Anda di halaman 1dari 5

Bab 57

NUTRISI PARENTERAL
DEFINISI
Parenteral nutrition (PN) memberikan makro- dan mikronutrien melalui akses vena
sentral atau perifer untuk memenui kebutuan nutrisi kusus dari pasien! mema"u asil
terapi #an$ positif! dan menin$katkan kualitas idup% PN &u$a disebut seba$ai total
parenteral nutrition ('PN) atau #peralimentation%
INDI()SI
Pen$enalan kandidat #an$ sesuai untuk PN berdasar pada
pen$alaman klinik dan pen#elidikan pada populasi pasien spesifik ('abel 57-*)%
+lasan men$enai sokon$an nutrisi #an$ dikemban$kan ole per,akilan dari te
National Institutes of -ealt! te )meri"an So"iet# for Parenteral and Enteral
Nutrition ()SPEN)! dan te )meri"an So"iet# of .lini"al Nutrition bisa di$unakan
ole institusi untuk men$evaluasi praktek terkini%
Nutrisi parenteral sebaikn#a dipertimban$kan
pen$$unaann#a setela asupan nutrisi diba,a optimal selama *-/ ari pada ba#i
lair normal dan prematur! 5-7 ari pada anak den$an $i0i normal! dan 7 ari pada
anak lebi tua dan de,asa% 1ute dan tipe PN ter$antun$ pada kondisi klinik pasien
dan pan&an$ terapi PN #an$ diarapkan (2ambar 57-*)%
Periperal PN (PPN) adala metode #an$ relatif aman dan
sederana untuk sokon$an nutrisi3 kandidat untuk PPN tidak mempun#ai kebutuan
$i0i #an$ besar! tidak dalam kondisi pembatasan "airan! dan diarapkan memulai
asupan enteral dalam 7-*4 ari% 'rombopleibitis adala komplikasi #an$ umum3
resiko ini menin$kat den$an osmolaritas larutan 5644-744 m8sm9l ('abel 57-:)%
.entral PN ber$una pada pasien #an$ membutukan PN
selama 57-*4 ari dan mempun#ai kebutuan $i0i #an$ besar! sulit didapatkan akses
vena perifer! atau kebutuan "airan #an$ fluktuatif%
-)SI; <)N2 DIIN2IN2()N
'erapi nutrisi optimal membutukan tar$et nutrisi pasien!
menetukan kebutuan nutrisi untuk men"apai tar$et tersebut! men$irimkan nutrien
#an$ diin$inkan! dan menilai re$imen nutrisi%
'ar$et sokon$an nutrisi termasuk memperbaiki
ketidakseimban$an kalori dan nitro$en! abnormalitas "airan atau elektrolit! dan
abnromalitas vitamin dan mineral minor #an$ diketaui pada pasien! tanpa
men#ebabkan atau memperburuk komplikasi metabolik%
'ar$et kalori spesifik termasuk e=uilibrium ener$i dan
pen&a$aan simpanan kalori pada lemak pada individu $i0i normal dan keseimban$an
ener$i #an$ positif pasien kuran$ $i0i #an$ simpanan lemak tubun#a berkuran$%
PE1)>)')N
(8?P8NEN N+'1ISI P)1EN'E1);
?akronutrien (#aitu! air! protein! dekstorsa! dan intravenous lipid emulsion @IA;EB) dan
mikronutrien (#aitu! vitamin! mineral minor! dan elektrolit) diperlukan untuk men&a$a
metabolisme normal tubu%
'abel 57-*
?akronutrien
?akronutrien di$unakan untuk ener$i (dekstrosa! lemak) dan seba$ai substrat struktural
(protein! lemak)%
Asam amino
Protein diberikan seba$ai "r#stalline amino a"id (.)))%
2ambar 57-*
Cika teroksidasi! * $ protein men$asilkan D k"al%
?emasukkan kontribusi kalori dari protein ke peritun$an kalori men&adi
kontroversi3 karenan#a! kalori bisa diitun$ seba$ai kalori total atau kalori
nonprotein%
Produk .)) standar men$andun$ profil #an$ seimban$
dari asam amino levorotari esensial! semiesensial! dan nonesensial dan diran"an$
untuk pasien den$an fun$si or$an dan kebutuan nutrisi EnormalE% Produk .))
