Andre Darmawan

Angellina Jossy
Jessica Suryapraba
Lidwina Elisabeth
Mario Alfonso
Adibah
Identitas Pasien
Nama Pasien Kiki Tri Windiati
Usia 14 tahun 8 bulan 11 hari
Status
Perkawinan belum menikah
Pekerjaan Pelajar
Alamat Jl. Mawar Kecamatan Koja

Jenis Kelamin Perempuan
Suku bangsa Jawa
Agama Islam
Pendidikan SMP
Masuk RS 23 Mei 2013
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 24 Mei 2013 Jam 08.10

Keluhan utama:
Seluruh badan kuning sejak 3 SMRS
Riwayat penyakit sekarang
Sejak 3 hari SMRS, Os mengeluh seluruh badan kuning tapi tidak gatal.
Os juga mengeluh badan terasa lemas, lesu dan mudah lelah terutama setelah
pulang sekolah. Mual juga dirasakan oleh Os tetapi riwayat muntah disangkal. Os
juga mengatakan bahwa tinja berwarna dempul. Os mengaku sering jajan
sembarangan. Keluhan demam disangkal.
2 hari SMRS, Os mengatakan air kencingnya berwarna seperti teh.
Keluhan lainnya tetap sama seperti hari sebelumnya. Ibu Os kemudian
memutuskan untuk membawa Os berobat ke puskesmas. Di puskesmas Os
diperiksa oleh dokter dan dilakukan pemeriksaaan darah.
1 hari SMRS, hasil pemeriksaan darah Os keluar dan didapatkan Hb Os
rendah (5,6 g/dl) sehingga Os dirujuk menuju RSUD KOJA untuk mendapatkan
tranfusi darah. Os mengaku bahwa warna tinja sudah normal.

Riwayat penyakit dahulu
Os mengaku bahwa ia tidak pernah menderita hal ini sebelumnya.
Riwayat demam typhoid pada usia 8 tahun. Riwayat penyakit lain disangkal.

(-) Cacar
(-) Cacar air
(-) Difteri
(-) Batuk Rejan
(-) Campak
(-) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam Rematik Akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis
(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(+) Tifus Abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Ulkus Duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu Empedu
(-) Batu Ginjal/Saluran Kemih
(-) Burut (Hernia)
(-) Penyakit Prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Perdarahan Otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis

Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Penyakit Dahulu (diisi bila ya (+), bila tidak (-))
Hubungan Umur
(Tahun)
Jenis
Kelamin
Keadaan
Kesehatan
Penyebab
Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal Tidak tahu
Nenek - Perempuan Meninggal Tidak tahu
Ayah 54 Laki-laki Sehat -
Ibu 42 Perempuan Sehat -
Saudara 22 Laki-laki Sehat -
20 Perempuan Sehat -
12 Laki-laki Sehat -
4 Laki-laki Sehat -
Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - -
Asma - -
Tuberkulosis - -
Artritis - -
Rematisme - -
Hipertensi - -
Jantung - -
Ginjal - -
Lambung - Ibu
Adakah kerabat yang menderita :
ANAMNESIS SISTEM

Harap diisi : bila ya (+), bila tidak (-)
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning (-) Sianosis
(-) lain-lain

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(+) Bibir (kering dan pucat) (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru paru)
(-) Nyeri dada (-)Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung /Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja berdarah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar (-) Konstipasi

Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oligouria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit prostat

Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/ Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan
(-) Amnesia (-) Pusing
(+) Lemas (-) Gangguan bicara

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata rata (Kg) : 44 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : tidak diketahui
Berat badan sekarang (Kg) : 44 kg
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah (+) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin (-) lain-lain
Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun (-) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2x/ hari
Jumlah / kali : setengah porsi
Variasi / hari : nasi, lauk pauk, sayur asin
Nafsu makan : menurun

Pendidikan
( ) SD (+) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : ada
Pekerjaan: tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain lain : baik

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 43 kg
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 100x / menit
Suhu : 37,1 C
Pernafasan(frekuensi dan tipe) : 25 x / menit, reguler, torakoabdominal
Keadaan gizi : Normal, dengan IMT 19,11 kg/m2
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : tidak ada
Oedema umum : tidak ada
Habitus : astenicus
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : biasa/sedih/ge,bira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : negatif
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : normal
Rambut : distribusi merata Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : normal
Keringat : Umum - Turgor : baik
Setempat - Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : normal Oedem : tidak ada
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah
Lain-lain : tidak ada


Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : tenang
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, distribusi merata
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : tidak ada
Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : normal, tidak ptosis, oedem (-), tidak ada bekas luka
Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (+/+)
Visus : normal, 6/6
Sklera : tidak ikterik
Gerakan Mata : baik, tidak terhambat, dapat bergerak ke segala arah.
Lapangan penglihatan : normal ke segala arah
Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak ada
Lubang : lapang
Serumen : tidak ada
Cairan : tidak keluar cairan
Selaput pendengaran : utuh, refleks cahaya baik
Penyumbatan : tidak ada
Pendarahan : tidak ada

Mulut
Bibir : kering, pucat
Tonsil : T1-T1,tidak hiperemis, tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan
Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : tidak ada karies, normal, lengkap
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : normal
Lidah : tidak kotor

Leher
JVP : 5 2 cmH20
Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak membesar
Deviasi Trachea : tidak ada
Dada
Bentuk : normal (pectus pectinatum)
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah dan spider naevi
Buah dada : simetris

Paru Paru (depan dan belakang)
Inspeksi
Kiri : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak
membesar, jenis pernapasan torakoabdominal
Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak
membesar, jenis pernapasan torakoabdominal.

Palpasi :
Kiri : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal
Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal

Perkusi :
Kiri : sonor di seluruh lapang paru
Kanan : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi :
Kiri : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing
Kanan : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing
Jantung
Inspeksi : bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas kanan : pada sela iga 4, linea parasternal kanan
Batas kiri : pada sela iga 5, 3cm lateral dari linea midclavicula kiri
Batas atas : pada sela iga 2, linea medioklavikula kiri
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur dan gallop


Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : pulsasi teraba
Arteri Karotis : pulsasi teraba
Arteri Brakhialis : pulsasi teraba
Arteri Radialis : pulsasi teraba
Arteri Femoralis : pulsasi teraba
Arteri Poplitea : pulsasi teraba
Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba
Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba

Perut
Inspeksi : sedikit membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan
massa, tidak terdapat asites, tidak terdapat caput medusae
Palpasi : Dinding perut: nyeri tekan (-) pada epigastrium, nyeri lepas (-), defans
muskular (-)
Hati :teraba 2 jari di bawah arcus costae, konsistensi kenyal,
permukaan rata, ujungnya tajam dan tidak terdapat nyeri tekan

Limpa : teraba pada S1, konsistensi kenyal, tidak ada nyeri tekan

Ginjal : tidak teraba, ballotement (-), nyeri costovertebra (-)

Kandung empedu: tidak terdapat nyeri tekan, murphy sign (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : bising usus (+)

Alat Kelamin (atas indikasi)
Tidak diperiksa
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot : tidak atrofi tidak atrofi
Tonus : normotonus normotonuss
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : pergerakan baik pergerakan baik
Gerakan : : aktif aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : negatif negatif
Lain-lain : petechie (-) petechie (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : normotrofi normotrofi
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : : aktif aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : : petechie (-) petechie (-)

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks patologis - -
LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan Laboratorium I dilakukan pada tanggal 23 Mei 2013. Jam 10.00
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi II (Hemoglobin, Hematokrit, Lekosit, Trombosit)
Hemaglobin 5,4 g/dL 11,2-15,7 g/dL
Leukosit 6.700 /uL 3.900-10.000 / uL
Hematokrit 21% 34-45%
Trombosit 759.000/ uL 182.000-369.000 / uL
RINGKASAN
Sejak 3 hari SMRS, Os mengeluh seluruh badan kuning tapi tidak
gatal. Os juga mengeluh badan terasa lemas, lesu dan mudah lelah terutama
setelah pulang sekolah. Os mengatakan merasa mual dan saat BAB tinja
berwarna dempul.
2 hari SMRS, Os mengatakan air kencingnya berwarna seperti teh.
Keluhan lainnya tetap sama seperti hari sebelumnya. Ibu Os kemudian
memutuskan untuk membawa Os berobat ke puskesmas dan dilakukan
pemeriksaaan darah.
1 hari SMRS, hasil pemeriksaan darah Os keluar dan didapatkan Hb
Os rendah (5,6 g/dl) sehingga Os dirujuk menuju RSUD KOJA untuk
mendapatkan tranfusi darah. Os mengaku bahwa warna tinja sudah normal.

