LAPORAN KASUS
Anamnesis
Seorang pasien laki-laki berusia 38 tahun, dirawat di bangsal penyakit dalam RSUD
Ahmad Mukhtar Bukittinggi ,sejak tanggal 5 Mei 2012 dengan
KeluhanUtama:
Sesak nafas meningkat sejak 7 hari sebelum masuk RS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Sesak nafas sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak semakin bertambah dengan
aktivitas. Sesak terus menerus dan berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi
oleh cuaca dan makanan. Sesak tidak berbunyi menciut.
2. Batuk-batuk sejak 1 hari yang lalu. Batuk tidak berdahak dan tidak berdarah.
3. Bertambah sesak saat berbaring (+)
4. Riwayat jantung berdebar debar ada
5. Riwayat nyeri dada ada hilang timbul tidak menjalar
6. Sering terbangun pada malam hari akibat sesak (+)
7. Riwayat demam tidak ada
8. Riwayat kaki sembab tidak ada
9. BAB biasa, BAK biasa
10. Bengkak di pipi kiri, tidak nyeri, tidak bertambah besar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sudah dikenal menderita hipertensi sebelumnya, tidak terkontrol.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini
Riwayat Kebiasaan :
Merokok 2 bungkus / hari sejak umur 25 tahun
Os adalah seorang petani
PemeriksanFisik
PemeriksaanUmum :
Kesadaran : CMC
Keadaan Umum : Sedang
Keadaan Gizi : Sedang
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 19
TekananDarah : 120/70cmHg
Nadi : 102x / menit
Nafas : 26 x / menit
Suhu : 36,6
0
C
Kulit : Sianosis (-)
KGB : Tidak membesar
Mata : Konjungtiva tidak anemis
Sclera tidak ikterik
Edema pre orbita (+/+)
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan
Gigi dan mulut : Tidak ditemukan kelainan
Leher : JVP 5+4 cmH2O
Kelenjar tiroid tidak membesar
Dada : Paru : I : simetris kiri dan kanan
P : fremitus kiri dan kanan meningkat di bagian basal
Pk : sonor
A : bronkovesikuler, Rh (+/+) di seluruh lapangan paru, ronkhi basah
halus nyaring ; ronkhi basah halus tidak nyaring di basal paru.
Jantung : I : iktus tidak terlihat
P : iktus teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI ,thrill (-)
Pk : batas jantung kanan : LSD
Batas jantung kiri : 1 jari lateral LMCS RIC VI
Batas jantung atas : RIC II
Au : bunyi jantung murni teratur , M1> M2, P2< A2, bising(-)
Perut : I : perut tampak membuncit
P : supel, hepar teraba 4 jari dibawah arkus kostarum, 2 jari dibawah
prosessus xifoideus, tumpul. Lien tidak teraba.
Pk : Batas atas hepar perubahan sonor ke pekak dua jari dibawah papila
mammae, batas kanan bawah hepar perubahan timpani menjadi
pekak 4 jari dibawah arkus kostarum, batas kiri bawah hepar 2 jari
dibawah prosessus xifoideus, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba,
shifting dullness (+)
A : BU (+) N
Punggung : CVA : NT (-), NK (-)
Anggota gerak : edema -/-, Rf +/+, Rp -/-
Diagnosa kerja
CHF fung class III IV
EKG
Kesan LVH
Terapi Inisial :
1. O
2
3-4 liter/menit
2. IVFD D5%8tts/i
3. Furosemid 1 amp/24 jam
4. Ranitidin 1 amp/8jam
5. ISDN 2 x 5 mg
6. Aspar K 1 x 1 tab
7. Captopril 12,5 mg 2 x tab