Anda di halaman 1dari 33

08/01/2014

Menyambut SJSN : Kebijakan BPJS


Kesehatan pada Dokter Layanan Primer

Ka Manajemen Pelayanan Kesehatan
PT.Askes Divisi Regional I

Disampaikan dalam

Rakorwil BKS IKM/IKP/IKK Regional-1

Medan, 15 Desember 213 jam 09.00 - 09.45

PT. Askes Indonesia (Persero)

1

Jakarta Pusat, Indonesia - 10510

Agenda

1

Pendahuluan

2

Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes

3

Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan

4

Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan

5

Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama

6

Kendali Mutu

7

Tantangan

PT. Askes (Persero)

1

08/01/2014

1. Pendahuluan

PT. Askes (Persero)

Mandat Konstitusi :

Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia

dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan
kesejahteraan umum, -

(Pembukaan UUD 1945 alinea 4)

Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat ..., - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)

UNDANG-UNDANG NO. 40/2004

TENTANG

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

2

08/01/2014

Landasan Hukum

1. UUD 45 Pasal 34 (2)

Sistem Jaminan Sosial untuk

Rakyat

2. UUD 45 Pasal 28 H

Hak Setiap Orang atas Jaminan

(2)

Sosial

3. UU 40 Tahun 2004

Sistem Jaminan Sosial

4. UU 24 Tahun 2011

Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial

UU no 24/2011

Prioritas pertama untuk

Program Jaminan Kesehatan

dijalankan

Dimulai 1 Januari 2014

PT. Askes diamanatkan

sebagai BPJS I

Program Jaminan Kecelakaan Kerja

Program Jaminan Kematian
Program Jaminan Hari Tua
Program Jaminan Pensiun

Dimulai 1 Januari 2015

PT. Jamsostek
diamanatkan sebagai
BPJS II

3

08/01/2014

Jaminan Kesehatan Nasional

UU Nomor 40 Tahun 2004

Prinsip

1. Kegotong royongan

2. Nirlaba
3. Keterbukaan
4. Kehati-hatian
5. Akuntabilitas

6. Portabilitas

7. Kepesertaan wajib

8. Dana amanat

9. Hasil pengelolaan dana digunakan
seluruhnya diserahkan untuk
pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta

Makna

1. Solidaritas, subsidi silang
2. Optimalisasi biaya pelkes
3. Transparansi publik
4. Administrasi sesuai ketentuan
5. GCG
6. Aksesibilitas (wilayah RI)
7. Seluruh masyarakat
8. Dana adalah milik masyarakat
9. Pengelolaan fokus pada
sustainibilitas dan peningkatan
manfaat bagi peserta

Perbedaan BPJS Kesehatan dan PT. Askes (Persero)

Keterangan

PT. Askes (Persero)

BPJS Kesehatan

Bentuk Badan Hukum

BUMN yang berbentuk perseroan

Badan hukum publik yang tidak

terbatas dan bertujuan untuk

bertujuan untuk mencari laba

mencari laba

Tanggung jawab

Bertanggung jawab kepada

Bertanggung jawab kepada Presiden

Kementrian BUMN

Kepesertaan

PNS, penerima pensiun PNS dan

Seluruh penduduk

TNI/Polri, Veteran, perintis

kemerdekaan beserta keluarganya

dan badan usaha lain.

Iuran

Iuran dibayarkan oleh pemberi kerja

Iuran dibayarkan oleh pemerintah,

dan pekerja

pemberi kerja, dan pekerja

Fungsi

Menyelenggarakan jaminan

Menyelenggarakan program jaminan

kesehatan bagi PNS, penerima

kesehatan bagi WNI dan WNA yang

pensiun PNS dan TNI/Polri, Veteran,

bekerja di Indonesia minimal enam

perintis kemerdekaan beserta

bulan.