MASALAH
1. Anemia
2. Ikterus
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1.Anemia
Dipikirkan anemia pada pasien karena pada anamnesis didapatkan keluhan
lemas, lesu dan mudah lelah. Pada pemeriksaan fisik juga ditemukan konjungtiva
anemis (+/+), bibir kering dan pucat. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
kadar Hb 5,4 gr/dL, Ht 21%. Anemia ini mungkin disebabkan karena hemolitik
atau defisiensi besi.

Rencana diagnostik:
-Pemeriksaan morfologi sel darah tepi untuk mengetahui jenis anemia
-Coombs test untuk memastikan atau menyingkirkan diagnosis anemia hemolitik
-Pemeriksaan SI, TIBC, Feritin serum untuk memastikan atau menyingkirkan
diagnosis anemia defisiensi besi.

Rencana pengobatan:
-IVFD NaCl 0,9% 6 tetes per menit
-Cernevit 750mg drip

Rencana Edukasi
-Tirah baring
-Perbanyak makanan bergizi

2.Ikterus
Dipikirkan ikterus ini disebabkan oleh anemia hemolitik. Hal ini didukung
dengan adanya tanda-tanda anemia, Hb 5,4 g/dl, Ht 21%, splenomegali.
Namun ikterus ini masih mungkin disebabkan gangguan fungsi hati seperti
kolesistitis,kolangitis, hepatitis A.

Rencana diagnostik:
-Pemeriksaan bilirubin, SGOT dan SGPT untuk melihat fungsi hati
-Coombs test untuk memastikan atau menyingkirkan diagnosis anemia
hemolitik
-USG abdomen untuk mencari tahu penyebab ikterus.

Rencana pengobatan:
-Tirah baring

Rencana Edukasi
-Menjelaskan kemungkinan sebab penyakitnya
KESIMPULAN
Pasien menderita Anemia ec Defisiensi besi

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 25 Mei 2013, Jam 08.00 WIB
1.Masalah anemia
S : OS masih merasa lemas dan BAK berwarna teh.
O : Tidak tampak sakit. Kesadaran compos mentis.
TD : 90/60 mmHg. RR 18x/menit. HR 62x/menit. Suhu : 36.5 C
A : Anemia defisiensi besi berdasarkan hasil lab terbaru yang
menunjukkan adanya penurunan SI serta peningkatan TIBC. Selain
itu, MCV dan MCHC turun yang menunjukkan sel darah merah
mikrositik hipokrom yang sesuai dengan gambaran pada anemia
defisiensi besi.
P: Rencana transfusi PRC 2x300cc
Sulfas ferosus 3x325 mg secara oral dalam keadaan perut kosong.
Vit C 3 x 100mg
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi dan Hemostasis
Hemaglobin 5,9 g/dL 12-16 g/dL
Leukosit 5.800 /uL 4.100-10.900 / uL
Hematokrit 23% 36-46%
Trombosit 771.000 / uL 190.000-369.000 / uL
Eritrosit 3,77 4-5 jt/uL
MCV 61 80-100 fl
MCH 16 26-34 pg
MCHC 16 31-36 gr/dL
Hitung Jenis:
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

1
2
0
50
35
12

0-2%
0-5%
2-6%
47-80%
13-40%
2-11%
LED 54 <15 mm/jam
RDW 21,3 11,6-14,8
Serum Iron 15 mg/dL 60-150 mg/dL
TIBC 426,10 mg/dL 200-400 mg/dL
2.Masalah ikterus
S : Kulit sudah tidak kuning lagi
O : Hepar masih teraba 2 jari di bawah arcus costae, konsistensi
kenyal, permukaan rata, ujung tajam dan tidak ada nyeri tekan.
Limpa juga masih membesar di S1, konsistensi kenyal dan tidak ada
nyeri tekan.
A : Masih menunggu hasil lab dan USG
P : Tirah baring