Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI


JLN. KESEHATAN NO. 20 TELP. (0746) 21459 21118
BANKO
Bangko, November 2013
Nomor : / /RSD/2013 Kepada Yth.
Lampran : ! Bapak B"pat #erangn
$a% : &ermohonan '"ga( Be%a)ar C*.Kepa%a BKD Kab. #erangn
&rogram Strata Sat" +S1, D !
Bangko
Dengan hormat,
Sa-a -ang bertanda tangan d ba.ah n :
Nama : #ar.an, /m./k
N0& : 11221003 201001 1 002
&angkat/4o%ongan : &engat"r 'k.1 +00d,
5abatan : Sta6 RSD Ko%. /b"nd)an Bangko
7nt Ker)a : RSD Ko%. /b"nd)an Bangko
Dengan n menga)"kan permohonan me%an)"tkan &enddkan &rogram Strata Sat"
+S1, &ada Seko%ah 'ngg /na%( Bakt /(h +S'/B/, Band"ng &rogram St"d
/na%( #ed( tah"n a)aran 2013/2018.

Sebaga bahan pertmbangan Bapak kam %amprkan :
1. 9oto :op SK ;/&<4
2. 9oto :op SK &NS
3. 9oto :op SK 'erakhr
8. 9oto ;op D&3 'ah"n 'erakhr
=. S"rat &ern-ataan Ber(eda #enangg"ng Ba-a Sendr
>. S"rat &ern-ataan 'dak #en"nt"t &en-e("aan 0)a?ah ke:"a% ada 6orma(
3. S"rat &ern-ataan Ber(eda #engabd d Kab"paten #erangn (ek"rang!
k"rangn-a 10 tah"n
Demkan &ermohonan n (a-a b"at dengan harapan dapat dkab"%kan, ata(
perkenaan Bapak (a-a ":apkan terma ka(h.

Dketah" o%eh
D0R<K'7R,

dr. BERMAN SARAGIH, M.Kes (MMR)
&embna,N0&. 11>80=01 111303 1 001


PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI
JLN. KESEHATAN NO. 20 TELP. (0746) 21459 21118
BANKO
Bangko, November 2013
Nomor : / /RSD/2013 Kepada Yth.
Lampran : ! Bapak B"pat #erangn
$a% : &ermohonan '"ga( Be%a)ar C*.Kepa%a BKD Kab. #erangn
&rogram Strata Sat" +S1, D !
Bangko
Dengan hormat,
Sa-a -ang bertanda tangan d ba.ah n :
Nama : #ar.an, /m./k
N0& : 11221003 201001 1 002
&angkat/4o%ongan : &engat"r 'k.1 +00d,
5abatan : Sta6 RSD Ko%. /b"nd)an Bangko
7nt Ker)a : RSD Ko%. /b"nd)an Bangko
Dengan n menga)"kan permohonan me%an)"tkan &enddkan &rogram Strata Sat"
+S1, &ada Seko%ah 'ngg /na%( Bakt /(h +S'/B/, Band"ng &rogram St"d
/na%( #ed( tah"n a)aran 2013/2018.

Demkan &ermohonan n (a-a b"at dengan harapan dapat dkab"%kan, ata(
perkenaan Bapak (a-a ":apkan terma ka(h.

Dketah" o%eh : $ormat (a-a
D0R<K'7R, &emohon,

dr. BERMAN SARAGIH, M.Kes (MMR) Marwan, Am,Ak
&embna,N0&. 11>80=01 111303 1 001 11221003 201001 1 002


PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI
JLN. KESEHATAN NO. 20 TELP. (0746) 21459 21118
BANKO
Bangko, November 2013
Nomor : / /RSD/2013 Kepada Yth.
Lampran : ! Bapak B"pat #erangn
$a% : &ermohonan '"ga( Be%a)ar C*.Kepa%a BKD Kab. #erangn
&rogram Strata Sat" +S1, D !
Bangko
Dengan hormat,
Sa-a -ang bertanda tangan d ba.ah n :
Nama : #ar.an, /m./k
N0& : 11221003 201001 1 002
&angkat/4o%ongan : &engat"r 'k.1 +00d,
5abatan : Sta6 RSD Ko%. /b"nd)an Bangko
7nt Ker)a : RSD Ko%. /b"nd)an Bangko
Dengan n menga)"kan permohonan me%an)"tkan &enddkan &rogram Strata Sat"
+S1, &ada Seko%ah 'ngg /na%( Bakt /(h +S'/B/, Band"ng &rogram St"d
/na%( #ed( tah"n a)aran 2013/2018.

