Anda di halaman 1dari 8

PERAN BEDAH DALAM PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS

dr. Wuryantoro, SpB, SpBTKV


PENDAHULUAN
Tuberculosis (TB) telah dikenal sebagai penyakit infeksi yang mematikan selama
beraba-abad.
1
Penyakit ini merupakan penyebab utama kematian karena penyakit infeksi di
seluruh belahan dunia, dan telah menginfeksi hampir sepertiga populasi dunia.
2
i !ndonesia
sendiri, pre"alensi TB pada tahun 2##$ mencapai 2%% per 1##.### penduduk.
&
'ematian
karena diperkirakan mencapai angka 2 (uta orang per tahunnya. )embilan pulu delapan
kematian karena TB ini ter(adi di negara berkembang dan 2*+ di antaranya tak
terhindarkan.
2, %

)ebagian besar kasus TB ter(adi karena reakti"asi penyakit laten pada keadaan
gangguan imunitas seperti pada ,!-, geriatri, pecandu alkohol atau stress mayor (trauma
atau pembedahan).
2
.asalah TB ini semakin kompleks dengan meningkatnya kasus-kasus
multidrug-resistant (./-) dan extensively drug-resistant (0/-) beberapa tahun
belakangan ini.
1

i manusia, infeksi TB kebanyakan disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis,
dan sebagian kecil kasus oleh Mycobacterium bovis. !nfeksi paru merupakan manifestasi
klinis a1al yang banyak di(umpai yang kemudian menyebar secara limfogen maupun
hematogen. )etelah terinhalasi ke dalam tubuh, pola penyebaran kuman TB sangat sulit
untuk diprediksi. Bakteri al"eolar bertumbuh secara bebas atau setelah fagositosis oleh
makrofag (biasanya di subpleura atau di paru-paru tengah), dilan(utkan dengan penyebaran
makrofag secara limfo-hematogen ke '2B mediastinum dan ekstrapulmonal. Telah banyak
diketahui bah1a tuberkulosis dapat mempengarahui hampir seluruh (aringan dan sistem
organ, dengan (umlah manifestasi ekstrapulmonal antara seperlima dan seperempat kasus.
2
alam kasus TB, bedah dapat berperan dalam diagnosis mapun terapi. )e(arah
terapi bedah pada TB terus berkembang se(ak era isolasi dan sanatorium sampai ke
bermacam-macam teknik collapse therapy, dan sekarang ke era reseksi.
*
'ira-kira 2+
kasus TB dan 1*+ kasus TB sputum positif memerlukan terapi bedah.
3
SEJARAH PEMBEDAHAN PADA TUBERKULOSIS
Pembedahan pada TB paru merupakan salah satu peletak dasar dalam
berkembangnya pelayanan bedah toraks. )ebelum dikembangkannya 45T, terapi TB paru
dilakukan secara bedah dengan membuka ka"itas tuberkulosa (6cavern7) atau dikenal
sebagai ka"ernostomi. 'emudian dikembangkan pula upaya bedah untuk mengurangi
"olume paru yang terinfeksi atau 6collapse therapy7(torakoplasti).
2
Teknik ini secara tidak
senga(a diamati oleh 2orgio, yang melaporkannya pada tahun 1383, pada pasien TB yang
secara drastis mengalami perbaikan klinisnya setelah dadanya tertusuk pedang, dan
mengalami pneumotoraks.
Tindakan eksternal untuk menghasilkan pneumotoraks ini kemudian diusulkan oleh
9arson, pada tahun 1$22, bertu(uan untuk mengistirahatkan paru yang terinfeksi. Baru pada
tahun 1$8#, :orlanini berhasil menemukan bah1a paru yang kolaps memiliki korelasi
dengan perbaikan kondisi pasien TB. Temuan ini mengakhir era kebuntuan dalam
1
penanganan tuberkulosis, dan menandai dimulainya era terapi aktif. alam
perkembangannya, diperkenalkan pula terapi-terapi lain yaitu dekortikasi, plombage dan
reseksi.
%
engan berkembangnya kemoterapi 45T pada tahun 183#-an, penatalaksanaan
tuberkulosis mulai bergeser dari pembedahan ke medikamentosa. ,orsfall pada tahun 18;*
bahkan menyebutkan bah1a pembedahan hanya bermanfaat pada sebagian kecil pasien,
antara lain
;
<
1. Pasien dengan ka"itas yang mengalami resistensi obat
2. =esi coin dengan diagnosis yang meragukan antara tuberkuloma dan
keganasan
&. ,emoptisis rekuren karena bronkiektasis
%. >mpiema tuberkulosa kronik
*. Pneumonitis berulang
3. 'a"itas dengan misetoma dan hemoptisis
;. 5lasan sosial seperti pasien yang tidak kooperatif, pecandu alkohol, pelaut
$. !nfeksi mycobacterium atipik yang secara umum resisten terhadap 45T
?amun demikian, beberapa tahun belakangan ini mulai terlihat peningkatan insiden
kasus ./-TB yang disebabkan antara lain karena tidak selesainya 45T inisial, infeksi ,!-
dan penyalahgunaan obat terlarang yang memicu penurunan imunitas. 4leh karena sulitnya
mengontrol ./-TB hanya dengan terapi medis, pembedahan kembali muncul sebagai
salah satu pilihan terapi.
2, $

