarem de acordo com esta proposta de tratamento, voltarem ao comportamento alimentar compulsivo, na busca inconsciente de engordar novamente. Outra dificuldade em respeitar a saciedade est no fato dos compulsivos perceberem que, quando so capazes de parar de comer quando satisfeitos, comeam a emagrecer. Mas assim que fazem essa conexo muitos tentam acelerar o processo de perda de peso, inconscientemente, transformando a nova habilidade de parar de comer em uma nova dieta. Neste sentido, para Hirschmann & Munter (1995), importante distinguir entre sentir que se deve parar de comer assim que se tenha o suficiente de comida e sentir que gostaria de parar assim que se tenha tido o suficiente. Para o compulsivo, comer apenas quando se tem fome e parar quando estiver saciado, pode parecer um novo conjunto de regras a serem seguidas e estas podem ser sentidas como uma outra forma de dieta e, com isso, ter vontade de transgredi-las, gerado por um sentimento de revolta, exatamente igual ao que acontece em relao privao alimentar. Para Orbach (1979), em certo sentido, o conhecimento de que h regras a serem seguidas verdadeiro, mas, o objetivo das diretrizes destinado a levar o compulsivo a confiar em seus prprios processos corporais, fazendo com que no sejam sentidos como obrigaes, mas como orientaes, at que se possa sentir total confiana em si mesmo. Ademais, para a autora, as diretrizes esboadas no so mais do que uma descrio detalhada do que se passa com quem come normalmente (os no compulsivos), situao na qual tambm constituda por um conjunto de limites, apesar destes limites serem determinados internamente, pelo prprio processo fisiolgico da alimentao, em cada indivduo.
V.3. CONSIDERAES AO PROCESSO Para Hirschmann & Munter (1995), algumas pessoas tm uma dificuldade especfica em relao a alguma diretriz, sendo possvel que uma rea particular deste 100 processo seja difcil, porque est relacionado a alguns aspectos internos e simblicos. Assim, quando um compulsivo se v diante de uma dificuldade em incorporar e elaborar o seu processo alimentar, est na verdade, diante de um aspecto de si mesmo que requer ateno. Resistncia e dificuldade para se alimentar de acordo com a prpria necessidade so indicaes da relutncia de abandonar o antigo modo de lidar com os problemas e ansiedades atravs da comida. Um dos objetivos do processo, para Orbach (1979), eliminar a relao viciada com a comida e as diretrizes apontam para esse fim, mas no se pode esquecer que qualquer sintoma, tal como a compulso de comer, existe por uma razo, visto que a produo de sintomas significa que no h outras vias possveis para se expressar angstias. Assim, de acordo com a autora, no prudente um esforo para eliminar os sintomas, sem que se obtenha um conhecimento de suas origens e finalidades. Alm disso, a no ser que se criem estratgias alternativas para se lidar com os conflitos que os sintomas encobrem, o indivduo pode sentir-se bastante desamparado. Isto pode acarretar em uma situao perigosa onde, num caso extremo, o indivduo cria um novo sintoma e, no muito proveitoso, em termos de resultado, abandonar a compulso de comer quando isso significa colocar um novo sintoma em seu lugar, como por exemplo, a insnia ou a ansiedade. Essas advertncias no querem dizer, no entanto, de acordo com Orbach (1979), que seja necessrio reestruturar toda a personalidades antes que o sintoma, tal como o da compulso de comer, possa ser eliminado, pois, enquanto o compulsivo aprende a cuidar de si mesmo na rea da alimentao, est ganhando como resultado uma enorme autoconfiana, que pode passar a se estender, posteriormente, em outras reas da vida, incluindo os aspectos emocionais. Outro objetivo a ser trabalhado a redefinio, para o comedor compulsivo, tanto da funo da comida como o seu direito a ela. Para Orbach (1979), fundamental que se aborde a questo do quanto exatamente os compulsivos se privam do prazer da comida, e at que ponto a comida foi transformada em um inimigo. Ao trabalhar no processo da Antidieta o direito de livre escolha em relao ao alimento desejado para satisfazer a fome fisiolgica, se est veiculando uma idia que conota permissividade em relao comida e, conseqentemente, se est indo contra a idia cultural difundida de que, quem tem excesso de peso ou compulsivo, deve se privar de algumas comidas. Portanto, a idia bsica a ser 101 transmitida exatamente a oposta e baseia-se no desafio premissa de que o compulsivo nunca se permite comer realmente. Isto porque, o compulsivo est sempre atuando a partir de um modelo que diz: Estou muito gordo, devo negar a mim mesmo determinadas comidas, e este comportamento estabelecer um paradigma a partir do qual ele estar ou fazendo dieta, ou comendo muito com a finalidade de se preparar para comear uma dieta (privao) no dia seguinte, quando dever passar a fazer tudo certo. A dieta invariavelmente ser, rompida por um abuso de alimentos, dificilmente desfrutado por ter um aspecto impulsivo de coisa roubada ou proibida. Seguir-se- ento um perodo de modo de comer catico e, finalmente, um novo plano de dieta. Nenhuma dessas maneiras de comer contm em si uma atitude positiva com relao comida, apenas esto baseadas em uma luta frentica para se controlar o consumo de alimentos (ORBACH, 1979, p. 133). Alm disso, justamente essa luta para se controlar o consumo alimentar um fator que impulsiona a compulso de comer, como j anteriormente descrito no captulo II. Para Orbach (1979), a questo primordial est centrada no fato de que as pessoas precisam de comida para viver, e esta deve ser, portanto, uma fonte de vida e no algo a ser evitado. Como discutido anteriormente, a privao leva compulso, ao desejo exagerado mas, em contrapartida, se houver fartura a comida poder ser desfrutada. Essa idia, embora esteja longe de parecer algo revolucionrio, assume um ar desconcertante para quem vem usando a comida com outras finalidades, como no caso do comer compulsivo (ORBACH, 1979, p. 134). Alm disso, a cultura refora e estimula o comportamento de privao como a melhor soluo para os problemas de obesidade, mas no investiga ou no tem a inteno de compreender as questes ligadas compulso alimentar e a uma forma mais eficaz de se tratar a situao. Mas, assim como necessrio o entendimento da compulso alimentar, pelo compulsivo, atravs do reconhecimento do conflito que leva o compulsivo a comer para que ele no precise se manifestar indiretamente, ou seja, seus motivos e causas tm de ser investigados, antes que a compulso por comer possa ser eliminada, deve-se tambm investigar os significados da gordura e da magreza para cada pessoa.
102 V.4. O SIGNIFICADO DA GORDURA E DA MAGREZA PARA O COMEDOR COMPULSIVO Muitas pessoas que sofrem do problema da compulso alimentar, de acordo com Orbach (1979), acham humilhante que outros pensem que so gordas em virtude da quantidade daquilo que comem e no suportam que os outros estabeleam uma relao entre ingesto de comida e forma fsica. Mas para a autora, a compulso de comer est ligada a um desejo inconsciente de engordar. Assim, tanto a compulso de comer, quanto o resultado da alimentao excessiva, que o aumento de peso, so modos de lidar com situaes particularmente difceis e uma tentativa de se adaptar a um conjunto de circunstncias. Antes que a alimentao compulsiva possa ser abandonada, seus motivos tm de ser investigados assim como tambm os significados inconscientes da gordura, visto que parar de comer compulsivamente, significa poder estar internamente preparado para se ter um peso menor. Para Hirschmann & Munter (1995), as associaes com o estado de gordura ou magreza esto em relao direta com as preocupaes que levam o compulsivo a procurar conforto na comida. Para Orbach (1979), as fantasias das pessoas com relao gordura so muito diferentes e at para uma mesma pessoa a gordura pode assumir uma variedade de significados. E dentre os significados inconscientes atribudos gordura, a autora define alguns tidos como os mais comuns: pode representar uma fora concreta, ligada a sentimentos de confiana e firmeza; algumas pessoas se sentem muito seguras em serem gordas, como se fosse uma desculpa para o fracasso, pois ao se preocupar com a forma fsica no tm de pensar em outros possveis problemas em suas vidas; pode representar proteo, como uma forma de manter as pessoas afastadas; pode ser usada como uma forma de conter sentimentos como, por exemplo, a raiva; pode representar conflitos em relao sexualidade; algumas pessoas associam o tamanho grande do corpo e a gordura com presena e poder; algumas pessoas usam a gordura como um protesto contra as insatisfaes. Assim, para Orbach (1979), a compulso de comer tem uma dupla funo: entorpecer um sentimento difcil de se enfrentar e fornecer um meio para que a energia psquica, ligada ao conflito, seja utilizada no problema mais conhecido que a forma fsica. No entanto, de acordo com Orbach (1979), a funo supostamente desempenhada pela gordura est longe de ser verdadeira, visto que a gordura em si mesma 103 no realiza o trabalho a que se prope. Por exemplo, uma pessoa que atribui gordura um poderoso papel protetor, se coloca numa posio onde ter uma vida sem a gordura equivale a ter uma vida sem defesas. E isso , de fato, um pensamento assustador. Para a autora, se faz necessrio fornecer uma outra opo para o comedor compulsivo: a de ver que os atributos que ele supe estarem presentes em seu peso, so, ao invs, caractersticas que ele prprio possui, mas que atribui gordura. Assim, reaver o poder atribudo gordura, para senti-lo como parte integrante do self, um processo fundamental na elaborao tanto para a ocorrncia do sintoma (obesidade e compulso), como para sua persistncia. Esse processo fundamental para o emagrecimento, para quando se abandonar o peso, no abandonar os principais meios que se utiliza para lidar com o mundo e, com isso, no precisar mais da gordura. Para Orbach (1979), todo obeso, que est preocupado com a aparncia, deseja conscientemente ser magro. Todo obeso ao se imaginar magro encontra algo de positivo com o qual se identificar. Mas sua forma fsica no corresponde a esta inteno e mostra que, se por um lado a gordura desempenha um papel ativo, por ter suas finalidades, a magreza se encontra na outra face da moeda, visto que ser magro uma condio temvel, ao deixar a pessoa exposta quelas mesmas coisas das quais tentou escapar, inicialmente, quando engordou. As imagens negativas associadas magreza so, em sua maior parte, inconscientes e, para Orbach (1979), tanto as fantasias quanto as vivncias de ser magro contm mensagens contraditrias. Uma mesma pessoa pode atribuir angstias divergentes gordura e magreza. Por exemplo, uma pessoa pode ter a fantasia de que se ficar magra ir se sentir fraca, como se fosse desaparecer. Ela atribui a sua gordura fora e estabilidade. Entretanto, para essa mesma pessoa, a magreza pode ter tambm a conotao de um tipo de fora rija, sendo a gordura seu extremo oposto, uma caracterstica indefinvel e flcida. Ter um corpo magro pode representar tambm a busca por um self ideal, em que se est esperando ter o corpo ideal para se comear a ter uma vida ideal. Muitas pessoas, de acordo com Orbach (1979), se vem com duas personalidades distintas: uma gorda (imperfeita) e outra magra (perfeita). importante que o obeso tenha em mente o tipo de pessoa que ele acha que deveria ser, ou que ir tornar-se, quando emagrecer, para que se possa preencher a lacuna que h entre suas fantasias a respeito de como ser como pessoa magra e de como se na realidade. Este trabalho de elaborao de expectativas no 104 realistas relacionadas mudana de personalidade, trs a possibilidade de que uma pessoa possa vivenciar a escolha de ser magra e de, ao mesmo tempo, ser ela mesma. O reconhecimento dos fatores negativos associados magreza e das vantagens da gordura, gera a possibilidade de se trazer a conscincia o fato de que a perda de peso no significa uma mudana total de personalidade. De acordo com Orbach (1979), esse um processo de elaborao importante para se conseguir emagrecer de um modo permanente, pois precisamente esse conceito de um eu modificado que trs o peso de volta, porque extremamente assustador e estressante tentar ser algum totalmente diferente do que se . Por outro lado, para a autora, reconhecer os aspectos da personalidade que esto sendo atribudos gordura e reintegr-los no self, trs a possibilidade de serem vivenciados no presente sem que se precise esperar para emagrecer. Por exemplo, uma mulher pode desejar ter uma independncia financeira do marido mas imagina que no poder trabalhar fora enquanto for gorda e que, por isso, precisa emagrecer antes. Ao reconhecer que seu peso no a impede de trabalhar mas sim seus medos em relao ao que significa para ela ser independente, ela poder lidar com esse conflito diretamente ao invs de usar a gordura para se proteger. Emagrecer ser ento visto simplesmente como ter um corpo de tamanho menor. Para Hirschmann & Munter (1995), aprender a reconhecer os diferentes significados que se confere gordura e magreza pode ajudar de duas maneiras. Primeiro, trata-se de uma outra forma de se conhecer os verdadeiros sentimentos ocultos sob a compulso alimentar e, segundo, se uma pessoa espera realmente emagrecer, e permanecer magra, precisa despojar a gordura e a magreza de seus significados ocultos e consider-las apenas como dois tipos diferentes de tamanho. Para as autoras, enquanto o obeso no conseguir consider-las como simples variaes de tamanho fsico, se agarrar ao medo de estar perdendo alguma coisa alm do peso, medida que comea a emagrecer alguns quilos. E enquanto revestir a magreza de fantasias, o obeso ter de se preocupar com a possibilidade de levar uma vida de magro. Ao se trabalhar com as questes da forma fsica e da auto-imagem, para Orbach (1979), o objetivo o de ajudar as pessoas a realizar o trabalho emocional necessrio para que a magreza seja compreendida com todas as suas ramificaes, e que os perigos imaginados sejam minimizados. Para a autora, isso significa trabalhar com as seguintes finalidades: Imaginar as idias que as pessoas fazem em nvel consciente e 105 inconsciente sobre a magreza e a gordura; separar essas idias dos estados corporais, para que as inmeras propriedades que o indivduo atribui a seu tamanho sejam conferidas diretamente a si mesmo e no a seu eu magro ou gordo e fornecer meios alternativos aos compulsivos, que no incluam o de comer, atravs dos quais possam se proteger, afirmar e definir.
