Anda di halaman 1dari 13

ILUSTRASI KASUS

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG
IDENTITAS PASIEN
Nama : BI Tanggal pemeriksaan : 15 Januari 2013
MR : 09.07.94
Umur : 5 !a"un
Jenis #elamin : $aki%laki
&eker'aan : &ega(ai Negeri )ipil
)uku Bangsa : In*+nesia
,lama! : -l+ Nanggal+.&a*ang
ANAMNESIS
)e+rang pasien laki%laki /erumur 5 !a"un *ira(a! *i /angsal T0T R)U& 1r
M.1'amil &a*ang pa*a !anggal 15 Januari 2013 *engan :
#elu"an U!ama :
Bengkak *i /a(a" *agu kiri se'ak 2 4 "ari 3ang lalu
#elu"an Tam/a"an :
)ukar mem/uka mulu! se'ak 2 2 "ari 3ang lalu
Ri(a3a! &en3aki! )ekarang :
Bengkak *i /a(a" *agu kiri se'ak 2 4 "ari 3ang lalu. a(aln3a /engkak *irasakan
se/esar kelereng. makin lama makin /er!am/a" /esar *an !erasa n3eri
3 "ari 3ang lalu se/elum masuk Ruma" )aki! pasien !ela" /er+/a! ke puskesmas *an
!ela" *i/erikan +/a! para4e!am+l namun kelu"an !i*ka /erkurang
)ukar mem/uka mulu! a*a se'ak 2 2 "ari 3ang lalu karena !erasa n3eri. pasien "an3a
/isa mem/uka mulu! sele/ar 2 24m
)uara /ergumam a*a
N3eri menelan a*a. sukar menelan !i*ak a*a. saa! ini pasien masi" /isa makan
makanan lunak
1emam a*a se'ak 2 2 "ari 3ang lalu. !i*ak !inggi. !i*ak !erus menerus
)esak napas !i*ak a*a
Ri(a3a! saki! gigi !i*ak a*a
Ri(a3a! ke!ulangan !i*ak a*a
Ri(a3a! saki! kepala !i*ak a*a
Ri(a3a! 1M *an "iper!ensi /aru *ike!a"ui se'ak 2 1 /ulan ini. pasien /er+/a! ke
&+liklinik &en3aki! 1alam
Ri(a3a! &en3aki! #eluarga :
Ti*ak a*a angg+!a keluarga 3ang men*eri!a pen3aki! seper!i ini se/elumn3a.
Ri(a3a! &eker'aan. )+sial. 5k+n+mi. *an #e/iasaan:
&asien !ama!an )$T, /eker'a se/agai &ega(ai Negeri )ipil
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
#ea*aan Umum : Tampak saki! se*ang
#esa*aran : 6M6
Tekanan 1ara" : 140790
8rekuensi Na*i : 597meni!
8rekuensi na:as : 2297meni!
)u"u :3
0
6
Pemeriksaan sistemik
#epala : !i*ak *i!emukan kelainan
;a'a" : !i*ak *i!emukan kelainan
Ma!a : #+n'ung!i<a !i*ak anemis. sklera !i*ak ik!erik
&aru : 1alam /a!as n+rmal
Jan!ung : 1alam /a!as n+rmal
,/*+men : 1is!ensi !i*ak *i!emukan
59!remi!as : !era/a "anga!. refilling kapiler /aik
STATUS LOKALIS THT
Telina
&emeriksaan #elainan 1eks!ra )inis!ra
1aun Telinga
#el. #+ngeni!al Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Trauma Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Ra*ang Ti*ak a*a Ti*ak a*a
#el. Me!a/+lik Ti*ak a*a Ti*ak a*a
N3eri !arik Ti*ak a*a Ti*ak a*a
N3eri !ekan Ti*ak a*a Ti*ak a*a
1in*ing liang
!elinga
6ukup lapang =N> 6ukup lapang 6ukup lapang
)empi! Ti*ak a*a Ti*ak a*a
0iperemi Ti*ak a*a Ti*ak a*a
5*ema Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Massa Ti*ak a*a Ti*ak a*a
)ekre! 7
)erumen
Bau Ti*ak a*a Ti*ak a*a
