LAPORAN KASUS RUANGAN

ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Aama : Islam
Peker!aan : Pe"aan
Alamat : Leu#imun"in
Suku $ansa : Ja#a
Tanal %asuk : &' N()em*er &0+&
Tanal Keluar : -
D(kter ,an memeriksa : Dr.-. %art(n( %uslam S..S
II. ANA%NESIS /AUT0ANA%NESIS "an ALL0ANA%NESIS1
Keluhan Utama
Lemah an(ta erak atas kiri
Keluhan Tambahan
Sesak na2as3 nyeri pada anggota gerak bawah kanan (terdapat gangren)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk ke RSUD Gunung Jati pada tanggal 27 o!ember 2"#2 di ruang
$%U& Pasien merupakan ru'ukan dari RS %ideres dan sempat dirawat inap selama ##
hari& (etika itu pasien datang ke RS %ideres dengan keluhan lemah anggota gerak
sebelah kiri dan sebelumnya keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sulit bi)ara
dan pelo& *enurut keluarga pasien ketika pertama kali dibawa ke RS %ideres dalam
keadaan kesadaran yang agak menurun& Serangan timbul pada saat pasien sedang
istirahat& (eluhan bi)ara yang pelo sudah dialami pasien se'ak kurang lebih # bulan
sebelum masuk RS& Selain itu pasien 'uga memliki luka pada kaki sebelah kanan
yang mun)ul se)ara tiba+tiba se'ak kurang lebih # bulan yang lalu& (eluarga
mengatakan luka pada kaki kanan mun)ul setelah awalnya pasien mengeluh nyeri
pada kaki dan terasa panas men'alar ketika dipi'at oleh anggota keluarga& Selain itu
keluarga pasien pernah merendam kaki pasien dengan air es di)ampur minyak
tanah& Pasien sempat berobat ke dokter umum sebanyak ,- selama periode
sebelum dibawa ke RS %ideres& .idak ada ke'ang mual muntah maupun sakit
kepala&
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluara .asien menatakan *ah#a .asien ti"ak .ernah menalami sakit a.a.un
se*elumn,a se.erti3 .en,akit .aru "isankal3 .en,akit "ia*etes melitus "isankal3
tekanan "arah tini "isankal3 ri#a,at trauma "isankal
Riwayat Penyakit Keluarga
Ti"ak a"a an(ta keluara ,an menalami keluhan seru.a se.erti .asien
III. PE%ERIKSAAN 4ISIK
Status Present
Kea"aan Umum : tam.ak sakit *erat
5ital sin : TD : +'06+&0 mm-
N : +0076menit
R : 8&76menit
S : 893:
0
;
Status Interna
Ke.ala : N(rm(<e.hale
%ata : K(n!unti)a anemis -6-3 s<lera ikterik -6-3 eks(2talmus -6-
E"ema .al.e*ra -6-
T-T : Lian telina la.an kanan "an kiri
Sekret -6-3 Per"arahan -6-
Leher : Ti"ak a"a .em*esaran K=$
Ti"ak a"a .em*esaran Tir(i"
Trakea te.at *era"a "itenah
;(r : Ins.eksi : i<tus <(r"is ti"ak tam.ak
Pal.asi : i<tus <(r"is tera*a "i I;S 5 linea mi"<la)i<ula
sinistra
Perkusi : !antun n(rmal
Auskultasi : $J I-II reular3 %urmur /-13 =all(. /-1
Pulm( : Ins.eksi : Simetris "alam kea"aan statis "an "inamis
Pal.asi : 2remitus taktil "an )(<al simetris kanan "an kiri