106 CAPTULO VI
ESTUDO DE UM CASO CLNICO DENTRO DA ABORDAGEM PSICOLGICA DA ANTIDIETA
Nesse captulo estarei trazendo o estudo de um caso clnico, com a finalidade de elucidar a tcnica psicolgica da Antidieta, bem como integrar o conhecimento terico sobre as dificuldades no desenvolvimento emocional, relativas as falhas, e o entendimento do mtodo clnico utilizado nessa abordagem, dentro de uma leitura de orientao psicanaltica. De acordo com os aspectos ticos, descritos no captulo I, para a apresentao desse caso clnico, o nome da paciente foi alterado e alguns elementos de identificao foram omitidos. O modelo do termo de consentimento, dado pela paciente, encontra-se em anexo. Para a apresentao desse caso clnico, as expresses e falas da paciente esto colocadas com letras em destaque e entre aspas. Nos dilogos a fala da paciente ser referida pela letra C e a fala da terapeuta pela letra T. A escolha especfica pelo caso clnico apresentado, se deu por dois motivos principais. O primeiro relativo ao fato da paciente no apresentar problemas endcrinos ou de ordem fisiolgica com relao causa da obesidade e por apresentar comportamento alimentar compulsivo. O segundo est relacionado ao modo de funcionamento interno da paciente que, no incio da psicoterapia, no conseguia ver nexo entre seu sintoma fsico compulso e obesidade e seu mundo interno, apresentando dificuldade de articulao associativa simblica prevalecendo, o pensamento operatrio e o controle para se lidar com as desorganizaes internas e externas. Assim, visto que quanto menos motivado ao psicolgico estiver o paciente psicossomtico mais ativa dever ser a postura do terapeuta, e, visto que, o objetivo desse captulo est voltado para a abordagem da Antidieta, esta poder ser melhor ilustrada, na medida que a paciente requer intervenes mais voltadas ao sintoma, tendo-se, assim, uma oportunidade de estudar a tcnica de uma forma mais pura. Iniciarei a apresentao do caso pelos dados relativos as entrevistas iniciais. Caroline uma mulher de vinte e nove anos de idade, casada h trs anos, sem filho e profissional liberal. Est h um ano e meio em atendimento psicoterpico com uma 107 freqncia de dois atendimentos semanais. Quando procurou pelo tratamento, chegou com a queixa de obesidade, com ndice de massa corprea (IMC) de 28, correspondente obesidade leve ou sobrepeso. Tambm apresentou como queixa o fato de se sentir muito gulosa e de no conseguir se controlar em relao comida. J fez vrias dietas para emagrecer e j fez uso de frmulas medicamentosas desde a adolescncia, tendo alguns xitos em emagrecer e em conseguir manter o peso, apesar de estar sempre voltando a engordar. Em relao aos ltimos dois anos, diz que: Parece que nada mais funciona para mim, simplesmente no consigo mais manter uma dieta e passo muito mal quando tomo remdio. Caroline deixa claro sua resistncia e desconfiana quanto a procurar um profissional de psicologia para emagrecer, ao mesmo tempo em que chega para a primeira entrevista esperanosa de que a terapeuta poder ter uma frmula mgica que dar a ela o poder de se controlar em relao comida, ou seja, que conseguir com o tratamento no desejar mais os alimentos proibidos que no deveria comer, mas que so justamente os que mais gosta e, assim, colocando a cabea no lugar, conseguir emagrecer. Em relao a sua infncia, Caroline a filha mais velha e tem uma irm dois anos mais nova que ela. A relao com o pai sempre foi distante, pois este viajava muito na poca da sua infncia e adolescncia mas, quando estava em casa, era carinhoso e sempre lhe trazia presentes. Ela se ressente dessa ausncia do pai, mas acha que o relacionamento entre eles sempre foi bom. J com a me, tem um relacionamento que define como difcil e vazio. Ela sempre sentiu a me como sendo muito crtica em relao a ela, acha que a me nunca foi carinhosa e compreensiva e sempre gostou mais e foi mais amiga da irm do que dela. Ela sempre se refere me como uma mulher muito bonita, que nunca teve problemas de peso e que, portanto, nunca pde entend-la, assim como a irm tambm no, visto que, para Caroline, as duas, a me e a irm, so muito parecidas e tm muita cumplicidade enquanto ela sempre se sentiu de fora, a excluda. O relacionamento com a irm sempre foi de muita briga e competio e Caroline diz sentir muita inveja dela por ter um corpo magro, poder comer de tudo e ainda poder ser a preferida da me. Para Caroline como se a irm pudesse ser e ter tudo o que gostaria para si mesma. Ela tambm sente a irm muito crtica em relao a ela, principalmente em relao a seu corpo e sua alimentao, sabendo ser este seu ponto fraco e sempre se aproveitou disso quando quer provoc-la ou mago-la. Para ela, a me 108 nunca a defendeu e, ao contrrio, sempre ficava do lado da irm. Caroline no era muito estudiosa e sempre tirava notas abaixo da mdia na escola, apesar de sempre conseguir passar de ano, ao contrrio da irm, que tambm era a preferida dos professores. Caroline foi uma criana gordinha e era muito tmida na infncia, tendo dificuldade para fazer amizades, ao contrrio da me e da irm, que a chamavam de bicho do mato, querendo com isso dizer que ela era anti-social e fechada. Ela se refere a essa fase da sua vida como infeliz e sempre demonstra muita tristeza e raiva quando fala alguma coisa relacionada infncia. No incio da adolescncia, aos doze anos, por insistncia da me, comeou a fazer sua primeira dieta, mas lembra de ter sentido muita raiva por ter que se privar dos alimentos que gostava e ainda mais raiva por ter que ser diferente, por no poder comer, no levando a dieta adiante. Somente aos quatorze anos, quando se apaixonou por um colega da escola, que comeou a sua primeira dieta de verdade, desta vez se sentindo feliz e recompensada. Iniciou tambm, nessa mesma poca, atividades fsicas que nunca havia se interessado em fazer antes. Caroline tem da adolescncia a lembrana de uma fase mais feliz que a infncia pois, apesar de viver fazendo dietas e encontrando novas formas de emagrecer e controlar o peso, incluindo remdios e dietas de passar fome, conseguiu ser mais expansiva e fazer amigos verdadeiros, muitos dos quais mantm at hoje, e tambm teve alguns namorados. Gostava bastante de sair e de se divertir e conseguia se sentir atraente e desejada. Mas, se por um lado se permitia se relacionar com os meninos, por outro, eles achavam que ela era muito brava e reservada, visto que ela no suportava ser contrariada As coisas tinham que ser do jeito que ela queria e, por sentir alguns conflitos com o corpo, no permitia maiores intimidades fsicas. No teve, portanto, nesta fase, relacionamentos longos e envolvimentos realmente importantes. Foi apenas aos vinte e trs anos que Caroline se apaixonou de verdade e diz ter vivido os cinco meses mais maravilhosos de sua vida, um verdadeiro sonho, sentindo-se pela primeira vez realmente envolvida com algum com quem queria estar junto o tempo todo. Com ele perdeu a virgindade, mas o relacionamento no durou muito mais do que um ano, porque ele no quis ficar com ela. Caroline demonstra muita mgoa e dor pelo relacionamento perdido, mas , nas entrevistas, no se mostrou disposta a falar sobre o ex-namorado dizendo que so guas passadas e j no tem mais importncia, 109 passando a falar sobre o casamento e o marido, deixando na terapeuta a impresso de que ela estava colocando um assunto no lugar do outro, como se assim pudesse ao mesmo tempo fugir e desviar minha ateno mas, tambm, preencher uma dor latente. Sobre o casamento e o marido, que quatro anos mais velho que ela, Caroline diz no ter reclamaes, se referindo ao marido como muito bonzinho e tambm muito apaixonado, fazendo tudo para agrad-la. Eles se conheceram enquanto ainda estava terminando o relacionamento com o ex-namorado e no incio foram grandes amigos, algum com quem pde contar e confiar e que o amor que ele demonstrou ter por ela fez com que tivesse vontade de comear um relacionamento com ele, apesar de saber que no estava apaixonada e ele tambm saber disso. Quando estavam completando oito meses de namoro, ele recebeu uma oferta de trabalho em outra cidade e quando ela achou que mais uma vez seria abandonada, ele a pediu em casamento. Diz ter sido esse o momento em que mais se sentiu amada na vida e no teve dvidas em aceitar. A proposta de trabalho acabou no se concretizando, mas decidiram por se casar. Diz gostar muito dele, que eles se entendem muito bem, e que no imagina como poderia ser sua vida sem ele: ele o meu cho. A princpio, durante as entrevistas, Caroline demonstrou certa irritao, impacincia e desconfiana por ter que responder a muitas perguntas, feitas pela terapeuta, relativas a sua vida afetiva, visto que, para ela, no tem nada a ver com o problema que a levou a buscar o tratamento: sua obesidade e sua forma compulsiva de comer. Passou, ento, a relatar detalhadamente sobre a sua relao com a comida, contando em detalhes momentos em que estava indo bem com a dieta e que de repente se pegava comendo sem controle e sem conseguir parar. Procurava no ter em casa os alimentos que a induziam ao pecado, e todo dia se prometia que aquele seria diferente, mas que era s pensar no que no poderia comer que parecia que a vontade ficava maior e acabava comendo na rua e no trabalho. Com relao ao aumento de peso, disse ter engordado quinze quilos nos ltimos trs anos, ou seja, depois que se casou, e que nunca esteve antes to gorda, pois sempre se controlou bem em relao a comida mas que, agora, no estava mais conseguindo. Caroline demonstra grande apreenso e medo com a sensao de descontrole que sente e quando a terapeuta lhe pergunta sobre o por que desse aumento de peso nos ltimos trs anos e a convida a pensar sobre o que pode estar acontecendo, ela demonstra 110 grande indisponibilidade para pensar, alm de irritao, dizendo apenas: no sei, por isso que estou buscando tratamento. Eu no entendo porque voc me faz tantas perguntas sobre o meu passado e sobre o meu presente. Eu imaginei que ns fssemos falar sobre a minha alimentao e que voc pudesse me ensinar a me controlar pra no comer tanto. Eu acho que o fato de estar engordando no tem nada a ver com o passado e eu preciso entender porque no consigo mais seguir uma dieta. isso que tenho que conseguir fazer. Atravs das entrevistas, a terapeuta pde observar que Carolina apresenta uma dificuldade em pensar e refletir sobre suas emoes e uma forma de funcionamento em que os conflitos no atingem uma expresso mental, esquivando-se, assim, de qualquer possibilidade de contato com a prpria realidade psquica. como se ela no pudesse viver o conflito, mas sim engoli-lo, sem poder integr-lo psiquicamente e, portanto, sem conseguir super-lo. Para Santos Filho (1992), a forma de funcionamento psquico dos pacientes psicossomticos, tem como correlato o pensamento operatrio e a aprendizagem como meios de ligao e controle das possveis desorganizaes internas e externas, no lugar de articulao associativa simblica. Para o autor, relaciona-se, portanto, com as noes de reteno, descarga e ato, sendo entendida mais sob o ponto de vista metapsicolgico econmico, do que dinmico. A expresso corporal constitui, para Campos (1992), o primeiro, o mais primitivo meio de comunicao e defesa de que o ser humano dispe. natural, portanto, que continue a utiliz-lo no decorrer da vida, sobretudo, nos momentos em