BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Hematemesis adalah muntah darah berwarna merah kehitaman menyerupai
endapan bubuk air kopi atau bisa juga berwarna merah terang jika belum tercampur
dengan asam lambung. Sedangkan melena adalah buang air besar dengan kotoran seperti
ter atau aspal, lengket bercampur dengan darah. Keduanya ini sebagai akibat perdarahan
saluran cerna bagian atas. Melena menunjukkan bahwa darah telah berada di saluran
cerna untuk kurun waktu setidak-tidaknya 14 jam, dan biasanya berasal dari saluran cerna
bagian atas, tetapi melena juga dapat terjadi akibat perdarahan dari usus halus atau kolon.
2.2. Epidemiologi
enyebab tersering dari hematemesis melena berturut-turut adalah ulkus
duodenum, gastric erosi!, ulkus gaster, dan "arises eso!agus. Hematemesis masi!
merupakan suatu keadaan gawat darurat dimana pre"alensi kematian akibat hal ini
berkisar antara # -14 $. Hal ini tentu ber"ariasi dengan perbedaan umur, dan ada atau
tidaknya penyakit penyerta yang berhubungan dengan jantung, paru, hati, ginjal, dan
keganasan. Mayoritas kematian terjadi pada pasien uang berumur diatas %& tahun. asien
yang sudah tua akan lebih sulit untuk dapat bertahan dengan perdarahan yang masi! dan
inter"esi pembedahan. ada orang dewasa, perdarahan dari gaster atau ulkus duodenum,
dan "arises eso!agus merupakan penyebab tersering dari hematemesis melena. ada
anak-anak, lesi mukosa dan perdarahan "ariseal 'biasanya sekunder terhadap obstruksi
"ena portal ekstra hepatika( sering terjadi, dan dalam perawatan intensi!, pemakaian
"entilator, in!eksi dan penggunaan obat-obatan merupakan penyebab dari stress
ulceration.
2.3. Etiologi
1. Kelainan Esofagus
a. a!ises esofagus
enderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya "arises
eso!agus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrum. ada
umumnya si!at perdarahan timbul spontan dan masi!. )arah yang dimuntahkan
berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan
asam lambung.
". Ka!sinoma esofagus
Karsinoma eso!agus sering memberikan keluhan melena daripada
hematemesis. )isamping mengeluh dis!agia, badan mengurus dan anemis, hanya
sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masi!. ada pemeriksaan
endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang hampir menutup eso!agus dan
mudah berdaharah yang terletak di sepertiga bawah eso!agus.
#. Sind!oma $allo!%&'eiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntah*muntah hebat yang pada
akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum alkohol atau pada
hamil muda. +iasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah
hebat dan terus menerus. +ila penderita mengalami dis!agia kemungkinan
disebabkan oleh karsinoma eso!agus.
d. Esofagitis (o!osi)a
)ari hasil analisis air keras tersebut ternyata mengandung asam sitrat dan
asam H,-, yang bersi!at korosi! untuk mukosa mulut, eso!agus dan lambung.
)isamping muntah darah penderita juga mengeluh rasa nyeri dan panas seperti
terbakar di mulut. )ada dan epigastrum.
e. Esofagitis dan tu(a( esofagus
.so!agitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersi!at
intermittem atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena
daripada hematemesis. /ukak di eso!agus jarang sekali mengakibatkan
perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.
2. Kelainan Pada *am"ung
a. +ast!itis e!iso)a ,emo!agi(a
Hematemesis bersi!at tidak masi! dan timbul setelah penderita minum obat-
obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh
nyeri ulu hati. erlu ditanyakan juga apakah penderita sedang atau sering
menggunakan obat rematik '0S1-) 2 steroid( ataukah sering minum alkohol atau
jamu-jamuan.
". Tu(a( lam"ung
enderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan
sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang
berhubungan dengan makanan. Sesaat sebelum timbul hematemesis karena rasa
nyeri dan pedih dirasakan semakin hebat. Setelah muntah darah rasa nyeri dan
pedih berkurang. Si!at hematemesis tidak begitu masi! dan melena lebih dominan
dari hematemesis.
#. Ka!sinoma lam"ung
-nsidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan pada
umumnya datang berobat sudah dalam !ase lanjut, dan sering mengeluh rasa
pedih, nyeri di daerah ulu hati sering mengeluh merasa lekas kenyang dan badan
menjadi lemah. 3ebih sering mengeluh karena melena.