;arna Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Jumla" Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Jenis Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Mem!ran Tim"ani
U!u"
;arna &u!i" &u!i"
Re:leks 4a"a3a =?> ara" 'am 5 =?> ara" 'am 7
Bulging Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Re!raksi Ti*ak a*a Ti*ak a*a
,!r+:i Ti*ak a*a Ti*ak a*a
&er:+rasi
Jumla" per:+rasi Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Jenis Ti*ak a*a Ti*ak a*a
#(a*ran Ti*ak a*a Ti*ak a*a
&inggir Ti*ak a*a Ti*ak a*a
@am/ar
Mas!+i*
Tan*a ra*ang Ti*ak a*a Ti*ak a*a
8is!el Ti*ak a*a Ti*ak a*a
)ika!rik Ti*ak a*a Ti*ak a*a
N3eri !ekan Ti*ak a*a Ti*ak a*a
N3eri ke!+k Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Tes @arpu !ala
512 0A
Rinne =?> =?>
)4"(a/a4" )ama *engan
pemeriksa
)ama *engan
pemeriksa
;e/er Ti*ak a*a la!eralisasi
#esimpulan N+rmal
,u*i+me!ri Ti*ak *ilakukan
Hi#un
&emeriksaan #elainan 1e9!ra )inis!ra
0i*ungluar
1e:+rmi!as Ti*ak a*a Ti*ak a*a
#elainan 4+ngeni!al Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Trauma Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Ra*ang Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Massa Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Sinus Paranasal
Ins"eksi
&emeriksaan 1e9!ra )inis!ra
N3eri !ekan Ti*ak a*a Ti*ak a*a
N3eri ke!+k Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Rin$sk$"i Anteri$r
Bes!i/ulum Bi/rise ,*a ,*a
Ra*ang Ti*ak a*a Ti*ak a*a
#a<umnasi 6ukuplapang =N> 6ukup lapang )empi!
)empi! Ti*ak ,*a ,*a
$apang Ti*ak ,*a Ti*ak ,*a
)ekre!
$+kasi Ti*ak ,*a Ti*ak ,*a
Jenis Ti*ak ,*a Ti*ak ,*a
Jumla" Ti*ak ,*a Ti*ak ,*a
Bau Ti*ak ,*a Ti*ak ,*a
#+nka in:eri+r Ukuran 5u!r+:i U*em
;arna Mera" mu*a Mera"
&ermukaan $i4in $i4in
5*ema Ti*ak a*a ,*a
#+nka me*ia Ukuran 5u!r+:i )ukar *inilai
;arna Mera" mu*a )ukar *inilai
&ermukaan $i4in )ukar *inilai
5*ema Ti*ak a*a )ukar *inilai
)ep!um 6ukuplurus7*e<iasi Ti*ak a*a *e<iasi
&ermukaan $i4in $i4in
;arna Mera" mu*a Mera"mu*a
)pina Ti*ak a*a Ti*ak a*a
#ris!a Ti*ak a*a Ti*ak a*a
,/ses Ti*ak a*a Ti*ak a*a
&er:+rasi Ti*aka*a Ti*ak a*a
Massa $+kasi Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Ben!uk Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Ukuran Ti*ak a*a Ti*ak a*a
&ermukaan Ti*ak a*a Ti*ak a*a
;arna Ti*ak a*a Ti*ak a*a
#+nsis!ensi Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Mu*a" *ig+3ang Ti*ak a*a Ti*ak a*a
&engaru"
<as+k+ns!rik!+r
Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Rin$sk$"i P$steri$r % Sulit Dilakukan
&emeriksaan #elainan 1eks!ra )inis!ra
#+ana
6ukuplapang =N>
)empi!
$apang
Muk+sa
;arna
5*ema
Jaringangranulasi
#+nka superi+r
Ukuran
;arna
&ermukaan
5*ema
,*en+i*
,*a7!i*ak
Muara !u/a
eus!a4"ius
Ter!u!up se4re!
