Anda di halaman 1dari 10

Blok Pengobatan Rasional

2013

1 | P r o g r a m S t u d i P r o f e s i A p o t e k e r U I I


REKAM KEFARMASIAN
FORM PELAYANAN KEFARMASIAN

1. DATABASE PASIEN

A. Demografi
Nama : Umur :
tahun
Jenis Kelamin : Tinggi : cm
Berat badan : kg

B. Keluhan Utama





C. Sejarah penyakit yang diderita saat ini


..

..


D. Sejarah Medis terdahulu

Penyakit Onset Membaik/sembuh Obat







E. Kepatuhan: Baik: .. Sedang: .
Buruk:..............
Komentar


F. Sejarah alergi: Ya: Tidak:.. Tidak diketahui:
..
Tipe:..
G. Sejarah social / Gaya Hidup :
Merokok: Ya:.. Tidak:
Alkohol: Ya:.. Tidak:..
Pola Makan
H. Sejarah Obat
1. Apakah pasien saat ini atau dalam waktu 3 bulan terakhir mekonsumsi
DATABASE PASIEN
Blok Pengobatan Rasional
2013

2 | P r o g r a m S t u d i P r o f e s i A p o t e k e r U I I

obat resep?
Ya. Tidak .. ,
Bila ya sebutkan, dan jelaskan (nama obat, dosis, regimen, lama pemakaian dan
kegunaan)


.



2. Apakah pasien saat ini mekonsumsi obat bebas ?
Ya Tidak
Bila ya sebutkan, dan jelaskan (nama obat, dosis, regimen, lama pemakaian
dan kegunaan)

.

.
3. Penilaian sejarah obat:
Ketidakpatuhan pasien ......
Pengetahuan tentang obat kurang.
Cara menggunakan obat tidak benar................................................
Komunikasi kurang cukup dengan tenaga kesehatan lainnya..........
Reaksi efek samping obat ..............................................................
Masalah yang berhubungan dengan obat lainnya .....

I. Review Sistem
Status secara umum:
Tanda-tanda vital:
Hepar:
Sistem Kardiovaskular:
Dada/chest:
Abdomen:
Kulit:
Neuro/Mental:
Status cairan:
EENT:
Komentar:

J. Laboratorium (Penyajian Data Laboratorium SESUAIKAN dengan kebutuhan
aktivitas MONITORING oleh APOTEKER)
Data Satuan Nilai
Normal
Hari ke- .. Hari ke-.. Hari ke-..
DARAH
Eritrosit juta/mikroliter 4,0 5,0 (P)
4,5 5,5 (L)

Hemoglobin g/dL 12 14 (P)
13 16 (L)

Hematokrit % 40 50 (P)
45 55 (L)

Leukosit mm
3
4.000-
Blok Pengobatan Rasional
2013

3 | P r o g r a m S t u d i P r o f e s i A p o t e k e r U I I

10.000
Trombosit mm
3
150 - 450 x
10
3


Hitung Jenis
Basofil % 0 ,0 1,0
Eosinofil % 1,0 3,0
Batang % 2,0 6,0
Segmen % 50,0 70,0
Limfosit % 20,0 40,0
Monosit % 2,0 8,0
Laju Endap
Darah
Mm/jam < 15 (P)
< 10 (L)

MCH/HER pg 27 31
MCHC/KHER g/dL 32 - 36
MCV/VER fl 80 - 96
ALT (SGPT) U/L < 23 (P)
< 30 (L)

AST (SGOT) U/L < 21 (P)
< 25 (L)

Alkalin
fosfatase
U/L 15 69
GGT (gamma
GT)
U/L 5 - 38
Bilirubin Total mg/dL 0,25 1,0
Albumin g/dL 3,5 5,5
Kreatinin g/dL 0,6-1,5
BUN mg/dL 8 25
Natrium mmol/L 135 145
Kalium mmol/L 3,5 5,0
Kolesterol
Total
mg/dL 150 200
HDL mg/dL 45 65 (P)
35 55 (L)

Trigliserida mg/dL 120 - 190
Glukosa darah
Acak / sesaat
mg/dL < 200
Glukosa darah
puasa
mg/dL 80 110
Glukosa darah
2JPP
mg/dL 140 - 200
Asam urat mg/dL < 6,5 (P)
< 7 (L)

URINALISIS
Berat Jenis 1,015
1,025

pH 4,8 7,4
Warna Kuning
jernih

Albumin Negatif
Reduksi Negatif
Blok Pengobatan Rasional
2013

4 | P r o g r a m S t u d i P r o f e s i A p o t e k e r U I I

Glukosa
Sedimen Negatif
Leukosit /Lpb Negatif
Eritrosit /Lpb Negatif
Jamur Negatif
Kristal Negatif
Ephitel Negatif
Bakteri Negatif


K. Hasil Pemeriksaan Lain

...........................................................................................................................................................




