keluarganya dan badan usaha lain

Aset

Tidak ada pemisahan aset

Ada pemisahan aset BPJS dan DJS

4

08/01/2014

DASAR HUKUM

UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)
UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)
Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
PP No 101/2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan
Peraturan dan Ketentuan lainnya ada 14 produk
regulasi. YANG PENTING2: Perpres perubahan Perpres 12/2013,
Permenkes no 69/2013 ttg Standar Tarif JKN, Permenkes no 71/20143 ttg Yankes
dlm JKN, Kepmenkes no 328/2013 ttg Fornas, Peraturan2 BPJS Kesehatan

Manfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

5

08/01/2014

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingka

Pertama

(RJTP dan RITP)

a. Administrasi pelayanan;
b. Pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;
d. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;

e. Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
f. Transfusi darah sesuai dengan

kebutuhan medis;
g. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama;
h. rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi medis

Kesehatan Rujuka
Tingkat Lanjutan
(RJTL dan RITL)

a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik;
c. Tindakan medis spesialistik baik bedah
maupun non bedah;

d. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan;

f. Rehabilitasi medis;
g. pelayanan darah;
h. pelayanan kedokteran forensik klinik;
i. pelayanan jenazah pada pasien yang
meninggal di Fasilitas Kesehatan

j. Perawatan inap non intensif;
k. Perawatan inap di ruang intensif;

Kesehatan Lain
yang ditetapkan oleh
Menteri

6

08/01/2014

Manfaat Akomodasi

Peserta

Bukan

Penerima Bantuan Iuran
Penerima Bantuan Iuran (PBI)

(PBI)

Pekerja Penerima Pekerja Bukan

Orang Tidak

Upah

Kelas I dan II

Bukan Pekerja Fakir Miskin
Penerima Upah

Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III

PT. Askes (Persero)

Mampu

Kelas III

Alur Pelayanan Kesehatan

Pese

Rujuk / Rujuk Balik

Faskes Primer

Emergenc

y

Rumah Sakit

Kapitasi

Klaim

BPJS

Branch Office

7

08/01/2014

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;

c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan

kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);

l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;

n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;

o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PT. Askes (Persero)

8

08/01/2014

2. Mekanisme Kontrak BPJS
Kesehatan dengan Faskes

PT. Askes (Persero)

HAPAN PENYIAPAN FASKES

KE

MAPPING PROFILING

19

ANALISA KREDEN-
KEBUTUHAN SIALING

PT. Askes (Persero)

SEPAKAT KONTRAK
AN

TARIF

9

08/01/2014

KESEPAKATAN TARIF DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES
Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37

Menkes

Penetapan Pola
Pembayaran BPJS

BPJS dan Asosiasi Faskes
Wilayah

Kesepakatan
Pembayaran

BPJS dan Faskes

Kesepakatan
Pembayaran

Kontrak Kerjasama

1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah
tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran
3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.

PT. Askes (Persero)

KREDENSIALING

Definisi
Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui
penilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagi
fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.

Tujuan
Kredensialing bertujuan untuk memperoleh
fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu
memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan
efisien melalui metode dan standar penilaian yang
terukur dan objektif.

PT. Askes (Persero)

10

08/01/2014

Amanat UU Terkait BPJS

UU No 40/2004

BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untuk
menetapkan pembayaran faskes

BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima
BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem
mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif

UU No 24/2011

Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan dan
pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat
kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan
kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau
pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh bekerjasama
dengan pihak lain

Amanat UU Terkait BPJS

PP No 12/2012

Pasal 38 (Ketersediaan)
Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan
fasilitas kesehatan

Pasal 39 (Persyaratan Faskes BPJS)

Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan
Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Faskes swasta yang memenuhi persyaratan

dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Kerja sama membuat perjanjian tertulis.

Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.