5*ema muk+sa
Massa
$+kasi
Ukuran
Ben!uk
&ermukaan
&+s! Nasal 1rip
,*a7!i*ak
Jenis
Or$&arin #an Mulut
&emeriksaan #elainan 1eks!ra )inis!ra
Trismus Ti*aka*a
U<ula 5*ema Ti*aka*a Ti*aka*a
Bi:i*a Ti*aka*a Ti*aka*a
&ala!um m+le
,rkus :aring
)ime!ris7!i*ak )ime!ris )ime!ris
;arna Mera" mu*a Mera" mu*a
5*ema Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Ber4ak7eksu*a! Ti*ak a*a Ti*ak a*a
1in*ing 8aring ;arna Mera"mu*a Mera"mu*a
&ermukaan $i4in $i4in
T+nsil Ukuran T1 T1
;arna Mera" mu*a Mera" mu*a
&ermukaan Ra!a Ra!a
Muarakrip!i Ti*ak Mele/ar
1e!ri!us Ti*ak a*a Ti*ak a*a
5ksu*a! Ti*ak a*a Ti*ak a*a
&erlengke!an*enganpilar Ti*ak a*a Ti*ak a*a
&eri!+nsil ;arna Mera" mu*a
5*ema Ti*ak a*a Ti*ak a*a
,/ses Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Tum+r $+kasi Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Ben!uk Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Ukuran Ti*ak a*a Ti*ak a*a
&ermukaan Ti*ak a*a Ti*ak a*a
#+nsis!ensi Ti*ak a*a Ti*ak a*a
@igi
#aries7ra*iks 2 *i m+lar II C III 1 *i m+lar II
#esan 0igien gigi *an
mulu! /uruk
0igien gigi *an
mulu! /uruk
$i*a" ;arna Mera"mu*a Mera"mu*a
Ben!uk N+rmal N+rmal
1e<iasi Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Massa Ti*ak a*a Ti*ak a*a
Larin$sk$"i In#irek % Sulit #ilakukan
&emeriksaan #elainan 1eks!ra )inis!ra
5pigl+!is
Ben!uk
;arna
5*ema
&inggir ra!a7!i*ak
Massa
,ri!en+i* ;arna
5*ema
Massa
@erakan
Ben!rikular Ban*
;arna
5*ema
Massa
&likaB+kalis
;arna
@erakan
&inggir me*ial
Massa
)u/gl+!is7!ra4"ea Massa
)ekre! a*a7!i*ak
)inus piri:+rmis
Massa
)ekre!
Balekule
Massa
)ekre! ='enisn3a>
Pemeriksaan Kelen'ar Geta( Benin Le(er
&a*a Inspeksi *an palpasi :
o Regi+ su/man*i/ula *e9!ra :
Bengkak a*a. /a!as !i*ak !egas. n3eri !ekan a*a. "iperemis minimal *an
:luk!ua!i: minimal
o ,ngulus man*i/ula *e9!ra *an sinis!ra !era/a
RESUME
Anamnesis %
Bengkak *i /a(a" *agu kiri se'ak 2 4 "ari 3ang lalu. a(aln3a /engkak *irasakan
se/esar kelereng. makin lama makin /er!am/a" /esar *an !erasa n3eri
3 "ari 3ang lalu se/elum masuk Ruma" )aki! pasien !ela" /er+/a! ke puskesmas
*an !ela" *i/erikan +/a! para4e!am+l namun kelu"an !i*ka /erkurang
)ukar mem/uka mulu! a*a se'ak 2 2 "ari 3ang lalu karena !erasa n3eri. pasien
"an3a /isa mem/uka mulu! sele/ar 2 24m
)uara /ergumam a*a
N3eri menelan a*a. sukar menelan !i*ak a*a. saa! ini pasien masi" /isa makan
makanan lunak
1emam a*a se'ak 2 2 "ari 3ang lalu. !i*ak !inggi. !i*ak !erus menerus
Pemeriksaan Fisik %
o #ea*aan Umum : Tampak saki! se*ang
o )u"u :3
0
6
o R"in+sk+pi ,n!eri+r :
)inis!ra : sempi!. k+nka in:eri+r u*em *an (arna mera"
