Anda di halaman 1dari 45

BY : YULI ASTUTI , SKM

ASKEP KEBUTUHAN RASA


NYAMAN NYERI
A. DEFINISI
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui
bila seseorang pernah mengalaminya. Nyeri, sakit,
dolor (Latin) atau pain (Inggris) adalah kata-kata
yang artinya bernada negatif; menimbulkan
perasaan dan reaksi yang kurang menyenangkan.
Walaupun demikian,kita semua menyadari bahwa
rasa sakit kerapkali berguna,antara lain sebagai
tanda bahaya; tanda bahwa ada perubahan yang
kurang baik di dalam diri manusia



Berikut adalah pendapat beberapa ahli mengenai
pengertian nyeri :

1. Mc. Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai
suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang
keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut
pernah mengalaminya.

2. Wolf Weifsel Feurst (1974), nyeri merupakan suatu
perasaan menderita secara fisik dan mental atau
perasaan yang bias menimbulkan ketegangan.

LANJUTAN
3. Arthur C. Curton (1983), nyeri merupakan suatu
mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika
jaringan sedang rusak, dan menyebabkan individu
tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan
nyeri.
4. Scrumum, mengartikan nyeri sebagai suatu keadaan
yang tidak menyenangkan akibat terjadinya
rangsangan fisik dari serabut saraf dalam tubuh ke
otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, dan
emosional.

B. FISIOLOGI NYERI
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi
untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang
berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf
bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap
stimulus kuat yang secara potensial merusak.
Reseptor nyeri disebut juga nociceptor , secara
anatomis reseptor nyeri (nociceptor) ada yang
bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari
syaraf perifer.

Berdasarkan letaknya, nociceptor dapat
dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu
pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep
somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya
yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga
memiliki sensasi yang berbeda.

Nociceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub
kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya
mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor
jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua
komponen yaitu reseptor A delta dan serabut


Reseptor A Delta

a. Merupakan serabut bermyelin
b. Mengirimkan pesan secara cepat
c. Menghantarkan sensasi yang tajam, jelas sumber
dan lokasi nyerinya
d. Reseptor berupa ujung-ujung saraf bebas di kulit
dan struktur dalam seperti, otot tendon, dll.
e. Biasanya sering ada pada injury akut.
f. Diameternya besar.



Serabut C

a. Tidak bermyelin.
b. Diameternya sangat kecil.
c. Lambat dalam menghantarkan impuls.
d. Lokasinya jarang, biasanya dipermukaan dan
impulsnya bersifat persisten.
e. Menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran,
suhu hangat, dan tekanan Halus.
f. Reseptor terletak distruktur permukaan.

C. KLASIFIKASI NYERI.
1. Berdasarkan sumbernya
a. Cutaneus / superficial,
Yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan subkutan.
Biasanya bersifat burning (seperti terbakar). Contoh:
terkena ujung pisau atau gunting.
b. Deep somatic / nyeri dalam,
Yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pemb. Darah,
tendon dan syaraf, nyeri menyebar & lbh lama daripada
cutaneus. Contoh: sprain sendi.
c. Visceral (pada organ dalam),
Stimulasi reseptor nyeri dlm rongga abdomen, cranium
dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot,
iskemia, regangan jaringan.

2. Berdasarkan penyebab
a.Fisik.
Bisa terjadi karena stimulus fisik. Contoh: fraktur
femur.
b. Psycogenic.
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah
diidentifikasi, bersumber dari emosi / psikis dan
biasanya tidak disadari. Contoh: orang yang marah-
marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya
3. Berdasarkan lama / durasinya
a. Nyeri akut.
Merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan
cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan
ditandai dengan adanya peningkatan tegangan otot.
b. Nyeri kronis.
Merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama,
yaitu lebih dari 6 bulan. Yang termasuk dalam
kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom
nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.

