Anda di halaman 1dari 41

BAB 3

TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Klien dan Keluarga
Inisial klien : Tn H
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : S!
!lamat : "usun "arungan #T $%4&'n'sari( Tekung
Peker)aan : S'*ir
!gama : Islam
Suku +angsa : Ja,a
Status : Ka,in
Inisial in-'rman : ./
Hu+ungan keluarga : I+u
Umur : 01 tahun
!lamat : "usun "arungan #T $%4&'n'sari( Tekung
Peker)aan : I+u #umah Tangga
Tanggal #S% *ukul : $2 ei $314 % 39.33 ,i+
Tanggal *engka)ian% *ukul : $2 ei $314 % 14.33 ,i+
"iagn'sa medis : 45! in-ark
.' register : 12.16.$$
14
3.1.$ #i,a/at Ke*era,atan
3.1.$.1 Keluhan Utama
Keluhan saat #S
Keluarga mengatakan( klien ti+a 7 ti+a tidak sadarkan diri se)ak tadi
malam *ukul $$.33
Keluhan saat ini
Keluarga mengatakan( klien masih tidak sadarkan diri
3.1.$.$ #i,a/at Pen/akit Sekarang
Keluarga mengatakan( klien ti+a 7 ti+a tidak sadarkan diri se*ulang
+eker)a se+agai su*ir tadi malam *ukul $$.33. Keluarga tidak mengetahui
*en/e+a+ *asti klien tidak sadarkan diri. Klien di+a,a ke *era,a,at setem*at
untuk di*eriksakan dan langsung di+a,a ke I8" #SU" "r. Har/'t' Luma)ang
*ada hari #a+u tanggal $2 ei $314 *ukul 39.33 &I9( kemudian ditem*atkan di
#uang elati :Interna;.
3.1.$.3 #i,a/at Pen/akit "ahulu
Keluarga mengatakan( klien memiliki ri,a/at hi*ertensi se)ak 3 tahun
lalu. "an klien *ernah #S di ruang interna kira - kira 1 tahun lalu karena *erut
klien mem+engak.
3.1.$.4 #i,a/at Pen/akit Keluarga
Keluarga mengatakan( selain klien a/ah klien )uga mem*un/ai ri,a/at
*en/akit hi*ertensi.
3.1.$.6 P'la <ungsi Kesehatan
3.1.$.6.1 P'la Perse*si dan Tata Laksana Kesehatan
Keluarga mengatakan( )ika ada keluarga /ang sakit( +iasan/a mem+eli
'+at di a*'tik atau memeriksakan ke *'s *ela/anan kesehatan terdekat dan )ika
dirasa sakitn/a terasa +erat( keluarga mem+a,an/a kerumah sakit. Ke+iasaan
klien setia* hari han/a +eker)a se+agai s'*ir. Klien mer'k'k teta*i tidak minum-
minuman keras. Klien )uga )arang 'lah raga.
3.1.$.6.$ P'la .utrisi dan eta+'lik
Se+elum masuk rumah sakit: keluarga mengatakan +ah,a klien makan 3
sam*ai 4 kali%hari dengan dengan *'rsi sedang dengan menu nasi( sa/ur( daging(
serta lauk lain/a. Klien minum = 1-0 gelas%hari :1633-1063 >>; dengan air *utih(
dan sering minum air teh.
Setelah masuk rumah sakit: keluarga mengatakan( klien +elum makan
se)ak $ hari lalu sam*ai saat ini. Klien +elum minum air *utih sama sekali selama
#S. Klien )uga menda*at in-us #L 16-$3 tetes *er menit.
3.1.$.6.3 P'la ?liminasi
Se+elum masuk rumah sakit: keluarga mengatakan klien +uang air +esar 1
kali%hari dengan k'nsistensi lunak( ,arna kuning ke>'klatan( +au khas dan tidak
n/eri saat +uang air +esar. Klien +uang air ke>il = 4-6 kali%hari dengan ,arna
kuning )ernih dan tidak n/eri saat +uang air ke>il
Setelah masuk rumah sakit: keluarga mengatakan( klien +elum +uang air
+esar selama di rumah sakit. Klien +uang air ke>il dengan kateter( mulai )am
39.33 ,i+ *agi sam*ai )am 14.33 ,i+ se+an/ak $33 >>( ,arna se*erti teh.
3.1.$.6.4 P'la Tidur dan Istirahat
Se+elum masuk rumah sakit: keluarga mengatakan( klien tidur = 1-2
)am%hari( klien tidak *ernah menggunakan '+at tidur.
Setelah masuk rumah sakit: keluarga mengatakan( klien han/a tertidur
karena klien tidak sadar. Sesekali klien +angun dan gelisah teta*i tidak sadarkan
diri.
3.1.$.6.6 P'la !kti@itas dan Istirahat
Se+elum masuk rumah sakit: keluarga mengatakan klien +eker)a se+agai
s'*ir( setia* hari men/etir truk /ang +ermuatan te+u. Klien melakukan semua
akti-itasn/a sendiri. Klien tidak *ernah +er'lahraga.
Setelah masuk rumah sakit: keluarga mengatakan klien han/a +isa tidur
sa)a( semua akti-itas !"L di+antu 'leh keluargan/a ( total care ).
3.1.$.6.1 P'la Sens'ri dan Pengetahuan
Keluarga mengatakan +ah,a dia sudah mengerti tentang sakit /ang
dialami 'leh klien /aitu str'ke dan dia +erhara* kalau klien +isa >e*at sem+uh dan
+erkum*ul lagi dengan keluarga.
3.1.$.6.0 P'la Hu+ungan Inter*ers'nal dan Peran
Keluarga mengatakan klien se+agai ke*ala rumah tangga( sehari-hari klien
mengurus istri( dan $ anak. Saat di rumah sakit( keluarga klien dengan *era,at
mau*un d'kter sangat k''*erati-.
3.1.$.6.2 P'la Perse*si dan K'nse* "iri
3.1.$.6.2.1 9'd/ image: klien tidak sadarkan diri sehingga gam+aran diri klien
tidak terka)i.
3.1.$.6.2.$ Ideal diri: klien tidak sadarkan diri sehingga ideal diri klien tidak
terka)i.
3.1.$.6.2.3 Identitas diri: klien tidak sadarkan diri sehingga identitas diri klien
tidak terka)i.
3.1.$.6.2.4 Harga diri: klien tidak sadarkan diri sehingga harga diri klien tidak
terka)i.
3.1.$.6.2.6Peran: klien tidak sadarkan diri sehingga gam+aran diri klien tidak
terka)i.
klien tidak sadarkan diri sehingga *eran diri klien tidak terka)i.
3.1.$.6.9 P'la #e*r'duksi dan Seksual
Keluarga mengatakan( klien memiliki $ anak. Klien tidak memiliki
*en/akit kelamin.
3.1.$.6.13 P'la Penanggulangan Stress
Keluarga mengatakan )ika klien ada masalah( klien selalu >erita dan
+erdiskusi +ersama.
3.1.$.6.11 P'la Tata .ilai dan Ke*er>a/aan
Keluarga mengatakan +ah,a klien +eragam islam( se+elum sakit klien
selalu melaksanakan ke,a)i+an s'lat 6 ,aktu dengan rukun s'lat /ang +enar. Saat
sakit ini( klien han/a tertidur dan tidak da*at melakukan i+adah.
3.1.3 Pemeriksaan <isik
3.1.3.1 Keadaan Umum
Klien tam*ak lemah( 84S ?1511 >'ma( ter+aring di +ed( ter*asang
in-us #L 16-$3 tetes *er menit di tangan kiri( ter*asang kateter urin( kadang
tam*ak gelisah( restrain di +agian dada dan tungkai atas mau*un +a,ah( *asien
tam*ak k't'r dan +au( ke+utuhan di+antu t'tal : total care ;.
3.1.3.$ Tanda-tanda 5ital
T : 113%93 mmHg
. : 12 A%mnt
## : $4 A%mnt
S : 32 B 4
3.1.3.3 Pemeriksaan <isik
3.1.3.3.1 #am+ut: ram+ut k't'r( tam*ak tidak ra*i( ,arna hitam ( *en/e+aran
ram+ut rata( +er+au.
