Anda di halaman 1dari 32

TEXT BOOK READING

DEMAM BERDARAH DENGUE


Oleh:
Agus Anang Fathoni
Ekawati E!is"an
Ia Rah"anita
#e"$i"$ing:
%& #atiwi' (!A
MODU) K)INIK I)MU KE(EHATAN ANAK
RUMAH (AKIT UMUM #U(AT FATMA*ATI
#ROGRAM (TUDI #ENDIDIKAN DOKTER
FAKU)TA( KEDOKTERAN DAN I)MU KE(EHATAN
UNI+ER(ITA( I()AM NEGERI (,ARIF HIDA,ATU))AH
-AKARTA
./01
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim.
Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Inayah-Nya
sehingga saya dapat menyelesaikan tugas ini. Shalawat dan salam marilah
senantiasa kita junjungkan kehadirat Nabi uhammad SAW.
!ami u"apkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pengajar#
fasilitator, dan narasumber SMF Anak RSUP Fatmawati khusunya dr. Pratiwi, SpA selaku
pembimbing
!ami sadari te$t b%%k reading tentang demam berdarah dengue ini masih
jauh dari kesempurnaan. !ritik dan saran yang membangun dari semua pihak
sangat kami harapkan demi kesempurnaannya.
&emikian yang dapat kami sampaikan# sem%ga re'erat ini dapat berman'aat
khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan dan dapat dijadikan
pelajaran bagi adik-adik kami selanjutnya.
Sesungguhnya sesudah kesulitan ada kemudahan. Maka bila kamu telah
selesai (dari suatu urusan), kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang lain.
Dan hanya kepada tuhanmulah hendaknya kamu berharap. (Q.S. Al Insyirah!-")#.
Penulis
DEMAM BERDARAH DENGUE 2DBD3
0& De4inisi
Demam dengue adalah sindrom disebabkan oleh infeksi beberapa enis arthropod,
dengan karakteristik demam bifasik, mialgia atau artralgia, rash, leukopenia, dan
limfadenopati. Demam berdarah dengue !D"D# merupakan suatu sindrom yang lebih berat,
sering kali fatal ditandai dengan demam dan disebabkan oleh $irus dengue. Pada demam
berdarah ini teradi gangguan hemostasis, permeabilitas kapiler dan pada kasus lebih berat
dapat teradi kehilangan protein yang banyak !dengue shock syndrome#
%
.
.& E!i%e"iologi
Sampai saat ini, infeksi $irus Dengue tetap menadi masalah kesehatan di &ndonesia.
&ndonesia dimasukkan dalam kategori 'A( dalam stratifikasi D"D oleh World Health
Organization !)*+# ,--% yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit
dan kematian akibat D"D, khususnya pada anak
,
. Data Departemen .esehatan R&
menunukkan pada tahun ,--/ !dibandingkan tahun ,--0# terdapat peningkatan umlah
penduduk, pro$insi dan ke1amatan yang terangkit penyakit ini, dengan case fatality rate
sebesar %,-%2 !,--3#
4
.
Dari 0--.--- kasus dengue berat membutuhkan perawatan di rumah sakit tiap
tahunnya, dimana proporsi terbesar pada anak. Paling sedikit ,,0 2 teradi kematian
5
.
Spektrum manifestasi klinis infeksi $irus dengue ber$ariasi mulai dari mild undifferentiated
febrile illness, demam dengue dengan tanda perdarahan, plasma leakage, dan kegagalan
organ tubuh.
%
&nfeksi $irus dengue ini ditularkan oleh nyamuk A. aegepty dan A albopictus
yang sebelumnya sudah menggigit orang yang sudah terinfeksi $irus ini. .edua enis nyamuk
ini hamper ada di seluruh pelosok &ndonesia terutama wilayah dengan ketinggian kurang dari
%--- meter di atas permukaan air laut. Populasi kedua nyamuk ini dapat meningkat pesat
pada musim huan namun khusus A. aegepty dapat bertahan hidup lama di tempat
penampungan air sepanang tahun. Setelah seseorang digigit nyamuk yang terinfeksi, $irus
mengalami masa inkubasi 46%5 hari !rata6rata 563 hari# lalu orang tersebut akan mengalami
demam akut yang disertai beberapa geala dan tanda nonspesifik. Selama masa demam akut
!berlangsung selama ,6%- hari# $irus akan bersikulasi ke peredaran darah perifer.
,
Sumber )*+,,-%,
Angka .eadian
,
&nfeksi $irus dengue telah ada di &ndonesia seak abad ke 6%7, seperti yang dilaporkan
oleh Da$id "ylon seorang dokter berkebangsaan "elanda. Saat itu infeksi $irus dengue
menimbulkan penyakit yang dikenal sebagai penyakit demam lima hari !$ifdaagse koorts#
kadang6kadang disebut uga sebagai demam sendi !knokkel koorts#. Disebut demikian karena
demam yang teradi menghilang dalam lima hari, disertai dengankepala. Pada masa itu
infeksi $irus dengue di Asia 8enggara hanya merupakan penyakit ringan yang tidak pernah
menimbulkan kematian. 8etapi seak tahun %90, infeksi $irus dengue menimbulkan penyakit
dengan manifestasi klinis berat, yaitu D"D yang ditemukan di Manila, Filipina. .emudian
ini menyebar ke negara lain seperti 8hailand, :ietnam, Malaysia, dan &ndonesia. Pada tahun
%9/7 penyakit D"D dilaporkan di Surabaya dan ;akarta dengan umlah kematian yang sangat
tinggi
5
.
Faktor6faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus D"D sangat
kompleks, yaitu !%# Pertumbuhan penduduk yang tinggi, !,#Urbanisasi yang tidak teren1ana
< tidak terkendali, !4# 8idak adanya 1ontrol $ektor nyamuk yang efektif di daerah endemis,
dan !5# Peningkatan sarana transportasi
5
.