PP No 12/2012

Pasal 45 (Kinerja Provider)

Memperhatikan mutu pelayanan
Orientasi aspek keamanan pasien

Efektifitas tindakan

Kesesuaian kebutuhan pasien

Efisiensi biaya

Pemenuhan standar mutu

Pelkes sesuai standar

Pemantauan luaran

kesehatan peserta

11

08/01/2014

Konsep Seleksi Provider
(Cre & Recredentialing) Pelayanan Sekunder / Tersier

KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi)

Surat Permohonan dari Faskes
Surat izin tetap / sementara penyelenggaraan Rumah Sakit
Surat Keputusan / Surat Keterangan Penetapan Kelas Rumah
Sakit dari Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan Kemenkes RI
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Surat Rekomendasi dari PERSI bahwa tidak sedang dalam masa
sanksi pelanggaran etik

Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten/Kota
bahwa tidak sedang dalam masa sanksi dari Dinkes
Surat Pernyataan Kesediaan:
o menggunakan pola pembayaran BPJS
o memberikankemudahan akses rekam medis jika diperlukan
o mematuhi ketentuan BPJS yang berlaku

o bahwa jika pada masa PKS dengan BPJS terjadi pelanggaran
kode etik, adalah bukan merupakan tanggung jawab BPJS

KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) untuk Perpanjangan Kontrak Rumah Sakit (recredentialing)


Surat Kepala Cabang kepada Rumah Sakit tentang permintaan perpanjangan kontrak kerja sama


Hasil evaluasi kinerja provider dengan score 60

KRITERIA TEKNIS (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)

Kualitas (25%)

Sertifikat akreditasi RS

Sertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO, dll)

Sertifikat AMDAL
Hasil survey kepuasan peserta yang dilakukan oleh RS

Sarana dan Fasilitas (30%)

Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum

Sarana omunikasi data (komputer/ipad/tablet dilengkapi

internet/vpn)

Sarana pelayanan non medis yang baik (ruang tunggu, dll)

Menyediakan tenaga customer service dan administrasi khusus

BPJS

Informasi Tambahan tentang Riwayat RS (20%)

Bed Occupancy Rate (rawat inap biasa)

Patient Schedulling (penjadwalan dalam berobat)

Citra RS di masyarakat (opini)
Riwayat mal praktek / pelanggaran etik 3 tahun terakhir

Komitmen Kesediaan (25%)

Menggunakan Aplikasi SIM BPJS

Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar

operasional tindakan yang berlaku

Menggunakan formularium obat BPJS yang berlaku

Melaksanakan rujuk balik ke Faskes primer

Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang

diselenggarakan BPJS

Catatan Khusus Tim Seleksi Faskes

Catatan: Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)

RJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN

PERMENKES nomor 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 4

1. Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.

2. Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama.

3. Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan
dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang
berwenang dengan BPJS Kesehatan.

4. Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali
atas kesepakatan bersama.

PT. Askes (Persero)

12

08/01/2014

RJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN

PERMENKES nomor 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 5

1. Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas
Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi
persyaratan.

2. Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama dengan
Fasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan kecukupan antara
jumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani.

PT. Askes (Persero)

3. Faskes Tingkat Pertama BPJSK

PT. Askes (Persero)

13

08/01/2014

ASKES TINGKAT PERTAMA

PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

1. Puskesmas beserta jejaringnya;

2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,
laboratorium, bidan, perawat);

3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;

4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan

5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta
jejaringnya

6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

Faskes Jejaring

Perpres no 12 tahun 2013
Pasal 30

14

08/01/2014

Mekanisme Peserta Terdaftar

Pada Pelayanan Kesehatan di Tingkat Pertama di Awal Tahun 2014
(Perpres No.12/2013 Pasal 20)

(1) Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan
pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh
BPJS Kesehatan setelah mendapatkan rekomendasi dinas kesehatan
kabupaten/kota setempat
(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 bulan selanjutnya peserta berhak
memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan
(3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertama
tempat peserta terdaftar

(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) tidak berlaku bagi peserta yang:

a. Berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat
peserta terdaftar; atau

b. Dalam keadaan kegawatdaruratan medis

PT. Askes (Persero)

Pendaftaran Dokter Gigi

doman Administrasi Pelayanan BPJS)

1. Dokter Gigi sebagai Jejaring :
Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi, kecuali
apabila di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi

Pada saat Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya di Klinik dan
Puskesmas maka tidak ada pendaftaran enrollmen untuk Dokter Gigi

Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadi
jejaring Klinik dan Puskesmas.