3.1.3.3.$ &a)ah: tam*ak simetris( tam*ak *u>at( tidak ada lesi( tidak ada massa
3.1.3.3.3 ata: *u*il is'k'r( k'n)ungti@a anemis( s>lera tidak ikterus
3.1.3.3.4 Hidung: lu+ang hidung simetris( tidak terda*at sekret( tidak ada
*erna-asan >u*ing hidung( ter*asang alat +antu *erna-asan C$ masker 13 liter.
3.1.3.3.6 ulut: muk'sa +i+ir kering( lidah *u>at( +er+au( gigi k't'r.
3.1.3.3.1 Leher: tidak ada *em+esaran kelen)ar t/r'id( tidak ada *em+esaran @ena
)ugularis( tidak ada +en)'lan dileher.
3.1.3.3.0 Telinga: +entuk simetris( serumen :D;
3.1.3.4 Pemeriksaan Integumen
3.1.3.4.1 Kulit: tam*ak *u>at( kering( turg'r kulit +aik( tidak ada tanda-tanda
deku+itus di daerah /ang tertekan teta*i +eresik' karena tum*uan daerah /ang
tertekan keras( akral hangat( 4#T E $ detik
3.1.3.4.$ Kuku: *endek( +ersih.
3.1.3.6 Pemeriksaan Th'raA%*aru
9entuk dada n'rmal >hest( ada retraksi dinding dada :inter>'sta;. 5'>al
-remitus kanan dan kiri tidak dilakukan *emeriksaan. Terda*at +un/i r'nkhi D%D.
Perkusi terdengar redu*.
3.1.3.1 Pemeriksaan Jantung
I>tus >'rdis tidak terlihat. Perkusi terdengar *ekak. Tera+a i>tus >'rdis di
I4S 6 mid >la@ikula. S1 dan S$ terdengar tunggal( iraman/a regular.
3.1.3.0 Pemeriksaan !+d'men
9entuk *erut -lat( tidak terlihat +a/angan @ena( +ising usus dan *eristaltik
usus 1 A%mnt( tidak tera+a massa ( tidak ada *em+esaran he*ar( *erkusi terdengar
t/m*ani.
3.1.3.2 Pemeriksaan Kelamin dan "aerah Sekitar
Ter*asang d',er kateter( anus tam*ak +ersih( tidak ada kelainan.
3.1.3.9 Pemeriksaan ?kstremitas
Tangan kanan ter*asang in-us( kekuatan 't't 1 akral hangat( 4#T E$
detik( turg'r +aik( t'tal >are
4 4
4 4
3.1.3.13 Pemeriksaan .eur'l'gi
3.1.3.13.1Pemeriksaan kesadaran
Kesadaran klien >'ma dengan 84S ?1511( klien tidur sa)a ( dan +angun
dengan keadaan gelisah.
3.1.3.13.$ Pemeriksaan sara-
Sara- >ranial I atau sara- 'l-akt'rius: tidak terka)i karena klien tidak
sadarkan diri
Sara- >ranial II atau sara- '*tikus: tidak terka)i karena klien tidak sadarkan
diri
Sara- >ranial III atau sara- 'kul'm't'rius: tidak terka)i karena klien tidak
sadarkan diri
Sara- >ranial I5 atau sara- tr'>hlearis: tidak terka)i karena klien tidak
sadarkan diri
Sara- >ranial 5 atau sara- trigeminus: tidak terka)i karena klien tidak
sadarkan diri
Sara- >ranial 5I atau sara- a+dusen: tidak terka)i karena klien tidak
sadarkan diri
Sara- >ranial 5II atau sara- -asialis: ,a)ah klien tam*ak simetris
Sara- >ranial 5III atau sara- akustikus: tidak terka)i karena klien tidak
sadarkan diri
Sara->ranial IF atau sara- gl's'-aringeus: tidak terka)i karena klien tidak
sadarkan diri tidak terka)i karena klien tidak sadarkan diri
Sara- >ranial F atau sara- @agus: tidak terka)i karena klien tidak sadarkan
diri
Sara- >ranial FI atau sara- akses'ris: tidak terka)i karena klien tidak
sadarkan diri
Sara- >ranial FII atau sara- hi*'gl'sus: lidah simetris
3.1.3.13.3 Pemeriksaan re-lek
#e-lek *r'-unda: *ada kaki kanan ter)adi ekstensi saat tend'n diketuk
sedangkan *ada kaki kiri ter)adi ekstensi saat tend'n diketuk.
#e-lek *at'l'gis: re-lek +a+inski negati-
3.1.3.13.4 Pemeriksaan 't'rik
Ter)adi *aralisis *ada ekstermitas kiri( kekuatan 't't ekstermitas 1 :tidak
mam*u menahan gra@itasi( tidak mam*u mela,an tekanan%d'r'ngan;.
3.1.3.13.6 Pemeriksaan Sens'ris
Klien masih tidak da*at merasakan sentuhan tangan. Klien mengalami
hemi*legia kiri.
3.1.4 Pemeriksaan Penun)ang
3.1.4.1 Pemeriksaan #adi'l'gi
9elum dilakukan *emeriksaan radi'l'gi.
3.1.4.$ Pemeriksaan La+'rat'rium
"ilakukan *emeriksaan la+'rat'rium *ada tanggal $2 ei $314 dengan
hasil:
Ta+el 3.1 Hasil *emeriksaan la+'rat'rium $2 ei $314
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Darah lengka!
Hem'gl'+in
Lek'sit
?ritr'sit
La)u enda* darah
Hemat'krit
Tr'm+'sit
"i-->'unt
"aal ha#i!
S8CT
S8PT
Elek#r$li#!
Kalium serum
.atrium serum
4l'rida serum
"aal ginjal!
9U.
Serum >reatinin
Uri> a>id
Le%ak!
4h'lester'l
Trigliserida
H"L >h'lester'l
L"L >h'lester'l
Ka&ar g'la &arah!
8"!
6(3
12.643
1(09
13
11
1%3%3%13%19%1$
1$9
$31
4($
143
114
31(21
1(39
1(0
16
00
12
31
91
P 13(3-12(3 mg%dl
L 14(3-12(3 mg%dl
3633 7 13.333 %>mm
P 3(3-1(3 )uta%>mm
L 4(6-1(6 )uta%>mm
P 3-0 %)am
L 3-6 %)am
P 36-40 G
L 43-64 G
163.333-463.333
1-$%3-1%3-6%64-1$%$6-33%3-0
U* t' 30 mU%ml
U* t' 43 mU%m'l
3(6-6($ m'l%l
136-141 m'l%l
94-111 m'l%l
13-$3 mg%dl
P 3(0-1($ mg%dl
L 3(2-1(6 mg%dl
P 1(9-6(1 mg%dl
L 3(1-0(9 mg%dl
E $63 mg%dl
13-116 mg%dl
H 36 mg%dl
E 163 mg%dl
13-116 mg%dl
3.1.6 Penatalaksanaan Tera*i
In-us #L 1633 >> %$4 )am I 16 - $3 t*m
In). 4iti>'lin $ A $63 mg
In). La*i+al $A$63 mg
In). 5alisan+e 1a +ila *erlu
In). 5it 4 $A$63 mg *er dri*
!ntrain 1g +ila *erlu
3.1.1 "iagn'sa edis
45! In-ark
3.( Diagn$)a Keera*a#an
3.$.1 !nalisa "ata
Ta+el 3.$ !nalisa data
N$ S+MPTOM ETIOLO,I PROBLEM
1.
$

3.
4.
6.