INDIKASI
Peningkatan kasus ./-TB secara global dan munculnya kasus-kasus baru 0/-TB
telah mendefinisikan ulang peran bedah dalam tuberkulosis.
8
)ecara umum, peran bedah
dalam penatalaksanaan tuberkulosis paru adalah
2, %, *, 8
<
1. .enegakkan diagnosa kasus-kasus yang gagal terdiagnosa dengan cara lain
2. Terapi ./-TB dan kasus gagal terapi medis
&. Terapi komplikasi, baik karena TB maupun karena operasi sebelumnya, seperti
pada fistula bronko-pleura (:BP), hemoptisis atau empiema.
!nter"ensi bedah, pada kasus yang terseleksi dengan baik, disertai dengan pemberian
45T lini ke-2 tampaknya merupakan pilihan yang paling masuk akal saat ini, karena terapi
medis tunggal hanya menghasilkan penyembuhan antara %% + to ;;+, dibandingkan
dengan 8#+ keberhasilan dengan terapi kombinasi.
1#

Diagnosis
,istologi paru yang diambil melalui biopsi transbronkial dapat mengidentifikasi TB
pada *$+ kasus sputum negatif. )ementara itu, biopsi perkutan lesi di parenkim paru dapat
2
menegakkan diagnosis TB sampai 8#+ kasus, terutama bila targetnya adalah suatu
tuberkuloma. engan dikembangkannya Video-Assisted Thoracoscopy Surgery (-5T)),
prosedur diagnostik untuk membedakan tuberkuloma dengan proses keganasan (uga dapat
diker(akan dengan penurunan 1aktu penggunaan @), 1aktu tinggal di rumah sakit dan
berkurangnya nyeri pasca operasi.
MDR-TB
./-TB merupakan masalah medis yang kompleks.
%
efinisi dari ./-TB adalah
TB yang disebabkan oleh organisme yang resisten terhadap isoniaAid dan rifampisin.
11-1%
'eberadaan 0/-TB, yaitu ./-TB yang (uga resisten terhadap florokuinolon dan
setidaknya satu dari tiga obat in(eksi lini kedua (amikacin, capreomycin atau kanamycin),
semakin memperbesar masalah.
1, 1%
,asil pengobtan 0/-TB secara bermakna lebih buruk
dari ./-TB.
1%
Beberapa faktor yang berperan dalam meningkatnya pre"alensi ./-TB, antara lain
1
<
1. !nfeksi TB laten asimtomatik
2. kondisi imunokompromais
&. =amanya terapi yang harus di(alani pasien TB
%. .asih sedikitnya program kontrol TB di banyak negara
*. Tingginya la(u perpindahan penduduk antara negara dan benua
Pre"alensi ./-TB primer dan didapat di seluruh dunia masing-masing ;,3+ dan
1;,1+. Pengobatan ./-TB memakan 1aktu yang lama dan biaya yang tidak sedikit,
sayangnya, dengan angka keberhasilan terapi yang masihrendah dan tingginya angka
relaps, toksisitas, morbiditas dan mortalitas. 'ombinasi kemoterapi dan pembedahan
merupakan pilihan yang efektif dalam upaya mengontrol ./-TB dan (uga non-tuberculous
mycobacterial (?T.).
12,1*
9hiang et al melaporkan response rate mencapai 82+ pada
pasien dengan kronik ./-TB.
11
)edangkan ra"niece et al melaporkan kesembuhan
sebesar %;+ terapi bedah pada 0/-TB.
13
Pembedahan diker(akan pada pasien dengan
penyakit yang masih terbatas untuk membuang beban bakterial bakterial yang
mempengaruhi efektifitas terapi.
1*
Pada pasien-pasien ini, pembedahan akan meningkatkan
hasil akhir pengobatan ./-TB. ?amun demikian, penting untuk disadari bah1a
pembedahan pada kasus semacam ini memiliki tingkat kesulitan yang relatif tinggi karena
biasanya disertai kerusakan paru yang luas dan penurunan faal paru yang berat.
11