que outras formas de comunicao e de defesa estejam bloqueadas, ou no tenham sido aprendidas. E para o autor, os pacientes psicossomticos se situam num continuum que vai desde aqueles que, embora apresentando manifestaes fsicas, conseguem correlacion-las sua vida emocional, at queles que absolutamente no fazem qualquer nexo entre soma e psique. Portanto, Campos (1992, p. 371), distingue dois tipos de pacientes: os que reconhecem e os que no reconhecem nexo entre seus sintomas fsicos e sua vida emocional. E a partir da, o autor distingue duas formas de abordagem: aquela que tem como objetivo a vida intrapsquica do paciente e que v as manifestaes fsicas como 111 expresso dessa subjetividade, e aquela que tem como objetivo a prpria manifestao (ou doena) fsica, embora buscando nela os aspectos subjetivos. Para Campos (1992), a psicoterapia parece ocupar algum lugar no tratamento dos pacientes psicossomticos, mas a questo : qual a tcnica mais efetiva para tal abordagem? Para o autor, quanto menos motivado estiver o paciente ao psicolgico, mais ativa dever ser a postura do terapeuta e de mais recursos objetivos dever ele se utilizar no trato com esse paciente. Assim, ao final das entrevistas, a terapeuta se decide por iniciar a psicoterapia tendo como o foco do trabalho os padres alimentares de Caroline e o significado que isso pode ter em termos de representaes emocionais, explicando a ela a importncia de se ter um autoconhecimento corporal e alimentar, para ajud-la com a compulso. Embora a terapeuta soubesse que no era o tamanho do seu corpo e a sua forma de comer os seus verdadeiros problemas, visto que esses so os sintomas e no as causas, uma abordagem focalizada na alimentao parecia no s a melhor maneira de comear o tratamento sem aumentar ainda mais as resistncias da paciente mas tambm, ou talvez, a nica forma que pudesse levar Caroline a pensar sobre si mesma e seus afetos, na medida em que fosse refletindo sobre o papel da comida e do peso em sua vida. Caroline, ento, se disps a iniciar o tratamento. A primeira sugesto dada a Caroline foi que ela pudesse observar e anotar, nos dias seguintes, at a prxima sesso, o que comia, incluindo suas sensaes corporais e seus sentimentos e pensamentos relacionados a seu corpo e sua alimentao. Essa interveno teve o intuito de que a paciente entrasse em contato ou se conscientizasse de como estavam seus hbitos alimentares, alm de ser um primeiro convite para que a paciente pudesse comear a pensar a respeito de si mesma, apesar de neste momento, isso estar sendo feito atravs de uma interveno concreta. Caroline se mostrou muito disposta a realizar a tarefa que cumpriu conforme o combinado, chegando prxima sesso muito angustiada e horrorizada pelo seu jeito catico e descontrolado em relao comida, alternando momentos em que passava horas sem comer e se privando de tudo o que mais gostava (doces e massas) e em outros se sentindo praticamente todo o tempo empanturrada de tanto comer, com um sentimento de culpa muito grande e muita raiva de si mesma. 112 Eu como muitas vezes sem perceber, quando vi j comi e nem sei porque preciso comer tanto, mas no consigo me controlar. Eu no sei o que fazer.Todo dia eu me prometo que no vou comer alguns alimentos que sei que engordam, mas acabo comendo at no caber mais. Depois, eu me sinto culpada, com raiva de mim. E como j dei o dia por perdido, como ainda mais. No outro dia eu me prometo de novo que vou me controlar, mas isso nunca acontece. A terapeuta prope, ento, uma orientao alimentar elaborada por uma nutricionista em que o objetivo no era iniciar uma nova dieta de privao, mas era para ela justamente no precisar se privar dos alimentos que mais gostava para que no precisasse querer comer tudo de uma s vez quando tivesse acesso a eles, explicando a ela que seus abusos alimentares eram, em grande parte, decorrentes da privao que sentia em relao aos alimentos sempre proibidos, mas muito desejados. Poderia, ento, chegar em um meio termo em que poderia comer as coisas que gosta mas no o tempo todo. Assim, Caroline teria a possibilidade de se sentir menos ansiosa em relao comida pelo simples fato de poder comer o que gosta mas sem precisar comer como se fosse a ltima vez. Por outro lado, ter uma orientao para seguir lhe daria o suporte necessrio para comear a construir uma base segura de autoconhecimento e autoconfiana em relao sua alimentao. Caroline aceita o encaminhamento. Aps essa fase inicial, o segundo passo trabalhado foi orient-la em relao sua fome fisiolgica. A terapeuta props a Caroline que abandonasse, pelo menos a princpio, qualquer interferncia externa em relao sua alimentao, como horrios, e que esta pudesse se alimentar de acordo com sua prpria necessidade. Isso significa se alimentar quando estivesse apenas com o estmago pedindo por comida. Ou seja, que se alimentasse quando estivesse com fome e que no se alimentasse quando no estivesse. Caroline descobre, ento, muito surpresa que, na verdade, no sente tanta fome mas muita vontade de comer, se sentindo esfomeada, como se precisasse devorar o mundo, e ela comea a se questionar se o que a leva a comer vem de uma necessidade fsica. Muitas vezes tenho vontade de comer sem ter fome. Eu sabia que meu corpo no precisava de comida mas eu precisava. Eu nunca tinha parado pra pensar que o que me faz comer no tem nada a ver com o meu corpo. Eu sabia que no estava com fome mas tinha que comer, como se tivesse 113 um vazio, um buraco que no vem do estmago mas que precisa ser preenchido. Pode-se notar, nessa etapa do processo, a falha que Caroline apresenta em sua funo corporal, ao ter uma falsa conscincia da sua fome fisiolgica caracterizada no s por uma incapacidade de identific-la mas, tambm, por no haver um reconhecimento da sensao de saciedade ou, ainda, por confundir a real necessidade do organismo de se abastecer com uma vontade de comer em resposta a todos os tipos de sensaes que permaneciam inconscientes ou pr-conscientes. Assim, tem dificuldades em localizar e interpretar as suas necessidades fsicas e emocionais, diferenciando as situaes reais das imaginrias. O reconhecimento do psicolgico e da disposio em investig-lo parece, para Campos (1992), ser o divisor principal no que tange psicoterapia de paciente somtico. Quando o objetivo do paciente investigar seu mundo intrapsquico, dizemos que sobre ele fazemos psicoterapia. Mas quando seu objetivo tratar a doena fsica da qual padece, a que tipo de interveno psicolgica estamos procedendo? Isso remete a se pensar na questo do foco com relao ao tratamento. De acordo com Campos (1992), em alguns momentos o foco a prpria doena (sintoma) e em outros momentos, a prpria pessoa. Quando o foco se relaciona ao sintoma, h a necessidade de uma interveno que imediata e concreta, cabendo ao terapeuta, oferecer ao paciente, o suporte que parece se assemelhar quele oferecido, pela me criana, nas fases precoces do seu desenvolvimento. Campos (1992, p. 383) distingue duas funes bsicas na ao do terapeuta frente a um paciente somtico, em que ambas se sustentam no modelo da relao me-criana e, mais especificamente, no holding oferecido pela me criana: a funo emptica que consiste em captar e traduzir a fala primitiva (corporal), oferecendo condies para que esse indivduo possa expressar-se por outros meios que no o somtico; e a funo suportiva em que o terapeuta oferece ao paciente, com sua presena e palavras, um suporte ou apoio, ao mesmo tempo em que lhe acena com a possibilidade de usar outros recursos de enfrentamento verbais, cognitivos ou comportamentais ao invs dos corporais. Por fim, para o autor, tudo isto ser completado por uma terceira funo que parece ser bsica na formao de um vnculo: a funo amorosa. Assim, o terapeuta que lida com o paciente somtico precisa, antes de tudo, ser uma me amorosa, emptica 114 e protetora. Quando o foco a prpria pessoa o trabalho psicolgico mais de elaborao e menos de suporte. Trabalhar com Caroline a sua fome fisiolgica trouxe tona sua fome emocional. Ao entrar em contato com a falha, relativa a funo corporal, e comear a reconhecer e diferenciar seus sinais corporais das necessidades emocionais, atravs de sua percepo da diferena entre sentir fome e ter vontade de comer, Caroline, pela primeira vez desde que comeou o tratamento, demonstra alguma disponibilidade interna para correlacionar sua forma de se alimentar com sua vida emocional, demonstrando, tambm alguma confiana no processo. A terapeuta a convida, ento, a pensar sobre: que buraco esse? Ela, na verdade, tem fome de que? C- Eu sempre fui gulosa, desde criana. Mas tenho percebido que eu como toda vez que me sinto sozinha e ansiosa. Rejeitada tambm. Eu tambm no sei lidar com crticas. Isso acontece desde que eu era criana. T- Voc se sentia sozinha, rejeitada e criticada quando era criana? C- Claro! Minha me sempre defendia mais a minha irm, era bvio que ela gostava mais dela do que de mim. T- E o que te faz pensar que ela gostava menos de voc? C- Quando eu e minha irm brigvamos, minha me sempre defendia ela e eu estava sempre errada. Quando amos comprar roupas minha me sempre me dizia: que pena, tanta roupa bonita mas nada serve em voc. Na minha irm tudo ficava timo. Ela tambm sempre dizia que a minha irm comia com modos e que eu parecia um saco sem fundo. Nada do que eu fazia era bom... Acho que da eu acabava comendo ainda mais... Talvez pra preencher alguma coisa... Acho que eu comia de raiva tambm, pra contrariar a minha me. Caroline, ento, se permite, nesta etapa do processo, entrar em contato com seus sentimentos de dor, raiva, desespero e culpa, ao descobrir que possui necessidades que pedem por satisfao e que at agora, ela vem usando a comida para se entorpecer, se gratificar, mas ao mesmo tempo se punir e agredir. Em um primeiro momento, Caroline traz lembranas da me da infncia e dos seus sentimentos infantis. Passa a fazer associaes com a sua voracidade e as faltas da infncia, em que costumava roubar o chocolate do armrio, que a me escondia, toda 115 vez que se sentia com raiva, rejeitada e preterida. Era como se, assim, ela pudesse dar a si mesma e roubar da me, mesmo que fosse atravs da comida, o amor e a aceitao que no conseguia obter de outra forma. Caroline tambm passa a sentir com muita intensidade toda a raiva que sente pela me da infncia e, tambm, pela irm devido a cumplicidade que elas sempre tiveram. E junto com a raiva, sente tambm uma profunda tristeza pelo amor que tanto desejou e que lhe faltou na infncia. Com a comida podia ter exatamente o que desejava: pois a comida estava sempre l, nunca me dizia no, nunca me criticava, nunca me deixava sozinha e era como uma amiga. Ela no entendia o que tinha de fato feito de errado para no ser amada e o que a irm tinha de to perfeito para ser mais amada que ela. Quando criana, ela se sentia m e egosta quando pedia por qualquer coisa, desde comida a afeto, e se sentia como problemtica, insacivel e incompreendida. A paciente tambm tem, transferencialmente, sentimento de raiva, pela terapeuta, por esta no ser perfeita e no lhe dar todas as provises que gostaria de receber. Assim, Caroline no pode ser o desejo da me, visto que, o corpo que a me deseja, ela no pode realizar. Aproximadamente no quarto ms de atendimento C- Eu acho que a minha me no queria ter uma filha como eu, que ela nunca gostou de ser minha me. Ela nunca gostou de mim. Eu acho que sempre fui uma vergonha pra ela. T- O que voc poderia ter de to ruim que alm dela no gostar de voc, ainda teria vergonha? C- Eu era gorda. Eu no era bonita... Eu tambm era briguenta, chorona, tmida, era meio bicho do mato. Eu nunca fui a filha que ela quis ter. Se eu tivesse sido magra tudo teria sido diferente... Mas isso no tem mais importncia, o que eu quero mesmo emagrecer. J faz meses que estou vindo aqui e no consigo emagrecer... Eu achei que voc pudesse ter a frmula milagrosa que poderia resolver esse problema. T- Eu sei o quanto voc se sente ansiosa, pois j esperou muito, e quer ver tudo rapidamente resolvido. Mas essas mudanas no vo acontecer como num passe de mgica. H um caminho que ns teremos que percorrer. Emagrecer ser conseqncia disso. Mas parece que se tudo no puder ser rpido e do jeito como voc quer, voc fica muito frustrada e com raiva. 