"S:
Keluarga mengatakan klien tidak
sadarkan diri
"C:
- keadaan umum lemah
- kesadaran >'ma
- 84S ?1511
-kadang klien +angun dengan
keadaan gelisah
- klien tam*ak *u>at
- *u*il is'k'r
- akral hangat
-ter)adi *aralisis *ada ekstremitas
kiri
- kekuatan 't't
- k'n)ungti@a anemis - k'n)ungti@a anemis
- TT5
T: 113%93 mmHg
.: 12 A%mnt
##: $4 A% mnt
S: 32 B 4
"S:
Keluarga mengatakan klien tidak
sadar
"C:
- keadaan umum lemah
- ada retraksi dinding dada
inter>'sta
- terda*at suara r'nkhi D%D
- *erkusi terdengar redu*
-##: $4 A%mnt
"S : Keluarga mengatakan klien
+elum mandi se)ak $ hari lalu
"C :
- Keadaan umum lemah
- #am+ut k't'r
- 8igi k't'r
- 9adan k't'r
- 9adan +er+au
- !kti@itas di+antu t'tal
"S : -
"C :
- Keadaan umum lemah
- uk'sa +i+ir kering
- Klien han/a ter+aring
- Kesadaran >'ma
"S : keluarga mengatakan klien
kadang ter+angun dengan gelisah
"C :
In-ark )aringan
sere+ral
Penum*ukan
se>ret di +r'nki
Kelemahan neur'
muskuler
9edrest t'tal
aki+at *enurunan
kesadaran
Penurunan
Peru+ahan *er-usi
)aringan 'tak
Ketidake-ekti-an
+ersihan )alan
na-as
"e-isit *era,atan
diri
#esik' kerusakan
integritas kulit
#esik' tinggi
>edera
4 4
4 4
3.$.$ "a-tar Pri'ritas "iagn'sa Ke*era,atan
.ama Klien : Tn H
Umur : 49 tahun
.' #egister : 12.16.$$
1. Ketidake-ekti-an +ersihan )alan na-as +erhu+ungan dengan *enum*ukan
se>ret di +r'nki ditandai dengan Keluarga mengatakan klien tidak sadar(
keadaan umum lemah( ada retraksi dinding dada inter>'sta( terda*at suara
r'nkhi D%D( *erkusi terdengar redu*( ##: $4 A%mnt
$. Peru+ahan *er-usi )aringan 'tak +erhu+ungan dengan in-ark )aringan
sere+ral /ang ditandai dengan keadaan umum lemah( kesadaran >'ma(
84S ?1511( kadang klien +angun dengan keadaan gelisah( klien
tam*ak *u>at( *u*il is'k'r( akral hangat( ter)adi *aralisis *ada ekstremitas
kiri( k'n)ungti@a anemis( T: 113%93 mmHg( .: 12 A%mnt( ##: $4 A% mnt( S:
32 B 4
3. Hi*ertermi +erhu+ungan dengan in-ark )aringan sere+ral( dehidrasi /ang
ditandai dengan S I 32 4( muk'sa +i+ir kering( akral hangat( kulit tam*ak
kering( leuk'sit : 12.643
4. "e-isit *era,atan diri +erhu+ungan dengan kelemahan neur' muskuler
/ang ditandai dengan Keluarga mengatakan klien +elum mandi se)ak $
hari lalu( keadaan umum lemah( ram+ut k't'r( gigi k't'r( +adan k't'r(
+adan +er+au( akti@itas di+antu t'tal
6. #esik' tinggi >edera +erhu+ungan dengan *enurunan kesadaran
1. #esik' kerusakan integritas kulit +erhu+ungan dengan +edrest t'tal aki+at
*enurunan kesadaran
3.3 In#er-en)i Keera*a#an
.ama Klien : Tn H
Umur : 49 tahun
.' #egister : 12.16.$$
Ta+el 3.3 Inter@ensi ke*era,atan
NO DIA,NOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTER.ENSI RASIONAL
1 9ersihan )alan na-as
tidak e-ekti-
+erhu+ungan dengan
*eningkatan sekresi
se>ret dan
ketidakmam*uan
+atuk e-ekti-
sekunder aki+at
>edera
ser+r'@askuler
Jangka *endek:
Setelah dilakukan
tindakan
ke*era,atan selama
$ )am( dihara*kan
mam*u
meningkatkan dan
mem*ertahankan
kee-ekti-an )alan
na-as agar teta*
+ersih( +un/i na-as
n'rmal
Jangka *an)ang:
Setelah dilakukan
tindakan
ke*era,atan selama
1A$4 )am(
dihara*kan )alan
na-as kem+ali
e-ekti-.
- keadaan umum
+aik
- em*un/ai
)alan na-as /ang
*aten
- Pada
*emeriksaan
auskultasi( +un/i
na-as terdengar
+ersih
- em*un/ai
irama dan -rekuensi
*erna-asan dalam
rentang n'rmal
##: 12-$$ A%mnt
1. Jelaskan ke*ada klien
menga*a terda*at
*enum*ukan se>ret di saluran
*erna*asan dan kegunaan
+atuk e-eki-
$. 9eri minum hangat )ika
keadaan memungkinkan
3. !)arkan *asien +atuk
e-ekti-.
4. Lakukan *engisa*an
lender( +atasi durasi
*engisa*an dengan 16 detik
atau le+ih
6. K'la+'rasi dalam
*em+erian +r'nk'dilat'r
1. C+ser@asi keadaan umum
TT5
1. Pengetahuan /ang
dihara*kan akan mem+antu
mengem+angkan ke*atuhan
klien terhada* ren>ana
tera*eutik
$. em+antu *engen>eran
se>ret sehingga mem*ermudah
*emngeluaran.
3. 9atuk /ang e-ekti- da*at
mengeluarkan se>ret dari
saluran *erna*asan
4. Pengisa*an lender dilakukan
untuk mengurangi adan/a
*enum*ukkan se>ret dan
durasin/a *un da*at dikurangi
untuk men>egah +aha/a
hi*'ksia.
6. engatur @entilasi dan
mele*askan se>ret karena
relaksasi n't't +r'k's*'sme.
1. mengetahui ke+erhasilan
tindakan
$. 8angguan *er-usi
)aringan sere+ral
+erhu+ungan dengan
in-ark )aringan
sere+ral
Jangka *endek:
setelah dilakukan
tindakan
ke*era,atan selama
$4 )am( dihara*kan
- Klien tidak
gelisah
- Tingkat
kesadaran mem+aik
:84S meningkat;
1. 9erikan *en)elasan
ke*ada keluarga klien
tentang se+a+-se+a+
*eningkatan TIK dan
aki+atn/a
1. Keluarga le+ih +er*artisi*asi
dalam *r'ses *en/em+uhan
2
2
3./ I%le%en#a)i
.ama Klien : Tn H
Umur : 49 tahun
.' #egister : 12.16.$$
Ta+el 3.4 Im*lementasi ke*era,atan
$2 ei $314
Tanggal .'
"A
Jam Im*lementasi Tanda
Tangan
$2 ei $314 1. 12.33
13.33
13.33
13.46
- enge@aluasi )alan na-as
- ada *enum*ukan se>ret
ditandai dengan r'n>hi D%D
- enge@aluasi *ergerakan
dinding dada dan auskultasi
suara na-as *ada kedua l'+us
*aru
- retraksi dinding dada :D;
simetris
- r'n>hi D%D
- engatur *'sisi agar tete*
n/aman
- em+erikan Cksigen asker
13 liter *er menit
$. 14.33
14.16
1. em+eri *en)elasan ke*ada
keluarga klien tentang se+a+-
se+a+ *eningkatan TIK se*erti
*eningkatan >airan
>ere+r's*inal /ang
mengaki+atkan *eningkatan
tensi( sakit ke*ala( kesadaran
menurun dan muntah
$. engan)urkan ke*ada eluarga
agar klien +edrest t'tal
14.$3
14.33
14.46
3. em+eri *'sisi ke*ala head
ele@asi 33
4. en>i*takan lingkungan
tenang
6. eng'+ser@asi tanda - tanda
@ital
- T" : 113%93 mmHg
- . : 12 A%menit
- ## : $4 A%menit
- 32
3. 14.46
14.63
16.33
11.33
12.33
1. emantau suhu klien
- S : 324
$. emantau suhu lingkungan
3. em+erikan k'm*res hangat
dan menga)arkan keluarga >ara
k'm*res /ang +enar
4. engan)urkan memakaikan
*akaian ti*is
6. C+ser@asi in*ut dan 'ut*ut
selama 1 )am
- In*ut : 163 >>
- Cut*ut : 333 >>
- 9alan>e >airan :
in*ut 7 'ut*ut
163 7 333 I - 163
4. 10.33
10.16
1. en)elaskan *ada keluarga
tentang *entingn/a *era,atan
diri
$. en/eka klien dan
men)elaskan >ara meen/eka
/ang +enar
6. 12.16
12.36
1. em+erikan *en)elasan ke*ada
keluarga agar men)aga klien
dan mela*'r )ika ada sesuatu
/ang keluarga tidak *aham
$. eng'+ser@asi kesadaran
- Klien tam*ak gelisah
*ada *ukul 14.33
- Klien tam*ak tenang
*ukul 11.33
3. eng'+ser@asi restrain *ada
klien( meregangkan se>ara
*erlahan )ika keadaan tenang
1. 16.16
16.$3
16.$6
1. em+eri *en)elasan ke*ada
keluarga tentang resik' tirah
+aring lama
$. engan)urkan ke*ada keluarga
agar mem+eri l'ti'n *ada
+agian tu+uh /ang men'n)'l
dan tertekan
3. eng'+ser@asi adan/a lesi dan
kemerahan *ada +agian tu+uh
/ang men'n)'l dan tertekan
- Lesi : - ;
- Kemerahan : - ;
$9 ei $314
Tanggal .'