2.-. Diagnosa
ada perdarahan akut saluran cerna, riwayat penyakit sangatlah penting dalam
penegakan diagnosa. /idak hanya sebagai poin dignostik, tetapi riwayat penyakit juga
sangat menentukan prognosa karena pasien jarang meninggal karena kehabisan darah,
akan tetapi lebih sering karena penyakit penyerta dan komplikasi. Hal yang paling
penting dari pemeriksaan !isik adalah "ital sign, nadi, tekanan darah, !rekuensi na!as, dan
suhu tubuh. enurunan hematokrit dan le"el hemoglobin harus dapat mengambarkan
keadaan pasien dalam waktu sekurang-kurangnya 44 jam pada kasus perdarahan yang
sangat cepat.
5iwayat penyakit haruslah dtujukan pada beberapa poin, dinataranya 6
- Memastikan adanya perdarahan
ada pasien dengan perdarahan masi! dan yang membutuhkan penanganan segera,
pertanyaan tertutup lebih dianjurkan daripada menggunakan pertanyaan terbuka.
Seorang dokter harus dapat membedakan antara hematemesis dengan hemaptoe
atau pun dengan muntahan dari darah yang tertelan pada epista7is. 1namnesa
yang baik dapat menyelesaikan permasalahan ini. Hemoptoe biasanya disertai
dengan batuk dan berwarna merah yang berbusa. Sedangkan pasien dengan
epistaksis masi! selalu sadar akan keadaanya tersebut.8ika terdapat darah atau sisa
makanan pada muntahan, dan jika muntahan berwarna coklat seperti endapan
bubuk kopi, menunjukkan kemungkinan adanya perdarahan. 8ika muntahannya
disertai dengan darah, hal ini tentu sangat membantu dalam menunjukkan bahwa
ini adalah hematemesis, akan tetapi jika muntahan seperti endapan kopi, tidak
akan dapat mengenalinya tanpa anamnesa yang baik.
- Menilai jumlah dan kecepatan perdarahan
Sementara mengkon!irmasi adanya perdarahan, jika perlu dapat langsung
dilakukan resusitasi, dokter harus dapat memperkirakan jumlah dan kecepatan
perdarahan. /anyakan pada pasien berapa kali muntah darah atau berak darah,
!rekuensinya, dan jumlah setiap kali terjadi. 1pabila gejala dan tanda hipo"olemi
telah tampak, maka itu dapat mengindikasikan adanya perdarahan yang hebat.
Kombinasi hematemesis melena, atau hematemesis dengan warna darah segar,
juga menunjukkan adanya perdrahan yang banyak.
- Mengidenti!ikasi sumber dan penyebab spesi!ik yang potensial
Hematemesis dan melena sangat erat kaitannya dengan perdarahan saluran cerna
bagian atas. )alam hal ini, dokter harus dapat menemukan bukti dari anamnesa
tentang penyebab yang sering terjadi diantaranya ulkus peptik, sirosis dengan
"arises eso!agus atau gaster, gastritis, eso!agitis, sindrom mallory-weiss, dan
keganasan.
9lkus peptik, yang merupakan penyebab yang paling sering perdarahan saluran
cerna, dapat ditegakan dengan pertanyaan tentang adanya nyeri epigastrium,
adanya hubungan gejala dengan asupan makanan, dan adanya riwayat penyakit
ulkus peptik sebelumnya. asien dengan penyakit hati mempunyai "arises,
sebagai sumber perdrahan. Menanyakan seputar "arises, sirosis, alkoholisme, dan
penyakit hepatitis sebelumnya sangatlah penting. Sindrom mallory weiss biasanya
terjadi setelah muntah, dan sering dihubungkan dengan konsumsi alkohol berat.
1spirin dan agen 0S1-) dapat merusak mukosa lambung dan menjadi
predisposisi untuk terjadinya perdarahan karena e!eknya terhadap agregasi
platelet. Konsumsi alkohol yang berat, luka bakar yang hebat, kerusakan SS
yang luas, dan berbagai penyakit serius lainnya juga merupakan predisposisi
terhadap gatritis yang berujung pada perdarahan.
asien dengan perdrahan yang diakibatkan eso!agitis dan ulkus eso!agus biasanya
mempunyai riwayat heartburn yang lama. enurunan berat badan dan anoreksia
kemungkinan disebabkan oleh keganasan pada gaster ketika disertai dengan
perdarahan saluran cerna, walaupun gejala serupa juga dapat ditemui pada ulkus
peptikum.
- Mencari adanya penyakit serius lainnya yang bisa memiliki e!ek yang tidak
diinginkan berkaitan dengan perdrahan saluran cerna
/anyakan kepada pasien tentang riwayat keganasan, penyakit jantung, hati, ginjal,
dan paru karena keberadaannya dapat merubah terapi dan bere!ek pada pasien
dengan perdarahan yang sangat cepat. 5iwayat in!ark miokard, gagal jantung
kongesti!, sirosis, penyakit paru obstrukti! konis, penyakit ginjal dapat
meningkatkan resiko terjadi perdarahan saluran cerna yang hebat, dan
keberadaanya dapat merubah keputusan apakah operasi dapat dilakukan jika
perdarahan terus berlangsung. :aktor umur juga penting untuk dipertimbangkan
karena kebanyakan kematian terjadi pada pasien berumur diatas %& tahun.
