Anda di halaman 1dari 9

KODING DAN REKAM MEDIS

Pengertian Coding
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka
yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di
beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan
yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah
disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan
menggunakan ICD-! untuk mengkode penyakit, sedangkan IC"PI# dan ICD-$-
C# digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer %on-line& untuk mengkode
penyakit dan tindakan.
'uku pedoman yang disebut International Classification of Diseases and
(elated )ealth Problems, *enth (e+ision %ICD , !& terbitan -)". Di Indonesia
penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. (I sejak tgl. $ , . ,$$/. ICD ,
! terdiri dari 0 +olume 1
2 3olume %*abular 4ist&, berisi tentang hal-hal yang mendukung klasifikasi
utama
2 3olume . %Instruction #anual&, berisi tentang pedoman penggunaan
2 3olume 0 %5lphabetic Inde6&, berisi tentang klasifikasi penyakit yang disusun
berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 0 seksi1
. 7eksi merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam +ol
.. 7eksi . untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan membuat istilah
dari bab .!
0. 7eksi 0 merupakan table obat-obatan dan 8at kimia sebagai sambungan dari bab
$,.! dan menjelaskan indikasi kejadiannya.
Prosedur Coding
. #emberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas rekam
medis sesuai dengan ICD !,
.. #enghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila diagnosa
pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas
0. #elakukan pengolahan klasifikasi penyakit
9. #emberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan
penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,
:. )asil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai diagnosa
sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus
menggunakan buku ICD-! %International 7tatistical Classification of Diseases and
(elated )ealth Problems *enth (e+ision&. ;ntuk pasien yang dilakukan tindakan
operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi yang dapat
ditentukan dengan bantuan buku IC"PI# dan ICD-$-C# %Internasional
Classification of Procedure in #edicine&.
/. Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama penyakit yang
dapat dilihat di dalam buku ICD-! %International 7tatistical Classification of
Diseases and (elated )ealth Problems *enth (e+ision&.
<. 4alu untuk inde6ing dilakukan dengan cara komputer. =uga digunakan lembaran
kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses pengkodean.
Kompetensi Perekam Medis
. #enentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada
pedoman buku ICD yang berlaku %ICD-! 3olume .&,
.. #engumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem pengelolaan,
penyimpanan data, pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal penyakit yang
dikembangkan,
0. #engklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan informasi
morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan,
9. #enyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi kepentingan
monitoring K4' epidemiologi dan lainnya,
:. #engelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan medis dan
statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci,
/. #enjamin +aliditas data untuk registrasi penyakit, #engembangkan dan
mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian.
Permasalah Yang Sering er!adi Dalam Pengkode"ikasian
Contoh Pengkodean berdasarkan ICD-! 1 5!!.! kholera yang disebabkan
oleh kuman +ibro kolerae !. Permasalahan yang sering ditemukan yaitu,
. Ketidak jelasan penulisan diagnosis.
.. Penegakan diagnosis belum tepat.
Peranan Petugas Coding Dalam Program INA#DRG
INA DRG adalah singkatan dari Indonesian Diagnostic (elated >roup.
Program ini akan segera kita terapkan untuk mengganti program $AMKESMAS
sebelumnya. D(> merupakan suatu sistem pemberian imbalan jasa pelayanan
kesehatan pada penyedia pelayanan kesehatan %PPK& yang ditetapkan berdasarkan
pengelompokkan diagnosa penyakit. Diagnosis dalam D(> sesuai dengan ICD-$-
C# %International Classification Disease ?inth @dition Clinical #odification& dan ICD-
!. Dengan adanya ICD memudahkan dalam pengelompokkan penyakit agar tidak
terjadi tumpang tindih. Pengelompokkan diagnosis ditetapkan berdasarkan dua
prinsip yaitu clinical homogenity %pasien yang memiliki kesamaan klinis& dan
resource homogenity %pasien yang menggunakan intensitas sumber-sumber yang
sama untuk terapiAkesamaan konsumsi sumberdaya&.
5lasan perlu adanya klasifikasi penyakit adalah bahwa rumah sakit memiliki
banyak produk pelayanan kesehatan sehingga dengan adanya klasifikasi tersebut
dapat menerangkan dari berbagai produk tersebut. 7elain itu, dapat juga membantu
klinisi dalam meningkatkan pelayanan, membantu dalam memahami pemakaian
sumberdaya dan menciptakan alokasi sumberdaya yang lebih adil, meningkatkan
efisiensi dalam melayani pasien serta menyediakan informasi yang komparatif antar
rumah sakit.