standar berbeda pada asam amino! nitro$en total ! dan kandun$an elektrolit tapi
mempun#ai efek serupa pada penanda protein%
.onditionall# essential amino a"ids (.E))) seperti
taurine! asam aspartat dan asam $lutamat tersedia di beberapa larutan .)) komersial
(Aminosyn PF, Trophamine)3 tetapi! .E)) lain seperti sistein! "arnitin! dan
$lutamin bisa perlu ditambakan se,aktu pera"ikan%
;arutan .)) konsentrasi tin$$i (#aitu! *4 dan *5F)
diperlukan pada pasien den$an kebutuan protein besar! seperti kondisin#a kritis! tapi
men&alani kondisi pembatasan "airan%
;arutan asam amino termodifikasi diran"an$ untuk pasien
den$an perubaan kebutuan protein karena epati" en"epalopat# (Aminosyn PF,
Hepatasol, Hepatamine)! $an$$uan fun$si $in&al (Aminosyn RF, RenAmine,
Aminess, NephrAmine)! stress9trauma metabolik (Aminosyn HBC, BranchAmin,
FreAmine HBC) atau usia muda (Aminosyn PF, Trophamine)% 'etapi! larutan-
larutan ini maal dan perann#a pada re$imen PN spesifik-pen#akit masi
kontroversial%
Dekstrosa
Sumber utama ener$i pada larutan PN adala karboidrat!
biasan#a seba$ai dekstrosa monoidrat% (onsentrasi #an$ tersedia dari 5-74F% (etika
teroksidasi! * $ dekstrosa idrat memberikan /!D k"al%
Dosis #an$ dian&urkan untuk pela#anan klinik rutin &aran$
melebii 5 m$9k$ per menit pada anak lebi tua dan de,asa3 la&u infusi lebi "epat
bisa men#ebabkan iper$lisemia! produksi karbon dioksida berlebi! dan penin$katan
penanda biokimia untuk fun$si liver% Dosis pada ba#i dan anak ke"il bisa melebii 5
ml9menit%
2liserol adala sumber karboidrat #an$ tidak ter$antun$
insulin #an$ bisa di$unakan untuk men$idari stress terkait iper$lisemia pada pasien
#an$ kondisin#a kritis% (eru$ian besar dari larutan $liserol komersial adala
konsentrasi karboidrat dan asam amino #an$ dien"erkan (masin$-masin$ /F)%
(eban#akan pasien membutukan /-D l larutan $liserol (Procalamine) dan suplemen
IA;E untuk memenui kebutuan ener$i minimal%
Emulsi Lipid
IA;E komersial memberikan kalori dan essential fatt#
a"ids! EF) (asam lemak esensial)3 tetapi! produk ini berbeda pada sumber tri$liserida
dan kandun$an asam lemak%
Cika dioksidasi! * $ lemak memberikan 7 k"al% (arena
kontribusi kalori dari fosfolipid telur dan $liserol! kandun$an kalori dari IA;E adla
*!* k"al9ml untuk emulsi *4F! : k"al9ml untuk emulsi :4F! dan / k"al9ml untuk
emulsi /4F%
Infusi IA;E melebii :D &am men$apus kebutuan untuk
pemberian dosis u&i%
Essential fatt# a"id defi"iens# (EF)D) bisa di"e$a den$an
memberikan IA;E! 4!5-* $9k$ per ari untuk neonatus dan ba#i dan *44 $9min$$u
untuk de,asa%
Produk IA;E *4F dan :4F bisa diberikan melalui vena
sentral atau perifer! ditambakan lan$sun$ kelarutan PN seba$ai total nutrient
admiGture! 'N) ("ampuran nutrient total) atau sistem /-dalam-* (lipid! protein!