1danya kelainan pada sistem pembekuan darah juga harus dicari. Kecendrungan
untuk berdarah akan menjadi !aktor yang tidka menguntungkan pada masien
dengan perdarahan saluran cerna.
Peme!i(saan .adiologi(
emeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan eso!agogram untuk daerah
eso!agus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan
duodenum. emeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1;<
distal eso!agus, kardia dan !undus lambung untuk mencari ada;tidaknya "arises. 9ntuk
mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini
mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti.
Peme!i(saan endos(opi(
)engan adanya berbagai macam tipe !iberendoskop, maka pemeriksaan secara
endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan
sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat
dilakukan pengambilan !oto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk
pemeriksaan sitopatologik. ada perdarahan saluran cerna bagian atas yang sedang
berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini
mungkin setelah hematemesis berhenti.
Peme!i(saan ult!asonog!afi dan s#anning ,ati
emeriksaan dengan ultrasonogra!i atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit
hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran cerna
bagian atas. emeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai
sekarang hanya terdapat dikota besar saja.
2./. Te!api
engobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas harus sedini mungkin dan
sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan
pertolongan yang lebih baik. engobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas
meliputi 6
1. engawasan dan pengobatan umum
o enderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan e!ek
sedati! mor!in, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
o enderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila
perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
o -n!us cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam !isiologis
selama belum tersedia darah.
o engawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila
perlu dipasang ,= monitor.
o emeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk
mengikuti keadaan perdarahan.
o /rans!usi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan
mempertahankan kadar hemoglobin >&-?& $ harga normal.
o emberian obat-obatan hemostatik seperti "itamin K, 4 7 1& mg;hari,
karbasokrom '1dona 1,(, antasida dan golongan H4 reseptor antagonis
'simetidin atau ranitidin( berguna untuk menanggulangi perdarahan.
o )ilakukan klisma atau la"emen dengan air biasa disertai pemberian
antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi
usus. /indakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan
produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan
ense!alopati hepatik.
4. emasangan pipa naso-gastrik
/ujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung,
la"age 'kumbah lambung( dengan air , dan pemberian obat-obatan. emberian air
pada kumbah lambung akan menyebabkan "asokontriksi lokal sehingga
diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian
perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali
memakai air sebanyak 1&&- 1>& ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan
bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-4 jam. emeriksaan endoskopi dapat
segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
<. emberian pitresin '"asopresin(
itresin mempunyai e!ek "asokoktriksi, pada pemberian pitresin per in!us akan
mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan
tekanan "ena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan "arises dapat
berhenti. erlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga
dapat terjadi "asokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan
pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik.
Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap
kemungkinan adanya penyakit jantung koroner;iskemik.
4. emasangan balon S+ /ube
)ilakukan pemasangan balon S+ tube untuk penderita perdarahan akibat
pecahnya "arises. Sebaiknya pemasangan S+ tube dilakukan sesudah penderita
tenang dan kooperati!, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna
pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang
dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.
+eberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian S+ tube ini
dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas akibat pecahnya
"arises eso!agus. Komplikasi pemasangan S+ tube yang berat seperti laserasi dan
ruptur eso!agus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
>. emakaian bahan sklerotik
+ahan sklerotik sodium morrhuate > $ sebanyak > ml atau sotrdecol < $
sebanyak < ml dengan bantuan !iberendoskop yang !leksibel disuntikan
dipermukaan "arises kemudian ditekan dengan balon S+ tube. /indakan ini tidak
memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. ,ara pengobatan ini
sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam
menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan pecahnya
"arises eso!agus.
%. /indakan operasi
+ila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan
perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . /indakan
operasi yang basa dilakukan adalah 6 ligasi "arises eso!agus, transeksi eso!agus,
pintasan porto-ka"al.
@perasi e!ekti! dianjurkan setelah % minggu perdarahan berhenti dan !ungsi hari
membaik.
2.0. P!ognosis
ada umumnya penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas yang
disebabkan pecahnya "arises eso!agus mempunyai !aal hati yang buruk;.terganggu
sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang
berat. +anyak !aktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti !aktor umur, kadar
Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo
menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian
atas dipengaruhi oleh !aktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi;tidaknya perdarahan ulang,
keadaan hati, seperti ikterus, ence!alopati dan golongan menurut kriteria ,hild.
Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi
perdarahan sakuran cerna bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersi!at
pre"enti! terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.