Hasil Diskusi 2 Kelompok 2

Rekam Medis
Definisi : Berkas yang berisikan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, perkembangan, riwayat obat terdahulu, dan
pelayanan yang diberikan selama berada di saran pelayanan kesehatan.
Pentingnya: Alat bukti dalam proses penagakkan hokum, pendidikan dan penelitian,
untuk komunikasi dengan perawat lain, tujuan statistika kesehatan, untk peningkatan
kualitas pelayanan di rumah sakit, dasar pembayaran biaya financial, dan indicator mutu
pelayanan kesehatan
Waktu pembuatan: Mulai di isi saat klien datang ke tenaga kesehatan, segera di lakukan
setelah pasien menerima pelayanan dan dilengkapi, bila melalui telephon paling lambat
tanda tangan dokter 24 jam, dan pengiriman dari ruangan ke arsipan rekam medis 48
jam (Administratif).
Isi rekam Medis:
1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Bag Forensik medical legal fk ui:
data medis di kelompokkan menjadi 2
1.data medis dan data klinis: riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis,
pengobatan serta hasil, laporan dokter, lap. Perawat, hasil lab, rontgen, dsb bersifat rahasia
2. sosiologi atau non medis: seperti identitas, sosial ekonomi, alamat, dsb sebagian
menganggap rahasia dan sebagian tidak
Konsekuensi hukum:
PERMENKES No 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis bab 7 pembinaan dan
pengawasan, pasal 17 ayat 1 dan 2
UU RI No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran, bab 10 ketentuan pidana, pasal 79
Bagi yang melanggar disiplin yang mengatur MKDKI ( Majelis Kehormatan Disiplin
Kedokteran Indonesia ) dan MKDKIP dan kode etik PPNI. Tidak jauh beda aturannya
dengan tenaga kesehatan lain.
Pihak yang Berhak Melihat:
PERMENKES No 269/MENKES/PER/III/2008. Bab 4 : Penyimpanan pemusnahan dan
kerahasiaan. Pasal 10 ayat 1,2, dan 3. Bab 5 pemilikan pemanfaatan dan tanggung jawab
pasal 12 ayat 4.
Pasien, keluarga apabila mendapat persetujuan
pasal 12: sepenuhnya isi rekam medis milik pasien dan rekam medis milik tenaga
kesehatan.
Untuk kepentingan Negara tidak perlu ijin pasien
Pentingnya rekam medis : Harus dilakukan karena ada aspek legal, kepentingan pasien,
dan dasar anggaran biaya. Lawino 2001. Karena rekam medis memiliki fungsi yang
banyak maka dokumntasi pada rekam medis harus dilakukan.
Manfaat RM:
Pasien : Sebagai pembuktian perkara hukum, sebagai dasar pemeliharaan dan
pengobatan pasien, dan memudahkan pasien untuk rujuk ke tenaga kesehatan lain
Rumah Sakit : sebagai daftar pembayaran biaya, alat bukti hukum sebagai perlindungan
hukum
Tenaga kesehatan : perlindungan hukum,
Masyarakat : untuk pendidikan dan penelitian yang hasilnya untuk keperntingan
masyarakat.
Malpraktik :
Definisi :
WMA (World Medical Asosiation)
Guwandi, J 1994
Sudjari solichin 2012
Coughlins Dictionary of law dan/atau oxford illustrated dictionary,
Malpraktik karena kelalai tenaga kesehata atau sengaja yang memilki efek buruk kepada
pasien baik tindakan yang seharusnya dilakukan maupun tidak dilakukan.
Faktor:
Kegagalan komunikasi
kurangnya pengetahuan dan keahlian
Ekonomi
Baban Kerja terlalu banyak
Culpa lata : sangat tidak hati-hati
Culpa levis: Kesalahan biasa
Culpa Levissima: Kesalahan ringan
Peraturan yang membahas malpraktik
Hukum kesehatan Indonesia UU 36 tahun 2009 ttng kesehatan Bab XX pasal 190 ayat 1
dan 2
pasal 194 tentang Aborsi tidak sesuai dengan ketentuan
pasal 200 ayat 2
UU 29 tahun 2004 pasal 75,76, dan 79
KUHP 359, 360, 361, 304
KUHAP
UU kesehatan
UU praktik kedokteran
Standar kompetensi profesi
Standar pelayanan minimal
KUH Perdata 1366, 1367, 1370, 1371,
Sanksi Administratif
Beda kewenangan Ners dan D3
Ners : setelah 1 tahun bs ikut uji kompetensi uji klinik 2 dan Gol PNS perawat Ahli
D3 : Setelah 3 tahun bs ikut uji kompetensi uji klinik 2 dan gol PNS perawat mahir
PPNI
Pentingnya meminta persetujuan sebelum melakukan tindakan menurut:
PERMENKES No 290/MENKES/PER/III/2008
Soejatmiko, 2010
Untuk menghindari kesalah paham dengan tenaga kesehatan, sebagai hak otonomi
pasien, menjalin kerjasama dengan pasien dan untuk dokumntasi sebagai aspek legal.
Bisa menjadi alasan gugat
Pihak yang berhak memberi persetujuan
PERMENKES No 290/MENKES/PER/III/2008 yaitu: Keluarga terdekat suami atau istri
anak kandung yang sudah dewasa, pasien, pasal 13 pasien kompeten dewasa bukan
anak, seudah menikah, bisa berkomunikasi secara wajar, untuk mr X ke orang yang
mengantar
Tindakan yang perlu persetujuan tertulis
PERMENKES No 269/MENKES/PER/III/2008 Bab 2 pasal 3 ayat 1 dan 3 tindakan yang
mengandung resiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani
oleh pihak yang berhak. Maksud dari tindakan resiko tinggi ada di PERMENKES No
269/MENKES/PER/III/2008 Bab 1 Pasal 1 Ayat 5, dan Bab 4 pasal 14 ayat 1 dan 3.
Masalah yang bisa diajukan tuntutan
Aturan yang tidak sesuai dengan kode etik
Mengabaikan instruksi
lalai pada tugas
menolak memberikan rekam medis
membuaka rahasia kedokteran
melakukan tindakan di luar kewenangan
membuka praktik aborsi
tenaga kesehatan praktik tanpa surat izin
Cara perawat menghadapi tuntutan
kasimin : Informal defence dan formal/legal defence
langkah 1 : Siapkan rekam medis, informed concent, ijasah, ijin praktek dan kronologi
peristiwa
langkah 2 : lapor ke ruang komite keperawatan
langkah 3 : lapor ke majelis etik
langkah 4 : sidang majelis untuk mencari kebenaran
langkah 5 : bila dinyatakan tidak bersalah gunakan sebagai pegangan sebagai
pembelaan
langkah 6 : bila bersalah negosiasi