"A
Jam Im*lementasi Tanda
Tangan
$9 ei $314 1. 11.33
13.33
13.16
13.$3
11.$3
11.33
1. enge@aluasi )alan na-as
- ada *enum*ukan se>ret
ditandai dengan r'n>hi D%D
$. enge@aluasi *ergerakan
dinding dada dan auskultasi
suara na-as *ada kedua l'+us
*aru
- retraksi dinding dada :D;
simetris
- r'n>hi D%D
3. engatur *'sisi agar tete*
n/aman
4. em+erikan Cksigen asker
13 liter *er menit
6. elakukan kla**ing dan
-isi'tera*i dada
1. em+ersihkan sekret dengan
su>ti'n
$. 30.16
30.46
32.33
1. em+eri *'sisi ke*ala head
ele@asi 33
$. em+eri *endidikan
kesehatan /aitu *en/uluhan
ke*ada keluarga klien tentang
str'ke meli*uti de-inisi(
eti'l'gi( tanda dan ge)ala( tata
laksana se*erti men>i*takan
lingkugan tenang dan
mem+atasi *engun)ung
3. eng'+ser@asi tanda - tanda
@ital
- T" : 163%93 mmHg
- . : 93 A%menit
- ## : $$ A%menit
- S : 30(2
3. 32.16
32.$3
32.$6
1$.33
1. emantau suhu klien
- S : 30(24
$. emantau suhu lingkungan
3. em+erikan k'm*res hangat
4. C+ser@asi in*ut dan 'ut*ut
selama 1 )am
- In*ut : 363 >>
- Cut*ut : 433 >>
- 9alan>e >airan :
in*ut 7 'ut*ut
363 7 433 I - 63
4. 32.33
32.46
39.33
1. em'ti@asi keluarga agar
selalu men)aga ke+ersihan
klien
$. en/eka klien
3. elakukan 'ral h/giene
6. 39.13
39.1$
39.16
1. em+erikan *en)elasan
ke*ada keluarga agar men)aga
klien dan mela*'r )ika ada
sesuatu /ang keluarga tidak
*aham
$. eng'+ser@asi kesadaran
- Klien tam*ak tenang
3. eng'+ser@asi restrain *ada
klien( meregangkan se>ara
*erlahan )ika keadaan tenang
1. 39.33 1. em+eri ke*ada keluarga
agar mem+eri l'ti'n *ada
+agian tu+uh /ang men'n)'l
39.46
13.33
$. eng'+ser@asi adan/a lesi
dan kemerahan *ada +agian
tu+uh /ang men'n)'l dan
tertekan
- Lesi : - ;
- Kemerahan : - ;
3. em+eri +antalan karet +erisi
air *ada daerah tu+uh /ang
men'n)'l dan tertekan
33 ei $314
Tanggal .'
"A
Jam Im*lementasi Tanda
Tangan
33 ei $314 1. 11.33
13.33
13.16
13.$3
11.$3
11.33
1. enge@aluasi )alan na-as
- ada *enum*ukan se>ret
ditandai dengan r'n>hi D%D
$. enge@aluasi *ergerakan
dinding dada dan auskultasi
suara na-as *ada kedua l'+us
*aru
- retraksi dinding dada :D;
simetris
- r'n>hi D%D
3. engatur *'sisi agar tete*
n/aman
4. em+erikan Cksigen asker
13 liter *er menit
6. elakukan kla**ing dan
-isi'tera*i dada
1. em+ersihkan sekret dengan
su>ti'n
$. 30.16
30.46
32.33
1. em+eri *'sisi ke*ala head
ele@asi 33
$. eng'+ser@asi tanda - tanda
@ital
- T" : 123%93 mmHg
- . : 93 A%menit
- ## : $3 A%menit
- S : 32(1
3. K'la+'rasi dengan tim medis
dalam *em+erian >iti>'lin
$63 mg
3. 32.16
32.$3
32.$6
1$.33
1. emantau suhu klien
- S : 32(14
$. emantau suhu lingkungan
3. em+erikan k'm*res hangat
4. C+ser@asi in*ut dan 'ut*ut
selama 1 )am
- In*ut : 363 >>
- Cut*ut : 333 >>
- 9alan>e >airan :
in*ut 7 'ut*ut
363 7 333 I 63
4. 32.33
32.46
39.33
1. em'ti@asi keluarga agar
selalu men)aga ke+ersihan
klien
$. en/eka klien
3. elakukan 'ral h/giene
4. elakukan *era,atan kateter
dan *enis h/giene
6. 39.13
39.1$
1. eng'+ser@asi kesadaran
- Klien tam*ak tenang
$. eng'+ser@asi restrain *ada
klien( meregangkan se>ara
*erlahan )ika keadaan tenang
1. 39.33
39.46
13.33
1. eng'+ser@asi adan/a lesi
dan kemerahan *ada daerah
tu+uh /ang men'n)'l dan
tertekan
$. eng'+ser@asi adan/a lesi
dan kemerahan *ada +agian
tu+uh /ang men'n)'l dan
tertekan
- Lesi : - ;
- Kemerahan : - ;
3. engu+ah *'sisi tia* $ )am
- iring ke kanan
dengan +adan lurus
dengan ke*ala *ada
*ukul 32.33
- iring ke kiri *ada
dengan +adan lurus
dengan ke*ala *ukul
13.33 dan seterusn/a
31 ei $314
Tanggal .'
