DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKAJAYA

KECAMATAN GUNUNG AGUNG
Alamat : Jalan Seno No.05 Kampung Sukajaya Kp 34595
Hasil Pelayanan Kesehatan
Di Posyan!
Tanggal :
N
o
Nama
Ibu/umur
Nama
Suami
GP
A
BB
(Kg
)
TD(
MMh
g)
UK(
Min
ggu
)
TFU
(Cm
)
Preen!ai D""
Ke#ala Kam#ung Tuna$a%a Pe!uga Pela&ana
LAP"RAN PELAKSANAAN TUGAS
'( Daar Penugaan : / PS" / ST / ) / *+'*
*( Nama Pe!uga / Tim :
'( M( ,a!im
*( A#rilia( K
-( In.ra Kurnia( P
-( Tu$uan Per$alanan : Tuna$a%a
/( Tanggal Per$alanan :
0( Ma&u. Per$alanan : Po%an.u Bougen1il II
2( Pe$aba! %ang .i!emui : Ke#ala Kam#ung Tuna$a%a
3( 4ail Kun$ungan5 an!ara lain :
a( Proe Pela&anaan :
6 Penimbangan Ba%i .an Bali!a
6 Imuniai
6 Pemeri&aan !erha.a# Ibu hamil
b( Permaalahan %ang .iha.a#i :
7( Keim#ulan / Saran Perbai&an :
6
*+'*
Pela#or :
'( M( ,a!im
*( A#rilia( K
-( In.ra Kurnia( P
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKAJAYA
KECAMATAN GUNUNG AGUNG
Alamat : Jalan Seno No.05 Kampung Sukajaya Kp 34595
S U R A T T U G A S
Nomor : / PS" / ST / / *+'*
Tanggal :
,ang ber!an.a !angan .iba8ah ini memberi&an !uga &e#a.a :
No Na#a Golon$an NIP%NRPTT Unit Ke&'a
' M( ,a!im PKM Su&a$a%a
* A#rilia( K PKM Su&a$a%a
- In.ra Kurnia 6 PKM Su&a$a%a
Ma&u. #ela&anaan !uga : Po%an.u Bougen1il II
Tem#a! !u$uan : Kam#ung Su&a$a%a
9aman%a : ' hari
Tanggal #er$alanan : (((((*+'*
Pembia%aan #er$alanan : DIPA TP B:K Tahun *+'*
Dibeban&an #a.a Sa!&er Din&e Kabu#a!en Tulang Ba8ang Bara!

Demi&ian Sura! Tuga ini .ibua! un!u& .a#a! .ila&ana&an ebai&6bai& n%a (
Di&eluar&an .i : Su&a$a%a
Pa.a !anggal : *+'*
Pim#inan Pu&ema Su&a$a%a
9 I S D A 9 I N A5A(M.(Keb
NIP : ';2;+3+-';;++-*++0
Ca!a!an #e!uga :
N
o
K<GIATAN
4ASI9
K<GIATAN
M<NG<TA4UI
,ANG B<=><NANG
NAMA DAN TANDA TANGAN
Pela&anaan Kegia!an
Po%an.u Bougen1il II .i
Kam#ung Tuna$a%a
Terlam#ir Ke#ala Kam#ung Tuna$a%a
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKAJAYA
KECAMATAN GUNUNG AGUNG
Alamat : Jalan Seno No.05 Kampung Sukajaya Kp 34595
Hasil Pelayanan Kesehatan
Di Posyan!
Tanggal :
N
o
Tanggal Nama Ba%i
Tem#a!/!anggal
9ahir
BB(K
g)
Nama
:rang Tua
"eni #ela%anan
Ke#ala Kam#ung Tuna$a%a Pe!uga Pela&ana