D. STIMULUS NYERI
Seseorang dapat menoleransi, menahan nyeri
(paintolerance), atau dapat mengenali jumlah stimulasi
nyeri sebelum merasakan nyeri (pain threshold).
Terdapat beberapa jenis stimulus nyeri, diantaranya :
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah
akibat terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara
langsung pada reseptor.
2. Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya karena edema
akibat terjadinya penekanan pada reseptor nyeri.
3. Tumor, dapat juga menekan pada reseptor nyeri.
4. Iskemia pada jaringan, misalnya terjadi blockade pada
arteria koronaria yang menstimulasi reseptor nyeri
akibat tertumpuknya asam laktat.
5. Spasme otot, dapat menstimulasi mekanik.

E. TEORI NYERI
Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri,
diantaranya :
1. Teori pemisahan (specificity theory).
Menurut teori ini, rangsangan sakit masuk ke medulla
spinalis melalui kornu dorsalis yang bersinaps di daerah
posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang di
garis median ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks sensoris
tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.
2. Teori pola (pattern theory).
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke
medulla spinalis dan merangsang aktifitas sel T. Hal ini
mengakibatkan suatu respons yang merangsang ke bagian
yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serta kontraksi
menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga
menimbulkan nyeri, persepsi dipengaruhi oleh modalitas dari
reaksi sel T.

LANJUTAN
3. Teori pengendalian gerbang (gate comtrol theory).
Menurut teori ini, nyeri tergantung dari kerja saraf besar dan kecil
yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan
pada serat saraf besar akan meningkatkan tertutupnya pintu
mekanisme sehimgga aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan
hantaran rangsangan ikut terhambat. Rangsangan serat besar dapat
langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan
dikembalikan ke dalam medulla spinalis melalui serat efferent dan
reaksinya mempengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat
kecil akan menghambat aktivitas subtansia gelatinosa dan
membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T
yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri.
4. Teori transmisi dan inhibisi.
Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impuls
saraf, sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh
neurotransmitter yang spesifik. Kemudian, inhibisi impuls nyeri
menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut-serabut besar yang
memblok impuls pada serabut lamban dan endogen opiate system
supresif.

F. TINGKATAN NYERI
1. Skala intensitas.
10 : Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh klien.
9, 8, 7 : Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh
klien dengan aktifitas yang bisa dilakukan.
6 : Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk.
5 : Nyeri seperti tertekan atau bergerak.
4 : Nyeri seperti kram atau kaku.
3 : Nyeri seperti perih atau mules.
2 : Nyeri seperti melilit atau terpukul.
1 : Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan.
0 : Tidak ada nyeri.

LANJUTAN
2. Tipe nyeri
10 : tipe nyeri sangat berat.
7-9 : tipe nyeri berat.
4-6 : tipe nyeri sedang.
1-3 : tipe nyeri ringan.

G. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI NYERI.
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat dipengaruhi oleh
beberapa hal, di antaranya adalah :
1. Arti nyeri.
Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan
hamper sebagian arti nyeri merupakan negative, seperti
membahayakan,merusak dll. Keadaan ini dipengaruhi oleh
berbagai factor, seperti usia, jenis kelamin, latar belakang
sosial budaya, lingkungan, dan pengalaman.
2. Persepsi nyeri.
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sngat subyektif
tempatnya pada korteks (pada fungsi evaluative kognitif).
Persepsi ini dipengaruhi oleh factor yang dapat memicu
stimulasi nociceptor.
LANJUTAN
3. Toleransi nyeri.
Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang
dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.
Factor yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri
antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau
garukan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dsb.
Sedangkan faktir yang menurunkan toleransi antara lain
kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tidak
kunjung hilang, sakit dll.
4. Reaksi terhadap nyeri.
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang
terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis,
dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respons nyeri
yang dapat dipengaruhioleh beberapa factor, seperti arti
nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai
budaya, harapan social, kesehatan fisik dan mental, rasa
takut,cemas, usia dll.


ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap
dan akurat akan memudahkan perawat di dalam
menetapkan data dasar, menegakkan diagnose
keperawatan yang tepat, merencanakan terapi
pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat
dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi
yang di berikan
LANJUTAN
Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam
mengkaji pasien selama nyeri akut adalah:
1. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang
muncul).
2. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri
dan lokasi nyeri.
3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.

LANJUTAN
Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya
tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada
(perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat
berusaha untuk mengurangi kecemasan klien
terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji
kuantitas persepsi klien terhadap nyeri. Sedangkan
untuk pasien dengan nyeri kronis maka pengkajian
yang lebih baik adalah dengan memfokuskan
pengkajian pada dimensi perilaku, afektif, kognitif
(NIH, 1986; McGuire, 1992).
Donovan dan Girton (1984) mengidentifikasikan
komponen-komponen tersebut, diantaranya:
1. Penentuan ada tidaknya nyeri.
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri,
perawat harus mempercayai ketika pasien
melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi
perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka.
a. Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T).
1) Faktor Pencetus (P: Provocate),
Perawat mengkaji tentang penyebab atau
stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal
ini perawat juga dapat melakukan observasi
bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera.


LANJUTAN
2) Kualitas (Q: Quality),
Kualitas nyeri merupakan seseuatu yang subjektif yang
diungkapkan oleh klien. Misal kalimat-kalimat: tajam,
tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih,
perih, dan tertusuk.
3) Lokasi (R: Region),
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien
untuk menunjukkan semua bagian atau daerah yang
dirasakan tidak nyaman oleh klien.
4) Keparahan (S: Severe),
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan
karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien
diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai
nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.

Gambar 1 Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10)
LANJUTAN
Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS)
digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata.
Dalam hal ini pasien menilai nyeri dngan skala 0
sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak
merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri
paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif
digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri sebelum
dan sesudah intervensi terapeutik.


Gambar 2 Skala Analog Visual (VAS)


Skala Analog Visual (Visual Analog Scale,
VAS) merupakan suatu garis lurus, yangmewakili
intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki
alat pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala
analog visual merupakan pengukur keparahan nyeri
yang lebih sensitif karena pasien dapat
mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian
daripada dipaksa memilih satu kata atau satu angka
(McGuire, 1984).



Gambar 3 Skala Deskriptif Verbal


Skala Deskriptif Verbal (Verbal Descriptor Scale,
VDS) merupakan salah satu alat ukur tingkat
keparahan yang lebih bersifat objektif. Skala ini
merupakan sebuah garis yang terdiri dari beberapa
kalimat pendeskripsi yang tersusun dalam jarak
yang sama sepanjang garis. Kalimat pendeskripsi ini
diranking dari tidak ada nyeri sampai nyeri yang
paling hebat. Perawat menunjukkan skala tersebut
pada klien dan meminta untuk menunjukkan
intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan.

Gambar 4 Skala Nyeri Oucher


Untuk mengukur skala intensitas nyeri pada anak-
anak dikembangkan alat yang dinamakan Oucher,
yang terdiri dari dua skala yang terpisah dengan nilai
0-10 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang
berusia lebih besar dan skala fotografik enam
gambar pada sisi sebelah kanan yang digunakan
pada anak-anak yang lebih kecil.

Gambar 5 Skala Nyeri Wajah yang
Dikembangkan Wong & Baker

5) Durasi (T: Time).
Perawat menanyakan pada pasien untuk
menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri

b. Faktor yang memperberat/memperingan
nyeri.

Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat
memperberat nyeri pasien, misalnya peningkatan
aktivitas, perubahan suhu, stres, dan lain-lain
1. Respon Fisiologis.
Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju
ke batang otak dan thalamus, system saraf otonom
menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stres.
Stimulasi pada cabang simpatis pada system saraf
otonom menghasilkan respon fisiologis. Apabila nyeri
berlangsung terus menerus, berat, dalam dan melibatkan
organ-organ visceral (misal: infark, miokard, kolik akibat
kandung empedu, atau batu ginjal) maka sistem saraf
simpatis menghasilkan suatu aksi.
Beberapa respon fisiologis terhadap nyeri yaitu:

a) Stimulasi Simpatik: (nyeri ringan, moderat, dan
superficial).
Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi
rate.
Peningkatan heart rate.
Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP.
Peningkatan nilai gula darah.
Diaphoresis.
Peningkatan kekuatan otot.
Dilatasi pupil.
Penurunan motilitas GI
LANJUTAN
b) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
Muka pucat.
Otot mengeras.
Penurunan HR dan BP.
Nafas cepat dan irregular.
Nausea dan vomitus.
Kelelahan dan keletihan.