Perkusi : s(n(r .a"a ke"ua la.an .aru
Auskultasi: 5esikuler >6>3 ?hee@in >6>3 R(nkhi >6>
A*"(men : "atar3 su.el3 *isin usus "alam *atas n(rmal
NT/-13 NL/-13 NK/-1
-e.ar6lien ti"ak tera*a .em*esaran
Eksteremitas : akral hanat3 e"ema ekstremitas /-6-13 sian(sis /-6-1
Status Neur(l(i
Kesa"aran : =;S E
A
5
&
%
9
B /Letari1
Ransan %enineal : Kaku Ku"uk />1 $ru"@insk, /-6-13 Kerni /-6>1
Pemeriksaan N.;ranialis
N I /N. 0l2a<t(rius1 : ti"ak "ilakukan
N II /N. 0.ti<us1 : la.an .an"an .enlihatan n(rmal kanan
"an kiri
N III3 I53 5I /N. 0<<ul(m(t(rius3 N.Tr(<hlearis3 N.A*"usen1
Kel(.ak mata : Sulit "inilai /.asien ti"ak k((.erati21
Pu.il : $ulat3 is(k(r3 te.at *era"a "i tenah3 R;L>6>3
R;TL >6>
N 5 /N. Trieminus1
Sens(rik : sensi*ilitas #a!ah *aik
%(t(rik : Sulit "inilai /.asien ti"ak k((.erati21
N 5II /N.4asialis1 :AA >6>3 %% >6>3 NL4 simetris
N 5III /N.5esti*ul(<(<learis1
Ti"ak "ilakukan
N IC3C / N.=l(ss(.harineus3 N.5aus1 : Sulit "inilai /.asien
ti"ak k((.erati21
N CI /N. A<<es(rius1 :Sulit "inilai /.asien ti"ak k((.erati21
N CII /N. -i.(l(ssus1: Sulit "inilai /.asien ti"ak k((.erati21
Pemeriksaan %(t(rik
Kekuatan (t(t : Su.eri(r A603 In2eri(r 86&
=erak : Su.eri(r $6T$3 In2eri(r $6$
T(nus : Su.eri(r N6N3 in2eri(r N6N
Pemeriksaan Sens(rik
Ra*a : Su.eri(r >6-3 In2eri(r >6-
N,eri : Su.eri(r >6-3 In2eri(r >6-
Re2leks 4isi(l(is
$PR D6D 3 TPR D6D 3 KPR D6D 3 APR D6D
Re2leks Pat(l(is
-(22man />6>1 Tr(mner />6>1
$a*inski /-6-13 ;ha""(k /-6>1
4umsi SS0
$A$ />13 $AK />13 kerinat />1
4unsi Luhur
%eninat3 *erhitun: sulit "inilai /.asien ti"ak k((.erati21
Al(ritma "an .enilaian "enan sk(r str(ke
DJOENAEDI STROKE SCORE
.otal s)ore #/ (Stroke $n0ark)
I. RESU%E
Status Present
Status Present
Kea"aan Umum : Tam.ak sakit se"an
5ital sin : TD : +'06+&0 mm-
# .$1 sebelum
serangan
#
2 Permulaan
serangan
Perlahan+lahan
(beberapa 'am)
#
, 2aktu serangan $stirahat3duduk3tidur #
4 Sakit kepala waktu
serangan
.idak ada "
/ *untah .idak ada "
5 (esadaran *enurun sementara
lalu sadar lagi
#
7 .ekanan darah
sistolik
2aktu *RS tinggi
(6#4"3#"")
#
7 .anda rangsangan
selaput otak
kaku kuduk ringan /
8 Pupil $sokor /
#
"
9undus okuli ormal "
N : +0076menit
R : 8&76menit
S : 893:
0
;
Status Interna
Pulm( : Rh(nki >6>3 ?hee@in >6>
Status Neur(l(i
Kesa"aran : =;S E
A
5
&
%
9
B /Letari1
Ransan %enineal : Kaku Ku"uk />1 $ru"@insk, /-6-13 Kerni /-6>1
Pemeriksaan N.;ranialis
N I /N. 0l2a<t(rius1 : ti"ak "ilakukan
N II3 III /N. 0.ti<us3 N. 0<<ul(m(t(rius 1 : R;L>6>3
R;TL >6>
N III3 I53 5I /N. 0<<ul(m(t(rius3 N.Tr(<hlearis3 N.A*"usen1
=$% : %. Re<tus %e"ial "e7tra "an %. Re<tus
Lateral sinistra kuran *aik.