"A
Jam Im*lementasi Tanda
Tangan
31 ei $314 1. 11.33 1. enge@aluasi )alan na-as
- ada *enum*ukan se>ret
ditandai dengan r'n>hi D%D
13.33
13.16
13.$3
11.$3
11.33
11.46
$. enge@aluasi *ergerakan
dinding dada dan auskultasi
suara na-as *ada kedua l'+us
*aru
- retraksi dinding dada :D;
simetris
- r'n>hi D%D
3. engatur *'sisi agar tete*
n/aman
4. em+erikan Cksigen asker
13 liter *er menit
6. elakukan kla**ing dan
-isi'tera*i dada
1. emasang ma/' untuk
men)aga agar lidah tidak )atuh
0. em+ersihkan sekret dengan
su>ti'n
$. 30.16
30.46
32.33
1. em+eri *'sisi ke*ala head
ele@asi 33
$. eng'+ser@asi tanda - tanda
@ital
- T" : 143%93 mmHg
- . : 03 A%menit
- ## : $$ A%menit
- S : 32($
4. K'la+'rasi dengan tim medis
dalam *em+erian >iti>'lin
$63 mg
3. 32.16
32.$3
32.$6
1$.33
1. emantau suhu klien
- S : 32($4
$. emantau suhu lingkungan
3. em+erikan k'm*res hangat
4. C+ser@asi in*ut dan 'ut*ut
selama 4 )am
- In*ut : 363 >>
- Cut*ut : 333 >>
- 9alan>e >airan :
in*ut 7 'ut*ut
363 7 333 I 63
4. 32.33
32.46
39.33
1. em'ti@asi keluarga agar
selalu men)aga ke+ersihan
klien
$. em+antu keluarga dalam
men/eka klien
3. elakukan 'ral h/giene
6. 39.13
39.1$
1. eng'+ser@asi kesadaran
- Klien tam*ak tenang
$. eng'+ser@asi restrain *ada
klien( meregangkan se>ara
*erlahan )ika keadaan tenang
1. 39.33
39.46
13.33
1. eng'+ser@asi adan/a lesi
dan kemerahan *ada daerah
tu+uh /ang men'n)'l dan
tertekan
$. eng'+ser@asi adan/a lesi
dan kemerahan *ada +agian
tu+uh /ang men'n)'l dan
tertekan
- Lesi : - ;
- Kemerahan : - ;
3. engu+ah *'sisi tia* $ )am
- iring ke kanan
dengan +adan lurus
dengan ke*ala *ada
*ukul 32.33
13.16
- iring ke kiri *ada
dengan +adan lurus
dengan ke*ala *ukul
13.33 dan seterusn/a
4. em+eri *endidikan
kesehatan /aitu *e/uluhan
tentang luka de>u+itus dan
*enatalaksanaan/a
9
6
3.0 E-al'a)i Keera*a#an
.ama Klien : ./ H
Umur: : 63 tahun
.' #eg : 30.33.63
Ta+le 3.6 ?@aluasi ke*era,atan
NO TAN,,AL (1 Mei (21/
JAM 13.22 4IB
TAN,,AL (5 Mei (21/
JAM 1(.32
TAN,,AL 32 Mei (21/
JAM 1(.32
TAN,,AL 31 Mei (21/
JAM 1(.32
1. Su+)ekti-:
-
C+)ekti-:
- terdengar suara r'n>hi D%D
- ##:$4 A%mnt
- #etraksi dinding dada :D;
!nalisis
9ersihan )alan na-as tidak
e-ekti- +erhu+ungan dengan
*enurunan re-lek +atuk
Planning :
- Ka)i keadaan )alan na-as
- ?@aluasi *ergerakan dada dan
auskultasi suara na-as *ada
Su+)ekti-:
-
C+)ekti-:
- terdengar suara r'n>hi D%D
- ##:$$ A%mnt
- #etraksi dinding dada :D;
!nalisis
9ersihan )alan na-as tidak e-ekti-
+erhu+ungan dengan *enurunan
re-lek +atuk
Planning :
- Ka)i keadaan )alan na-as
- ?@aluasi *ergerakan dada dan
auskultasi suara na-as *ada
Su+)ekti-:
-
C+)ekti-:
- terdengar suara r'n>hi D%D
- ##:$3 A%mnt
- #etraksi dinding dada :D;
!nalisis
9ersihan )alan na-as tidak e-ekti-
+erhu+ungan dengan *enurunan
re-lek +atuk
Planning :
- Ka)i keadaan )alan na-as
- ?@aluasi *ergerakan dada dan
auskultasi suara na-as *ada
Su+)ekti-:
-
C+)ekti-:
- terdengar suara r'n>hi D%D
- ##:$$ A%mnt
- #etraksi dinding dada :D;
!nalisis
9ersihan )alan na-as tidak e-ekti-
+erhu+ungan dengan *enurunan
re-lek +atuk
Planning :
- Ka)i keadaan )alan na-as
- ?@aluasi *ergerakan dada dan
auskultasi suara na-as *ada
kedua *aru
- !tur *'sisi se>ara teratur tia*
$ )am
- 9erikan minum hangat )ika
keadaan memungkinkan
- 9e+askan )alan na-as dengan
*enghisa*an sekret seta
*em+erian ma/'
- 9erikan medikament'sa '+at
g'l'ngan muk'litik :>'m+i@en
atau +r'mheAine H4l;
Im*lementati'n :
- enge@aluasi )alan
na-as
- enge@aluasi
*ergerakan dinding dada dan
auskultasi suara na-as *ada
kedua l'+us *aru
- engatur *'sisi agar
teta* n/aman
em+erikan Cksigen asker
13 liter *er menit
?@aluati'n :
- terdengar suara r'n>hi D%D
kedua *aru
- !tur *'sisi se>ara teratur tia*
$ )am
- 9erikan minum hangat )ika
keadaan memungkinkan
- 9e+askan )alan na-as dengan
*enghisa*an sekret seta
*em+erian ma/'
- 9erikan medikament'sa '+at
g'l'ngan muk'litik :>'m+i@en
atau +r'mheAine H4l;
Im*lementati'n :
- enge@aluasi )alan na-as
- enge@aluasi
*ergerakan dinding dada dan
auskultasi suara na-as *ada
kedua l'+us *aru
- engatur *'sisi agar
teta* n/aman
- em+erikan Cksigen
asker 13 liter *er menit
- elakukan kla**ing dan
-isi'tera*i dada
- em+ersihkan sekret
dengan su>ti'n
kedua *aru
- !tur *'sisi se>ara teratur tia*
$ )am
- 9erikan minum hangat )ika
keadaan memungkinkan
- 9e+askan )alan na-as dengan
*enghisa*an sekret seta
*em+erian ma/'
- 9erikan medikament'sa '+at
g'l'ngan muk'litik :>'m+i@en
atau +r'mheAine H4l;
Im*lementati'n :
- enge@aluasi )alan na-as
- enge@aluasi
*ergerakan dinding dada dan
auskultasi suara na-as *ada
kedua l'+us *aru
- engatur *'sisi agar
teta* n/aman
- em+erikan Cksigen
asker 13 liter *er menit
- elakukan kla**ing dan
-isi'tera*i dada
- em+ersihkan sekret
dengan su>ti'n
kedua *aru
- !tur *'sisi se>ara teratur tia*
$ )am
- 9erikan minum hangat )ika
keadaan memungkinkan
- 9e+askan )alan na-as dengan
*enghisa*an sekret seta
*em+erian ma/'
- 9erikan medikament'sa '+at
g'l'ngan muk'litik :>'m+i@en
atau +r'mheAine H4l;
Im*lementati'n :
- enge@aluasi )alan na-as
- enge@aluasi *ergerakan
dinding dada dan auskultasi
suara na-as *ada kedua l'+us
*aru
- engatur *'sisi agar
teta* n/aman
- em+erikan Cksigen
asker 13 liter *er menit
- em+e+askan )alan
na-as dengan *emasangan ma/'
dan agar lidah tidak )atuh
- elakukan kla**ing dan
-isi'tera*i dada
- ##:$$ A%mnt
- #etraksi dinding dada :D;
?@aluati'n :
- terdengar suara r'n>hi D%D
- ##:$$ A%mnt
- #etraksi dinding dada :D;
?@aluati'n :
- terdengar suara r'n>hi D%D
- ##:$$ A%mnt
- #etraksi dinding dada :D;
- em+ersihkan sekret
dengan su>ti'n
?@aluati'n :
- terdengar suara r'n>hi D%D
- ##:$$ A%mnt
- #etraksi dinding dada :D;
$. Su+)ekti-:
-
C+)ekti-:
- keadaan umum lemah
- klien masih tam*ak *u>at
- *u*il is'k'r
- akral hangat
- kekuatan 't't
- TT5 :113%133 mmHg( .: 91
A%mnt( ##: $4 A%mnt( S: 32
3
4;
!nalisis
8angguan *er-usi )aringan
sere+ral +erhu+ungan dengan
in-ark )aringan sere+ral
Planning :
- 9erikan *en)elasan
Su+)ekti-:
-
C+)ekti-:
- keadaan umum lemah
- klien masih tam*ak *u>at
- *u*il is'k'r
- akral hangat
- kekuatan 't't
- TT5 :163%93 mmHg( .: 93
A%mnt( ##: $$ A%mnt( S: 30(2
3
4;
!nalisis
8angguan *er-usi )aringan
sere+ral +erhu+ungan dengan
in-ark )aringan sere+ral
Planning :
- 9erikan *en)elasan
Su+)ekti-:
-
C+)ekti-:
- keadaan umum lemah
- klien masih tam*ak *u>at
- *u*il is'k'r
- akral hangat
- kekuatan 't't
- TT5 :123%133 mmHg( .: 93
A%mnt( ##: $3 A%mnt( S: 32(1
3
4;
!nalisis
8angguan *er-usi )aringan
sere+ral +erhu+ungan dengan
in-ark )aringan sere+ral
Planning :
- 9erikan *en)elasan
Su+)ekti-:
-
C+)ekti-:
- keadaan umum lemah
- klien masih tam*ak *u>at
- *u*il is'k'r
- akral hangat
- kekuatan 't't
- TT5 :143%93 mmHg( .: 03
A%mnt( ##: $$ A%mnt( S: 32($
3
4;
!nalisis
8angguan *er-usi )aringan
sere+ral +erhu+ungan dengan
in-ark )aringan sere+ral
Planning :
- 9erikan *en)elasan
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
ke*ada keluarga klien tentang
se+a+-se+a+ *eningkatan TIK
dan aki+atn/a
- 9aringkan klien
: +edrest ; dengan *'sisi
terlentang tan*a +antal
- C+ser@asi dan >atat
tanda-tanda @ital
- 9erikan *'sisi ke*ala
le+ih tinggi 16-33 dera)at
dengan letak )antung :+eri
+antal ti*is;
- !n)urkan klien untuk
menghindari +atuk dan
menge)an +erle+ihan
- 4i*takan lingkungan
/ang tenang dan +atasi
*engun)ung
- K'la+'rasi dengan tim
d'kter dalam *em+erian tera*i
>airan intra@ena dan '+at-
'+atan se*erti ,ar-arin
:4'umadin;( he*arin( >iti>'lin
Im*lementati'n :
- em+eri *en)elasan
ke*ada keluarga klien tentang
ke*ada keluarga klien tentang
se+a+-se+a+ *eningkatan TIK
dan aki+atn/a
- 9aringkan klien : +edrest
; dengan *'sisi terlentang tan*a
+antal
- C+ser@asi dan >atat
tanda-tanda @ital
- 9erikan *'sisi ke*ala
le+ih tinggi 16-33 dera)at
dengan letak )antung :+eri
+antal ti*is;
- !n)urkan klien untuk
menghindari +atuk dan
menge)an +erle+ihan
- 4i*takan lingkungan
/ang tenang dan +atasi
*engun)ung
- K'la+'rasi dengan tim
d'kter dalam *em+erian tera*i
>airan intra@ena dan '+at-'+atan
se*erti ,ar-arin :4'umadin;(
he*arin( >iti>'lin
Im*lementati'n :
- em+eri *'sisi ke*ala
head ele@asi 33
ke*ada keluarga klien
tentang se+a+-se+a+
*eningkatan TIK dan
aki+atn/a
- 9aringkan klien : +edrest
; dengan *'sisi
terlentang tan*a +antal
- C+ser@asi dan >atat
tanda-tanda @ital
- 9erikan *'sisi ke*ala
le+ih tinggi 16-33 dera)at
dengan letak )antung
:+eri +antal ti*is;
- !n)urkan klien untuk
menghindari +atuk dan
menge)an +erle+ihan
- 4i*takan lingkungan
/ang tenang dan +atasi
*engun)ung
- K'la+'rasi dengan tim
d'kter dalam *em+erian
tera*i >airan intra@ena
dan '+at-'+atan se*erti
,ar-arin :4'umadin;(
he*arin( >iti>'lin
ke*ada keluarga klien
tentang se+a+-se+a+
*eningkatan TIK dan
aki+atn/a
- 9aringkan klien : +edrest
; dengan *'sisi terlentang
tan*a +antal
- C+ser@asi dan >atat
tanda-tanda @ital
- 9erikan *'sisi ke*ala
le+ih tinggi 16-33 dera)at
dengan letak )antung
:+eri +antal ti*is;
- !n)urkan klien untuk
menghindari +atuk dan
menge)an +erle+ihan
- 4i*takan lingkungan
/ang tenang dan +atasi
*engun)ung
- K'la+'rasi dengan tim
d'kter dalam *em+erian
tera*i >airan intra@ena
dan '+at-'+atan se*erti
,ar-arin :4'umadin;(
he*arin( >iti>'lin
se+a+-se+a+ *eningkatan TIK
se*erti *eningkatan >airan
>ere+r's*inal /ang
mengaki+atkan *eningkatan
tensi( sakit ke*ala( kesadaran
menurun dan muntah
- engan)urkan ke*ada
eluarga agar klien +edrest t'tal
- em+eri *'sisi ke*ala
head ele@asi 33
- en>i*takan
lingkungan tenang
- eng'+ser@asi tanda -
tanda @ital
?@aluati'n :
- keadaan umum lemah
- klien masih tam*ak *u>at
- *u*il is'k'r
- akral hangat
- kekuatan 't't
- TT5 :123%133 mmHg( .: 93
A%mnt( ##: $4 A%mnt( S: 32
3
4;
- eng'+ser@asi tanda -
tanda @ital
- K'la+'rasi dengan tim
medis : melakukan in)eksi
>iti>'lin $63 mg
?@aluati'n :
- keadaan umum lemah
- klien masih tam*ak *u>at
- *u*il is'k'r
- akral hangat
- kekuatan 't't
- TT5 :163%133 mmHg( .: 93
A%mnt( ##: $4 A%mnt( S: 30(9
3
4;
Im*lementati'n :
- em+eri *endidikan
kesehatan /aitu *en/uluhan
ke*ada keluarga klien tentang
str'ke meli*uti de-inisi( eti'l'gi(
tanda dan ge)ala( tata laksana
se*erti men>i*takan lingkugan
tenang dan mem+atasi
*engun)ung
- em+eri *'sisi ke*ala
head ele@asi 33
- eng'+ser@asi tanda -
tanda @ital
- K'la+'rasi dengan tim
medis : melakukan in)eksi
>iti>'lin $63 mg
?@aluati'n :
- keadaan umum lemah
- klien masih tam*ak *u>at
- *u*il is'k'r
- akral hangat
- kekuatan 't't
- TT5 :123%133 mmHg( .: 93
A%mnt( ##: $4 A%mnt( S: 32(3
3
4;
Im*lementati'n :
- em+eri *'sisi ke*ala
head ele@asi 33
- en>i*takan lingkungan
tenang
- eng'+ser@asi tanda -
tanda @ital
- K'la+'rasi dengan tim
medis : melakukan in)eksi
>iti>'lin $63 mg
?@aluati'n :
- keadaan umum lemah
- klien masih tam*ak *u>at
- *u*il is'k'r
- akral hangat
- kekuatan 't't
- TT5 :143%133 mmHg( .: 93
A%mnt( ##: $4 A%mnt( S: 32(6
3
4;
3. Su+)ekti-: Su+)ekti-: Su+)ekti-: Su+)ekti-:
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
Keluarga mengatakan klien
masih *anas
C+)ekti-:
- S I 32 4
- uk'sa +i+ir kering
- !kral hangat
- Kulit tam*ak kering
!nalisis :
Hi*ertermi +erhu+ungan
dengan in-ark )aringan sere+ral
Planning
- Pantau suhu *asien
:dera)at dan *'la;( *erhatikan
menggigil.
- Pantau suhu
lingkungan.
- 9erikan k'm*res dingin
atau hangat
- !n)urkan *ada keluarga
untuk memakaikan *akaian
ti*is
- 9erikan anti*iretik
Im*lementati'n :
Keluarga mengatakan klien
masih *anas
C+)ekti-:
- S I 30(2 4
- uk'sa +i+ir kering
- !kral hangat
- Kulit tam*ak kering
!nalisis :
Hi*ertermi +erhu+ungan dengan
in-ark )aringan sere+ral
Planning
- Pantau suhu *asien
:dera)at dan *'la;( *erhatikan
menggigil.
- Pantau suhu lingkungan.
- 9erikan k'm*res dingin
atau hangat
- !n)urkan *ada keluarga
untuk memakaikan *akaian ti*is
- 9erikan anti*iretik
Im*lementati'n :
- emantau suhu klien
- emantau suhu
lingkungan
Keluarga mengatakan klien
masih *anas
C+)ekti-:
- S I 32(1 4
- uk'sa +i+ir kering
- !kral hangat
- Kulit tam*ak kering
!nalisis :
Hi*ertermi +erhu+ungan dengan
in-ark )aringan sere+ral
Planning
- Pantau suhu *asien
:dera)at dan *'la;( *erhatikan
menggigil.
- Pantau suhu lingkungan.
- 9erikan k'm*res dingin
atau hangat
- !n)urkan *ada keluarga
untuk memakaikan *akaian ti*is
- 9erikan anti*iretik
Im*lementati'n :
- emantau suhu klien
- emantau suhu
lingkungan
Keluarga mengatakan klien
masih *anas
C+)ekti-:
- S I 32($ 4
- uk'sa +i+ir kering
- !kral hangat
- Kulit tam*ak kering
!nalisis :
Hi*ertermi +erhu+ungan dengan
in-ark )aringan sere+ral
Planning
- Pantau suhu *asien
:dera)at dan *'la;( *erhatikan
menggigil.