Demkan &ermohonan n (a-a b"at dengan harapan dapat dkab"%kan, ata(
perkenaan Bapak (a-a ":apkan terma ka(h.

Dketah" o%eh : $ormat (a-a
/n.Kabag 'ata 7(aha &emohon,
Ka("bbag Kepega.aan @ Dk%at

Semiati Marwan, Am,Ak
&enata 11221003 201001 1 002
N0&. 11>30112 112203 2 003

SURAT PERNATAAN BERSE!IA MENANGGUNG BIAA SEN!IRI
Sa-a -ang bertanda tangan dba.ah n :
Nama : #ar.an, /m./k
N0& : 11221003 201001 1 002
&angkat/4o%ongan : &engat"r 'k.0 / 00d
5abatan : Sta6 RSD Ko%. /b"nd)an Bangko
7nt Ker)a : RSD Ko%. /b"nd)an Bangko
Dengan n men-atakan bah.a (e%ama me%an)"tkan penddkan &rogram Strata Sat" +S1,
pada Seko%ah 'ngg /na%( Bakt /(h +S'/B/, Band"ng &rogram St"d /na%( #ed(
'ah"n /)aran 2013/2018, Sangg"p mengabd d Kab"paten #erangn Sek"rang!k"rangn-a
10 tah"n, (erta (ega%a ba-a (a-a tangg"ng (endr.
Demkan%ah ("rat pern-ataan n (a-a b"at dengan (e("ngg"hn-a "nt"k dapat
dperg"nakan (eper%"n-a.
Yang men-atakan
Marwan, Am.Ak
N0&. 11221003 201001 1 002
SURAT PERNATAAN TI!AK MENUNTUT PENESUAIAN I"A#AH
KECUA$I A!A %&RMASI
Sa-a -ang bertanda tangan dba.ah n :
Nama : #ar.an, /m./k
N0& : 11221003 201001 1 002
&angkat/4o%ongan : &engat"r 'k.0 / 00d
5abatan : Sta6 RSD Ko%. /b"nd)an Bangko
7nt Ker)a : RSD Ko%. /b"nd)an Bangko
Dengan n men-atakan bah.a (e%ama me%an)"tkan penddkan &rogram Strata Sat" +S1,
pada Seko%ah 'ngg /na%( Bakt /(h +S'/B/, Band"ng &rogram St"d /na%( #ed(
'ah"n /)aran 2013/2018, tdak akan men"nt"t &en-e("aan 0)a?ah ke:"a% 9orma(n-a
meng?nkan.
Demkan%ah ("rat pern-ataan n (a-a b"at dengan (e("ngg"hn-a "nt"k dapat
dperg"nakan (eper%"n-a.
Yang men-atakan
Marwan, Am.Ak
N0&. 11221003 201001 1 002
SURAT PERNATAAN SANGGUP MENGAB!I !I KABUPATEN
MERANGIN SEKURANG'KURANGNA () TAHUN
Sa-a -ang bertanda tangan dba.ah n :
Nama : #ar.an, /m./k
N0& : 11221003 201001 1 002
&angkat/4o%ongan : &engat"r 'k.0 / 00d
5abatan : Sta6 RSD Ko%. /b"nd)an Bangko
7nt Ker)a : RSD Ko%. /b"nd)an Bangko
Dengan n men-atakan bah.a (e%ama me%an)"tkan penddkan &rogram Strata Sat" +S1,
pada Seko%ah 'ngg /na%( Bakt /(h +S'/B/, Band"ng &rogram St"d /na%( #ed(
'ah"n /)aran 2013/2018, (angg"p mengabd d Kab"paten #erangn (ek"rang!k"rangn-a
10 tah"n dan tdak akan meng"("%kan m"ta( ke Kab"paten/Kota %an.
Demkan%ah ("rat pern-ataan n (a-a b"at dengan (e("ngg"hn-a "nt"k dapat
dperg"nakan (eper%"n-a.
Yang men-atakan
Marwan, Am.Ak
N0&. 11221003 201001 1 002
SURAT PERNATAAN BERSE!IA MEMATUHI SEMUA KETENTUAN
Sa-a -ang bertanda tangan dba.ah n :
Nama : #ar.an, /m./k
N0& : 11221003 201001 1 002
&angkat/4o%ongan : &engat"r 'k.0 / 0d
5abatan : Sta6 RSD Ko%. /b"nd)an Bangko
7nt Ker)a : RSD Ko%. /b"nd)an Bangko
Dengan n men-atakan ber(eda memat"h (em"a ketent"an -ang dtetapkan da%am