Morbiditas dan mortalitas infeksi $irus dengue dipengaruhi berbagai faktor antara lain
status imunitas peamu, kepadatan $ektor nyamuk, transmisi $irus dengue, keganasan
!$irulensi# $irus dengue, dan kondisi geografis setempat. Dalam kurun waktu 4- tahun seak
ditemukan $irus dengue di Surabaya dan ;akarta, baik dalam umlah penderita maupun
daerah penyebaran penyakit teradi peningkatan yang pesat. Sampai saat ini D"D telah
ditemukan di seluruh propinsi di &ndonesia, dan ,-- kota telah melaporkan adanya keadian
luar biasa. &n1iden1e rate meningkat dari -,--0 per %--,--- penduduk pada tahun %9/7
menadi berkisar antara /6,3 per %--,--- penduduk. Pola berangkit infeksi $irus dengue
dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu yang panas !,764,=># dengan
kelembaban yang tinggi, nyamuk Aedes akan tetap bertahan hidup untuk angka waktu lama.
Di &ndonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama di setiap tempat, maka pola
waktu teradinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat. Di ;awa pada umumnya infeksi
$irus dengue teradi mulai awal ;anuari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat
pada sekitar bulan April6Mei setiap tahun
5
.
1& #ato4isiologi
Demam dengue adalah infeksi $irus yang disebabkan oleh % dari 5 serotype ! D?@:6
%, D?@:6,, D?@:64, dan D?@:65# yang berbeda dari $irus dengue.
0
:irus demgue
disebarkan oleh nyamuk. &nfeksi dari satu serotype $irus dengue membentuk imunitas
seumur hidup yang bersifat homotypic dan memberi imunitas parsial yang singkat pada
infeksi heterotypic.
0
Nyamuk Aedes
:irus dengue ditransmisikan oleh gigitan nyamuk Aedes !subgenus Stegomyia# yang
terinfeksi. Se1ara umum, Aedes aegypti adalah $ektor utama dengan efisiensi tinggi untuk
infeksi dengue. 8etapi enis lain, seperti Asian tiger mosquito, Aedes albopictus, dan spe1ies
Aedes lain dapat mnyebarkan $irus dengue dengan efisiensi yang berbeda.
/
Aambar B Aedes aegypi !sumberB >enters for Disease >ontrol and Pre$ention !>D># )eb site.#
Spesies nyamuk Aedes dapat beradapasi dengan baik pada habitat manusia. Sepesies
ini berkembang biak pada sedikit air yang tidak mengalr yang ditemukan pada barang yang
dibuang oleh manusia. Manusia merupakan host yang paling mereka sukai.
3
Aedes betina men1ari makan pada siang hari. Mereka memberikan gigitan yang tidak
membahayakan, biasanya pada bagian belakang leher atau pada kaki. .etika mereka
terganggu saat mereka menghisap darah, mereka bergerak untuk men1ari indi$idu lain untuk
menyelesaikan penghisapan darah, hal ini menyebabkan Aedes betina menadi $e1tor yang
efisien. Sehingga dapat menginfesksi seluruh keluarga dalah waktu ,564/ am.
Host %an Tans"isi
Manusia adalah reser$oir primer untuk dengue. Primata lain di Asia dan Afrika dapat
menadi host tetapi tidak berkembang menadi dengue hemorrhagic fever. @yamuk bisa
mendapat $irus bila menghisap darah yang mengandung $irus. Seseorang dengan dengue
$irus dapat mentransmisikan $irus kepada nyamuk % hari sebelum onset demam. Pasien
dapat menyisakan infeksi /63 hari kemudian. 8ranmisis $ertikal dari nyamuk kenyamuk
dapat teradi. 8ranmisi dari manusia ke manusia melalui arum suntik pernah dilaporkan.
3,7
Masa inkubasi $irus dengue adalah 46%5 hari !paling sering 563 hari# dimana $irus
bereplikasi di sel target berupa dendriti1 sel. Sel target dari $irus dengue yang utama adalah
retuculoendothelia system seperti dendriti1 sel, hepatosit, endotelial sel, yang menyebabkan
poduksi immune mediator yang kualitas, type, dan durasi dari cellular dan immune respon
yang keduanya mengawali proses infeksi $irus.
3,7
&nfeksi $irus dengue sering tidak elas. Pada kebanyakan kasus, terutama pada anak
yang kurang dari lima belas tahun, pasien asimtomatik atau demam ringan yang tidak khas
antara 063 hari. >lassi1 demam dengue terutama teradi pada nonimmune dan non pribumi
dewasa atau anak dan bersifat selflimiting. Penyembuhan biasanya komplit dalam 36%- hari.
Dengue hemorrhagi1 fe$er dan dengue sho1k syndrome biasanya teradi sekitar 463 hari, dari
infeksi yang kedua pada indi$idu yang sebelumnya mendapat imunitas $irus dengue yang
heterogenus se1ara aktif maupun pasif !maternal#.
/,3,7
De"a" Dengue
Dengue memberikan respon nonspesifik seperti pada infeksi $irus dan bakteri lain.
Demam mun1ul setelah 4 hari dan menetap 063 hari yang berkurang pada saat berhentinya
$iremia. Demam dapat sampai 5%>=. Sering pada anak, demam berkurang satu hari
kemudian mun1ul kembali, pola ini disebut pola pelana kuda !saddleback fever#C pola sepeti
ini uga ditemukan pada dengue hemorrhagic fever.
Deukopenia, lymphopenia berdekatan dengan akhir dari fase demam, dan sering
ditemukan pada demam dengue dan diyakini berkaitan dengan $irus yang menyerang
langsung pada bone marro! precursor cells. Sehingga $irus aktif bereplikasi dan
mendestruksi sel pada sumsusm tulang yang diyakini sebagai penyebab dari nyeri tulang.