$lukosa! dan 0at tambaan)! atau den$an larutan .)) dan dekstrose3 IA;E /4F
disetu&uai pen$$unaann#a an#a untuk sediaan 'N)%
IA;E dikontraindikasikan untuk pasien den$an $an$$uan
kemampuan untuk membersikan emulsi lipid dan sebaikn#a diberikan den$an ati-
ati pada pasien den$an aler$i telur%
(ontribusi kalori dari infusi propofol dan "ampuran
amphotericin BI!LE bisa memerlukan pen#esuaian pada re$imen nutrisi pasien%
(ontribusi kalori dari ampoteri"in liposomal dan formula lipid komplek tidak
relevan se"ara klinik%
?ikronutrientH Aitamin! ?ineral ?inor! dan Elektrolit
?ikronutrien dibutukan untuk men#okon$ aktivitas
metabolik #an$ diperlukan untuk omeostasis selular seperti reaksi en0imatik!
keseimban$an "airan! dan pen$aturan proses elektrofisiolo$i%
Produk vitamin $abun$an tela diformulasi untuk
memenui panduan dari te Nutrition-)dvisor# 2roup of te )meri"an ?edi"al
)sso"iation (N))2-)?)) untuk de,asa! anak dan ba#i% Pada taun :444! formulasi
multivitamin komersial untuk anak dan de,asa men$andun$ vitamin (%
(ebutuan untuk mineral minor adala ter$antun$ usia dan
kondisi klinik pasien (seperti! kebutuan dosis lebi tin$$i untuk sen$ pada pasien
den$an i$-output ostomies atau diare)%
-an#a sen$! temba$a! krom dan man$an #an$ dian$$ap
esensial% Dari laporan terkini! disarankan memasukkan selenium dan molibdenum
seba$ai esensial%
(ebutuan akan mineral minor selama $an$$uan fun$si
or$an masi belum &elas% ?an$an dan temba$a sebaikn#a dibatasi atau ditunda pada
pasien den$an kolestasis liver3 krom! molibdenum dan selenium sebaikn#a dibatasi
atau ditunda pada pasien den$an $an$$uan fun$si $in&al%
Elektrolit natrium! kalium! kalsium! ma$nesium! fosfor!
klorida! dan asetat adala komponen pentin$ PN untuk men&a$a fun$si selular seperti
keseimban$an asam basa dan pertumbuan selular%
Pasien den$an fun$si or$an dan konsentrasi elektrolit
serum normal sebaikn#a menerima dosis elektrolit normal se,aktu memulai
pemberian PN%
(ebutuan elektrolit bervariasi ter$antun$ kondisi
pen#akit! fun$si or$an! terapi obat #an$ sedan$ dan tela di&alani! kondisi $i0i! dan
ilan$n#a elektrolit ekstrarenal%
?E1)N.)N2! ?E1).I(! D)N ?EN<I?P)N ;)1+')N PN
Formula (2ambar (57-:) dan pro$ram komputer tersedia
untuk men$itun$ volume larutan untuk re$imen PN%
Dua tipe larutan PN palin$ umum adala .)) dan
kombinasi dekstrosa! den$an atau tanpa IA;E #an$ disertakan ke selan$ PN! dan
'N)% Suatu .)) dan kombinasi dekstrosa den$an pemberian IA;E terpisa
dian&urkan untuk neonatus dan ba#i%
Dosis a,al IA;E pada neonatus adala 4!5 $9k$ per ari
dan pada anak lebi tua 4!5-* $9k$ per ari% Dosis ini dinaikkan 4!5-* $9k$ per ari
sampai maksimum /-D $9k$ per ari% Dosis IA;E pada de,asa berkisar dari *-:!5
$9k$ per ari! tidak melebii /4F-64F dari total kalori%
Pemberian IA;E melebii *6-:D &am untuk de,asa dan :4-
:D &am atau 4!*5 $9k$ per &am untuk neonatus tampakn#a merupakan strate$i klinik