Dasar hukumnya pun sudah diterbitkan berdasarkan Keputusan Dirjen 'ina
Pelayanan #edik ?o. )K. !!.!/....9 tentang Pembentukan Kelompok Kerja
Centre Bor Case-#i6. Keputusan #enkes (I ?omor .:A#@?K@7A7KAIIA.!!C
*entang Pedoman Penyelenggaraan Program =aminan Kesehatan #asyarakat
*ahun .!!C. Centre for Case-#i6 adalah sebuah wadah yang dibentuk Depkes (I,
yang bertugas mengumpulkan, mengolah, dan menyajikan data dan informasi
mengenai pelaksanaan Case-#i6 di : rumah sakit yang telah ditunjuk pemerintah
sebagai tempat uji coba sistem Case-#i6 diantaranya1
. (7; ). 5dam #alik, #edan
.. (7;P Dr. #. Djamil, Padang
0. (7;P Dr. #. )oesin, Palembang
9. (7;P? Dr. Cipto #angunkusumo, =akarta
:. (7;P Batmawati, =akarta
/. (7;P Persahabatan, =akarta
<. (7 5nak 'unda )arapan Kita, =akarta
C. (7 =antung D Pembuluh Darah )arapan Kita, =akarta
$. (7 Kanker Dharmais, =akarta
!. (7;P )asan 7adikin, 'andung
. (7;P Dr. Kariadi, 7emarang
.. (7;P Dr. 7ardjito, Eogyakarta
0. (7;P 7anglah, Denpasar
9. (7;P Dr. -ahidin 7udirohusodo, #akassar
:. (7;P Dr. (. D. Kandou, #anado
'erbekal data yang dikirimkan dari rumah sakit-rumah sakit tersebut Centre
for Case-#i6 menyusun daftar I?5-D(>. Case-#i6 merupakan sistem pembayaran
pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan mutu, pemerataan, jangkauan
dalam sistem pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur dalam
pembiayaan kesehatan, serta mekanisme pembayaran untuk pasien berbasis kasus
campuran. Case-#i6 merupakan suatu format klasifikasi yang berisikan kombinasi
beberapa jenis penyakit dan tindakan pelayanan di suatu rumah sakit dengan
pembiayaan yang dikaitkan dengan mutu dan efekti+itas pelayanan. Dalam sistem
Case-#i6. ;ntuk membangun sistem I?5 D(> di (umah 7akit, maka sangat
diperlukan kerja sama yang akurat pada semua elemen sebagaimana gambaran
prosedural di atas, antara lain1
*im #edis, *im Koder %petugas Pemberi Kode ICD !- ICD $& atau disebut petugas
koding, *im 5suhan Keperawatan dan *im Case #i6 *k (7
5dapun peranan dari masing-masing tim tersebut adalah sebagai berikut1
a% Dokter& dalam koding 'se(agai Saran)
. #enulis diagnosa utama selengkap mungkin sesuai dgn con+ention ICD-!.
.. =angan lupa menuliskan diagnosa sekunder %diagnosis tambahan&, komplikasi
danpenyulit %kalau ada&
0. =angan lupa menulis prosedur tindakan.
9. Pastikan status pasien ketika pulang lengkap
:. Pastikan resume lengkap ketika pulang
/. #eminta petugas untuk menyerahkan dokumen rekam medik ke pokja Coding
segera
(% Petugas Koding 'se(agai saran)
. #embuat kode diagnosa sesuai con+ention ICD-!.
.. #embuat kode prosedur tindakan sesuai con+ention ICD-$-C#
0. #enghubungi dokterj ika terdapat masalah dalam membuat kode dll.
9. #elaporkan masalah koding kepada ketua Pok=a C"DI?> disertai dengan
Fbarang bukti F.
:. 'ersama-sama dgn *im Casemi6 (7 melakukan audit kelengkapan rekam medik.
*% Pera+at dalam koding 'se(agai Saran)
. #emeriksa kelengkapan penulisan diagnosa dan prosedur tindakan yg dibuat oleh
dokter.