.ira6kira sepertiga dari pasien demam dengue memiliki geala perdarahan ringan, termasuk
pete1hie, perdarahan gusi, dan ui tourniEuet positif !F ,- pete1hiae dalam are diameter ,,7
1m#. Demam dengue arang teradi sampai parah.
9,%-
De"a" Be%aah Dengue
Demam berdarah dengue frekuensinya lebih rendah dari demam dengue tetapi geala
klinis yang mun1ul lebih parah. Di sebagian besar Asia, dimana pertama kali diungkapkan,
demam berdarah dengue teradi terutama pada anak. @amun di Amerika dan dilaporkan di
8aiwan, demam berdarah dengue berdistribusi pada semua usia.
Demam berdarah dengue typi1alnya sama dengan maniestasi awal dari demam
dengue. Demam akut !temperatures G5-=>#, seperti pada demam dengue, berakhir kira6kira
,63 hari. Dimana , pada seseorang dengan demam berdarah dengue demam mun1ul kembali
dengan pola bifasik.
9,%-
Selama demam bifasik, pasien dengan demam berdarah dengue akan mengalami
trombositopenia yang progresif. Meningkatnya hematokrit !,-2 absolut dari baseline# dan
albumin yang rendah !signs of hemoconcentration preceding shock#, manifestasi perdarahan
yang nyata !F0-2 pasien mengalami ui tourniEuet positif#, effusi yang progresif !pleural
atau peritoneal#. Dympho1ytosis, sering dengsn atypi1al lympho1ytes, biasanya teradi
sebelum suhu turun menadi normal, atau onset awal teradinya sho1k. De$el transaminase
boleh adi meningkat ringan atau beberapa ratus berkaitan dengan hepatomegaly, seperti pada
orang dengan hepatitis akut. Fibrinogen yang rendah dan fibrin yang meningkat menunukkan
disseminated intravascular coagulation. Asidosis metaboli1 yang berat kegagalan sirkulasi
dapat teradi.
9
Aeala yang penting dari demam berdarah dengue adalah plasma laekage. Plasma
leakage teradi karen apermeabilitas kapiler yang meningkat dan menyebabakan
hemokosentrasi, seperti efusi pleura dan asites. Perdarahan teradi karena kapiler yang mudah
pe1ah dan trombositopenia.
9,%-
.erusakan li$er menyebabkan peningkatan dari alanine aminotransferase dan
aspartate aminotransferase, albumin yang rendah, dan merubah parameter pembekuan
!prothrombin time, partial thromboplastin time#.pada seseorang dengan dengue hepatitis yang
parah, infeksi dapat mengenai lebih dari 9-2 dari hepatosit dan sel kuffer dengan minimal
sitokin respon !tumor ne1rosis fa1tor H8@FIJalpha, interleukin H&DIJ,#.
9,%-
"egitu uga dengan dengue sho1k syndrome adalah essentially dengue hemorrhagi1
fe$er dengan progresifitas kegagalan sirkulasi, dengan tandaa hipotensi, tekanan nadi yang
halus !K ,- mm *g#, dan akhirnya , sho1k dan meninggal ika tidak ditangani. Paisne dapat
mati dalam waktu 76,5 am dari onset kegagalan sirkulasi. Dan biasanya ditemukan tanda
klinis akan datangnya sho1k termasuk hypothermia, abdominal pain, $omiting, dan
restlessness.
9,%-
Teoi In4eksi (ekun%e 2secondary heterologous infection theory3
8eori ini menyatakan bahwa pada infeksi sekunder infeksi sekunder oleh tipe $irus
dengue yang berbeda, respon antibodi anamnestik pasien akan terpi1u, menyebabkan
proliferasi dan transformasi limfosit dan menghasilkan titer tinggi &gA antidengue. .arena
bertempat di limfosit, proliferasi limfosit uga menyebabkan tingginya angka replikasi $irus
dengue. *al ini mengakibatkan terbentuknya kompleks $irus6antibodi yang selanutnya
mengakti$asi sistem komplemen. Pelepasan >4a dan >0a menyebabkan peningkatan
permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya 1airan ke ekstra$askular. *al ini
terbukti dengan peningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium dan terdapatnya 1airan
dalam rongga serosa.
%%
Sebagai tanggapan terhadap infeksi $irus dengue, kompleks antigen6antibodi selain
mengakti$asi sistem komplemen, uga menyebabkan agregasi trombosit dan mengakti$itasi
sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah !gambar ,#. .edua faktor
tersebut akan menyebabkan perdarahan pada D"D. Agregasi trombosit teradi sebagai akibat
dari perlekatan kompleks antigen6antibodi pada membran trombosit mengakibatkan
pengeluaran ADP !adenosin di phosphat#, sehingga trombosit melekat satu sama iain. *al ini
akan menyebabkan trombosit dihan1urkan oleh R?S !reti1ulo endothelial system# sehingga
teradi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet
faktor &&& mengakibatkan teradinya koagulopati konsumtif !.&D L koagulasi intra$askular
deseminata#, ditandai dengan peningkatan FDP !fibrinogen degredation produ1t# sehingga
teradi penurunan faktor pembekuan. Agregasi trombosit ini uga mengakibatkan gangguan
fungsi trombosit, sehingga walaupun umlah trombosit masih 1ukup banyak, tidak berfungsi
baik. Di sisi lain, akti$asi koagulasi akan menyebabkan akti$asi faktor *ageman sehingga
teradi akti$asi sistem kinin sehingga mema1u peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat
memper1epat teradinya syok. ;adi, perdarahan masif pada D"D diakibatkan oleh
trombositpenia, penurunan faktor pembekuan !akibat .&D#, kelainan fungsi trombosit,
dankerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang
teradi.
