PERMOHONAN MENGGUNAKAN DEWAN , BANGUNAN & KAWASAN SEKOLAH

(Hendaklah disediakan dalam 4 salinan)

A : Butir-Butir Pemohon

Nama Penuh Pemohon :_________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan :__________________________________ Umur Pemohon :___________________
Alamat Rumah :____________________________________________ Tel. No :____________________
____________________________________________
Berkerja Sebagai :_________________________________ Nama & Alamat Majikan:_______________
________________________________________________ ___________________________________
B : Butir-Butir Kawasan Yang Di Pohon

Kawasan Yang Digunakan :_________________________________ Tarikh Digunakan :_____________

Masa / Waktu :__________________ Pengunaan Untuk :_______________________________________
C : Perakuan

: Saya seperti nama dan alamat yang tercatat diatas dengan ini akan
BERTANGGUJAWAB sepenuhnya terhadap kelakuan ,tingkahlaku
Serta yang berkaitan dari para jemputan yang menghadiri majlis saya ini.
Segala kerosakan dan sebagainya yang berlaku sepanjang majlis dijalalankan,
Saya bersedia BERTANGGUJAWAB dan mengantikan serta memperbaikinya.

___________________________
(Tandatangan Pemohon)

Nama Penuh:______________________________
Cop Pemohon :

Tarikh :_____________________

PENGESAHAN DARI GURU BESAR

Ulasan Guru Besar Sekolah Mengenai Permohonan Tersebut : __________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

_______________________
Tandatangan Guru Besar:
Tarikh :________________

Cop Sekolah :

PPD.MANJUNG
/
Tarikh :________________

/JLD.

Permohonan DIBENARKAN / TIDAK DIBENARKAN dengan syarat-syarat berikut:

1:
2:
3:

Mematuhi semua syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh pihak sekolah.

Membayar sewa / wang petaruhan yang telah diditetapkan oleh pihak sekolah.
_______________________________________________________________

4:

_______________________________________________________________

Berkhimat Untuk Negara

________________________________
Timbalan Pegawai Pelajaran Daerah Manjung
Bahagian Pengurusan Sekolah
b/p Pegawai Pelajaran Daerah Manjung,
Perak Darul Rizuan

s.k
1,
2,
3,

Pengarah Pelajaran Perak

Guru Besar Berkenaan
Fail

/(