N 5 /N. Trieminus1
Sens(rik : Sulit "inilai /.asien ti"ak k((.erati21
%(t(rik : Sulit "inilai /.asien ti"ak k((.erati21
N 5II /N.4asialis1 :Sulit "inilai /.asien ti"ak k((.erati21
N 5III /N.5esti*ul(<(<learis1
Ti"ak "ilakukan
N IC3C / N.=l(ss(.harineus3 N.5aus1 : Sulit "inilai /.asien
ti"ak k((.erati21
N CI /N. A<<es(rius1 :Sulit "inilai /.asien ti"ak k((.erati21
N CII /N. -i.(l(ssus1: Sulit "inilai /.asien ti"ak k((.erati21
Pemeriksaan %(t(rik
Kekuatan (t(t : Su.eri(r A603 In2eri(r 86&
=erak : Su.eri(r $6T$3 In2eri(r $6$
T(nus : Su.eri(r N6N3 in2eri(r N6N
Pemeriksaan Sens(rik
Ra*a : Su.eri(r >6-3 In2eri(r >6-
N,eri : Su.eri(r >6-3 In2eri(r >6-
Re2leks 4isi(l(is
$PR D6D 3 TPR D6D 3 KPR D6D 3 APR D6D
Re2leks Pat(l(is
-(22man />6>1 Tr(mner />6>1
$a*inski /-6>13 ;ha""(k /-6>1
4umsi SS0
$A$ />13 $AK />13 kerinat />1
4unsi Luhur
%eninat3 *erhitun:
Al(ritma "an .enilaian "enan sk(re str(ke
- -asil D!(enae"i str(ke s<(re : +5
II. DIA=N0SIS
Dian(sis klinis : -emi.lei sinistra3 -emi.aresis "e7tra 3
-i.ertensi =ra"e II3 .aresis N CII3 a2asia sens(rik
Dian(sis t(.is : L(*us .arietal "e7tra
Dian(sis eti(l(is : Str(ke in2ark
DD : En<e.halitis
III. PE%ERIKSAAN ANJURAN
;T-S<an Ke.ala
Punsi Lum*al
Pemeriksaan La*(rat(rium
Laboratorium Tanggal !" No#ember !$%!&
o Kimia Klinik
=luk(sa se#aktu : +0& mm- /E+A0 m6"L1
Ureum : &'3& m6"L /+5-A5 m6"L1
Kreatinin : 03'' m6"L /039-+3+ m6"L1
S=0T : +0' IU6L /+'-8F IU6L 1
S=PT : 8: IU6L /&&-A0 IU6L 1
Kalium : 839: mm(l6l /839-5351
Natrium : +&A3+ mm(l6l /+85-+551
Kl(ri"a : ++F35 mm(l6l /:9-+0'1
Kalsium : :39' m6"l /:3+-+03A1
o 'ematologi
?$; : 8&3+ - +0
8
6mm
8
/A.0-++.01
R$; : A388 +0
8
6mm
8
/A.00-9.&01
-=$ : +03: 6"l /++.0-+'.01
-;T : 8A3& G /A0.0-5A.01
PLT : 8A8 - +0
8
6mm
8
/+50-A001
o Tanggal !( No#ember !$%!
Kimia Klinik
Kalium : &35+ mm(l6l /839-5351
Natrium : +8A38 mm(l6l /+85-+551
I(n : 03'9 mm(l6l /+3+F-+3&:1
.- : F35+
.;0& : 8A38 mm-
.0& : +0&3: mm-
-;08 : &' mm(l6l
T;0& : &:3+ mm(l6l
$ase E7<ess : A3: mm(l6l
Laboratorium Tanggal !) No#ember !$%!&
o Kimia Klinik
Asam Urat : 538' m6"l /83A-F1
Pr(tein T : 5355 6"l /93A-'381
Al*umin : &3&5 6"l /83'-A3A1
Kalium : 83FF mm(l6l /839-5351
Natrium : +AA mm(l6l /+85-+551
Kl(ri"a : +05 mm(l6l /:9-+0'1
Kalsium : ++3A8 m6"l /:3+-+03A1
Laboratorium Tanggal * Desember !$%!&
o Kimia Klinik
=luk(sa se#aktu : :F mm- /E+A0 m6"L1
Laboratorium Tanggal " Desember !$%!&
o 'ematologi
?$; : 88 - +0
8
6mm
8
/A.0-++.01
R$; : 839+ +0
8
6mm
8
/A.00-9.&01
-=$ : '3' 6"l /++.0-+'.01
-;T : &'3+ G /A0.0-5A.01
PLT : +9+ - +0
8
6mm
8
/+50-A001
I5. PENATALAKSANAAN
A. Tera.i umum
$reathin : sta*ilisasi !alan na2as "an .erna2asaann,a
$l((" : (.timalisasi tekanan "arah3 "an <airan in2use RL &0 tetes6menit
$rain : <eah "an menatasi e"ema (tak "enan in2use manit(l
&0G303&5-035 r6k$$ "alam &0 mnt "iulan A-9 !am "an $ila
.asien Ke!an *eri "ia@e.am *(lus lam*at 5- &0 m "iikuti
Phenet(in l(a"in "(se +5-&0 m6k6$$ *(lus.