%-,%%
Teoi Imune Enhancement&
*ipotesis immune enhancement menyatakan se1ara tidak langsung bahwa mereka
yang terkena infeksi kedua oleh $irus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar
untuk menderita D"D berat. Antibodi heterolog yang telah ada akan mengenali $irus lain
kemudian membentuk kompleks antigen6antibodi yang berikatan dengan reseptor F1 dari
membran leukosit terutama makrofag. .arena antibodi heterolog, bagaimanapun $irus tidak
dinetralkan dan $irus bebas bereplikasi di dalam makrofag. *al ini menyebabkan umlah
makrofag yang terinfeksi $irus meningkat. Sebagai hasilnya, akti$asi sel 8 spesifii terhadap
$irus dengue meningkat. Sel 8, khususnya reaksi silang sel 8, memproduksi berbagai sitokin
seperti interferon gamma !&F@6M#, interleukin , !&D6,# dan tumor necrozing factor alpha
!8@F6N# dan menyebabkan makrofag yang terinfeksi $irus lisis. "umor necrozing factor
alpha !8@F6N# uga diproduksi melalui akti$asi monosit. .askade komplemen diaktifkan
oleh kompleks antibodi6$irus dan uga oleh beberapa sitokin untuk melepaskan >4a dan >0a
yang memiliki efek se1aral langsung terhadap permeabilitas $askular. ?fek sinergis &F@6M
dan 8@F6N dan komplemen yang telah diaktifkan memi1u kebo1oran plasma sel endotel. *al
ini mengakibatkan teradinya keadaan hipo$olemia dan syok.
%-,%%
5& Mani4estasi Klinis
&nfeksi $irus dengue tergantung dari faktor yang mempengaruhi daya tahan tubuh
dengan faktor6faktor yang mempengaruhi $irulensi $irus. Dengan demikian infeksi $irus
dengue dapat menyebabkan keadaan yang berma1am6ma1am, mulai dari tanpa geala
!asimtomatik#, demam ringan yang tidak spesifik !undifferentiated febrile illness#, Demam
Dengue, atau bentuk yang lebih berat yaitu Demam "erdarah Dengue !D"D# dan Sindrom
Syok Dengue !SSD#.
5
Periode inkubasi % sampai 3 hari. Manifestasi klinis ber$ariasi dan dipengaruhi usia
pasien. Pada bayi dan anak yang lebih ke1il penyakit ini mungkin tidak khas atau ditandai
dengan demam %60 hari, faringitis, rinitis, batuk ringan dan ruam makulopapular. &nfeksi
lebih elas terutama pada anak besar dan dewasa yaitu demam yang tiba6tibaC dengan
peningkatan temperature yang 1epat 49,0
o
>65%,%
o
> !%-46%90
o
>#, biasanya disertai nyeri
frontal atau nyeri retroorbital.
%
Manifestasi klinis simtomatik infeksi $irus dengue diklasifikasikan oleh )*+ yaitu
%
B
%. Demam tidak terdiferensiasi
,. Demam dengue !dengan atau tanpa perdarahan#B demam akut selama ,63 hari,
ditandai dengan , atau lebih manifestasi klinis !nyeri kepala, nyeri retroorbital,
mialgiaO atralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan !petekie atau ui bendung
positif#, leukopenia dan pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan
pasien yang sudah dikonfirmasi menderita demam dengueO D"D pada lokasi dan
waktu yang sama.
4. Demam "erdarah Darah !dengan atau tanpa renatan#
Demam Dengue
Aeala klasik dari demam dengue ialah geala demam tinggi mendadak, kadang6
kadang bifasik !saddle ba1k fe$er#, nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot,
tulang, atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang
bisa timbul pada awal penyakit !%6, hari # kemudian menghilang tanpa bekas dan selanutnya
timbul ruam merah halus pada hari ke6/ atau ke3 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan
tangan. Selain itu, dapat uga ditemukan petekia. *asil pemeriksaan darah menunukkan
leukopeni kadang6kadang diumpai trombositopeni. Masa penyembuhan dapat disertai rasa
lesu yang berkepanangan, terutama pada dewasa. Pada keadaan wabah telah dilaporkan
adanya demam dengue yang disertai dengan perdarahan seperti B epistaksis, perdarahan gusi,
perdarahan saluran 1erna, hematuri, dan menoragi. Demam Dengue !DD#. yang disertai
dengan perdarahan harus dibedakan dengan Demam "erdarah Dengue !D"D#. Pada
penderita Demam Dengue tidak diumpai kebo1oran plasma sedangkan pada penderita D"D
diumpai kebo1oran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, pleural efusi
dan asites.
5
Demam "erdarah Dengue !D"D#
"entuk klasik dari D"D ditandai dengan demam tinggi, mendadak ,63 hari, disertai
dengan muka kemerahan. .eluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi,
mual, dan muntah sering ditemukan. "eberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan
farings hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun arang ditemukan batuk pilek.
"iasanya ditemukan uga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan dibawah tulang iga.
Demam tinggi dapat menimbulkan keang demam terutama pada bayi. "entuk perdarahan
yang paling sering adalah ui tourniEuet !Rumple leede# positif, kulit mudah memar dan
perdarahan pada bekas suntikan intra$ena atau pada bekas pengambilan darah. .ebanyakan
kasus, petekia halus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, waah, dan palatumole,
yang biasanya ditemukan pada fase awal dari demam. ?pistaksis dan perdarahan gusi lebih
arang ditemukan, perdarahan saluran 1erna ringan dapat ditemukan pada fase demam. *ati
biasanya membesar dengan $ariasi dari ust palpable sampai ,65 1m di bawah ar1us 1ostae
kanan. Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit
namun pembesaran hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok. Masa kritis dari
penyakit teradi pada akhir fase demam, pada saat ini teradi penurunan suhu yang tiba6tiba
yang sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang ber$ariasi dalam berat6ringannya. Pada
kasus dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang teradi minimal dan sementara, pada
kasus berat penderita dapat mengalami syok.
5
0. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan
%,
B
6 *epatomegali,
6 perembesan plasma mengakibatkan ekstra$asasi 1airan ke dalam rongga pleura dan
rongga peritoneal.
6 Fase kritis hari ke64 hingga ke60 peralanan penyakit. Pada saat ini suhu turun dan
dapat merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan dan pada D"D
merupakan tanda awal syok.
6 Perdarahan dapat berupa ui turniket positif, petekie, purpura, ekimosis, epistaksis,
hematemesis danOatau melena.
6& Diagnosis De"a" Dengue
"erikut adalah klasifikasi terbaru demam dengue menurut )*+ tahun ,-%,.
Aambar %..lasifikasi DD
%4
Pemeriksaan tourniEuete dapat meningkatkan kemungkinan seseorang terkena dengue. &gM
dapat dideteksi mulai hari ke 460 pada 0-2 pasien, kemudian menadi 7-2 pada hari ke60
dan 992 pada hari ke6%-.
%4
&gM terus meningkat sampai minggu ke64, dan menghilang
setelah /-69- hari. &gA mulai terdeteksi pada hari ke6%5 pada infeksi primer, atau hari ke6,
pada infeksi sekunder.
%5
Fase De"a" Dengue
Aambar ,. Peralanan penyakit DD
%4
8ampak bahwa peralanan penyakit DD terdiri dari tiga fase, yaitu fase febris, fase kritis, dan
fase pemulihan.
%4
Fase 4e$is
teradi selama ,63 hari, biasanya disertai eritem pada kulit, nyeri di seluruh badan, myalgia,
arthralgia, dan sakit kepala. Dapat ditemukan manifestasi perdarahan ringan. *ati sering kali
ditemukan membesar. Dari pemeriksaan darah, kelainan yang mun1ul paling awal adalah
penurunan leukosit.
%
Pada fase febris, tidak dapat dibedakan apakah kasus dengue pada pasien
parah atau tidak. +leh karena itu pengawasan tanda6tanda bahaya penting dalam
menentukkan progresi ke fase kritis.
%
Masalah yang mun1ul pada fase ini adalahB dehidrasi,
gangguan neurologis akibat demam tinggi, keang demam pada anak6anak.
%4
Fase kitis
ditandai oleh adanya penurunan suhu menadi 43.0647=> dan biasanya menetap. Umumnya
teradi pada hari ke64 sampai 3. Seiring dengan perubahan tersebut, teradi peningkatan
permeabilitas kapiler yang se1ara paralel menyebabkan peningkatan hematokrit. Dama fase
ini ,5657 am.
%4
Masalah yang teradi pada fase iniB syok, perdarahan berat, kerusakan organ.
%4
Dari pemeriksaan penunang, penurunan trombosit umumnya mendahului kebo1oran plasma.
Pada pasien yang tidak mengalami peningkatan permeabilitas kapiler, kondisinya akan
membaik. Sedangkan pada pasien yang mengalami peningkatan permeabilitas, akan teradi
kehilangan plasma sehingga kondisinya memburuk. .omplikasi yang dapat teradi adalah
asidosis metabolik, disseminated intravascular coagulation, gangguan organ seperti hepatitis
ensefalitis atau miokarditis. *asil laboratorium ustru dapat menunukkan peningkatan
leukosit. *ematokrit dapat menurun pada kasus syok yang parah.
%4
Fase !e"ulihan&
;ika pasien berhasil melalui fase kritis, akan teradi reabsorpsi bertahap 1airan kompartemen
ekstra$askular dalam 5763, am. 8eradi pemulihan keadaan umum, nafsu makan, dan
hemodinamik stabil. *ematokrit menadi normal atau lebih rendah akibat efek dilusi.
Pemulihan trombosit teradi lebih lambat dibanding perbaikan leukosit.
%
Masalah yang dapat
mun1ul pada fase iniB hiper$olemia akibat pemberian 1airan berlebih. Dapat teradi edem
pulmonal atau gagal antung kongestif.
%4
5. Pemeriksaan penunang
Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar hematokrit, umlah
trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran
limfosit plasma biru !seak hari ke 4#. 8rombositopenia umumnya diumpai pada hari ke 467
seak timbulnya demam. *emokonsentrasi dapat mulai diumpai mulai hari ke 4 demam.
%,

Untuk membuktikan etiologi D"D, dapat dilakukan ui diagnostik melalui
pemeriksaan isolasi $irus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di antara tiga enis
ui etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi $irus. @amun, metode
ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli, waktu yang lama !lebih dari %J, minggu#,
serta biaya yang relatif mahal. +leh karena keterbatasan ini, seringkali yang dipilih adalah
metode diagnosis molekuler dengan deteksi materi genetik $irus melalui pemeriksaan reverse
transcriptionpolymerase chain reaction !R86P>R#. Pemeriksaan R86P>R memberikan hasil
yang lebih sensitif dan lebih 1epat bila dibandingkan dengan isolasi $irus, tapi pemeriksaan
ini uga relatif mahal serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan
timbulnya hasil positif semu. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah
pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi &gM dan &gA6anti dengue. &munoserologi
berupa &gM terdeteksi mulai hari ke 460, meningkat sampai minggu ke 4 dan menghilang
setelah /-69- hari. Pada infeksi primer, &gA mulai terdeteksi pada hari ke %5, sedangkan pada
infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke ,.
%,
Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah pemeriksaan
antigen spesifik $irus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein # !@S%#. Antigen @S%
diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi $irus Dengue. Masih terdapat perbedaan
dalam berbagai literatur mengenai berapa lama antigen @S% dapat terdeteksi dalam darah.
Sebuah kepustakaan men1atat dengan metode ?D&SA, antigen @S% dapat terdeteksi dalam
kadar tinggi seak hari pertama sampai hari ke %, demam pada infeksi primer Dengue atau
sampai hari ke 0 pada infeksi sekunder Dengue. Pemeriksaan antigen @S% dengan metode
?D&SA uga dikatakan memiliki sensiti$itas dan spesifisitas yang tinggi !77,32 dan %--2#.