2. Respon Perilaku.

Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa
ditunjukkan oleh pasien antara lain: merubah posisi
tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang
bagian nyeri yang sakit, menggeretakkan gigi,
menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan
alis, ekspresi verbal menangis, mengerang,
mengaduh, menjerit, meraung.

3. Respon Afektif.
Respon ini diperhatikan oleh seorang perawat di dalam
melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa
nyeri.

4. Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Klien.
Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk
mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam
berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan sehari-hari,
sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat
membantu dalam program aktivitas pasien. Perubahan-
perubahan yang dikaji: perubaha pola tidur, pengaruh nyeri
pada aktivitas, serta perubahan pola interaksi pada orang lain.

5. Persepsi Klien Tentang Nyeri.
Perawat mengkaji persepsi klien terhadap nyeri yang
ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam
diri dan lingkungan.

6. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri.
Perawat mengkaji cara-cara apa saja yang bisa klien
gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami.

B. DIAGNOSIS
Keberadaan nyeri pada klien dapat mencetuskan
masalah keperawatan lainnya. Penegakkan diagnosa
keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan
apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan
cermat dan akurat.

C. INTERVENSI
Perencanaan keperawatan yang dibuat untuk klien nyeri
diharapkan berorientasi untuk memenuhi hal-hal
berikut:
1. Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri.
2. Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman.
3. Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan
psikologis yang dimiliki.
4. Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab
nyeri.
5. Klien mampu menggunakan terapi yang diberikan
untuk mengurangi rasa nyeri saat dirumah.

D. IMPLEMENTASI
Tindakan yang dilakukan perawat untuk mengurangi rasa nyeri ada dua:
1. Tindakan Farmakologis.
Merekomendasikan petunjuk untuk pengobatan, WHO mengombinasikan
penggunaan obat-obatan analgesik dan obat-obatan adjuvan yang efektif untuk
mengontrol nyeri klien.
2. Tindakan Non Invasif.
Tindakan pengontrolan nyeri non invasive digunakan untuk mendukung terapi
farmakologis yang sudah diberikan. Jenis tindakan non invasive antara lain:
a) Membangun hubungan terapeutik rawat-klien.
b) Bimbingan antisipasi.
c) Relaksasi.
d) Imajinasi terbimbing.
e) Distraksi.
f) Akupunkur.
g) Biofeedback.
h) Stimulasi kutaneus.
i) Akupresur.
j) Psikoterapi
3. Tindakan Invasif/Pembedahan.

Merupakan komplemen dari tindakan-tindakan lainnya
dalam upaya membebaskan nyeri, seperti tindakan
perilaku-kognitif, fisik maupun terapi farmakologis.
Tindakan ini dilakukan apabila dengan tindakan-
tindakan non invasif tidak dapat membebaskan nyeri.
Klien perlu diberikan pengetahua tentang implikasi
setelah tindakan pembedahan untuk mengontrol nyeri.
Beberapa kasus pembedahan antara lain:
a) Cordotomy.
b) Neurectomy.
c) Sympatectomy.
d) Rhizotomy.

E. EVALUASI
Evaluasi keperawatan terhadap pasien dengan
masalah nyeri dilakukan dengan menilai
kemampuan dalam respon rangsangan nyeri,
diantaranya: klien melaporkan adanya penurunan
rasa nyeri, mampu mempertahankan fungsi fisik dan
psikologis yang dimiliki, mampu menggunakan
terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri.