Anda di halaman 1dari 14

Hubungan antara HIV/AIDS dan Multi-Drug Resistance Tuberkulosis: Kajian Sistematis

dan Meta-Analisis
Pendahuluan
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi kronis yang secara umum disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis (MTB). Kadang-kadang disebabkan oleh organisme kompleks
MTB lain- M. bovis, M. africanum, M. canetti dan yang jarang, M. microti.
enyakit TB telah menyebabkan banyak penderitaan pada manusia di sepanjang sejarang
yang tercatat. Bahkan dua dekade setelah pengenalan strategi kontrol Directly Observed
Treatment, Short-course (!"T#), TB tetap menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas di
seluruh dunia. #epertiga populasi dunia diperkirakan terinfeksi MTB. ada $%&%, terdapat kasus
insiden TB sebanyak ',' juta (',(-),$ juta), &,& juta (%,)-&,$ juta) kematian dari TB pada
populasi *+,-negatif dan kematian %,-( juta (%,-$-%,-)) lainnya dari TB yang terkait dengan
*+,. .uga terdapat kematian &,/ juta dari TB pada tahun $%&% dan &,& juta diantaranya
merupakan populasi *+,-negatif dan tambahan kematian %,-( juta dari populasi TB yang terkait
dengan *+,. *+,, M!0-TB, dan 1!0-TB mengganggu program kontrol TB di seluruh dunia.
2*" telah mencatat bah3a M!0-TB muncul sebagai tantangan utama terhadap
program kontrol TB dan menyebar secara sangat luas hari ini di seluruh dunia, bahkan juga di
negara berpendapatan tinggi dengan insiden TB yang rendah. +ni tidak hanya merupakan
tantangan dari pandangan kesehatan masyarakat, tetapi juga dalam konteks ekonomi global,
terutama tidak adanya pengobatan M!0-TB pada program nasional di negara berkembang.
Menurut data tahun $%&%, sekitar 4(%.%%% kasus M!0-TB, yang merupakan (5 dari
semua kasus pasien TB yang baru terdiagnosis, dan lebih dari &(%.%%% kematian M!0-TB
diperkirakan muncul di seluruh dunia tiap tahunnya dengan case fatality rate -% per &%%
indi6idu. roporsi M!0-TB yang dilaporkan secara global berkisar dari %-$',-5 dan %-4&,45
secara berurutan pada kasus TB baru dan pada kasus TB yang telah diobati sebelumnya. .umlah
M!0-TB tidak diketahui secara pasti karena tidak adanya informasi pre6alensi dari semua
negara. Kebanyakan negara 7frika #ub-#ahara tidak bisa melakukan in6estigasi laboratorium
yang diperlukan karena ketidaksediaan peralatan yang sesuai untuk mengidentifikasi strain M.
tuberculosis yang resisten terhadap $ obat yang digunakan pada terapi lini pertama.
&
opulasi yang hidup dengan *+, memiliki risiko yang lebih tinggi memperoleh M!0
dan 1!0-TB dengan peningkatan mortalitas, dan penurunan survival time yang sangat drastis.
*+, dan M!0-TB adalah kombinasi mematikan yang sama beratnya. 2alaupun dampak infeksi
*+, terhadap M!0-TB sangat penting terhadap kesehatan masyarakat, hubungan antara kedua
infeksi ini tidak terlalu jelas dimengerti. enemuan dari beberapa penelitian tentang hubungan
ko-infeksi *+, dan resistensi obat pada pasien dengan TB masih saling bertentangan. Beberapa
penelitian berbasis lembaga menemukan peningkatan risiko yang kuat pada M!0-TB di antara
pasien yang ko-infeksi dengan TB dan *+,, sementara penelitian lain tidak menemukan adanya
peningkatan risiko (masih tidak jelas pada penelitian berbasis komunitas). ertanyaan apakah ko-
infeksi *+, meletakkan seseorang pada peningkatan risiko resistensi obat masih tidak terja3ab.
enelitian ini mengikhtisarkan bukti hubungan antara infeksi *+, dan M!0-TB melalui
kajian sistematis dan meta-analisis terhadap penelitian-penelitian.
Metode
Desain Penelitian dan Sumber Data
Kajian sistematis dan meta-analisis literatur penelitian obser6asi yang dipublikasi telah
dijalankan. enelitian original yang menyediakan data resistensi MTB yang diperingkat menurut
status *+, diidentifikasi melalui pencarian terkomputerisasi menggunakan database
Medline8ubmed, 9oogle #cholar, dan *+:70+ (Health Inter Networ !ccess to "esearch
Initiative) dengan pencarian search-strate#y dan cross-checin# daftar referensi. Kata pencarian
yang digunakan untuk mencari database adalah resistensi obat, M!0, M!0-TB, *+,87+!#, dan
kata-kata berikut ini ; faktor risiko M!0-TB, determinant epidemiologi M!0-TB, determinant
klinis untuk M!0-TB, prediktor M!0-TB, korelasi M!0-TB, penga3asan pada M!0-TB, dan
sur6ei pada M!0-TB ; digunakan sebagai kombinasi teks bebas dan kata thesaurus pada 6ariasi
yang berbeda. The International $ournal of Tuberculosis and %un# Disease dipilih sebagai jurnal
kunci untuk hand searchin#. encarian juga dilakukan untuk daftar cross-reference artikel dan
kajian original untuk artikel yang rele6an lainnya. 7bstrak data dilakukan dari & "ktober hingga
&% 7pril $%&$.
$
Pemilihan Penelitian
#ebuah kajian sistematis dan meta-analisis dilakukan terhadap penelitian obser6asi
(cross-sectional, surveillance&survey, penelitian case control dan cohort) yang dilaporkan pada
hubungan infeksi *+, dan M!0-TB. Kriteria kelayakan artikel untuk dimasukkan dalam meta-
analisis adalah jika mereka mempresentasikan hasil berdasarkan kerentanan obat terhadap
rifampisin dan isonia<id pada MTB, dan dikelompokkan berdasarkan status *+, (terlepas dari
desain penelitian dan tanpa pembatasan tanggal publikasi). =aporan penelitian original, tesis
master yang tidak diterbitkan, dan disertasi h! yang ditulis dalam bahasa +nggris juga
dilibatkan sementara komentar, editorial dan tinjauan dikeluarkan. enelitian dikeluarkan dari
analisis untuk salah satu alasan berikut> artikel terfokus hanya pada TB ekstra paru? yang
berhubungan dengan mycobacterium lain selain tuberkulosis? penelitian yang tidak melibatkan
*+, sebagai faktor risiko (6ariabel independen)? penelitian yang tidak memberikan perkiraan
efek dalam odds ratio, rate ratio, atau rasio risiko, atau tidak memungkinkan perhitungan
tersebut? penelitian pada anak-anak @&( tahun? meta-analisis atau tinjauan sistematis? publikasi
ganda dari penelitian yang sama? dan artikel yang tersedia hanya dalam bentuk abstrak, artikel
dengan ukuran sampel kurang dari (% juga dikeluarkan. emilihan artikel untuk review
dilakukan dalam tiga tahap> judul saja, abstrak, dan kemudian artikel teks lengkap.
Penilaian Kualitas Metodologi
Metode konfirmasi TB, M!0-TB dan status *+,, ukuran sampel, penjelasan M!0-TB
dengan status *+,, penggunaan pengukuran statistik yang tepat untuk menilai hubungan antara
M!0-TB dan infeksi *+, dan penilaian serta penyesuaian pembaur potensial (6ariabel
demografis, sosial-ekonomi dan pengobatan TB sebelumnya dan kontak dengan pasien terkait
TB), dicatat sebagai indikator kualitas. elaporan tingkat respons, hilang dari follow-u' dan
penilaian 6aliditas eksternal terhadap hasil penelitian juga dianggap sebagai indikator kualitas
penelitian.
#emua penilaian dimasukkan ke dalam formulir ekstraksi data standar yang telah
diformat sebelumnya. enelitian dinilai kualitasnya, dan penelitian dengan kualitas menengah
-
(memenuhi (%5 dari parameter penilaian kualitas) dan kualitas tinggi dimasukkan untuk
analisis. enelitian berkualitas tinggi adalah> penelitian yang melaporkan hasil pada setidaknya
(% pasien? penelitian kohort dengan follow-u' yang hilang kurang dari $%5, penelitian case
control (matched atau tidak), penelitian cross-sectional dan surveillance yang tingkat responnya
lebih besar dari '%5? penelitian yang melaporkan data demografi dasar, stratifikasi yang jelas
bagi indi6idu *+, negatif dan status *+, yang tidak diketahui, dan penyesuaian untuk ko6ariat
seperti demografi, sosio-ekonomi dan pengobatan TB sebelumnya, dan kontak yang diketahui
dengan 6ariabel terkait pasien TB.
Abstraksi Data
eringkasan data dilakukan secara independen oleh dua peneliti (A*, !*). enelitian
yang dipilih ditinjau dengan menggunakan formulir abstraksi yang telah di-'re-tested dan
terstandar untuk mengambil data tentang judul? penulis, tahun publikasi, negara, desain
penelitian, lokasi penelitian, basis penelitian (populasi atau rumah sakit), besar sampel, prosedur
pengumpulan data, bentuk TB (paru, paru ekstra), jenis M!0-TB (TB primer, ac(uired TB),
status *+,, faktor penyesuaian dan stratifikasi, tingkat respons, ukuran asosiasi seperti "0 8 00
dengan confidence interval (B+), nilai , proporsi keterbukaan dan yang mengembangkan
penyakit ini untuk berbagai kategori. .ika ada perbedaan dalam abstraksi data, hal ini
diselesaikan melalui konsensus di antara tim peneliti.
Sintesis Data
#esuai dengan definisi 2*" untuk penanggulangan TB, setiap resistensi obat
didefinisikan sebagai resistensi terhadap satu atau lebih obat lini pertama. CMono resistanceC
didefinisikan sebagai resistensi terhadap hanya satu dari lima obat lini pertama (+:*, 0M,
#TM, DMB, dan E7). M!0-TB didefinisikan sebagai strain MTB yang resisten terhadap
setidaknya +:* dan 0M. 0esistensi primer atau a3al (resistensi di antara kasus baru),
didefinisikan sebagai pasien dengan TB resisten terhadap satu atau lebih obat anti-TB, tetapi
tidak pernah dira3at sebelumnya untuk TB atau mendapatkan pengobatan kurang dari satu
bulan. 0esistensi sekunder (resistensi pada kasus yang sebelumnya diobati) didefinisikan sebagai
/
pasien yang didiagnosis dengan TB yang memulai pengobatan anti-TB dan kemudian mengalami
resistensi terhadap satu atau lebih obat yang digunakan selama pera3atan.
(
Analisis Statistik
Dpi-+nfo 6ersi -.(.& digunakan untuk entri data, dan #T7T7 6ersi &&.% yang
menggunakan perangkat lunak perintah FmetanG (#tata Borporation, Bollege #tation, TeHas)
digunakan analisis. !eskripsi dari penelitian original dinilai dengan menggunakan frekuensi dan
forest 'lot. Dfek keseluruhan ('ooled estimated effect si)e) dari infeksi *+, pada M!0-TB
dilakukan dengan menggunakan meta-analisis efek-acak !er #imonian-=aird (model efek
random) dan diukur dengan odd ratio dengan inter6al kepercayaan )(5 I)(5 B+J.
Analisis sub-kelomok. 7nalisis sub-kelompok dilakukan menurut basis penelitian
(berbasis populasi atau berbasis rumah sakit), desain penelitian (cross-sectional, surveillance8
sur6ei, kohort dan case control), jenis M!0 TB (primer atau sekunder), penyesuaian untuk
potensi pembaur (demografi, sosial-ekonomi, pengobatan TB sebelumnya dan kontak yang
dikenal) dan berdasarkan pemilihan kontrol (berbasis rumah sakit dan catatan pasien pulang 6s
berbasis populasi) untuk penelitian kasus-kontrol.
Heterogenitas Statistik dan !kslorasi "ias Publikasi
Bias publikasi dinilai menggunakan *unnel 'lot dengan menampilkan "0 penelitian
indi6idu dengan inter6al kepercayaan )(5 (B+). Korelasi ran Begg dan metode uji regresi
dengan pembobotan Dgger juga digunakan untuk menilai bias publikasi secara statistik (@%,%(
dianggap sebagai indikasi bias publikasi yang signifikan secara statistik). Meta-analisis
kumulatif juga digunakan untuk melihat efek dari setiap penelitian dan penelitian yang kurang
tepat pada estimasi gabungan. *eterogenitas statistik dinilai dengan Bochran K test, yang akan
menguji apakah jumlah antara heterogenitas penelitian lebih besar daripada yang terjadi karena
kebetulan, dan statistik +
$
untuk menguji besaran heterogenitas statistik yang dapat diharapkan
dengan mempartisi heterogenitas akibat faktor kebetulan.
Isu !tik
Keterangan lolos etik diperoleh dari de3an peninjau institusi (+0B) fakultas kesehatan
masyarakat, 7ddis 7baba Lni6ersity.
4
Hasil
#ebanyak &.%-$ artikel asli yang diidentifikasi dari a3al ubMed, *+:70+ dan 9oogle
#cholar serta pencarian pada faktor risiko M!0-TB dan && makalah lainnya diidentifikasi dari
pencarian manual dari International $ournal of Tuberculosis dan enyakit aru. !ari jumlah
tersebut, )$/ dikeluarkan setelah disaring berdasarkan judul dan abstrak. Mereka merupakan
penelitian ganda, laporan kasus, kajian, atau penelitian dari TB dengan resistensi obat tunggal
dan TB dengan resistensi obat yang luas. !ari sisa &&) artikel, )% penelitian tidak dilibatkan
karena merupakan penelitian M!0-TB selain M. tuberculosis? penelitian hasil terapi M!0-TB?
merupakan tinjauan sistemik dan meta-analisis? tidak menganggap *+,87+!# sebagai 6ariabel
independen? akses tidak dapat diperoleh untuk artikel atau data lengkap? terdapat pada anak-
anak? terbatas hanya pada TB ekstra paru? ukuran sampel mereka kurang dari (%, dan tidak
memberikan efek estimasi kuantitatif. engecualian selanjutnya adalah penelitian yang tidak
melakukan penyesuaian untuk covariate. 7khirnya $/ artikel digunakan untuk meta-analisis
dengan jumlah populasi )$.M&/. =ihat 9ambar & untuk aliran diagram untuk pemilihan
penelitian.
Karakteristik Penelitian Termasuk Dalam #e$ie%
Tujuh dari $/ penelitian yang dipilih untuk penelitian meta-analisis adalah case control,
satu penelitian kohort prospektif dan sisanya adalah &4 penelitian cross sectional dan
surveillance. !ua puluh dua di antaranya berbasis institusi atau berdasarkan catatan keluar dari
rumah sakit, dan dua penelitian berdasarkan kependudukan. !ua puluh empat penelitian ini
menggambarkan berhubungan dengan *+, dan M!0-TB, yang memiliki populasi penelitian
ber6ariasi dari &M$ di :e3 Aork Bity sampai ((.(M& di erancis, yang dilakukan antara tahun
&))% sampai $%&&. #emua penelitian yang dilaporkan dalam bahasa +nggris.
!ua puluh empat penelitian yang diambil me3akili &4 negara di 4 3ilayah (7sia #elatan8
Tenggara, #ub-#ahara 7frika, Dropa Barat, Dropa Timur, 7merika =atin, dan 7merika Ltara).
Karakteristik umum dan deskripsi penelitian yang dipilih untuk meta-analisis diuraikan pada
Tabel &.
M
Penilaian Heterogenitas dan "ias Publikasi Antara Penelitian
enelitian ini menunjukkan homogenitas yang baik dengan menggunakan uji statistik
Bochrane K (p N K test %.&'&) tetapi heterogenitas rendah terdapat sampai dengan &),/5 (+
$
N
&),/5) yang indikatif untuk menggunakan model efek random. !istribusi penelitian yang
menggunakan traditional funnel 'lot (9ambar $) menunjukkan distribusi simetris efek estimasi
dan +e# ran correlation statistic (p N %,--) tidak menunjukkan bukti bias publikasi. Tapi
analisis regresi dengan pembobotan Dgger (p N %,%$) menunjukkan adanya bias publikasi.
Menurut bias publikasi dalam meta-analisis - encegahan, engkajian dan enyesuaian,
jika ada bias publikasi, rekomendasinya adalah menampilkan data menggunakan cumulative
forest 'lot (penelitian diurutkan dari yang paling tepat sampai yang kurang tepat) dan perlu
melihat efek dari penelitian yang kurang tepat (memiliki estimasi efek yang besar) pada estimasi
efek gabungan. .adi, dalam meta-analisis ini jika kita membatasi analisa hanya pada penelitian
yang lebih besar, risiko relatif akan menjadi &,$& (&,%&, &,/%) dan jika kita tidak menyertakan
dua penelitian terakhir (unnotok .. et al, $%% dan 0B.Brito et al, $%&%), tes bias publikasi
(analisis regresi tertimbang Dgger) adalah %,%4 dan estimasi efek gabungan adalah &,$- (&,%/,
&,/-). +mplikasi klinis dan bahkan signifikansi statistik mungkin akan menjadi sama dengan
estimasi gabungan, &,$/ termasuk dua penelitian terakhir yang disebutkan di atas (9ambar -).
Tapi masih perlu penafsiran temuan penelitian ini dengan hati-hati.
Asosiasi HIV / AIDS dan #esistensi Multi-&bat Tuberkulosis
Berdasarkan $/ penelitian obser6asional yang termasuk dalam meta-analisis ini, odd,s
ratio ("0) gabungan menurut efek random != Model adalah &,$/ ()( 5 B+ &,%/-&,/-) (9ambar
/). !alam plot ini, penelitian telah terdaftar dari paling tepat sampai yang kurang tepat, sehingga
penelitian yang lebih besar muncul ke arah atas dan penelitian yang lebih kecil muncul ke arah
ba3ah. +ni tidak berdampak pada analisis, tetapi memungkinkan kita untuk mendapatkan suatu
perasaan a3al adanya hubungan antara ukuran sampel dan ukuran efek.
Berdasarkan analisis sub kelompok? kami menemukan efek estimasi heterogenitas
moderat dari penelitian dalam setiap desain penelitian (antara penelitian 6arians yang
'
menyumbang --5 dari total 6arians antara penelitian cross sectional dan sur6eillance) dan efek
estimasi heterogenitas rendah (+
$
N &),4 5) dari total 6arian diantara penelitian berbasis institusi.
Dfek estimasi gabungan untuk M!0-TB primer dan *+, (M penelitian) adalah $,$' ()(5 B+ &,($
, -,%/). Dfek estimasi gabungan untuk penelitian berbasis populasi ($ penelitian) adalah &,-'
()(5 B+ &,%), &,44). 7nalisis out'ut dari subgrup berdasarkan karakteristik penelitian dan
kriteria penilaian kualitas diringkaskan dalam Tabel $.
Lkuran asosiasi *+,87+!# dan M!0-TB menurut jenis resistensi multi-obat
berdasarkan data yang disajikan dari $/ penelitian diringkas dalam 9ambar (. 9ambar ini
menunjukkan bah3a ada hubungan positif yang signifikan antara *+,8 7+!# dan M!0-TB
primer dengan ringkasan "0 $,$' ()(5 B+, &,($--,%/) dan ada hubungan positif antara *+,8
7+!# dan M!0-TB sekunder (diperoleh) namun tidak signifikan ("0 N &,%$, )(5 B+, %,'%,
&,$/). Tidak ada heterogenitas sama sekali (K test, p N %,M)& dan +
$
N %5) untuk semua jenis
M!0-TB dan (K test, p N %,)4( dan +$ N %,%5) untuk M!0-TB primer.
Diskusi
Kajian sistematis dan meta-analisis ini membahas hubungan antara infeksi *+, dan
resistensi multi-obat tuberkulosis menggunakan $/ penelitian yang dipilih. Menurut hasil meta-
analisis ini, kemungkinan memiliki M!0-TB di antara kasus *+, positif lebih tinggi sebesar
$/5 dan ini secara statistik signifikan sebagai "0 gabungan &,$/ ()(5, &,%/-&,/-) terlepas dari
desain penelitian, penelitian dasar, dan jenis TB resistensi multi-obat. Tapi sekitar '&,/5 dari
bobot odds ratio gabungan dari meta-analisis itu berasal dari penelitian cross sectional dan
surveillance yang memiliki daya rendah untuk menilai prediktor. 7nalisis subkelompok lebih
lanjut menunjukkan bah3a infeksi *+, merupakan faktor risiko untuk M!0-TB pada penelitian
berbasis populasi dibandingkan dengan penelitian berbasis institusi. 0isiko M!0-TB primer dua
kali lebih tinggi pada populasi yang terinfeksi *+, dibandingkan dengan yang tidak terinfeksi
dengan homogenitas tinggi (+
$
N %5) diantara penelitian tersebut.
7da bias publikasi meskipun beberapa penelitian yang menunjukkan tidak adanya
hubungan antara M!0-TB dan infeksi *+, dilibatkan dalam tinjauan ini. Meta-analisis
kumulatif juga menunjukkan bah3a peningkatan risiko dalam penelitian yang lebih besar adalah
$&5 dan $-5 untuk semua penelitian (unnotok .. et al, $%% dan 0B.Brito et al, $%&%). Terdapat
)
bukti bias dalam estimasi gabungan yang didasarkan pada semua penelitian, dan risiko itu
mungkin agak lebih tinggi dibandingkan yang dilaporkan dalam penelitian yang sangat rinci, tapi
tidak ada alasan untuk meragukan keabsahan temuan inti, bah3a *+,87+!# berhubungan
dengan peningkatan yang signifikan terhadap risiko M!0-TB, baik secara klinis dan statistik.
Meta-analisis ini, tidak seperti tinjauan sebelumnya, melibatkan sepuluh penelitian
terbaru yang meneliti hubungan infeksi *+, dan M!0-TB serta menghasilkan keseluruhan
estimasi ringkasan gabungan menyeluruh mengenai hubungan keseluruhan antara infeksi *+,
dan resistensi multi-obat TB. #ebagai tambahan, analisa sensiti6itas ketat dilakukan untuk
mengidentifikasi sumber-sumber heterogenitas yang penting. Tidak seperti meta-analisis
sebelumnya yang tidak melaporkan hubungan keseluruhan antara M!0-TB dan *+, akibat
heterogenitas yang tinggi di antara berbagai penelitian. :amun hasil analisis subkelompok
mereka menunjukkan bah3a infeksi *+, berhubungan dengan M!0-TB primer dan secara
statistik tidak berhubungan dengan M!0-TB yang didapat (ac(uired) dan *+,. *asil analisis
subkelompok (untuk primer dan sekunder M!0 - TB) dari meta - analisis yang dilakukan ini
konsisten dengan re6ie3 sistemik di atas bah3a infeksi *+, secara signifikan berhubungan
dengan M!0-TB primer dan secara positif berhubungan namun tidak signifikan dengan M!0-
TB sekunder.
*al ini dapat dijelaskan oleh fakta bah3a pasien yang terinfeksi *+, memiliki
perkembangan penyakit yang cepat dan berada dalam tempat yang M!0-TB adalah 'revalent,
baik dalam populasi umum atau pada populasi lokal seperti rumah sakit atau penjara. *al ini
dapat menyebabkan perkembangan pesat dari kelompok pasien TB yang resistan terhadap obat,
atau 3abah. =ebih lanjut, orang yang hidup dengan *+, juga lebih mungkin untuk terkena
pasien M!0-TB, baik karena peningkatan ra3at inap di tempat dengan pengendalian infeksi
yang buruk atau hubungan dengan rekan-rekan yang mungkin memiliki M!0-TB, termasuk
dalam penjara.
Beberapa mekanisme biologis yang juga menghubungkan TB yang resistan terhadap obat
dengan infeksi *+, telah didokumentasikan. "rang dengan infeksi *+, mengembangkan infeksi
TB menjadi penyakit aktif lebih cepat daripada orang yang kompeten secara imun. 9angguan
penyerapan obat pada pasien yang terinfeksi *+,, terutama rifampisin dan ethambutol, dapat
menyebabkan resistensi obat dan telah terbukti menyebabkan kegagalan pengobatan.
&%
Temuan serupa telah diamati pada faktor-faktor risiko untuk M!0-TB di Dropa, yang
menunjukkan bah3a pasien M!0-TB lebih mungkin untuk menjadi positif *+,.
#ur6eilans resistensi obat anti tuberkulosis di dunia> analisis terbaru, dari $%%M-$%&%
(gabungan data sur6eilans dari &M negara dan & pro6insi) melaporkan bah3a kemungkinan
memiliki M!0-TB di antara kasus *+,-positif adalah /%5 lebih tinggi dibandingkan dengan
*+,-negatif, tetapi perbedaannya secara statistik tidak signifikan. Kemungkinan penjelasan
untuk perbedaan temuan dapat dijelaskan oleh perbedaan metodologis dari penelitian yang
diikutsertakan dalam meta-analisis dan penelitian yang didasarkan pada kunjungan pasien ke
institusi kesehatan. #ekitar &',/5 dari bobot "0 gabungan pada meta-analisis kami berasal dari
penelitian kasus-kontrol dan penelitian kohort yang telah dipilih dengan desain yang kuat.
Temuan analisis ini harus ditafsirkan dalam konteks keterbatasan yang melekat pada
penelitian asli dan re6ie3 saat ini, dan meta-analisis.
7da beberapa keterbatasan untuk penelitian ini. 7nalisis ini didasarkan pada perkiraan
yang berasal dari penelitian obser6asional yang rentan terhadap gangguan oleh 6ariabel yang
terkait dengan infeksi *+, dan M!0-TB. Lntuk mengatasi masalah potensi pembaur, analisis
sensiti6itas dilakukan dengan perkiraan ringkasan terpisah dilaporkan untuk penelitian yang
disesuaikan dengan pembaur potensial yang penting, dan yang tidak. enelitian yang mengontrol
status sosial ekonomi dalam model multi6ariabel menemukan bah3a efek yang disesuaikan dari
infeksi *+, berkurang. Meskipun tidak mungkin untuk mengecualikan kemungkinan pembauran
sisa oleh pembaur yang tidak terukur dalam penelitian obser6asional ini, seperti penyakit kronis
lainnya yang sering muncul bersama *+,, efek infeksi *+, pada risiko M!0-TB ditemukan
bertahan bahkan setelah penyesuaian untuk pembaur potensial ganda yang kemungkinan akan
berkorelasi dengan faktor-faktor yang tidak terukur.