+leh karena berbagai keunggulan tersebut, )*+ menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen
@S% sebagai ui dini terbaik untuk pelayanan primer.
%,
Pemeriksaan radiologis !foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan# dapat
dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan dan pada
keadaan perembesan plasma hebat, efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks. Asites dan
efusi pleura dapat pula dideteksi dengan USA.
%,
8erdapat 5 deraat spektrum klinis D"D !)*+, %993#, yaitu !gambar 3#
%,
B
Deraat %B Demam disertai geala tidak khas dan satu6satunya manifestasi
perdarahan adalah ui torniEuet.
Deraat ,B Deraat %, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahann lain.
Deraat 4B Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi 1epat dan lemah, tekanan
nadi menurun !,- mm*g atau kurang# atau hipotensi, sianosis di sekitar
mulut kulit dingin dan lembab, anak tampak gelisah.
Deraat 5B Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.
Aambar 3
0. Penatalaksanaan
Alg%ritma W() *+,*,-
Pada dasarnya pengobatan D"D bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan
1airan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dansebagai akibat
perdarahan. Pasien DD dapat berobat alan sedangkan pasien D"D dirawat di ruang
perawatan biasa. 8etapi pada kasus D"D dengan komplikasi diperlukan perawatan
intensif. Untuk dapat merawat pasien D"D dengan baik, diperlukan dokter danperawat
yang terampil, sarana laboratorium yang memadai, 1airan kristaloid dankoloid, serta bank
darah yang senantiasa siap bila diperlukan. Diagnosis dini danmemberikan nasehat untuk
segera dirawat bila terdapat tanda syok, merupakan hal yang penting untuk mengurangi
angka kematian. Di pihak lain, peralanan penyakit D"D sulit diramalkan. Pasien yang
pada waktu masuk keadaan umumnya tampak baik, dalam waktu singkat dapat
memburuk dantidak tertolong. .un1i keberhasilan tatalaksana D"DOSSD terletak pada
ketrampilan para dokter untuk dapat mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase
penurunan suhu !fase kritis, fase syok# dengan baik.
%,
De"a" %engue
Pasien DD dapat berobat alan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien dianurkanB
/. 8irah baring, selama masih demam.
3. +bat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan.
7. Untuk menurunkan suhu menadi K 49=>, dianurkan pemberian parasetamol.
AsetosalOsalisilat tidak dianurkan !indikasi kontra# oleh karena dapat meyebabkan
gastritis, perdarahan, atau asidosis.
9. Dianurkan pemberian 1airan dan elektrolit per oral, us buah, sirop, susu,
disamping air putih, dianurkan paling sedikit diberikan selama , hari.
%-. Monitor suhu, umlah trombosit dan hematokrit sampai fase kon$alesen.
Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan.
Meskipun demikian semua pasien harus diobser$asi terhadap komplikasi yang dapat
teradi selama , hari setelah suhu turun. *al ini disebabkan oleh karena kemungkinan kita
sulit membedakan antara DD dan D"D pada fase demam. Perbedaan akan tampak elas
saat suhu turun, yaitu pada DD akan teradi penyembuhan sedangkan pada D"D terdapat
tanda awal kegagalan sirkulasi !syok#. .omplikasi perdarahan dapat teradi pada DD
tanpa disertai geala syok. +leh karena itu, orang tua atau pasien dinasehati bila terasa
nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa
seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dingin, hal tersebut
merupakan tanda kegawatan, sehingga harus segera dibawa segera ke rumah sakit. Pada
pasien yang tidak mengalami komplikasi setelah suhu turun ,64 hari, tidak perlu lagi
diobser$asi. 8atalaksana DD tertera pada "agan ,
%4,%5
!8atalaksana tersangka D"D#

.
Proto1ol %. 8atalaksana kasus tersangka D"D &DA&
De"a" Be%aah Dengue
.etentuan Umum
Perbedaan patofisilogik utama antara DDOD"DOSSD dan penyakit lain adalah
adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan plasma dan
gangguan hemostasis. Aambaran klinis D"DOSSD sangat khas yaitu demam tinggi
mendadak, diastesis hemoragik, hepatomegali, dankegagalan sirkulasi. Maka
keberhasilan tatalaksana D"D terletak pada bagian mendeteksi se1ara dini fase kritis
yaitu saat suhu turun !the time of defervescence# yang merupakan fase awal teradinya
kegagalan sirkulasi, dengan melakukan obser$asi klinis disertai pemantauan perembesan
plasma dan gangguan hemostasis. Prognosis D"D terletak pada pengenalan awal
teradinya perembesan plasma, yang dapat diketahui dari peningkatan kadar hematokrit.
Fase kritis pada umumnya mulai teradi pada hari ketiga sakit.
%,,%4
Penurunan umlah trombosit sampai K%--.---Opl atau kurang dari %6, trombositO
&pb !rata6rata dihitung pada %- &pb# teradi sebelum peningkatan hematokrit dansebelum
teradi penurunan suhu. Peningkatan hematokrit ,-2 atau lebih men1ermikan
perembesan plasma dan merupakan indikasi untuk pemberian 1aiaran. Darutan garam
isotonik atau ringer laktat sebagai 1airan awal pengganti $olume plasma dapat diberikan
sesuai dengan berat ringan penyakit. Perhatian khusus pada asus dengan peningkatan
hematokrit yang terus menerus danpenurunan umlah trombosit K 0-.---O5%. Se1ara
umum pasien D"D deraat & dan&& dapat dirawat di Puskesmas, rumah sakit kelas D, >
dan pada ruang rawat sehari di rumah sakit kelas " danA.
%4,%5
Fase Demam
8atalaksana D"D fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat
simtomatik dansuportif yaitu pemberian 1airan oral untuk men1egah dehidrasi. Apabila
1airan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut
yang berlebihan, maka 1airan intra$ena rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadang6
kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik tidak dapat mengurangi
lama demam padaD"D. Parasetamoi direkomendasikan untuk pemberian atau dapat di
sederhanakan seperti tertera pada 8abel %. Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul
sebagai akibat demam tinggi, anoreksia dan muntah. ;enis minuman yang dianurkan
adalah us buah, air teh manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan
minum 0- mlOkg "" dalam 56/ am pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi anak
diberikan 1airan rumatan 7-6%-- mlOkg "" dalam ,5 am berikutnya. "ayi yang masih
minum asi, tetap harus diberikan disamping larutan oiarit. "ila teradi keang demam,
disamping antipiretik diberikan antikon$ulsif selama demam.
%4,%5
Pasien harus diawasi ketat terhadap keadian syok yang mungkin teradi. Periode
kritis adalah waktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 460 fase demam.
Pemeriksaan kadar hematokrit berkala merupakan pemeriksaan laboratorium yang terbaik
untuk pengawasan hasil pemberian 1airan yaitu menggambarkan deraat kebo1oran
plasma danpedoman kebutuhan 1airan intra$ena. *emokonsentrasi pada umumnya teradi
sebelum diumpai perubahan tekanan darah dantekanan nadi. *ematokrit harus diperiksa
minimal satu kali seak hari sakit ketiga sampai suhu normal kembali. "ila sarana
pemeriksaan hematokrit tidak tersedia, pemeriksaan hemoglobin dapat dipergunakan
sebagai alternatif walaupun tidak terlalu sensitif. Untuk Puskesmas yang tidak ada alat
pemeriksaan *t, dapat dipertimbangkan dengan menggunakan *b. Sahli dengan estimasi
nilai *t L 4 P kadar *b.
%4
Penggantian :olume Plasma
Dasar patogenesis D"D adalah perembesan plasma, yang teradi pada fase
penurunan suhu !fase a6febris, fase krisis, fase syok# maka dasar pengobatannya adalah
penggantian $olume plasma yang hilang. )alaupun demikian, penggantian 1airan harus
diberikan dengan biaksana dan berhati6hati. .ebutuhan 1airan awal dihitung untuk ,64
am pertama, sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering !setiap 4-6/- menit#.
8etesan dalam ,56,7 am berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda $ital, kadar
hematokrit, danumlah $olume urin. Penggantian $olume 1airan harus adekuat, seminimal
mungkin men1ukupi kebo1oran plasma. Se1ara umum $olume yang dibutuhkan adalah
umlah 1airan rumatan ditambah 0672.
%4,%5,%0
>airan intra$ena diperlukan, apabila !%# Anak terus menerus muntah, tidak mau
minum, demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral, ditakutkan
teradinya dehidrasi sehingga memper1epat teradinya syok. !,# @ilai hematokrit
1enderung meningkat pada pemeriksaan berkala. ;umlah 1airan yang diberikan tergantung
dari deraat dehidrasi dankehilangan elektrolit, dianurkan 1airan glukosa 02 di dalam
larutan @a>l -,502. "ila terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat 3,5/2 %6,
mlOkg"" intra$ena bolus perlahan6lahan. Apabila terdapat hemokonsentrasi ,-2 atau
lebih maka komposisi enis 1airan yang diberikan harus sama dengan plasma. :olume
dankomposisi 1airan yang diperlukan sesuai 1airan untuk dehidrasi pada diare ringan
sampai sedang, yaitu 1airan rumatan Q defisit /2 !0 sampai 72#, seperti tertera pada tabel
, dibawah ini.
%4
Pemilihan enis dan$olume 1airan yang diperlukan tergantung dari umur danberat
badan pasien serta deraat kehilangan plasma, yang sesuai dengan deraat
hemokonsentrasi. Pada anak gemuk, kebutuhan 1airan disesuaikan dengan berat badan
ideal untuk anak umur yang sama. .ebutuhan 1airan rumatan dapat diperhitungan dari
tabel 4 berikut
%4,%5
.
Misalnya untuk anak berat badan 5- kg, maka 1airan rumatan adalah
%0--Q!,-P,-# L%9-- ml. ;umlah 1airan rumatan diperhitungkan ,5 am. +leh karena
perembesan plasma tidak konstan !perembesam plasma teradi lebih 1epat pada saat suhu
turun#, maka $olume 1airan pengganti harus disesuaikan dengan ke1epatan dankehilangan
plasma, yang dapat diketahui dari pemantauan kadar hematokrit. Penggantian $olume
yang bedebihan dan terus menerus setelah plasma terhenti perlu mendapat perhatian.
Perembesan plasma berhenti ketika memasuki fase penyembuhan, saat teradi reabsorbsi
1airan ekstra$askular kembali kedalam intra$askuler. Apabila pada saat itu 1airan tidak
dikurangi, akan menyebabkan edema paru dandistres pernafasan. Pasien harus dirawat
dansegera diobati bila diumpai tanda6tanda syok yaitu gelisah, letargiOlemah, ekstrimitas
dingin, bibir sianosis, oliguri, dannadi lemah, tekanan nadi menyempit !,-mm*g atau
kurang# atau hipotensi, dan peningkatan mendadak dari kadar hematokrit atau kadar
hematokrit meningkat terus menerus walaupun telah diberi 1airan intra$ena.
;enis >airan !rekomendasi )*+#
.ristaloid.
Darutan ringer laktat !RD#
Darutan ringer asetat !RA#
Darutan garam faali !AF#
Dekstrosa 02 dalam larutan ringer laktat !D0ORD#
Dekstrosa 02 dalam larutan ringer asetat !D0ORA#
Dekstrosa 02 dalam %O, larutan garam faali !D0O%O,DAF#
!>atatanBUntuk resusitasi syok dipergunakan larutan RD atau RA tidak boleh larutan yang
mengandung dekstran#
.oloid.