116 C- Eu fico, eu sei, mas difcil ter que esperar pra me sentir amada, pra me sentir aceita. T- Ento de amor que estamos falando, de voc se sentir amada e no do tamanho do seu corpo ou do peso que ele tem. Parece que essas duas coisas esto to ligadas que se confundem. C- Mas eu sempre achei que a minha irm era mais amada por ser mais magra. Daqui a pouco nem voc vai me querer como paciente. Voc deve ter pacientes melhores do que eu para perder seu tempo comigo. Eu fico sempre repetindo as mesmas coisas e no emagreo. Assim, transferencialmente, a terapeuta colocada no lugar daquela que no ama, que abandona. T- Voc tem medo de no ser a paciente perfeita, como imagina no ter sido a filha perfeita, e que por isso eu no vou querer estar com voc, no vou mais querer te atender, que prefiro atender outros pacientes a voc. C- isso mesmo. T- Ento voc fica num impasse, porque ao pensar que precisa emagrecer para me agradar, voc vai fazer como fazia na infncia, comendo mais, porque fica com raiva por no se sentir aceita como voc . C- , eu j tive uma me que fez isso, s faltava voc fazer isso tambm. Eu j fui to comparada com a minha irm e agora s falta eu ser comparada com seus outros pacientes. A raiva e o cime so projetados e reintrojetados para no destruir o objeto, destruindo, ento, a si mesma. Caroline ama a me, mas no pode sentir. C- Eu tambm tenho medo de voc no gostar de mim pelo que eu sou como pessoa, de achar que o que eu sinto no correto. Olha, seria mais fcil se tivesse uma frmula mgica pra resolver tudo. T- Acho que voc fica com raiva por eu tambm no ser a terapeuta perfeita que tem essa frmula pra te oferecer e te ajudar. C- s vezes eu fico. O pior que quando fico com raiva acabo comendo e depois ainda fico com mais raiva ainda, s que de mim... Mas eu tenho esperana que voc possa me ajudar. T- E de que jeito voc deseja que eu te ajude? 117 Longo silncio. C- No desistindo de mim... Mesmo se eu ficar com raiva. Diante da dificuldade de Caroline em lidar com sentimentos de frustrao e raiva, a comida como um recurso utilizado para restaurar a sensao de plenitude. Por outro lado, o ato de devorar a comida parece remeter a um contedo de autodestrutividade, pois ao no se permitir a expresso de raiva contra o objeto externo, o ato destrutivo retorna a si mesma. Para Caroline, como se a manifestao de raiva pudesse destruir o objeto amado, que tambm odiado, ou o vnculo com o objeto. Para Klein (1952), a construo do mundo interno e da realidade psquica esto ligadas aos fatores externos que desempenham uma importante funo ao reforar a ansiedade persecutria e os mecanismos de diviso, em situaes de frustrao, ou ameniz-los quando a boa experincia fortalece a confiana no bom objeto. Segundo Winnicott (1960 b), a psique se traduz na elaborao imaginativa de partes, sentimentos e funes somticas que, sob condies ambientais favorveis, estimula a aquisio de uma existncia psicossomtica, que a base de um self autntico e verdadeiro. Por outro lado, fracassos na adaptao ambiental, impedem o gesto espontneo, dando lugar a um falso self, em que no h um sentimento de existir, mas sim uma atitude submissa em relao ao ambiente, como uma forma de reagir a este. Recorrer ao prprio corpo uma realizao psquica, de acordo com Campos (1992), que expressa angstias e conflitos na procura de um self-objeto capaz de preencher as falhas bsicas do desenvolvimento. Neste sentido, os conflitos ligados ao peso e a alimentao, traduzem, em realidade, insatisfaes e conflitos internos no percebidos e no simbolizados, o que leva a buscas equivocadas de solues mgicas e controles externos para a resoluo desses conflitos. Em um outro momento, j com aproximadamente cinco meses de psicoterapia, Caroline trs a histria do relacionamento com o ex-namorado, ao qual chamarei de Carlos. Caroline ento descobre que quando encontrou Carlos, viu, atravs do relacionamento com ele, a possibilidade de reparar todo o sentimento de rejeio e abandono da infncia, pois finalmente poderia ser amada e aceita: Quando encontrei o Carlos foi como se os meus anos de rejeio tivessem terminado. como se com ele me amando, eu pudesse ter a certeza de que 118 mereo ser amada e tambm mostrar pra todo mundo que antes me rejeitou como eles estavam errados e no havia nada de to mau em mim. Caroline, a princpio, tinha uma lembrana perfeita e maravilhosa de um amor compartilhado sem faltas e sem limites. Depois, comeou a admitir para si mesma o quanto se esforava para ser perfeita, para fazer tudo certinho, o quanto procurava nunca decepcion-lo, o quanto disfarava quando ficava com raiva, com medo dele no gostar, de critic-la e ir embora, e o medo que sentia de reclamar de alguma coisa que no tivesse gostado, ou de dizer o que queria e o que precisava. Carlos permanece, para Caroline, como objeto idealizado (me) que se mantm distante e no qual ela projeta o amor impossvel e o dio pelo abandono. Ela se ressentia muito quando ele tinha outras prioridades que no fosse ela e, na sua fantasia, a culpa era sua por no ser boa o bastante. Para que ela pudesse ser to importante para ele quanto ele era para ela, procurava de todas as formas a melhor maneira de ser perfeita como gostaria de ser. Nessa ocasio, Caroline lembra que passou por fases em que nem lembrava que comida existia, mas em outras, comia compulsivamente, compensando depois com muito exerccio fsico. Ento, aos cinco meses de namoro, Caroline ficou grvida. Ela ficou assustada e sentiu muito medo mas ficou feliz pois achou que ela poderia ter, ao lado dele, sua prpria famlia, que fossem se casar, mas Carlos deixou claro que no se casaria e deixou claro que no gostou da idia dela estar grvida, alm de ter se sentido trado, visto que ela era a responsvel por no ter tomado adequadamente um anticoncepcional. Caroline tambm se sentiu trada, rejeitada e decepcionada: Era como se de novo eu estivesse sozinha. Eu achava que o meu amor era correspondido mas tudo no passou de uma fantasia minha. De novo, algum no me queria e de novo eu tinha feito tudo errado. Caroline decidiu fazer um aborto e ele apoiou. Ela nunca contou sobre isso para a famlia e s mais duas amigas ficaram sabendo. Sobre seus sentimentos aps o aborto, Caroline diz que: No foi s uma vida que abortei naquele dia, abortei a minha tambm. Quando sa daquele lugar, estava sem o amor que eu tinha, estava sem tudo o que ganhei e nem sabia porque. Enquanto eu pensava no que fazer com a gravidez, eu no me dei conta do que estava sentindo. Naquele dia eu senti 119 um buraco dentro de mim e pude perceber que uma parte minha tinha morrido de dor. Ela ainda tinha medo de perder o namorado e por isso ficaram juntos por mais trs meses, mas ela tambm no sabia mais como estar com ele e como perdo-lo por no am-la de verdade, por no ter desejado ficar com ela. Caroline ainda continuava a se perguntar: Por que ele no quis ficar comigo? Por que ele no gostava de mim como eu gostava dele? O que eu tenho de errado? E fez, tambm, essas perguntas muitas vezes a terapeuta, esperando que ela tivesse a resposta para curar a sua dor. Por ter rejeitado uma parte de si mesma, o beb perdido, revivendo, talvez, sentimentos ligados rejeio primitiva, Caroline sente que dentro de si h coisas erradas, feias e sujas, sentimentos reforados pelas vivncias no meio externo, que permanecem ligados sua prpria raiva, inveja e cime, projetado no objeto amado e idealizado. Caroline no conseguia levar em considerao o outro como algo diferente e separado dela, mas como uma extenso de si mesma, em que ter o outro dependia unicamente do que ela faz ou deixa de fazer. Ela tambm se v dividida entre ser boa ou m, certa ou errada. Na sua relao com a terapeuta, ela temia no ser a melhor paciente, a paciente preferida e perfeita. Nesse momento da terapia Caroline estava sempre buscando ter a certeza de que era amada e aceita incondicionalmente pela terapeuta e parecia que nada menos que um seio incessante a aliment-la bastaria. Incio de sesso, depois de um final de semana C- Eu quase fui embora, pois como voc demorou um pouco pra abrir a porta, achei que no fosse me atender. T- Voc achou que eu no quisesse te atender? C- Achei. Acho que voc no deve me agentar mais, so sempre as mesmas coisas, parece que no saio do lugar. Eu tambm tenho pensado e no sei se quero continuar vindo, acho que no est resolvendo nada, s estou mais ansiosa e cada dia mais frustrada. Eu acho que foi importante descobrir a minha fome, mas continuo comendo mesmo sabendo que no estou com fome e desse jeito nunca vou conseguir emagrecer. Eu sou muito 120 compulsiva. Eu continuo fazendo tudo errado, como sempre. Acho que isso nunca vai mudar.Eu estou desanimada pra continuar. Para Santos Filho (1992), v-se nos pacientes psicossomticos no uma busca de subjetivao, mas uma desesperada necessidade de uma relao humana prxima, de funo imaginria, que consiga minimizar a intensidade das angstias e das ameaas de desintegrao. Isso implica em um ativo trabalho, por parte do terapeuta, no sentido de uma presena viva, falante e questionadora, como algo necessrio. Cabe, assim, ao terapeuta propor assuntos, colocar questes, abrir vias e caminhos onde o paciente no as pode construir. No entanto, para Caroline criar esse vnculo, ter que lidar com o sentimento de inveja pela me, que contm todos os contedos bons desejados. Assim, Caroline ocupa a posio de filha rejeitada e mal amada, perante uma me que no deseja lhe atender e suprir as suas necessidades emocionais vividas, pela paciente, como uma necessidade de solues e cuidados a nvel fsico, trazido por ela atravs do fato de j saber identificar a fome fisiolgica e reconhecer quando quer comer por compulso, mas que ainda no consegue se controlar e come, no sabendo o que fazer a respeito. Para ela difcil ter que perceber que a sua dificuldade est em lidar com certos tipos de sentimentos que ela tenta evitar. Mas que sentimentos seriam esses? Parece haver uma necessidade de concretude do cuidado vivida no corpo, como se o seu corpo no tivesse sido investido. Na relao com a terapeuta isso pode aparecer com a necessidade de proximidade e a insatisfao constante, um querer sempre mais. Assim, pode-se observar uma outra falha no processo de Caroline: a de no ter uma funo psquica materna tranqilizadora capaz de conter suas angstias usando um objeto externo, concreto e regressivo, como o alimento, para