Bila Puskesmas tidak ada Dokter Gigi maka pelayanan Gigi diberikan rujukan
ke Faskes tingkat lanjutan

Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmas
sebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung ke
Dokter Gigi yang menjadi jejaring

PT. Askes (Persero)

15

08/01/2014

Pendaftaran Dokter Gigi

doman Administrasi Pelayanan BPJS)

2. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri :
Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter Praktik
Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi sesuai dengan
pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir yang disediakan oleh BPJS
Kesehatan

Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat Peserta
terdaftar di Dokter Gigi pilihannya

Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikan
setiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah Peserta
yang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama / kontrak
langsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan

Penggantian dokter gigi dilakukan minimal setelah 3 (tiga) bulan

PT. Askes (Persero)

Peserta

Saat Ini

Triwulan IV 2013

1. Askes Sosial

Sudah terdaftar

lanjut

2. Jamsostek

Sudah terdaftar

lanjut

3. TNI

Belum terdaftar

Didaftar di Faskes Primer TNI

4. POLRI

Belum terdaftar

Didaftar di Faskes Primer

POLRI

5. Jamkesmas

Belum terdaftar

Didaftar sesuai wilayah kerja

Puskesmas

6. Peserta Baru

Belum terdaftar

Didaftar di Faskes Primer

terdekat

PT. Askes (Persero)

16

08/01/2014

Tahapan Pelaksanaan
najemen Faskes BPJS Kesehatan

Tahun 2013

Semester II

Sosialisasi
Credentialing

Kesepakatan Tarif
dengan Asosiasi Faskes

Kontrak Faskes BPJS Th
2014 dengan:
Faskes Askes
Faskes Jamsostek
Faskes TNI/POLRI
Faskes Jamkesmas
Faskes lain lolos

seleksi

Semester I

Penilaian Kinerja
Faskes
Penilaian Loading pst
/ PPK redistribusi
Evaluasi Semester 1

Recredentialing

dimulai

PT. Askes (Persero)

Tahun 2014

Semester II

Recredentialing
kontrak baru

Redistribusi

Evaluasi Tahun 1

CRC dan Withhold
berlaku

Mulai Perhitungan
CRC dan Withhold
Capitation

Negosiasi Tarif dan Kontrak

Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 :

Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan
ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan
dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut
dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan
oleh Menteri.

Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran
pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program
Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

PT. Askes (Persero)

17

08/01/2014

NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES

Menkes

Penetapan
Pola
Pembayaran
BPJS

BPJS dan BPJS dan
Asosiasi Faskes Faskes

Kesepakatan Kesepakatan
Pembayaran Pembayaran

Kontrak
Kerjasama

PT. Askes (Persero)

HAK DAN KEWAJIBAN BPJS - FASKES

Permenkes RI no : 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional

HAK BPJS KESEHATAN

Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas
kesehatan.

Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang

telah disepakati.

KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN

Melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima
belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.

Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitan

dengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan
proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

18

08/01/2014

HAK DAN KEWAJIBAN BPJS - FASKES

Permenkes no. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional

HAK FASILITAS KESEHATAN

Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaim diterima lengkap.
Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur

pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS
Kesehatan.

KEWAJIBAN FASILITAS KESEHATAN

Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai
ketentuan yang berlaku.

Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis
yang telah disepakati

PT. Askes (Persero)

4.Pelayanan Kesehatan Primer
BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

19

08/01/2014

Cakupan Pelayanan

PERMENKES No. 71 tahun 2013

Pasal 16

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan
kesehatan non spesialistik yang meliputi:

a.administrasi pelayanan;

b.pelayanan promotif dan preventif;

c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;

e.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

g.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
h.Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.

PT. Askes (Persero)

Cakupan Pelayanan

PERMENKES No. 71 tahun 2013

Pasal 17

entang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup:

a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal
sebelum dilakukan rujukan;

c. kasus medis rujuk balik;

d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan
kesehatan gigi tingkat pertama;

e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan
anak balita oleh bidan atau dokter; dan

f. rehabilitasi medik dasar.

PT. Askes (Persero)

20

08/01/2014

elayanan Primer BPJS Kesehatan (1)

No

Item

Askes

BPJS

1

Gatekeeper

1. Dok Keluarga

1.

Dokter praktek (perorangan/ bersama)

2. Puskesmas

2.

Klinik Pratama
3.

Puskesmas
4.

Faskes milik TNI dan Polri

5.

Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak
memiliki tenaga dokter

2

Kompetensi

Kompetensi yang wajib:

Kompetensi yang wajib:

Standar kompetensi dokter umum

Standar kompetensi dokter umum sesuai
sesuai dengan Perkonsil tentang

dengan Perkonsil tentang SKDI
SKDI

Kompetensi tambahan (tidak mutlak):

Kompetensi tambahan (tidak

1.

Standar Kompetensi Dokter Keluarga
mutlak):

2.

Advance Trauma Life Support (ATLS)

1.

Standar Kompetensi Dokter

3.

Advance Cardiac Life Support (ACLS)
Keluarga

4.

Sertifikat Keahlian Medis Endokrin
2.

Sertifikat Keahlian Medis

5.

Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya

Endokrin

3

Jejaring Faskes

Tidak diwajibkan

Diwajibkan. Menjadi syarat waktu

Primer

mengajukan kerjasama

PT. Askes (Persero)

Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (2)

No

Item

Askes

BPJS

4

Acuan pelayanan

Clinical judgement (statistics

Panduan Praktik Klinis/Panduan

primer

based)

Nasional Pelayanan Kedokteran

(Evidence Based)

5

Pemantauan

Monitor terhadap fungsi

Dipastikan faskes primer menjalankan
pelaksanaan fungsi

pelayanan primer sebagai first

fungsi pelayanan primer, yaitu :

pelayanan primer

contact + pelaksanaan prolanis

1. First Contact (kontak pertama)

(fungsi continuing and

2. Continuity (Kontinuitas pelayanan)
comprehensive care)

3. Comprehensiveness (komprehensif)

4. Coordination (Dokter sbg Care
Manager)

6

Model

Kapitasi

Kapitasi

Pembayaran

7

Monitoring dan

SIM Dokkel

SIM P Care yang terintegrasi dengan
evaluasi

Faskes rujukan

PT. Askes (Persero)

21

08/01/2014

Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (3)

No

Item

Askes

BPJS

8 Indikator 1. Functional indicator:

performa First Contact, Kontinuitas dan
Komprehensif (sebagian)

2. Clinical indicator (sebagian) :
a. Luaran kesehatan peserta
b. Kepatuhan terhadap panduan
klinis
3. Financial indicator:

Angka Rujukan dan kunjungan

1. Functional indicator:
First Contact, Kontinuitas,
Komprehensif dan Koordinasi

2. Clinical indicator
a. Luaran kesehatan peserta

b. Kepatuhan terhadap panduan

klinis
3. Financial indicator:

Angka Rujukan dan kunjungan

9

Audit Medis

Belum optimal

Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu

pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Penguatan Sistem Gate Keeper

First Contact (Kontak pertama)
Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan

Continuity (Kontinuitas pelayanan)

Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif

Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care Manager
Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya

PPK I sebagai
GateKeeper

(Starfield B, 1998)

PT. Askes (Persero)

22

08/01/2014

Cakupan Pelayanan

Penjelasan pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan
secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012
tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia

Tingkat Kemampuan 4:
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

Tingkat Kemampuan 4A.

Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

144 Jenis Penyakit

PT. Askes (Persero)

STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA
(Perkonsil No 11 Tahun 2012)

TINGKAT KEMAMPUAN

NO

SISTEM TUBUH MANUSIA

DAFTAR PENYAKIT

1

2

3A

3B

4A

1

Sistem Saraf

73

7

22

18

19

7

2

Psikiatri

52

0

28

21

1

2

3

Indera

104

4

44

30

3

23

4

Respirasi

46

6

11

8

12

9

5

Kardiovaskular

41

7

15

9

9

1

6

GIT

83

6

32

17

9

19

7

Ginjal dan sal. Kemih

40

3

19

6

5

7

8

Reproduksi

99

11

41

16

19

12

9

Endokrin metabolik

33

7

6

4

7

9

10

Hematoimunologi

35

4

14

8

3

6

11

Muskuloskeletal

38

14

13

7

2

2

12

Sist Kulit dan Integumen

79

1

13

13

7

45

13

Forensik dan Medikolegal

13

0

3

7

1

2

TOTAL

736

70

261

164

97

144

PT. Askes (Persero)

23

08/01/2014

SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER

Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan tingkat
kemampuan 4A pada kondisi :

T :Time lama perjalanan penyakit
A : Age umur pasien

C : Complication komplikasi dari penyakitnya, tingkatan
kesulitan

C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit penyerta
C : Condition melihat kondisi fasilitas pelayanan

PT. Askes (Persero)

PPK BAGI DOKTER LAYANAN PRMER

Berisi 144 penyakit terpilih dengan
tingkat kemampuan:

3A & 3B (mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan dan merujuk)

4A (mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan secara mandiri
dan tuntas)

Pemilihan penyakit berdasarkan
kriteria:

1. Penyakit yang prevalensinya cukup
tinggi

2. Penyakit dengan risiko tinggi

3. Penyakit yang membutuhkan
pembiayaan tinggi.

Dapat menjadi:

Acuan minimum pelayanan

Tolok ukur jaminan mutu

24

08/01/2014

BUKU PEDOMAN PELAYANAN DOKTER DI
LAYANAN PRIMER

1

2

Panduan Praktik Klinis Dokter di

Panduan Penataan klinis berdasarkan

fasilitas pelayanan primer

simpton pd layanan primer

3

4

Panduan ketrampilan klinis

Pedoman Pelayanan Dokter di

Dokter Payanan Primer

Layanan Primer

Sumber: Materi BUK Dasar Kemenkes

Sistem Rujukan Berjenjang

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan
kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata
pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier
dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan
tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal
maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS
Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan

Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :

Permenkes 001 tahun 2012;

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Ketentuan PT Askes yang berlaku

Pedoman BPJS

25

08/01/2014

SISTEM RUJUKAN BERJENJANG

Permenkes No 001 Tahun 2012

5. Pembiayaan Faskes Tingkat
Pertama BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

26

08/01/2014

Tarif yang berlaku di Faskes
Tingkat Pertama

(Berdasarkan Permenkes 069/2013)

Puskesmas

: Rp.

3.000 - Rp 6.000

RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek

Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara
: Rp 8.000 - Rp 10.000
Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000

PT. Askes (Persero)

1.Norma Kapitasi : Puskesmas, Klinik, Dr
Praktik dan Drg Mandiri

No

Norma Kapitasi pitasi Maksimal (Rp)

PUSKESMAS

KLINIK /RS kelas D Pratama

Dr PRAKTIK

Drg MANDIRI

6.000

5.500

5.000

4.500

3.500

3.000

10.000

8.000

8.000

2.000

Ketersediaan :