$la""er : m(nit(r !umlah urin &A !am untuk memantau keseim*anan
<airan
$(#el : ke*utuhan <airan "an kal(ri &5-80 kl6k$$
$(ne : erakkan sen"i-sen"i .a"a ekstremitas ,an .arese untuk
men<eah k(ntraktur "an kekakuan sen"i
$(lak-*alik: *(lak-*alik .asien tia. 8 !am /mika-miki1 atau unakan kasur
air6u"ara
$ersih : !aa ke*ersihan ram*ut3 *a"an3 "an mulut untuk men<eah
in2eksi
Suhu tu*uh: hin"ari hi.ertermia3 .enurunan suhu &-8
0
; "a.at mem*eri
.erlin"unan .a"a (tak
$. Tera.i khusus
;iti<(lin &7500 m
Raniti"in &7+ am.ul
;e2(.(ra@(n &7+
In!. De7amethas(ne A7+ am.
In!. Raniti"in &7+ am.
In2us &A
=entamisin &7'0 m
%anit(l A7+&5 <<
;. Reha*ilitati2
4isi(tera.i
D. Pre)enti2
%en<eah terulann,a str(ke "enan men(*ati "an menhin"ari
2akt(r-2akt(r resik( str(ke.
5. PR0=N0SIS
Hu( a" )itam : "u*ia a" *(nam
Hu( a" 2un<ti(nam : "u*ia a" malam
+OLLO, UP 'AR-AN
Tanggal 'asil Pemeriksaan -nstruksi Pengobatan
8-++-&0+&
-ari ke 9
Keluhan Utama : lemah an(ta erak
se*elah kiri
Keluhan tam*ahan : mual3 rasa .anas
"inin
Kea"aan umum: tam.ak sakit *erat
Tan"a 5ital TD : +'06+&0 mm-
N : +00 kali6menit
RR : 8& kali6menit
Suhu : 893:I;
Kesa"aran : letari
=;S EA5&%5
Ransan %enineal : Kaku
Ku"uk />13 $ru"@insk, I6II /-6-13
Kerni /-1
Pemeriksaan N./ranialis
N I /N. 0l2a<t(rius1 : Ti"ak
"ilakukan
N II /N. 0.ti<us1 : R;L />6>1 3
R;TL />6>1
N III3 I53 5I /N. 0<<ul(m(t(rius3
N. Tr(<hlearis3 N. A*"usen1:
=$% .a"a %. Re<tus lateral
sinistra "an %. Re<tus me"ial
"e7tra /-1
N 5 /N. Trieminus1 : Sulit
"inilai /.asien ti"ak k((.erati21
N 5II / N. 4asialis1
Sulit "inilai /.asien ti"ak
k((.erati21
N 5III / N. 5esti*ul(-;(<hlearis1 :
Ti"ak "ilakukan
N IC3 C / N. =l(ss(.harineus3 N.
5aus1: Sulit "inilai /.asien ti"ak
k((.erati21
N CI / N. A<<es(rius1 :
Tera0i :
;e2tria7(ne &7&r
In!. De7amethas(ne A7+
am.
In!. Raniti"in &7+ am.
In2us &A

PRESENTASI KASUS RUAN=AN
STR0KE IN4ARK
Pem*im*in : "r.- %art(n( %uslam3 S..S
Disusun 0leh :
Ris,a" Alams,ah -uta*arat /++0&00'&&01