tentar restaurar a falta e o bem-estar. Caroline tambm busca, atravs do ato compulsivo de comer, descarregar a tenso e o desprazer, atravs da procura de satisfao imediata, em lugar de uma elaborao mental. As suas solues via ao remetem a uma falha na sua capacidade de simbolizao e, portanto, na capacidade para elaborar mentalmente o impacto de suas vivncias conflitivas. Para Santos Filho (1992), as manifestaes psicossomticas tm uma funo de ato, de descarga, que provoca um curto-circuito no trabalho psquico. Assim o 121 fenmeno psicossomtico surge onde no pode existir o trabalho psquico, a elaborao, havendo uma impossibilidade de utilizao da capacidade simblica. O desenvolvimento do pensamento e um aparelho para pens-lo, de acordo com Bion (1967), depende da capacidade de tolerncia frustrao, quando no h a satisfao de um desejo ou de uma expectativa, ao invs da fuga. Esta capacidade de gestar e pensar o vivido, dado pela me criana, nos primrdios da vida (reverie materna), pode ser atacada de maneira invejosa, havendo a impossibilidade de introjetar o bom objeto, devido a reintrojeo de vivncias desagradveis. Neste momento do processo psicoterpico, estava imposto um novo desafio Caroline: o de poder pensar o seu vivido, ao invs de reagir atravs da fuga como, por exemplo, usando a comida. Caroline descobre, ento, nesta etapa do processo, que sente muita raiva por ter que cuidar de sua prpria alimentao e de si mesma sozinha, se sentindo ressentida por todas as faltas do passado. Depois, descobre que, se por um lado a comida era uma forma de gratificao em momentos difceis, tambm , ao mesmo tempo, uma forma de punio e de descontar em si mesma toda a raiva que sente por no ter se sentido amada e por no ser boa o bastante. Tambm est se punindo pela culpa de ter feito o aborto e por no ter se importando com a vida que interrompera. Comer uma forma de dizer a si mesma o quanto se odeia, mas tambm uma forma de dizer aos outros o quanto odivel. Caroline tambm ainda come em grandes quantidades os alimentos que ela classifica como proibidos e se sente descontrolada em relao a eles. Ao mesmo tempo em que Caroline lidava com essas questes emocionais, tambm manifestava o quanto emagrecer e aprender a se controlar em relao aos alimentos, que ela achava que no deveria comer, eram muito importantes para ela, trazendo para as sesses ora os contedos relacionados ao seu sintoma (compulso), ora contedos relacionados a suas vivncias emocionais. Est muito claro pra mim agora quando quero comer por razes emocionais. Sei que quando me sinto sozinha a primeira coisa que penso em fazer comer, principalmente doces. Tambm sei que vou atrs de comida quando estou ansiosa ou com raiva. E muitas vezes tenho conseguido me controlar, arranjar outras coisas pra fazer, dar um outro jeito no que estou sentindo sem ser comer. E muitas vezes tenho 122 conseguido. Mas ainda percebo que quando vou em festas ou saio com amigos pra comer fora de casa, tem um monte de comida que sei que no deveria estar comendo, mas que so as que mais quero comer e o pior que como muito. Todas as comidas que mais engordam, principalmente os doces, so as que mais quero. Nessa hora, nem quero pensar em mais nada a no ser em comer. Depois me sinto pssima, culpada, fico com raiva de mim por ter comido o que no deveria. Quando eu estou bem com a minha alimentao me sinto bem comigo, mas se algo sai errado, parece que tudo est errado, me sinto horrvel, tudo fica mal. Por que eu no consigo me controlar? No sei se essa terapia est dando certo. Para Campos (1992), lidar psicologicamente com pacientes somticos implica levar em considerao aspectos no psquicos orgnicos, ambientais, sociais e aspectos psquicos de origem diversa. Isso dificulta a avaliao dos resultados decorrentes da interveno psicolgica, desses pacientes, mas justifica a utilizao de tcnicas que fogem ao padro clssico da tcnica psicanaltica neutra e interpretativa. Portanto, perante esse impasse no processo teraputico em que a paciente se sentia insatisfeita e desanimada perante o tratamento (compulso e emagrecimento), a terapeuta props avanar mais um pouco no trabalho em relao o foco proposto - sua alimentao - tendo como objetivo o de reconstruir, junto a paciente, o contexto do seu sintoma. Assim como seu mundo interno estava cindido em dois lados opostos e diferentes, entre se punir ou se gratificar, a comida tambm estava dividida em permitida ou proibida, boa ou m. Portanto, fazer uma interveno em relao aos alimentos tidos como proibidos tinha, tambm, como objetivo, entrelaar os contedos manifestos e latentes, que pudesse levar a paciente a decifrar a metfora representada por esses alimentos. Caroline ento foi encorajada a se perguntar o que realmente gostaria de comer em cada refeio, de um modo que pudesse escolher no pelo valor calrico do alimento, mas pelo que realmente gostaria. A princpio, Caroline resistiu bastante em confiar que poderia fazer escolhas livres em relao ao que comer e temia que se pudesse comer de tudo, comeria tudo o tempo todo. Na verdade Caroline como um beb voraz que projeta sua raiva e agressividade em um seio que sente como mau por nunca se sentir saciada por ele. 123 C- Eu sempre tenho vontade de abraar o mundo e com a comida igual. Eu sempre quero tudo. Eu no sei escolher uma coisa s. Numa festa, por exemplo, tenho que experimentar tudo e depois ainda como de novo as coisas que mais gostei, mesmo j estando cheia. T- Ento parece que voc nunca faz escolhas. C- Pra mim difcil escolher. Eu sempre quero tudo. T- Mas a vida feita de escolhas e sempre deixamos de ter algo quando fazemos opo por alguma coisa. Por exemplo, voc quer emagrecer, mas quer conseguir isso sem ter que deixar de comer tudo o tempo todo. C- Mas difcil pra qualquer um deixar de comer as coisas que gosta. T- Mas voc no precisa deixar de comer as coisas que gosta, voc pode comer s as coisas que gosta ao invs de comer tudo. C- Parando pra pensar, acho que nem sei as coisas que realmente gosto. A verdade que como tanto e no consigo saborear nada. No final, nem sei que gosto tinha. Depois de vrias experincias, Caroline conseguiu perceber que quando se permitia comer exatamente o que gostaria, se sentia mais satisfeita comendo menos e se sentia menos descontrolada e ansiosa em relao comida. Ento, pela primeira vez comeou a se permitir comer alguns alimentos e a sabore-los e isso a deixava menos voraz em relao a esses alimentos por no serem mais to proibidos. Talvez a permisso para comer, suscitada pela fala da terapeuta, tenha diminudo, em parte, sua sensao de culpa diante da sua fantasia do objeto destrudo pela sua voracidade. Desta forma, a fala da terapeuta em aspectos conscientes pode ter reverberado em aspectos inconscientes. Estou sabendo selecionar mais as coisas que quero comer e o interessante que estou descobrindo que algumas comidas que eu achei que gostava, no gosto tanto assim. Por outro lado, tem outras que eu no gostava tanto que tenho desejado comer, como fruta, por exemplo. Com relao as coisas que eu gosto muito, como doces, eu tenho sentido mais prazer, como saboreando, e isso me deixa mais satisfeita, precisando de menos comida... E isso tem acontecido tambm em relao a outras coisas na minha vida. 124 Estou aprendendo a ser mais seletiva com as pessoas, com o que quero fazer. Apesar de ter percebido melhoras, em relao a fazer escolhas, Caroline percebe que ainda se recrimina quando sente um prazer genuno com a comida, quando no est comendo para se punir. Ela sente no ter direito a esse prazer e percebe que s pode comer e ter o que deseja se o fizer sem ter conscincia, como quando come de forma compulsiva, ou seja, quando rouba comida, comendo escondido at de si mesma, como fazia com o chocolate que roubava da me quando era criana. Com isso Caroline pde comear a perceber, tambm, que se impe as mesmas restries em relao a outras reas de sua vida, alm da alimentar, como se no tivesse direito ao prazer e ao que bom: parece que o que bom no pra mim. C- Toda vez que eu percebo que comi alguma coisa que eu quero de verdade e sinto muito prazer com isso, eu sinto como se isso fosse errado, mesmo me sentindo satisfeita e feliz. E isso acontece com outras coisas tambm. como se alguma coisa estivesse errada ou como se alguma coisa ruim fosse acontecer depois e estragar tudo. T- Como se depois viesse um castigo por voc se permitir ter prazer? C- Acho que sim. Acho que estou to acostumada a estar insatisfeita que me sentir bem me deixa desconfiada, como se eu fosse perder essa felicidade ou como se eu no tivesse direito de me sentir assim. T- Parece que mesmo agora, podendo ter o que deseja, como se voc ainda tivesse que roubar, como fazia com o chocolate da me (referente ao seio da me). Pode ter, mas s se for escondido ou roubado, sem conscincia. C- Eu sei que vivo reclamando das coisas que eu no tive ou que no tenho, mas eu no consigo aproveitar de verdade quando tenho o que quero. Ah, confuso. Antes eu vivia proibida de comer um monte de coisas que eu gosto, ficava com raiva e acabava comendo ainda mais. Agora sei que posso comer o que eu quero, no tem mais essa proibio, mas agora sou eu mesma que acho que no mereo. T- Voc disse que isso acontece em outras reas da sua vida, alm da alimentar. 125 C- Acho que isso acontece muito em relao ao meu casamento. Analiticamente se pode pensar que essas vivncias podem remeter-se s experincias primitivas tidas em relao ao seio. Aparecem, ento, voracidade, culpa e perseguio. O prazer fica proibido pois o leite (alimento) est envenenado com os seus sentimentos sujos e ruins advindos do prazer voraz. Nesse momento da terapia, Caroline passa a trazer questes relativas ao casamento e ao marido, ao qual darei o nome de Paulo. Eles se conheceram quando ela ainda estava com Carlos e se tornaram grandes amigos, podendo compartilhar com ele toda a sua histria, incluindo o aborto. Ela sabia que ele estava apaixonado e apesar de no sentir o mesmo, sentiu nessa relao a confiana de que precisava para romper com o ex- namorado e comearam a namorar. Ela nutre um grande sentimento de amor e admirao pelo marido, e no entende por que engordou tanto depois que casou e por que come tanto se feliz com ele. Para ela, ele muito carinhoso e compreensvel, se sente amada pelo que ela sem precisar se esforar para receber amor e ainda aceita estar com ela sem recrimin-la mesmo tendo engordado. Comeamos ento a explorar o assunto referente a essa felicidade e ao amor e carinho que recebe dele. No justamente esse amor e aceitao que tanto desejou a vida inteira e que agora est recebendo? Caroline descobre, ento, que todo o amor e aceitao que recebe do marido geram, dentro dela, muito dio, ao invs de um sentimento bom. Na verdade, ela sente inveja do ser que ama, pois este fica identificado com o seio bom invejado. Para Caroline, ter o amor agora justamente entrar em contato com todo o amor que perdeu, talvez, por sua prpria incapacidade de amar. incrvel descobrir isso, mas ser amada di e me faz pensar em todas as vezes que no me senti amada. Por outro lado, Caroline tinha medo de ser trada e abandonada de novo e por isso melhor estar sempre desconfiada do amor que est recebendo, como se j estivesse sendo trada de novo, do que correr o risco de se sentir grata e sofrer novamente. Caroline