.. #emberitahu dan mengingatkan dokter seandainya terlupa melengkapi lembar
Fadmision G dan FdischargeG, resume pasien, laporan operasi, sebelum dikirim ke
bagian rekam medik
0. #emberitahu dan mengingatkan bagian registrasi untuk melengkapi data
sosiodemogrHfi pasien sebelum pasien pulang.
9. #emeriksa kelengkapan rekam medik secara keseluruhan sebelum dikirim ke
rekam medik
:. #embantu mengingatkan dokter agar segera mengirim berkas rekam medik ke
'ag. (ekam #edik
d% im Case Mi, ingkat RS
. #erencanakan, melaksanakan, menge+aluasi dan mengaudit pelaksanan sistem
Casemi6 di (7
.. #emonitor perjalanan dan perkembangan pelaksanaan sistem Casemi6.
0. #elaporkan secara berkala kepada pihak manajemen %7C&
9. #engadakan (5K"( tim Casemi6 (7 secara rutin
:.#emberikan feed back kepada dokter
/. #engadakan sosialisasi internal tentang Casemi6
<. #emastikan pengiriman data Casemi6 berjalan lancar.
Data Yang -arus Ada Dalam Diagnosti* Related Group
Data yang harus ada dalam Diagnostic (elated >roup merupakan 7yarat dalam
keberhasilan implementasi D(> tergantung pada .C '*oding/ *osting/ dan *lini*al
path+a0).
a% Coding
Coding for diagnostic %ICD-!&
Coding for procedures %ICD-$ C#&
Proses terbentuknya tarif D(> tidak terlepas dari adanya peran dari sistem
informasi klinik rekam medis, dimana rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan layanan lain kepada pasien pada layanan kesehatan baik untuk rawat jalan
maupun rawat inap yang dikelola oleh pemerintah maupun swasta. *ujuan rekam
medis untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit. *ertib administrasi adalah salah satu faktor
yang menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit, sehingga
keberhasilan pelaksanaan D(> pun sangat tergantung dengan data pada rekam
medis. *ak jauh berbeda dengan data dalam rekam medis, data dasar dalam I?5-
D(> terdiri dari 1
. Identitas Pasien
.. *anggal masuk rumah sakit
0. *anggal keluar rumah sakit
9. 4ama hari rawatan
:. *anggal lahir
/. ;mur ketika masuk rumah sakit %dalam satuan tahun&
<. ;mur ketika masuk rumah sakit %dalam satuan hari&
C. ;mur ketika keluar dari rumah sakit %dalam satuan hari&
$. =enis kelamin
!. 7tatus keluar rumah sakit %discharge disposition&
. 'erat badan baru lahir
.. Diagnosis utama
0. Diagnosis sekunder, seperti komplikasi dan komorbiditas
9. Prosedur atau pembedahan utama
(% Costing
5da beberapa metode yang dapat digunakan dalam menentukan pembiayaan
untuk D(> yaitu 1
*op Down Costing
.& 5cti+ity 'ased Costing
*% Clini*al Path+a0
Clinical Pathway adalah dokumen perencanaan pelayanan kesehatan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang dilakukan pada pasien mulai masuk (7
sampai keluar (7 berdasarkan standar pelayanan medis, standar asuhan
keperawatan, dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya yang berbasis bukti
dengan hasil yang dapat diukur %*im Casemi6&.
*ujuan clinical pathway antara lain 1 memfasilitasi penerapan clinical guide dan audit
klinik dalam praktek klinik, memperbaiki komunikasi dan perencanaan multidisiplin,
mencapai atau melampaui standar mutu yang ada, mengurangi +ariasi yang tidak
diinginkan dalam praktek klinik, memperbaiki komunikasi antara klinisi dan pasien,
meningkatkan kepuasan pasien, identifikasi masalah riset dan pengembangan.
1angkah A+al Penentuan Diagnosti* Related Group
Pada pedoman Daftar Penggolongan Penyakit dan *indakan serta *arif
Pelayanan Kesehatan 'agi #asyarakat #iskin di (umah 7akit *ahun .!!C yang
diterbitkan oleh Departemen Kesehatan (I terdapat penggolongan .0 #ajor
Diagnostic Categories %#DC& yang terbagi dalam !<< diagnosis penyakit. *arif
pelayanan askes ini meliputi tarif pelayanan rawat inap %Inpatient Procedure& dan
rawat jalan %5mbulatory Procedure& untuk rumah sakit tipe 5, ', C, D, (7;P? Cipto
#angunkusumo, (75' )arapan Kita, (7=P )arapan Kita, dan (7 Kanker
Dharmais. Komponen biaya yang ada dalam tarif I?5-D(> meliputi jasa pelayanan,
biaya pemeriksaan penunjang, biaya obat dan alat habis pakai, biaya
akomodasi,dan biaya administrasi.