terbaik untuk mema"u kliren IA;E dan memperke"il efek fun$si imun ne$atif%
2ambar 57-:
Bikarbonat sebaikn#a tidak ditambakan ke larutan PN
asam3 $aram prekursor bikarbonat (seperti! asetat) lebi disukai%
Aitamin bisa terpen$aru ole p- larutan! 0at tambaan
lain! ,aktu pen#impanan! temperatur larutan! dan paparan teradap "aa#a% Aitamin
sebaikn#a ditambakan ke larutan PN mendekati ,aktu pemberian dan sebaikn#a
tidak berada dalam larutan PN 5:D &am%
?edikasi #an$ serin$ ditambakan ke larutan PN termasuk
albumin! insulin! dan anta$onis istamine-:%
PE?BE1I)N ;)1+')N PN
;arutan PN sebaikn#a diberikan den$an pompa infusi%
Filter 4!:: Im dian&urkan pen$$unaann#a untuk larutan
.)) dan dekstrose untuk memindakan partikel! udara! dan mikroor$anisme% (arena
partikel IA;E ukurann#a sekitar 4!5 Im! IA;E sebaikn#a diberikan terpisa dan
disertakan ke selan$ PN setela filter%
Pen$$unaan rutin filter pada larutan 'N) men&adi
kontroversi%filter *!: Im bisa men"e$a oklusi kateter #an$ disebabkan presipitat
atau a$re$at lipid dan &u$a bisa memindakan Candida albicans%
?eski protokol untuk memulai PN berbeda-beda! ban#ak
institusi menin$katkan la&u se"ara bertaap dalam :D-DJ &am untuk men"e$a
iper$lisemia% (etika men$entikan PN! la&u infusi diturunkan se"ara bertaap%
Pemberian PN dalam siklus (seperti! *:-*J &am9ari)
ber$una pada pasien di ruma sakit den$an akses vena terbatas dan mempun#ai
medikasi lain #an$ bisa men$entikan infusi PN! untuk men"e$a atau menan$ani
epatotoksisitas #an$ diubun$kan den$an terapi PN berkelan&utan! dan a$ar pasien
bisa kembali ke ruma dan men&alankan aktivitas normal% PN dalam siklus bisa tidak
ditolerir pasien den$an intoleransi $lukosa para atau keseimban$an "airan #an$ tidak
stabil%
(8?P;I()SI
'ipe komplikasi PN termasuk mekanis atau teknis (seperti!
malfun$si pada sistem pen$iriman dan komplikasi terkait kateter)! infeksi (seperti!
kolonisasi kateter atau invasi mikroba lan$sun$ pada kulit)! metablik (seperti!
intoleransi substrat @'abel 57-/B dan $an$$uan "airan! asam basa serta elektrolit)! dan
nutrisional (seperti! ipertri$liseridemia! refeedin$ s#ndrome! EF2)D! dan pen#akit
tulan$ metabolik)%
EA);+)SI -)SI; 'E1)PI
Evaluasi rutin sebaikn#a termasuk penilaian kondisi klinik
pasien! den$an fokus pada efek nutrisional dan metabolik dari pemberian PN%
Se&umla pen$ukuran biokimia dan klinik dperlukan untuk
pen$a,asan efektif pasien #an$ menerima PN (2amabr 57-/)%
Pasien #an$ menerima dosis IA;E pertama sebaikn#a
dia,asi untuk efek sampin$ akut seperti dispnea! dada te$an$! palpitasi! dan
men$$i$il% Sakit kepala! mual dan demam &u$a tela dilaporkan dan bisa
diubun$kan den$an la&u infusi #an$ terlalu "epat% (elainan epatik seperti
penin$katan transaminase! epatome$ali! dan kolestasis intraepatik tela dilaporkan
den$an infusi multipel! meski perubaann#a sin$kat dan biasan#a diubun$kan
den$an dosis berlebi%
'abel 57-/