tem medo de perder no s o amor mas o controle de si, de seus sentimentos vorazes. O controle de se sentir vulnervel ou no, sobre o amor que recebe, ou que no recebe do outro, e se o outro vai ficar com ela ou se vai deix-la, pelo estrago que fantasia ter feito ao objeto. Assim, Caroline transfere para a comida as questes de controle para 126 no ter que lidar com o real conflito que est relacionado a seus afetos mais primitivos, dos quais nunca ter controle absoluto: amor e culpa; dio e reparao. C- Quando eu como o que est na minha frente, sem realmente pensar no que tenho vontade, vejo o quanto difcil pra mim pensar no que quero. A verdade que nesses momentos parece que eu no tenho escolhas. T- Parece que quando voc come e engole tudo o que voc no quer ou no precisa, voc acaba achando que no fez desse comportamento uma escolha, mas fez. C- O pior que eu sei que quem sai prejudicada com isso sou eu. T- verdade. E importante que voc possa comear a perceber que fazer isso com voc, ou no, uma escolha. C- Isso pode mesmo acontecer em relao a comida, afinal, o controle do que entra ou no pela minha boca meu. Mas no acontece em relao s pessoas. Infelizmente, eu no posso controlar se elas querem ficar comigo ou se elas vo embora, se elas vo me amar, se vo me aceitar. T- verdade que voc no tem controle sobre as pessoas, mas ainda assim tem escolhas. Voc no teve escolha sobre o comportamento do seu ex- namorado, mas teve escolha sobre o que fazer com isso. Da mesma forma que tem a possibilidade de escolha sobre o que decide fazer por si mesma agora, seja em sua vida afetiva, seja em relao comida. C- Mas eu acho que se tivesse feito tudo certinho, se eu tivesse sido perfeita, se eu no tivesse tantas coisas erradas, se eu soubesse o que fazer para as pessoas gostarem de mim, minha me no amaria mais a minha irm do que eu, e o Carlos no teria me deixado. O que eu teria que ter feito? T- Voc no pode fazer ningum partir, da mesma forma que no pode fazer ningum ficar. As pessoas ficam ou vo embora porque decidem faz-lo, porque tm suas prprias razes para isso e no porque voc tem ou fez alguma coisa errada. C- difcil aceitar isso. Ter que abrir mo de pensar que se eu descobrisse um jeito certo de ser, poderia dar tudo sempre certo. Eu nunca 127 mais me sentiria deixada de novo. isso que eu tambm esperava conseguir com a terapia. T- Ento, se realmente isso fosse possvel, voc poderia controlar tudo o que est fora de voc, para que dentro de voc pudesse ficar tudo sempre bem. C- isso! Seria maravilhoso! No gosto da idia de que no seja assim. Enquanto as questes alimentares so trabalhadas, relacionadas a quando, o que e quanto comer, trabalha-se tambm as questes ligadas s escolhas. Para Caroline difcil aceitar que tem escolhas ao invs de continuar se sentindo uma vtima por todos os anos da infncia e pelo abandono do ex-namorado. Por vtima me refiro ao fato de seu bem-estar, ou a falta dele, estar totalmente relacionado ao que acontece fora dela e no dentro de si mesma. Ao trazer todos esses contedos tona e elabor-los, ao longo de dez meses de psicoterapia, Caroline faz muitos avanos e com isso comea a se sentir mais confiante em relao a si mesma e a sua alimentao. Tenho conseguido colocar a comida em seu devido lugar, pois agora sei quando estou comendo meus problemas. Tambm me sinto mais tranqila em relao a comida e j no me sinto mais to descontrolada. Acho que j cresci muito em relao minha vida em geral, porque estou aprendendo a identificar muitas coisas. A separar o que meu e o que no . A ter mais prazer e menos culpa. Tenho pensado mais no que sinto e no que quero, ao invs de ficar me cobrando tanto. Mas Caroline apresenta, ainda, nesta etapa do processo, uma grande dificuldade para entender a diferena entre ter pouco e ter o suficiente. Mas o que seria para Caroline estar satisfeita? E o quanto seria o suficiente para ela? Ainda continuo comendo mais do que preciso e apesar de saber que no estou mais com fome, no me sinto ainda satisfeita com pouca comida. E tambm ainda no consegui emagrecer muito apesar de minhas roupas estarem um pouquinho mais largas. Ao trabalhar a saciedade (o quanto de comida o suficiente para ela) em relao sua alimentao, Caroline comeou a elaborar questes ligadas a separao e a individuao, visto que est ligado a questes de limites. Caroline percebeu sua dificuldade 128 em dizer no ao outro, em ter sempre que agradar e satisfazer as pessoas para, com isso, poder ganhar algo em troca e, tambm, o quanto na verdade tem fome de amor e no de comida. Caroline percebe, ento, que sente uma grande inveja de Paulo por ele ser bem amado desde criana . Sente inveja dele por poder estar com ela, visto que ele conseguiu ter o objeto de sua paixo, ou seja, ela, sem precisar sofrer por isso. E tambm sente inveja do amor que o marido tem para dar e da forma como sabe ser grato e aproveitar o que recebe. O marido tem o que dar (seio bom) e ela se sente vazia e empobrecida Na relao com a terapeuta, Caroline ainda desejava ser a paciente preferida e se sentir amada incondicionalmente. Por outro lado, quando se sentia gratificada, precisava atacar o amor que recebia, invejosa de tudo o que a terapeuta podia ter de bom para dar, desconsiderando o fato de que estava sendo dado a ela. Caroline tinha medo de receber o que precisava pois isso significava a possibilidade de gostar e depois ficar sem. Se for assim, melhor nem ter. Pra que que eu vou ficar feliz agora e de barriga cheia se depois vou ficar sem e passando fome? Ento melhor nem ter, porque pior ter e perder. A paciente tambm se ressente com o pagamento (dinheiro) feito para a terapeuta pois, para ela, esta a maior prova de que se a terapeuta fica com ela, porque ganha para isso e no porque gosta dela de verdade. Ao trabalhar estas questes, Caroline percebeu que nunca poderia ter o suficiente enquanto continuasse a destruir dentro de si mesma, com sua raiva e desprezo, tudo o que pudesse ter de bom. Isso passou a ser elaborado em relao aos afetos e, tambm, em relao comida. C- Acho que a comida era a melhor maneira que eu encontrava pra chamar a ateno, pra mostrar como tinha um buraco dentro de mim. Eu tinha esperana que algum viesse preencher isso. Hoje eu comeo a perceber que nem toda a comida do mundo seria suficiente. Porque no de comida que eu preciso, eu s quero me sentir amada. T- Parece que amada voc . C- Hoje eu comeo a perceber que sim. Meu marido me ama muito. E mesmo a minha me tem sido bem diferente nos ltimos anos comigo, eu sei 129 que ela tem tentado se dar bem comigo. Mas s vezes ainda acho que pode no ser o bastante, parece que sempre vai ter esse buraco dentro de mim. T- Parece que o buraco fica maior quando voc, ao invs de poder aproveitar o que est sendo oferecido, fica se lamentando pelo que no est recebendo. A voc fica sem nada. C- mesmo... Com voc eu tambm fao isso. Sei que voc tem me ajudado bastante e at acho que voc gosta de estar comigo mas foi s voc ter desmarcado a sesso (a terapeuta desmarcou a ltima sesso antes desta por motivo de viagem) pra eu ter ficado pensando que eu no sou muito importante pra voc. Eu sei que voc me ofereceu um outro horrio pra repor, mas na hora eu fiquei chateada e por isso no quis. Depois eu me arrependi e percebi o que tinha feito, mas a j era tarde. Mas se fosse antes, eu nem ia querer vir hoje e ia ficar mais na falta ainda. Caroline, pde comear a perceber que existe uma saciedade que fsica e que esta corresponde a fome por alimento, mas que tambm h uma saciedade que psquica, representada pela fome afetiva que o alimento simboliza e que esta nunca poder ser saciada organicamente. Para ela, comer quando sente um buraco expressava a sensao de estar desprovida de recursos internos que poderia lhe permitir preencher a falta afetiva de outras formas mais eficazes. Na medida em que Caroline se permitia sentir prazer com a comida, sem sentir culpa, e tambm se permitir ter prazer em outras reas de sua vida, sem precisar se punir ou destruir o que poderia ter, descobriu que respeitando seu corpo, sua alimentao e suas necessidades pessoais e individuais, podia se sentir confortvel e mais confiante em relao aos limites que estabelecia no s para si mesma mas, tambm, em relao aos outros, podendo haver uma separao entre seu corpo e o corpo do outro, seu afeto e o afeto do outro. Quando pde comear a se alimentar de acordo com sua prpria necessidade sem tantas alternncias entre abusos e privaes, percebeu que comeou a emagrecer. Apesar da felicidade inicial e do entusiasmo que sentiu, descobriu que toda vez que se percebia mais magra, automaticamente, voltava a comer de forma compulsiva e acabava recuperando o peso. 130 Eu tenho me sentido dividida, como se pudesse ser duas pessoas ao mesmo tempo. Um lado meu quer emagrecer e o outro me faz comer e engordar... No sei porque sinto isso. Se emagrecer uma coisa que quero tanto, como posso no querer ao mesmo tempo? Emagrecer, que no consciente aparece como um desejo inquestionvel, no inconsciente revela-se como contraditrio, complexo e como defesa em relao a conflitos que despertam ansiedade. A terapeuta a convidou, ento, a investigar o que significava para Caroline ser magra. Ela descobre, ento, que tem a fantasia de que: quando for magra terei que engravidar. Caroline tem se sentido pressionada pela famlia do marido e por ele para terem um filho. Ela tambm deseja o mesmo, mas ainda no se sente preparada para engravidar de novo, pois isso significaria, para ela, trazer o passado de volta mas, ao mesmo tempo, tambm tem medo de ser castigada pelo aborto que fez e no conseguir engravidar novamente. Caroline percebe que tem usado a sua gordura como uma desculpa podendo, atravs dela, justificar para as pessoas que no pode engravidar enquanto estiver gorda e que precisa emagrecer primeiro. C- Pensar em ficar grvida de novo me d medo, vai me fazer lembrar de uma poca muito difcil. Vai me fazer lembrar do Carlos. Estou bem com meu marido e engravidar vai me fazer reviver quele sentimento de rejeio. No vou suportar isso... s vezes eu penso que se no tivesse engravidado eu teria continuado o namoro com o Carlos, no teramos nos separado. T- Voc tem medo de que o seu marido tambm rejeite a sua gravidez? C- No, ele no faria isso, ele quer ter um filho... claro que eu j pensei nisso, mas eu e ele j conversamos, eu sei que coisa da minha cabea. T- E voc, quer ter um filho? C- Eu quero, mas ainda tenho que trabalhar a minha cabea pra isso. No quero agora e sei que ainda vai demorar um bom tempo pra isso acontecer. Quero engravidar quando isso puder me deixar feliz. Gravidez pra mim hoje, sinnimo de desgosto e infelicidade. Eu no quero me sentir pressionada. 