- Pantau suhu lingkungan.
- 9erikan k'm*res dingin
atau hangat
- !n)urkan *ada keluarga
untuk memakaikan *akaian ti*is
- 9erikan anti*iretik
Im*lementati'n :
- emantau suhu klien
- emantau suhu
lingkungan
- emantau suhu klien
- emantau suhu
lingkungan
- em+erikan k'm*res
hangat dan menga)arkan
keluarga >ara k'm*res /ang
+enar
- engan)urkan
memakaikan *akaian ti*is
- C+ser@asi in*ut dan
'ut*ut selama 1 )am
?@aluati'n :
- S I 32 4
- uk'sa +i+ir kering
- !kral hangat
- Kulit tam*ak kering
- em+erikan k'm*res
hangat
- C+ser@asi in*ut dan
'ut*ut selama 1 )am
?@aluati'n :
- S I 30(9 4
- uk'sa +i+ir kering
- !kral hangat
- Kulit tam*ak kering
- em+erikan k'm*res
hangat dan menga)arkan
keluarga >ara k'm*res /ang
+enar
- C+ser@asi in*ut dan
'ut*ut selama 1 )am
?@aluati'n :
- S I 32(3 4
- uk'sa +i+ir kering
- !kral hangat
- Kulit tam*ak kering
- em+erikan k'm*res
hangat dan menga)arkan
keluarga >ara k'm*res /ang
+enar
- C+ser@asi in*ut dan
'ut*ut selama 1 )am
?@aluati'n :
- S I 32(6 4
- uk'sa +i+ir kering
- !kral hangat
- Kulit tam*ak kering
4. Su+)ekti-:
-
C+)ekti-:
- 9adan klien +ersih
- gigi klien k't'r
- telinga +ersih
- kulit lem+a+
Su+)ekti-:
-
C+)ekti-:
- 9adan klien +ersih
- gigi klien k't'r
- telinga +ersih
- kulit lem+a+
Su+)ekti-:
-
C+)ekti-:
- 9adan klien +ersih
- gigi klien k't'r
- telinga +ersih
- kulit lem+a+
Su+)ekti-:
-
C+)ekti-:
- 9adan klien +ersih
- gigi klien k't'r
- telinga +ersih
- kulit lem+a+
!nalisis :
"e-isit *era,atan diri
+erhu+ungan dengan
kelemahan neur' muskuler
Planning :
- Jelaskan *ada klien dan
keluarga *era,atan diri /ang
+enar.
- Tingkatkan harga diri klien
dan *enentuan diri klien.
- Hilangkan dan +ersihkan
+au( kurangi kekeringan serta
sel /ang mati denagn >ara
*era,atan kulit.
- #angsang sirkulasi darah(
kend'rkan 't't( +uat rasa
n/aman denagn >ara mandikan
klien.
- Kurangi n/eri da*at
dilakukan dengan >ara ra,at
gigi dan mulut se>ara teratur.
- 4egah in-eksi daerah ke*ala
dengan >ara *era,atan ram+ut
se*erti men>u>i( men/isir atau
men>ukur ram+ut
- 4egah ter)adi in-eksi
!nalisis :
"e-isit *era,atan diri
+erhu+ungan dengan kelemahan
neur' muskuler
Planning :
- Jelaskan *ada klien dan
keluarga *era,atan diri /ang
+enar.
- Tingkatkan harga diri klien
dan *enentuan diri klien.
- Hilangkan dan +ersihkan +au(
kurangi kekeringan serta sel
/ang mati denagn >ara
*era,atan kulit.
- #angsang sirkulasi darah(
kend'rkan 't't( +uat rasa
n/aman denagn >ara mandikan
klien.
- Kurangi n/eri da*at dilakukan
dengan >ara ra,at gigi dan
mulut se>ara teratur.
- 4egah in-eksi daerah ke*ala
dengan >ara *era,atan ram+ut
se*erti men>u>i( men/isir atau
men>ukur ram+ut
- 4egah ter)adi in-eksi dan
!nalisis :
"e-isit *era,atan diri
+erhu+ungan dengan kelemahan
neur' muskuler
Planning :
- Jelaskan *ada klien dan
keluarga *era,atan diri /ang
+enar.
- Tingkatkan harga diri klien
dan *enentuan diri klien.
- Hilangkan dan +ersihkan +au(
kurangi kekeringan serta sel
/ang mati denagn >ara
*era,atan kulit.
- #angsang sirkulasi darah(
kend'rkan 't't( +uat rasa
n/aman denagn >ara mandikan
klien.
- Kurangi n/eri da*at dilakukan
dengan >ara ra,at gigi dan
mulut se>ara teratur.
- 4egah in-eksi daerah ke*ala
dengan >ara *era,atan ram+ut
se*erti men>u>i( men/isir atau
men>ukur ram+ut
- 4egah ter)adi in-eksi dan
!nalisis :
"e-isit *era,atan diri
+erhu+ungan dengan kelemahan
neur' muskuler
Planning :
- Jelaskan *ada klien dan
keluarga *era,atan diri /ang
+enar.
- Tingkatkan harga diri klien
dan *enentuan diri klien.
- Hilangkan dan +ersihkan +au(
kurangi kekeringan serta sel
/ang mati denagn >ara
*era,atan kulit.
- #angsang sirkulasi darah(
kend'rkan 't't( +uat rasa
n/aman denagn >ara mandikan
klien.
- Kurangi n/eri da*at dilakukan
dengan >ara ra,at gigi dan
mulut se>ara teratur.
- 4egah in-eksi daerah ke*ala
dengan >ara *era,atan ram+ut
se*erti men>u>i( men/isir atau
men>ukur ram+ut
- 4egah ter)adi in-eksi dan
dan *ertahankan ke+ersihan
daerah genetalia
Im*lementati'n :
- en)elaskan *ada
keluarga tentang *entingn/a
*era,atan diri
- en/eka klien dan
men)elaskan >ara meen/eka
/ang +enar
?@aluati'n :
- Keluarga klien tidak men'lak
*era,atan diri /ang dilakukan
saat diruangan
- 9adan klien +ersih( gigi klien
k't'r(telinga +ersih( kulit
lem+a+
*ertahankan ke+ersihan daerah
genetalia
Im*lementati'n :
- em'ti@asi keluarga
agar selalu men)aga ke+ersihan
klien
- en/eka klien
- elakukan 'ral h/giene
?@aluati'n :
- Keluarga klien tidak men'lak
*era,atan diri /ang dilakukan
saat diruangan
- 9adan klien +ersih( gigi klien
k't'r(telinga +ersih( kulit lem+a+
*ertahankan ke+ersihan daerah
genetalia
Im*lementati'n :
- en/eka klien
- elakukan 'ral h/giene
- elakukan *era,atan
kateter dan *enis higiene
?@aluati'n :
- Keluarga klien tidak men'lak
*era,atan diri /ang dilakukan
saat diruangan
- 9adan klien +ersih( gigi klien
k't'r(telinga +ersih( kulit lem+a+
*ertahankan ke+ersihan daerah
genetalia
Im*lementati'n :
- en/eka klien
- elakukan 'ral h/giene
?@aluati'n :
- Keluarga klien tidak men'lak
*era,atan diri /ang dilakukan
saat diruangan
- 9adan klien +ersih( gigi klien
k't'r(telinga +ersih( kulit lem+a+
6. Su+)ekti- :
- keluarga mengatakan klien
kadang ter+angun dengan
gelisah
C+)ekti- :
Su+)ekti- :
- keluarga mengatakan klien
tenang
C+)ekti- :
- 84S 111
Su+)ekti- :
- keluarga mengatakan klien
tenang
C+)ekti- :
- 84S 111
Su+)ekti- :
- keluarga mengatakan klien
tenang
C+)ekti- :
- 84S 111
- 84S 111
- Tam*ak gelisah
!nalisis :
#esik' tinggi >edera
+erhu+ungan dengan
*enurunan kesadaran
Planning :
- 9erikan *en)elasan