Tujuh dari penelitian kasus kontrol dilibatkan dalam meta-analisis menggunakan
pendekatan yang berbeda dalam pemilihan kontrol, termasuk pengambilan sampel dari rumah
sakit, catatan pasien pulang dari rumah sakit, departemen rekam medis dan dari masyarakat
umum. Kontrol sampel dari rumah sakit atau catatan pulang mungkin telah menyebabkan bias
Berkson. #umber-sumber potensial bias lainnya termasuk kemungkinan kesalahan klasifikasi
dari paparan dan hasil pengobatan.
&&
Kesimulan
#ebagai ringkasan, penelitian ini menemukan bukti yang konsisten tapi marginal untuk
meningkatkan risiko M!0-TB di antara orang dengan infeksi *+, meskipun beberapa
heterogenitas terlihat di antara penelitian cross sectional, penga3asan dan berbasis institusi.
7nalisis sub-kelompok juga menunjukkan bah3a infeksi *+, berhubungan positif dan signifikan
dengan resistensi multi-obat TB di antara penelitian berbasis populasi dan juga dengan resistensi
multi-obat primer.
*asil ini memiliki implikasi program akan kepentingan kesehatan masyarakat. Kapasitas
untuk diagnosis M!0-TB dan memulai serta meningkatkan pengobatan antiretro6iral, dan
kolaborasi antara program pengendalian *+, dan TB perlu diperhatikan dan diperkuat. erlu
dipastikan deteksi dini kasus, diagnosis melalui bakteriologi dengan kualitas terjamin dan
menyediakan pengobatan standar dengan penga3asan dan dukungan pasien. rogram
pengendalian infeksi yang baik perlu dilaksanakan dan juga perlu memiliki follow-u' yang ketat
untuk mengurangi risiko penyebaran M!0-TB, terutama pada pasien positif *+,, khususnya di
klinik dan rumah sakit.
The 'uestion (PI)&* o+ the stud,
Poulation/ Problem *+,87+!# patient that suffered from
M!0-TB.
Inter$ention :o inter6ention.
)omarison :o comparison
&ut-ome There is association bet3een M!0-TB
and *+,
&$
)#ITI)A. APP#AISA.
D&!S THIS #!VI!/ ADD#!SS A ).!A# 01!STI&23
45 Did the re$ie% address a -learl, +o-used issue3
2as there enough information on
The population studied
The inter6ention gi6en
The outcomes considered
6es



)an7t
tell
2o
85 Did the authors look +or the aroriate sort o+ aers3
The Obest sort of studiesP 3ould
7ddress the re6ie3Ps Question
*a6e an appropriate study design

A#! TH! #!S1.T &9 THIS #!VI!/ VA.ID3


:5 Do ,ou think the imortant; rele$ant studies %ere
in-luded3
=ook for
2hich bibliographic database 3ere used
Rollo3 up from reference lists
ersonal contact 3ith eHperts
#earch for unpublished as 3ell as published studies
#earch for non Dnglish language studies
6es





)an7t
tell
2o
<5 Did the re$ie%7s authors do enough to assess the 'ualit,
&-
o+ the in-luded studies3
The authors need to consider the rigour of the studies they ha6e
identified. =ack of rigour may affect the studies results

=5 I+ the results o+ the re$ie% ha$e been -ombined; %as it
reasonable to do so3
Bonsider 3hether
The results 3ere similar from study to study
The result of all the included studies are clearly
displayed
The results of the different studies are similar
The reasons for any 6ariations are discussed





/HAT A#! TH! #!S1.TS3
>5 /hat is the o$erall result o+ the re$ie%3
Bonsider
+f you are clear about the re6ie3s
Obottom lineP results
2hat these are
Aes
There is association bet3een M!0-TB and
*+,
?5 Ho% re-ise are the results3
7re the results presented 3ith confidence
inter6alsS
Aes
&/