1 Dokter Umum :

a. 1 orang









b. Minimal 2 orang







2 Dokter Gigi













3 Bidan / Perawat



















perawat gigi

4 Laboratorium Sederhana



















5 Apotek/ Pelayanan Obat





















55

27

08/01/2014

2.Norma Kapitasi : Klinik Pratama atau
yang setara (Eks TNI Polri)

Tarif kapitasi Maksimal (Rp)

No

Norma Kapitasi

KLINIK PRATAMA / Eks TNI/POLRI

10.000

9.000

8.000

5.000

Ketersediaan :

1

Dokter Umum :

a. 1 orang



b. Minimal 2 orang





2

Dokter Gigi





3

Bidan / Perawat









4

Laboratorium Sederhan









5

Apotek/ Pelayanan Oba









56

Catatan :

Untuk pelayanan ANC/PNC dan Pelayanan
KB (Pemasangan IUD dan suntik) yang
dilaksanakan oleh Bidan di Fasilitas
Puskesmas, pustu, maupun polindes ,
Klinik dan Dokter Praktik sudah termasuk
cakupan paket kapitasi, kecuali Daerah
Perifer dibayar FFS

Paket ANC / PNC : 4 /3

PT. Askes (Persero)

28

08/01/2014

plementasi Norma Kapitasi
di Era JKN

Tahun 2014

Tahun 2015

1. Jenis Faskes
2. Ketersediaaan tenaga
medis (Dr Umum,
Drg)

3. Kapasitas layanan
(Lab, Bidan, Perawat,
Tenaga adm,

apotek/farmasi)

1. Jenis Faskes
2. Ketersediaaan tenaga medis

3. Kapasitas layanan

4. Distribusi Pst Terdaftar
5. Community Rating by Class

(CRC)
6. Withhold Capitation

7. Kompetensi tambahan tenaga
medis (Sertifikasi Dokter Layanan

Primer/DLP, Kompetensi Dokkel
atau yg setara, dll)

8. Indikator performa (Functional
Indicator, Clinical Indikator,
Financial Indicator)

PT. Askes (Persero)

6. Kendali Mutu

PT. Askes (Persero)

29

08/01/2014

Kendali Mutu dan Kendali Biaya

PERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan
dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.

Pasal 37

Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan
dilakukan melalui:

1. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;

2. utilization review dan audit medis;
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan; dan/atau

4. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat
Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan
kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melalui
pemanfaatan sistem informasi kesehatan

PT. Askes (Persero)

Lanjutan..

Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh
BPJS Kesehatan dilakukan melalui:

2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan

kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi,
akademisi, dan pakar klinis.

3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:

1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam

menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;

2. utilization review dan audit medis; dan/atau

3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.

PT. Askes (Persero)

30

08/01/2014

Lanjutan..

4) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali
biaya dapat meminta informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk
salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas
Kesehatan sesuai kebutuhan.

PT. Askes (Persero)

7. Tantangan

PT. Askes (Persero)

31

08/01/2014

Tantangan

Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah
remote area untuk menjamin portabilitas
pelayanan. Penumpukan tenaga kesehatan di
daerah urban regulasi oleh Pemerintah dan
dukungan Pemerintah Daerah

Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan

untuk memberikan pelayanan kesehatan
bermutu.

Standarisasi fasilitas kesehatan belum tersedia
Standar pelayanan medik yang berlaku di
seluruh Indonesia

Standarisasi pembiayaan belum tersedia tarif
yang rasional

Peningkatan upaya promotif dan preventif di
Dokter pelayanan primer.

Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan
primer dengan Dokter Spesialis dalam sistem rujukan
timbal-balik.

Penggunaan SIM di Faskes Tingkat Pertama yang
terhubung dengan Faskes Tingkat Lanjutan

32

08/01/2014

Contoh Disain Kartu BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

66

Askes, untuk generasi yang lebih baik

BPJS
BPJS

BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi

PT. Askes (Persero)

33