131 T- Sim, voc tem o direito de decidir quando, mas parece que no acredita muito nisso, visto que tem que usar a gordura pra se justificar ao invs de assumir que no quer. C- isso que vou comear a fazer. Dizer que no quero ao invs de ficar dando desculpa. Tenho mesmo o direito de decidir o que melhor pra mim. Tenho que parar de ficar achando que estou devendo isso pras pessoas. Quando eu estiver pronta, a sim vai acontecer, mas desta vez vai ser quando eu quiser. Tambm percebe que usa a sua gordura como uma forma de afastar o marido, como uma forma de puni-lo ou no gratific-lo com o seu amor, que ele tanto deseja. Assim, sua gordura uma forma de proteo mas tambm de ataque. C- estranho pensar nisso, mas quando o Paulo quer ficar muito junto de mim, dando carinho ou mesmo quando quer transar e quando eu estou chateada ou no estou querendo, eu sempre digo que estou gorda e comeo a falar pra ele parar de ficar pegando nas minhas gordurinhas e vou me esquivando. Eu nunca digo o que realmente est acontecendo, acho que j me acostumei a simplesmente dizer isso... Ah, e sempre digo que depois que eu emagrecer a tudo bem, vai ser diferente. T- Ento porque voc est gorda voc no quer carinho, no transa, se limita em vrias coisas. Mas na verdade, acho que voc precisa estar gorda para no fazer um monte de coisas. C- Ah, isso vai me fazer voltar naquelas velhas feridas. Algumas vezes eu sinto raiva do Paulo poder me ter sempre que ele quer. Acho que eu digo no s de birra. difcil esquecer as dores do passado... E mais difcil ainda deixar de usar a gordura pra justificar muitas coisas que so difceis de encarar. Talvez tenha sido mais fcil at agora ter um problema s do que vrios. Caroline usa a gordura como defesa para no entrar em contato com o outro e com seus sentimentos de inveja. Ela vem elaborando o fato de que na verdade, a gordura no pode de fato fazer nada por ela e que tudo diz respeito as suas prprias fantasias e angstias. Pode ento comear a reaver o seu poder, que antes estava atribudo gordura, para senti-lo como parte integrante do seu self. Assim, pode comear a dizer sim ou no 132 para o que quer, atravs de limites claros, sem precisar que a comida ou a gordura fale por ela. Caroline tambm comea a trazer conscincia o fato de que a perda de peso no significa uma mudana total em sua personalidade, mas que apenas ter um tamanho menor de corpo. Comea tambm, nesse momento, a reparar a falha na representao da sua imagem corporal, ao deixar de atribuir gordura os seus limites internos, podendo usar a boca, para falar e se expressar, e no mais o tamanho do seu corpo (a gordura como defesa). Pode, assim, definir melhor para si mesma o que deseja em relao a dar e receber prazer, sem precisar da gordura como proteo e negao. Alm disso, pode comear a se afirmar em relao ao mundo externo e as cobranas de forma mais direta e verdadeira, podendo, inclusive, estar magra e decidir por esperar o tempo que for necessrio, para ela, para ter um filho. Um ano e seis meses de atendimento Quando iniciei o tratamento imaginava que todos os meus problemas eram por causa da obesidade e achei que se tivesse um jeito rpido e fcil de resolver isso, tudo na minha vida seria resolvido tambm. Hoje eu sei que existem muito mais coisas, tem o que me leva a comer e tem a minha gordura que eu uso como desculpa pra vrias coisas... Claro que eu quero emagrecer e sei que vou chegar onde quero, mas eu tenho conscincia que isso est sendo uma conseqncia de uma conquista minha e no uma luta como sempre foi, como uma obsesso. Hoje eu quero entender aonde eu quero chegar no s em relao ao meu peso, mas em tudo na minha vida. Atualmente, aps um ano e seis meses de atendimento, Caroline ainda se encontra em processo de tratamento tendo emagrecido sete quilos e ainda deseja eliminar mais dez quilos. Ela hoje sabe que este um processo longo e muito mais lento perto da frmula mgica que esperava encontrar quando buscou pela psicoterapia.
133 CAPTULO VII
CONSIDERAES FINAIS
Esse estudo visou sistematizao terica sobre a abordagem da Antidieta, enquanto uma proposta de tratamento psicolgico para a compulso alimentar. Os resultados apontaram dificuldades no que concerne aos achados de pesquisa sobre as bases terica dessa abordagem psicolgica no sentido de ser, ainda, uma tcnica pouco referida nos meios cientficos mais clssicos e em base de dados. Assim, nessa dissertao, tentei reunir um corpo de bases tericas que pudessem auxiliar na compreenso dessa nova abordagem em psicoterapia focada na compulso alimentar. A Antidieta foi apresentada em relao aos seus dois eixos bsicos nos quais os esforos psicoteraputicos se dirigem, sendo o primeiro eixo o fisiolgico em que as diretrizes norteadoras do processo se fazem presente, e o eixo psicolgico, sendo atravs do primeiro que os ganhos do segundo eixo tornam-se possvel. Neste sentido, o que a abordagem da Antidieta pode proporcionar, um suporte emocional para lidar com a alimentao, para que se possa mudar a relao viciada com a comida, ao se encontrar formas simblicas de se enfrentar a compulso. Na parte terica desse estudo, tambm achei necessrio inserir, no processo da Antidieta os seguintes pontos: a compreenso de questes ligadas a algumas dificuldades no desenvolvimento emocional do indivduo; a compreenso dos distrbios psicossomticos; e a elucidao da tcnica de atendimento psicolgico de pacientes psicossomticos de orientao psicodinmica, para uma melhor fundamentao dessa abordagem. Em relao ao transtorno do comer compulsivo, foi possvel fundamentar questes referentes s falhas no desenvolvimento, no sentido de faltas, buscando um dilogo em relao ao referencial terico entre os conceitos psicodinmicos e outras contribuies tericas que puderam vir a se somar. Tambm foi possvel estabelecer um olhar sobre a obesidade, no que se refere ao fator causal da ingesto calrica excessiva, colocando alguns questionamentos ao uso de dietas para emagrecer em pessoas com compulso alimentar e suas conseqncias, bem como, tambm, um olhar sobre a cultura atual, que refora alguns comportamentos, em relao a esses aspectos. 134 Ao final, foi apresentado o estudo de um caso clnico, onde se pde verificar, dentro da proposta de tratamento para a compulso alimentar, uma melhora do quadro compulsivo e, nesse caso, ainda, um processo de emagrecimento em andamento. Deve-se ressaltar que a direo do tratamento esteve voltada para a compreenso das causas, bem como para a elaborao de aspectos inconscientes, ligados ao peso e alimentao, e em decorrncia disso que pde acontecer uma diminuio no peso corporal. Uma pessoa em processo de terapia e, tambm, neste caso, em tratamento para a compulso alimentar, um ser em processo de desconstruo e reconstruo, tanto do seu mundo interno quanto em sua relao com o mundo externo. Portanto, o caminhar em direo ao autoconhecimento revelou-se de fundamental importncia para a resoluo do sintoma da obesidade. Pde-se observar no atendimento do caso clnico apresentado que o foco no esteve voltado para a regresso de vivncias primitivas da paciente estudada, mas para compreender e elaborar algumas dificuldades no seu desenvolvimento, dentro de uma forma possvel de psicoterapia para que pudesse ir construindo uma base segura em que Caroline pudesse elaborar suas relaes de objeto interno. Assim, o objetivo do processo veio a ser sua vida intrapsquica e no a manifestao do sintoma. Alm, disso, houve atravs do caso clnico apresentado a compreenso da importncia da paciente entender e incorporar no prprio self aspectos simblicos do significado da gordura e da magreza que ficavam projetados no corpo e na comida. Quando esse conflito foi elaborado, a paciente pde usar a energia psquica, antes aprisionada nessa ligao, para os seus reais desejos e necessidades. Ao finalizar essa dissertao, posso constatar que esto ainda em aberto muitas lacunas referentes a elaboraes e concluses diante da compulso alimentar, da obesidade, da psicossomtica e da tcnica da Antidieta como uma abordagem possvel para a compreenso dessas dificuldades. Fica o desejo de que esse estudo possa ser mais uma contribuio a novos questionamentos e busca de respostas.
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142
ANEXOS
143 ANEXO 01
ENTREVISTA
Esta entrevista foi realizada, por mim, com a psicanalista Elizabeth Chulman Wajnryt em janeiro de 2003 sobre a abordagem da Antidieta.
1- O que a abordagem Antidieta? Antidieta uma abordagem que procura levar todo um contexto bio-psico- cultural em conta. Em primeiro lugar, sugerimos um modelo normal de relao com a comida: Comer normalmente consiste em comer como resposta uma fome fisiolgica, parar quando se est satisfeito e permitir-se uma escolha ampla e variada de alimentos para satisfazer cada situao especfica de fome. Confrontados com a forma como lidamos com comida, esses princpios simples e bsicos so absolutamente revolucionrios. Quando um analista ouve seu paciente falar a respeito da necessidade que tem de fazer uma dieta, importante conscientizar-se que no precisaramos de restries, que na verdade estamos imersos em um determinado padro cultural que o paciente precisa repetir infinitamente para si mesmo. Na verdade, o paciente est dizendo que sente suas necessidades como enormes e que precisam ser contidas. Precisa na verdade de ajuda para reconhecer como suas tentativas s o levam a mais abusos e que sua compulso de comer deriva de uma inabilidade para manejar afetos e conflitos sem comida, em ltima instncia um problema pessoal mas tambm poltico para as mulheres. H uma tentativa de restringir necessidades e desejos que aprenderam a reconhecer como sendo maus e que muita comida, vida, prazer, esto proibidas para elas. Em primeiro lugar, revemos o peso que a pessoa deseja para si, revendo padres e expectativas irreais, levando-se em conta sua idade, sua histria e seu set-point. Antidieta pressupe certos controles. Estes controles, porm, so radicalmente antagnicos aos das dietas.
2- Como so os controles das dietas e da Antidieta? E qual a diferena? Os controles das dietas so sempre externos a voc. O mdico, a revista, a tabela dizem quanto voc deve pesar, como deve parecer, o que comer, a que horas, em que quantidades. Por ltimo, a balana o rbitro da questo: ela lhe diz se voc se 144 comportou bem ou mal, se seu dia ser uma glria ou se est irremediavelmente estragado. A diretrizess da Antidieta pressupem uma sintonia fina especialmente com os sinais fisiolgicos da fome e da saciedade. Antidieta significa aprender ou reaprender (porque algum dia talvez j funcionamos assim) a comer pelo nico motivo que justifica faz-lo: por fome real, fisiolgica. Alis, assim que os magros, isto , os no compulsivos fazem, de maneira intuitiva. Partimos da constatao holstica (as abordagens holsiticas so as que procuram integrar mente e corpo) de que o corpo tem uma sabedoria, uma tendncia ao equilbrio, uma capacidade de funcionar em harmonia que se permitirmos, criarmos condies, se manifesta.
3. Como feita a abordagem Antidieta? Na compulso, as comidas so divididas em apenas duas categorias: as boas e as ms. As boas, isto , as comidas magras, so aquelas que quando voc come voc se sente bom, e as ms, ou gordas, aquelas que quando voc come sente-se mau (ou gordo). O pressuposto bsico da Antidieta, a ser aprendido, o de que existe um comer normal, isto , fora dos distrbios da alimentao, que regula e regulado por mais sade fsica e mental. Isso significa comer predominantemente por fome fisiolgica, escolher o que se come e parar quando se est fisiologicamente satisfeito. Estes so conceitos simples, mas na prtica, para um compulsivo, no so nada fceis. A terapia Antidieta envolve um acompanhamento psicanaltico, com algumas tcnicas especiais, exerccios planejados especificamente para os vrios aspectos que envolvem o comer e o corpo na compulso. O trabalho segue por dois eixos, duas vertentes, que ora se cruzam, ora caminham independentes.
