Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENING

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Tempat/Tgl Lahir :
NIM :
Uni!/"#ademi/$e#!Tinggi :
Institut
"lamat "sal :
"lamat $e#arang :
No! %andphone :
&engan ini menerang#an bahwa nama ban# dan nomor re#ening di bawah ini' yang saya
sampai#an pada proses permohonan beasiswa #altim (emerlang' benar dan a#ti) sampai wa#tu proses
pen(airan dana beasiswa oleh *emerintah *roinsi Kaltim! hal-hal lain yang ter+adi dalam trans)er
men+adi tanggung +awab pribadi saya!
Nama Ban# :
Nomor ,e#ening :
&emi#ian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan diperguna#an sebagaimana mestinya!

$amarinda' -./0
*emohon
1111111111!