o #elen'ar ge!a" /ening :
&a*a Inspeksi *an palpasi :
Regi+ su/man*i/ula *e9!ra :
Bengkak a*a. /a!as !i*ak !egas. n3eri !ekan a*a. "iperemis minimal
*an :luk!ua!i: minimal
,ngulus man*i/ula *e9!ra *an sinis!ra !era/a
Dian$sis Ker'a : ,/ses )u/man*i/ula sinis!ra
Dian$sis Tam!a(an : 1ia/e!es Meli!us Tipe II
#aries *en!is
Dian$sis Ban#in : in:il!ra! su/man*i/ula
,ngina $u*+<i4i
Pemeriksaan An'uran : 8+!+ le"er an!er+p+s!eri+r *an la!eral
8+!+ pan+ramik
Tera"i : IB81 R$ 'am7k+l:
6e:!ria9+ne in'eksi 291 gram IB
Me!r+ni*aA+le *rip 39500mg IB
Trama*+l *rip *alam R$ 'am7k+l:
Me!:+rmin 39500 mg &-
1ie! *ia/e!es 1.500 kkal
Be!a*ine @urgle 391 up 1
Tera"i an'uran : Insisi ,/ses *an ekspl+rasi a/ses
Pr$n$sis :
Du+ a* Bi!am : *u/ia a! /+nam
Du+ a* )anam: *u/ia a! /+nam
8+ll+( Up pasien
1E%01%2013
Jam 04.00 ;IB
Tela" *ilakukan insisi *an ekspl+rasi a/ses su/man*i/ula sinis!ra *alam anes!esi l+kal
1an *i*apa!kan pus !i*ak a*a *an *ara" a*a se/an3ak 0.344
Jam 09.00 ;IB
)7 N3eri menelan !i*ak a*a
)ukar mem/uka mulu! !i*ak a*a
1emam !i*ak a*a
&asien su*a" /isa makan nasi
+7 #U #es na*i T 1 na:as T
saki! ringan 4m4 97 mn! 120770 2097mn! 3E.
+
4
)!a!us $+kalis !engg+r+k :
,rkus :aring sime!ris. u<ula *i!enga". !+nsil T1%T1 *engan :aring p+s!eri+r !enang
Regi+ su/man*i/ula /engkak masi" a*a. n3eri !ekan !i*ak a*a *an pus !i*ak a*a
,7 &+s! insisi *an ekspl+rasi a/ses su/man*i/ula sinis!ra
Ren4ana 7 6ek ulang @ula 1ara" )e(ak!u ? 2 'am &&
#+nsul @igi
T"7 % IB81 R$ 'am7k+l:
6e:!ria9+ne in'eksi 291 gram IB
Me!r+ni*aA+le *rip 39500mg IB
Trama*+l *rip *alam R$ 'am7k+l:
Me!:+rmin 39500 mg &-
1ie! *ia/e!es 1.500 kkal
Be!a*ine @urgle 391 up 1
DISKUSI
Tela" *iperiksa pasien laki%laki usia 5 !a"un. &a*a kasus *i a!as. *iagn+sis
*i!egakkan /er*asarkan anamnesis *an pemeriksaan :isik. 1ari anamnesis /engkak *i /a(a"
*agu kiri. sukar mem/uka mulu! *an suara /ergumam se'ak 2 "ari 3ang lalu. 1ari
pemeriksaan :isik *i*apa!kan /engkak *i regi+ su/man*i/ula *e9!ra Bengkak a*a. /a!as !i*ak
!egas. n3eri !ekan a*a. "iperemis minimal *an :luk!ua!i: minimal *an angulus man*i/ula
*e9!ra *an sinis!ra !era/a. Ber*asarkan pemeriksaan *ia!as *i!egakkan *iagn+sis ,/ses
su/man*i/ularis. &a*a pasien ini kami 'uga men*iagn+sis *engan karies *en!is karena
*i!emukan karies pa*a pemeriksaan :isik pa*a mulu!. &eng+/a!an 3ang *i/erikan pa*a pasien
ini a*ala" IB81 R$ 'am7k+l:. 6e:!ria9+ne in'eksi 291 gram IB. Me!r+ni*aA+le *rip
39500mg IB. Trama*+l *rip *alam R$ 'am7k+l:. Me!:+rmin 39500 mg &-. 1ie! *ia/e!es
1.500 kkal. Be!a*ine @urgle 391 up 1.