4. Quais so esses eixos e como feito o trabalho em relao a eles? O primeiro eixo do trabalho fisiolgico e nele que a especificidade da Antidieta se faz presente de maneira mais intensa, assim como tambm acredito que atravs dele que os ganhos do eixo psicolgico tornam-se possveis. 145 Em primeiro lugar, passamos a comer exatamente o que gostamos, aquilo que temos vontade. Ao mesmo tempo comeamos a trabalhar os dois mecanismos fundamentais, a fome e a saciedade. Vamos comeando a diferenciar fome de estmago (fisiolgica) de fome de boca (psicolgica) e atravs de determinadas tarefas aprendendo outras maneiras de lidarmos com ela, traduzindo-a em termos de uma carncia que vamos suprir da melhor maneira possvel. H uma mxima em Antidieta que diz que o compulsivo algum superalimentado porm subnutrido. Obviamente consideramos que se nutrir mais do que comer, satisfazermos nossas necessidades tanto fsicas quanto psquicas da maneira mais acurada possvel. Assim, nossa meta nutrir-se cada vez mais e melhor, para precisarmos comer cada vez menos. Tratamos de criar ou redescobrir em ns mesmas a noo de que podemos ser confiveis, merecedoras e capazes de sermos suficientemente boas para nutri-se adequadamente. As pessoas que comem compulsivamente, ao longo de suas histrias de dietas e privaes, regras externas, se distanciam da sensao fisiolgica de fome e come- se por vrios motivos: tdio, depresso, ansiedade. medida que prosseguimos no trabalho vamos descobrindo que por fome come-se muito menos do que comemos por hbito ou por ansiedade. Inclusive uma fantasia muito comum que a de sermos absolutamente insaciveis e que se liberados nunca mais pararemos de comer rapidamente se dissolve com imensos benefcios psquicos para o paciente no que se refere sua noo de limites, tanto internos quanto externos. O outro sinal fisiolgico do qual falta falar o da saciedade. Na compulso ele praticamente no existe. O ponto de parar sempre incerto e dura pouco. A saciedade absolutamente real, pois comemos com fome, aquilo que escolhemos e paramos quando est absolutamente confortvel parar, portanto podemos nos desligar da comida e ir fazer as outras atividades de nossa vida sem nos sentirmos umbilicalmente ligados a ela como na compulso, que como os magros, (no compulsivos) fazem.
5. Dentro desse eixo fisiolgico, qual a tcnica utilizada? A tcnica central que empregamos na Antidieta passarmos a nos fazer trs perguntas, que servem como referncia para o comer: 146 1. Estou com fome? 2. O que quero comer para esta fome? 3. Estou satisfeito?
So perguntas muito simples, mas nada fceis. Para cada uma delas e para cada indivduo h um mar de contedos a serem trabalhados, at que os conhecimentos sejam no s adquiridos mas automatizados. Por isso este trabalho no uma dieta, mas uma terapia. Mexermos com comida significa trabalharmos com algo muito bsico em termos vitais, muito concreto e muito primitivo. No s por esses motivos que o trabalho desperta ansiedades que precisam ser elaboradas ao longo do processo. Estas perguntas no so nada neutras em termos psquicos. A primeira relaciona-se com perguntarmo-nos a respeito de nossas reais necessidades, a segunda com os recursos que precisamos para satisfaz-las. A terceira pergunta nos remete questo da separao, se somos capazes de nos desligar de uma experincia ou de um objeto bom sem pegarmos mais e mais um pouquinho e sem estrag-lo. Essa abordagem sugere a insero de um parmetro de aprendizagem ou re-aprendizagem para estes pacientes. Quando, o qu e quanto comer podem ser ensinados, assim como o fato de que o problema no a comida, mas o uso que se faz dela.
6- A senhora poderia aprofundar um pouco mais na ligao entre as perguntas, que so as referncias alimentares do processo de tratamento da Antidieta, com os aspectos psicolgicos envolvidos em relao a elas? Em relao primeira pergunta (estou com fome?), o primeiro princpio o de que a comida deve ser prazerosamente usada para a satisfao de uma necessidade de fome fisiolgica. Este processo de ligao ou re-ligao entre fome e comida tem um equivalente psicolgico muito valioso, de iniciar uma funo materna interna no paciente, com o desenvolvimento de uma estrutura psquica atravs de experincias confiveis e consistentes de satisfao das prprias necessidades. Quanto a segunda pergunta (o que quero comer para esta fome?), ela est ligada a possibilidade de uma escolha livre e permissiva de alimentos at ento considerados proibidos. Alm de permitir com que eles sejam menos desejados, tem uma conseqncia psquica muito importante no sentido da individuao. A pergunta o que eu 147 quero comer mobiliza aspectos de se ter o direito, de estar sintonizado consigo mesmo e de erigir preferncias individuais. A eliminao das categorias alimentos bons - alimentos maus induz a uma integrao das representaes de self boas e ms, cindidas na percepo interna de um compulsivo. H ainda a questo da escolha. Abolindo-se os regimes e as distines artificiais entre os alimentos que se baseiam numa contagem calrica tirnica e superficial, permitimos que o paciente comece a pensar em escolhas reais, que emergem como verdade de seu organismo. A terceira pergunta (estou satisfeito?), diz respeito a quanto suficiente, refere-se a um dos aspectos mais difceis, relacionado situao de separao. Aps a experincia da percepo das prprias necessidades bsicas, de satisfaz-las de maneira sintonizada, especfica, a questo da separao implica em perguntar-se: Posso ter o que quero e preciso e depois deix-lo, sem ter que esperar que isso acabe? Quando se pra porque se est satisfeito nesse momento, est se indicando que se pode quebrar a repetio na qual se amarram o prprio senso de insaciabilidade com a percepo da incapacidade do mundo de preencher-nos completamente. Alimentar-se assim, sob demanda, s possvel para um comedor compulsivo depois que ele aprende que as restries e as dietas levam inevitavelmente aos abusos, enquanto que permisso e possibilidade de satisfao tornam possvel a descoberta das prprias e reais necessidades.
7. E qual o segundo eixo? O segundo eixo o psicolgico, o psicanaltico, em que se rev a histria de cada um, procura entend-la melhor, levantar uma biografia do peso e tentar estabelecer as relaes entre as oscilaes de peso e as fases psquicas que se atravessou, conhecendo o padro da compulso, que absolutamente individual. Inclui tambm o trabalho com aspectos transferenciais, especialmente os relacionados com a insero dessa varivel de aprendizagem. Acreditamos que a comida e o peso para um compulsivo so a expresso como sintoma de seus conflitos. At aqui, foi a melhor maneira que ele teve de se cuidar, se proteger. Comer uma das maneiras de se lidar com conflitos e emoes. H quem fume, quem beba, quem tome drogas, quem durma, quem mergulhe freneticamente no 148 trabalho. Comer no das piores, mas tambm no eficiente. Por isso, vamos trabalhando as emoes, substituindo comportamentos antigos e sedimentados por uma capacidade de respostas novas, mais diversificadas e apropriadas aos conflitos e ansiedades inerentes existncia humana e que a dinmica compulsiva tenta negar. Todas as dietas se apiam no princpio de que a comida perigosa e se divide em duas categorias: As comidas boas (magras) e as comidas ms (gordas). No h permisso para comer e muito menos prazer real em faz-lo. Dessa perspectiva psicanaltica, exploramos a relao com o corpo, as fantasias, os medos e os desejos inconscientes que esto por trs de todo o processo, tanto de engordar quanto de emagrecer. Por exemplo, muitas vezes aparecem fantasias de fragilidade, de adoecer (a voz de nossas mes, dizendo come, filho, seno voc fica fraco), ou de promiscuidade sexual, de no poder dizer no, ligadas a estar magra. Outras vezes coexistem no inconsciente fantasias de fragilidade associadas a fantasias de um extremo poder, de uma onipotncia que assusta e ameaa. Emagrecer, que no consciente aparece como um desejo uno e inquestionvel, no inconsciente revela-se como contraditrio, complexo e multideterminado, e com o carter de defesa em relao a conflitos que despertam ansiedade. Para a maior parte dos compulsivos, as preocupaes com o corpo encobrem, mascaram outros problemas. muito comum ouvir as pessoas dizerem que est tudo timo em suas vidas, seus casamentos, suas profisses, a nica coisa que no deixa tudo estar perfeito o fato de estarem gordas. Esta uma posio tpica do paciente psicossomtico. Quando paramos de comer compulsivamente, como se destampssemos uma panela de presso, cozinhando h muito tempo em fogo baixo. Ao lado de uma intensa liberao de energia, de uma sensao de relaxamento e prazer que automaticamente vem quando comeamos a nos direcionar a comer segundo as regras da Antidieta, aparecem dificuldades que sero manejadas de acordo com a capacidade de cada paciente. Assim, como no destampamos uma panela de presso real de uma s vez, tambm vamos regulando na medida de cada um a vlvula de segurana de nossa panela. Em minha experincia, esta vlvula no trabalho de Antidieta o peso, que regula as resistncias expressando-se atravs de oscilaes durante o processo, a cada vez que conflitos inconscientes emergirem e no puderem ser expressos totalmente a nvel verbal.
149 8. Como o emagrecimento nesta proposta de trabalho? O emagrecimento na Antidieta diferente do emagrecimento das dietas, que em geral, abrupto, linear e rpido. Na Antidieta ele lento, cheio de idas e vindas, e costuma seguir um padro em que as pessoas perdem um pouco de peso, estabilizam em um determinado patamar por um tempo e assim sucessivamente em patamares cada vez menores, at chegar ao peso desejado. Tanto o peso final quanto os intermedirios tem a ver com a elaborao dos contedos inconscientes que emergem no processo.
9. E como se d o trabalho analtico na Antidieta? Aos poucos vamos trabalhando as emoes, substituindo comportamentos antigos e sedimentados por uma capacidade de respostas novas, mais diversificadas e apropriadas aos conflitos e ansiedades inerentes existncia humana e que a dinmica compulsiva tenta negar. Quando o paciente compulsivo ajudado a enxergar seu sintoma como algo a no ser controlado simplesmente atravs de dietas, mas sim como um vestgio, um sinal de sua ansiedade, atravs de um incremento de capacidade de internalizao, e ajudado a alimentar-se de acordo com sua prpria demanda, ento um verdadeiro trabalho analtico torna-se possvel atravs da transformao da ansiedade difusa em ansiedade sinal, para um sintoma passvel de uma leitura psicanaltica
150 ANEXO 02
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E AUTORIZADO
Eu __________________________, psicloga, CRP 14/01203-2, venho solicitar atravs deste documento autorizao da paciente __________________________ para fazer parte da Dissertao de Mestrado dessa profissional.
Esta profissional encontra-se matriculada no Mestrado em Psicologia, da Universidade Catlica Dom Bosco, e pretende desenvolver um estudo de caso clnico sobre atendimento de compulso alimentar com abordagem da tcnica da Antidieta em psicoterapia de base psicodinmica.
Cabe ressaltar que ser mantido sigilo quanto identidade da paciente.
Eu __________________________, portadora do RG: ________, aceito ser submetida realizao do estudo necessrio para a Dissertao de Mestrado da psicloga __________________________, encontrando-se ciente dos termos acima descritos.
Campo Grande _______ de _______ de 2003.
__________________________ __________________________ Assinatura da paciente Estefnia Bojikian Sarubbi