Blok Pengobatan Rasional
2013

5 | P r o g r a m S t u d i P r o f e s i A p o t e k e r U I I

PROFIL PENGGUNAAN OBAT SELAMA MENJALANI RAWAT INAP (Form khusus pasien rawat inap)


Nama Obat Rute
pemberian
Dosis yang
diberikan
Hari Ke- Penggunaan Obat selama Menjalani Rawat Inap*
1 2 3 4 5 6 ...














Beri tanda () ketika obat masih digunakan pasien ; beri tanda ( ) ketika obat sudah TIDAK lagi digunakan pasien









Blok Pengobatan Rasional
2013

6 | P r o g r a m S t u d i P r o f e s i A p o t e k e r U I I


FORM TAMBAHAN UNTUK MELAKUKAN DRUG USED STUDY PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA PASIEN RAWAT INAP


No Jenis
antibiotik

Dosis harian
(mg)
Rute
(po, iv)
Jenis
terapi
Indikasi

Hari Pemberian Antibiotika
(dimulai dari hari pertama pasien
mendapatkan antibiotika)
1 2 3 ....










Nama Dokter yang meresepkan antibiotik :
1. Residen :
2. Spesialis (supervisor atau konsultan) :

Kondisi pasien saat keluar rumah sakit (clinical outcome) : (lingkari salah satu)
1. Sembuh/membaik
2. Pulang atas permintaan sendiri
3. Meninggal dunia

Jenis terapi (lingkari yang sesuai) : Empiris (E), Extended Empiris (TE), Defenitif (D), Tidak diketahui (U)


Blok Pengobatan Rasional
2013

7 | P r o g r a m S t u d i P r o f e s i A p o t e k e r U I I

Assessment Apoteker KHUSUS tentang Penilaian kesesuaian penggunaan Antibiotika Pada Pasien Rawat Inap dengan metode Gyssens
Tipe
terapi
*
Jenis antibiotik
Dosis
(mg)
Frek.
(X)
Rute

Durasi
(hari)
Total
Dosis
Kategori Gyssens
Start Stop
I
II III IV
V VI
d/m d/m A B C A B A B C D







*Empiris (E), Extended Empiris (TE), Defenitif (D), Tidak diketahui (U)












Blok Pengobatan Rasional
2013

8 | P r o g r a m S t u d i P r o f e s i A p o t e k e r U I I

L. Assessment Apoteker
No Problem Medik Data Subjektif/Objektif
pendukung
Terapi yang
diberikan
Jenis DRP dan non
DRP
Sumber Literatur
yang Digunakan
Hasil Critical
Appraisal (khusus
untuk penggunaan
literatur
primer/jurnal)
1





2





3

















Blok Pengobatan Rasional
2013

9 | P r o g r a m S t u d i P r o f e s i A p o t e k e r U I I


M. Care Plan Apoteker

No Care Plan Terapi (berdasarkan DRP dan
non DRP pada Tabel L.)
Critical Appraisal (khusus untuk penggunaan
literatur tersier/jurnal) dalam penentuan
rekomendasi terapi / care plan terapi
Care Plan Monitoring (Monitoring
efektivitas terapi, ESO*, Interaksi Obat*,
Toksisitas* , dan monitoring kepatuhan*)
1



2



3




*bila diperlukan (sesuaikan faktor risiko pasien)


Blok Pengobatan Rasional
2013

10 | P r o g r a m S t u d i P r o f e s i A p o t e k e r U I I



N. Care Plan KIE

Obat yang diberikan Informasi obat yang diberikan Non-farmakoterapi














































Penilaian
dari Tutor Praktikum (0 100)
Tanda Tangan
Tutor Praktikum