Dekstran 5-
Plasma
Albumin
Protokol ,. 8atalaksana kasus D"D deraat & atau deraat &&
tanpa peningkatan hematokrit
Pasien dengan keluhan demam ,63 hari, disertai ui tourniEuet positif !D"D
deraat &# atau disertai perdarahan spontan tanpa peningkatan hematokrit !D"D deraat
&&# dapat dikelola seperti tertera pada "agan , Apabila pasien masih dapat minum,
berikan minum sebanyak %6, literOhari atau % sendok makan setiap 0 menit. ;enis
minuman yang dapat diberikan adalah air putih, teh manis, sirop, us buah, susu atau
oralit. +bat antipiretik !parasetamol# diberikan bila suhu F 47.0=>. Pada anak dengan
riwayat keang dapat diberikan obat anti kon$ulsif.
%4,%5,%0
A
pabila pasien tidak dapat minum atau muntah terus menerus, sebaiknya diberikan
infus @a>D -,502 B dekstrosa 02 dipasang dengan tetesan rumatan sesuai berat
badan. Disamping itu perlu dilakukan pemeriksaaan *t, *b / am dan trombosit
setiap , am. Apabila pada tindak lanut telah teradi perbaikan klinis dan
laboratorium anak dapat dipulangkanC tetapi bila kadar *t 1enderung naik dan
trombosit menurun, maka infus 1airan diganti dengan ringer laktat dan tetesan
disesuaikan seperti pada "agan 4.
%4,%5,%0
Protokol 5. 8atalaksana syok pada anak
#otokol *HO ./0.
Kiteia Me"ulangkan #asien
Pasien dapat dipulangkan, apabilaB
6 8idak demam selama ,5 am tanpa antipiretik
6 @afsu makan membaik
6 8ampak perbaikan se1ara klinis
6 *ematokrit stabil
6 8iga hari setelah syok teratasi
6 ;umlah trombosit F 0-.---ORl
6 8idak diumpai distress pernafasan !disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis#
DAFTAR #U(TAKA
%. Setiabudi D. ?$alution of >lini1al Pattern and Pathogenesis of Dengue
*aemorrhagi1 Fe$er. Dalam B Aarna *, @ataprawira *MD, Alam A,
penyunting. Pro1eedings "ook %4
th
@ational >ongress of >hild *ealth.
.+@&.A S&&&. "andung, ;uly 563, ,--0.
,. *adinegoro, S.R.S. 8atalaksana Demam DengueODemam "erdarah Dengue.
@askah Dengkah Pelatihan bagi Pelatih Dokter Spesialis Anak < Dokter
Spesialis Penyakit Dalam dalam 8atalaksana D"D. "alai penerbit F.U&,
;akarta ,---.
4. Staf Pengaar &.A F.U& B &nfeksi "uku .uliah ,. &lmu .esehatan Ank.
>etakan ke %% tahun ,--3. Penerbit F.U&, ;akarta %970.
5. "ehrman, .liegemen, ;enson. @elson 8ePtbook of Pediatri1s %3th edition.
Saunders. ,--5.
0. >D>. &mported dengue66United States, %993 and %997. MM)R Morb Mortal
)kly Rep. Mar 4% ,---C59!%,#B,57604.
/. ?ngelthaler DM, Fink 8M, De$y >?, Deslie M;. 8he reemergen1e of Aedes
aegypti in AriTona. ?merg &nfe1t Dis. Apr6;un %993C4!,#B,5%6,.
3. >hye ;., Dim >8, @g .", et al. :erti1al transmission of dengue. >lin &nfe1t
Dis. De1 %993C,0!/#B%43563.
7. )agner D, de )ith ., *uTly D, *ufert F, )eidmann M, "reisinger S, et al.
@oso1omial a1Euisition of dengue. ?merg &nfe1t Dis. +1t ,--5C%-!%-#B%73,64.
9. Denirattisai ), Duang1hinda 8, Din >D, :asanawathana S, ;ones M, ;a1obs
M, et al. A 1ompleP interplay among $irus, dendriti1 1ells, 8 1ells, and
1ytokines in dengue $irus infe1tions. ; &mmunol. @o$ % ,--7C%7%!9#B07/0635.
%-. *alstead S", *einT FS, "arrett AD, Roehrig ;8. Dengue $irusB mole1ular
basis of 1ell entry and pathogenesis, ,06,3 ;une ,--4, :ienna, Austria.
:a11ine. ;an 5 ,--0C,4!3#B75960/.
%%. de Ma1edo F>, @i1ol AF, >ooper DD, Uearsley M, Pires AR, @uo$o A;.
*istologi1, $iral, and mole1ular 1orrelates of dengue fe$er infe1tion of the
li$er using highly sensiti$e immunohisto1hemistry. Diagn Mol Pathol. De1
,--/C%0!5#B,,467.
%,. Soedarmo SSP.&nfeksi :irus Dengue. Dalam B Soedarmo SSP, Aarna *,
*adinegoro SRS, penyunting. "uku Aar &lmu .esehatan Anak B &nfeksi <
Penyakit 8ropis. ?disi pertama. ;akartaB "alai Penerbit F.U&.,--,.h.%3/6,--
%4. )orld *ealth +rganiTation. Dengue Auidelines for Diagnosis, 8reatment,
Pre$ention, and >ontrol. Aene$aB )*+ PressC ,-%,. 9%6%-/.
%5. )orld *ealth +rganiTation. Dengue haemorrhagi1 fe$erB Diagnosis, treatment,
pre$ention and 1ontrol. ,nd edition. Aene$a %993.
%0. Soedarmo SP, *ery A, Sri ReTeki S*, *indra &S. "uku Aar &nfeksi < Pediatri
8ropis. ?disi ke6,. ;akartaB F.U&C ,-%-.