RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR MOEWARDI

BAGIAN/SMF/INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

Jl. Kol. Sutarto Jebres-Surakarta 57126

Nomor : Surakarta, 10 Mei 2014
Lampiran :
Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban Y


PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Berhubung dengan surat Saudara: (Nama Penyidik dan pangkat penyidik sekurangnya
pembantu letnan dua, AIPDA) MUHAMMAD FAIZAL AIPDA, (Nomor Surat permintaan
visum et repertum (VER) dari pihak penyidik) NRP : enam satu nol tujuh nol lima dua empat,
Nomor Polisi B garis miring tiga puluh lima garis miring lima romawi garis miring dua ribu
tujuh garis miring lantas, (Tanggal surat permintaan VER) tertanggal delapan belas Mei dua
ribu tujuh, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter (nama dokter pemeriksa
sekaligus membuat keterangan VER) I KADEK LUDI JUNAPATI, dokter pada Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Moewardi menerangkan bahwa kami pada (Tanggal VER dilakukan)
tanggal sembilan Mei dua ribu empat belas pukul enam lewat lima belas menit Waktu
Indonesia Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban dengan (Jika ada
rekam medis bisa disertakan) nomor rekam medis nol satu satu dua dua dua empat delapan
yang berdasarkan surat tersebut ..................................................................................................

Nama : Y
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Ir. Sutami, Jebres, Surakarta

Hasil Pemeriksaan :
a. Korban datang dalam keadaan sadar setelah mengalami kekerasan dalam rumah tangga
(KDRT) 2 jam sebelum masuk rumah sakit. ........................................................................
b. Pada korban dilakukan pemeriksaan:
Pemeriksaan Fisik : Kesadaran penuh, tekanan darah sembilan puluh per enam puluh
millimeter air raksa, denyut nadi seratus dua puluh kali per menit, pernapasan tiga
puluh dua kali per menit, suhu tiga puluh enam derajat celcius .....................................
Ditemukan luka-luka pada tubuh:
1. Luka robek pada telapak tangan (kanan/kiri) sepanjang tiga sentimeter ..................
2. Luka bakar derajat dua pada leher depan dan dada beserta perut .............................
3. Luka tembus pada bagian punggung atas sebelah kiri ..............................................
4. Luka tembus pada bagian perut kanan atas ...............................................................
c. Pada korban dilakukan tindakan :
Pemasangan WSD (Water sealed drainage) segera .......................................................

KESIMPULAN
Luka-luka tersebut diatas disebabkan oleh kekerasan benda tumpul, benda tajam, dan luka
bakar tidak disengaja akibat air mendidih. Luka-luka tersebut diatas dapat mendatangkan
bahaya maut ................................................................................................................................
Luka tersebut diatas telah menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan jabatan/pencaharian untuk sementara waktu. .............................................................

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat
sumpah jabatan berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana ..............................
Lampiran

Dokter Pemeriksa,


dr. I Kadek Ludi Junapati
NIP. 132 281 815