MDC 'Ma!or Diagnosti* Categories)
Keterangan #DC
! Disease and Disorders of the ?er+ous 7ystem
!. Disease and Disorders of the @ye
!0 Disease and Disorders of the @ar, ?ose, #outh, and *hroat
!9 Disease and Disorders of the (espiratory 7ystem
!: Disease and Disorders of the Circulatory 7ystem
!/ Disease and Disorders of the Digesti+e 7ystem
!< Disease and Disorders of the )epatobiliary 7ystem and Pancreas
!C Disease and Disorders of the #usculoskeletal 7ystem and Conn *issue
!$ Disease and Disorders of the 7kin, 7ubcutaneous *issue, and 'reast
! Disease and Disorders of the @ndocrine, ?utritional, and #etabolic 7ystem
Disease and Disorders of the ;rinary *ract
. Disease and Disorders of the #ale (eproducti+e 7ystem
0 Disease and Disorders of the Bemale (eproducti+e 7ystem
9 Childbirth
: ?ewborns and "ther ?eonates
/ Diseases and Disorders of 'lood, 'lood Borming "rgans, Immunolog Disorders
< #yeloproliferati+e Diseases and Disorders, Poorly Differentiated ?eoplasm
C Infectious and Parasitic Diseases, 7istemic or ;nspecified 7ites
$ #ental Diseases and Disorders
.! 5lcoholADrug ;se and 5lcoholADrug Induced "rganic #ental Disorders
. Injuries, Poisonings, and *o6ic @ffects of Drugs
.. Bactors Influencing )ealth 7tatus and "ther Contacts -ith )ealth 7er+ice
.0 #edical "utpatient 3isit
Penentuan Diagnostic (elated >roup harus ditentukan lebih dulu sebelum
ditetapkan tarif, diagnosis yang ada dikelompokkan dengan menggunakan flow chart
seperti gambar diatas. Principal diagnostic adalah diagnosis yang berdasarkan
International Disease Classification %ICD& yaitu kondisi yang dinilai sebagai
penyebab utama pasien masuk rumah sakit. #ajor Diagnostic Category %#DC& yang
terdiri dari .0 #DC dalam I?5-D(> terdiri dari dua yaitu sistem organ yang terkena
penyakit dan jenis penyakit. #isalnya dalam kasus diagnosis penyakit diare, sistem
organ yang terkena adalah sistem saluran pencernaan dan jenis penyakitnya adalah
penyakit infeksi dan parasit. Kemudian ditentukan apakah perlu untuk dilakukan
tindakan pembedahan atau tidak. *etapkan apakah umur, komplikasi, komorbiditas
berpengaruh.
Dalam D(> juga dikenal istilah trimming yaitu suatu metode yang digunakan oleh
pihak rumah sakit untuk menyingkirkan kelompok pasien yang tidak biasa dengan
tujuan untuk melindungi rumah sakit dari kerugian finansial yang besar akibat dari
kasus-kasus mahal. Dimana kasus-kasus ini dikenal dengan istilah kasus outlier
yaitu kasus-kasus yang memiliki 4"7 yang cukup lama dan banyak menyerap
sumberdaya. Pasien dengan lama tinggal pendek atau lama tinggal panjang yang
tidak khas untuk suatu kelompok tertentu dipisahkan dari pasien lain. #ereka
dinyatakan sebagai outlier. =umlah dari outlier tergantung pada trim %cut offAtitik
potong& yang akan membedakan pasien yang memiliki lama hari tinggal khasAtidak.
7etiap D(> memiliki paling tidak satu titik potong dan juga memiliki trimAtitik
terendah %low stay&. 7emua hal dipertimbangkan, semakin sempit titik potong
semakin besar jumlah outliernya, atau pasien terlihat sebagai anomali medis. *itik
potong bisa saja didasarkan pada kriteria statistik atau medis, seperti kebijakan
prerogatif penetapan nilai oleh agensi. 5rsitek dari D(>, Perist dari Eale ;ni+ersity,
mendefinisikan kurang dari :I pasien sebagai outlier

Anda mungkin juga menyukai