ke*ada keluarga agar men)aga
klien dan mela*'r )ika ada
sesuatu /ang keluarga tidak
*aham
- C+ser@asi tingkat
kesadaran
- !mankan daerah
sekitar klien dan )auhkan dari
+enda ta)am( keras dan
+er+aha/a +agi klien
Im*lementati'n :
- em+erikan *en)elasan
ke*ada keluarga agar men)aga
klien dan mela*'r )ika ada
sesuatu /ang keluarga tidak
- Tam*ak tenang
!nalisis :
#esik' tinggi >edera
+erhu+ungan dengan *enurunan
kesadaran
Planning :
- 9erikan *en)elasan
ke*ada keluarga agar men)aga
klien dan mela*'r )ika ada
sesuatu /ang keluarga tidak
*aham
- C+ser@asi tingkat
kesadaran
- !mankan daerah sekitar
klien dan )auhkan dari +enda
ta)am( keras dan +er+aha/a +agi
klien
Im*lementati'n :
- eng'+ser@asi
kesadaran
- eng'+ser@asi restrain
*ada klien( meregangkan se>ara
*erlahan )ika keadaan tenang
- Tam*ak tenang
!nalisis :
#esik' tinggi >edera
+erhu+ungan dengan *enurunan
kesadaran
Planning :
- 9erikan *en)elasan
ke*ada keluarga agar men)aga
klien dan mela*'r )ika ada
sesuatu /ang keluarga tidak
*aham
- C+ser@asi tingkat
kesadaran
- !mankan daerah sekitar
klien dan )auhkan dari +enda
ta)am( keras dan +er+aha/a +agi
klien
Im*lementati'n :
- eng'+ser@asi
kesadaran
- eng'+ser@asi restrain
*ada klien( meregangkan se>ara
*erlahan )ika keadaan tenang
- Tam*ak tenang
!nalisis :
#esik' tinggi >edera
+erhu+ungan dengan *enurunan
kesadaran
Planning :
- 9erikan *en)elasan
ke*ada keluarga agar men)aga
klien dan mela*'r )ika ada
sesuatu /ang keluarga tidak
*aham
- C+ser@asi tingkat
kesadaran
- !mankan daerah sekitar
klien dan )auhkan dari +enda
ta)am( keras dan +er+aha/a +agi
klien
Im*lementati'n :
- eng'+ser@asi
kesadaran
- eng'+ser@asi restrain
*ada klien( meregangkan se>ara
*erlahan )ika keadaan tenang
*aham
- eng'+ser@asi
kesadaran
- eng'+ser@asi restrain
*ada klien( meregangkan
se>ara *erlahan )ika keadaan
tenang
?@aluati'n :
- 84S 111
- Tam*ak sedikit tenang
?@aluati'n :
- 84S 111
- Tam*ak tenang
?@aluati'n :
- 84S 111
- Tam*ak tenang
?@aluati'n :
- 84S 111
- Tam*ak tenang
1. Su+)ekti- :
-
C+)ekti- :
- Keadaan umum lemah
- #esik' deku+itus aki+at
*enekanan *ada t'n)'lan
tulang di +ed /ang keras
- uk'sa +i+ir kering
- Lesi :-;
- Kemerahan :-;
!nalisis :
#esik' kerusakan integritas
kulit +erhu+ungan dengan
+edrest t'tal aki+at *enurunan
Su+)ekti- :
-
C+)ekti- :
- Keadaan umum lemah
- #esik' deku+itus aki+at
*enekanan *ada t'n)'lan tulang
di +ed /ang keras
- uk'sa +i+ir kering
- Klien han/a ter+aring
- Lesi :-;
- Kemerahan :-;
!nalisis :
Su+)ekti- :
-
C+)ekti- :
- Keadaan umum lemah
- #esik' deku+itus aki+at
*enekanan *ada t'n)'lan
tulang di +ed /ang keras
- uk'sa +i+ir kering
- Klien han/a ter+aring
- Lesi :-;
- Kemerahan :-;
!nalisis :
Su+)ekti- :
-
C+)ekti- :
- Keadaan umum lemah
- #esik' deku+itus aki+at
*enekanan *ada t'n)'lan tulang
di +ed /ang keras
- uk'sa +i+ir kering
- Klien han/a ter+aring
- Lesi :-;
- Kemerahan :-;
!nalisis :
kesadaran
Planning :
- 9eri ke*ada keluarga agar
mem+eri l'ti'n *ada +agian
tu+uh /ang men'n)'l
- C+ser@asi adan/a lesi dan
kemerahan *ada +agian tu+uh
/ang men'n)'l dan tertekan
- 9eri +antalan karet +erisi air
*ada daerah tu+uh /ang
men'n)'l dan tertekan
- U+ah *'sisi minimal $ )am
sekali
Im*lementati'n :
- em+eri *en)elasan
ke*ada keluarga tentang resik'
tirah +aring lama
- engan)urkan ke*ada
keluarga agar mem+eri l'ti'n
*ada +agian tu+uh /ang
men'n)'l dan tertekan
- eng'+ser@asi adan/a
lesi dan kemerahan *ada
#esik' kerusakan integritas kulit
+erhu+ungan dengan +edrest
t'tal aki+at *enurunan kesadaran
Planning :
- 9eri ke*ada keluarga agar
mem+eri l'ti'n *ada +agian
tu+uh /ang men'n)'l
- C+ser@asi adan/a lesi dan
kemerahan *ada +agian tu+uh
/ang men'n)'l dan tertekan
- 9eri +antalan karet +erisi air
*ada daerah tu+uh /ang
men'n)'l dan tertekan
- U+ah *'sisi minimal $ )am
sekali
Im*lementati'n :
- eng'+ser@asi adan/a
lesi dan kemerahan *ada +agian
tu+uh /ang men'n)'l dan
tertekan
- em+eri +antalan karet
+erisi air *ada daerah tu+uh
/ang men'n)'l dan tertekan
#esik' kerusakan integritas kulit
+erhu+ungan dengan +edrest
t'tal aki+at *enurunan kesadaran
Planning :
- 9eri ke*ada keluarga agar
mem+eri l'ti'n *ada
+agian tu+uh /ang
men'n)'l
- C+ser@asi adan/a lesi dan
kemerahan *ada +agian
tu+uh /ang men'n)'l dan
tertekan
- 9eri +antalan karet +erisi
air *ada daerah tu+uh
/ang men'n)'l dan
tertekan
- U+ah *'sisi minimal $ )am
sekali
Im*lementati'n :
- engu+ah *'sisi tia* $
)am
- eng'+ser@asi adan/a
#esik' kerusakan integritas kulit
+erhu+ungan dengan +edrest
t'tal aki+at *enurunan kesadaran
Planning :
- 9eri ke*ada keluarga agar
mem+eri l'ti'n *ada +agian
tu+uh /ang men'n)'l
- C+ser@asi adan/a lesi dan
kemerahan *ada +agian tu+uh
/ang men'n)'l dan tertekan
- 9eri +antalan karet +erisi air
*ada daerah tu+uh /ang
men'n)'l dan tertekan
- U+ah *'sisi minimal $ )am
sekali
Im*lementati'n :
- eng'+ser@asi adan/a
lesi dan kemerahan *ada daerah
tu+uh /ang men'n)'l dan
tertekan
- eng'+ser@asi adan/a
lesi dan kemerahan *ada +agian
tu+uh /ang men'n)'l dan
+agian tu+uh /ang men'n)'l
dan tertekan
?@aluati'n :
- Keadaan umum lemah
- #esik' deku+itus aki+at
*enekanan *ada t'n)'lan
tulang di +ed /ang keras
- Klien han/a ter+aring
?@aluati'n :
- Keadaan umum lemah
- Lesi :-;
- Kemerahan :-;
lesi dan kemerahan *ada
+agian tu+uh /ang
men'n)'l dan tertekan
?@aluati'n :
- Keadaan umum lemah
- Lesi :-;
- Kemerahan :-;
tertekan
- engu+ah *'sisi tia* $
)am
- em+eri *endidikan
kesehatan /aitu *e/uluhan
tentang luka de>u+itus dan
*enatalaksanaan/a
?@aluati'n :
- Keadaan umum lemah
- Lesi :-;
- Kemerahan :-;
1
3
1