!ndikasi bedah pada ./-TB dirumuskan sebagai berikut
1#
<
&
1. /isiko tinggi kegagalan terapi B relaps, termasuk ri1ayat 2 atau lebih relaps saat
dalam terapi dan sputum positif persisten 1alaupun sudah men(alani terapi %-3
bulan
2. =esi terlokalisasi
&. !ntoleransi terhadap terapi medikamentosa
%. 'elainan bilateral dengan lesi ka"itas pada salah satu sisi dan lesi infitrat pada sisi
lain.
Pada kasus kelainan bilateral ini, 1alaupun reseksi paru merupakan terapi pilihan,
seringkali hal tersebut tidak mampu laksana. 'arenanya, terapi bedah lain seperti
torakoplasti men(adi pilihan.
%

Hemoptisis
Pembedahan tidak serta merta diker(akan pada kondisi darurat pada hemoptisis
karena tuberkulosis paru.
%
Tindakan semacam itu hanya diker(akan bila ter(adi hemoptisis
masif berulang.
2, %
i luar itu, terapi konser"atif seperti posisi tidur dengan sisi paru yang
lebih baik berada di atas, antibiotik, bed-rest dan sedasi dapat diker(akan sambil
mempersiapkan pembedahan elektif.
%

Beberapa terapi non bedah yang bisa dipertimbangkan pada kasus hemoptisis TB
antara lain adalah
%
<
- Pemasangan >TT untuk mengamankan (alan napas, penghisapan sekret dan
bronkoskopi
- Tamponade endobronkial dengan kateter :ogarty
- :otokoagulasi laser (?d-yag atau argon)
- 5gen hemostatik endobronkial
- >mbolisasi selektif arteri bronkialis.
.eskipun demikain, sampai saat ini pembedahan masih merupakan terapi definitif
dan kuratif pada hemoptisis masif rekuren.
%

mpiema
rainase pada tempat yang tepat dan durasi yang adekuat merupakan kunci sukses
penanganan empiema. Cika drainase tertutup dengan @) gagal setelah &-% minggu, terapi
bedah perlu dipertimbangkan.
%

TIPE PEMBEDAHAN
5da dua (enis pembedahan yang dapat diker(akan pada tubekulosis paru, yaitu
reseksi dan non-reseksi.
3
Pilihan tindakan tersebut bergantung pada kondisi klinis masing-
masing pasien. ?amun secara umum, beberapa hal perlu ditekankan dalam hal teknis.
Pembedahan pada tuberkulosis paru merupakan prosedur yang rumit, melibatkan diseksi
yang harus diker(akan secara hati-hati karena perlekatan (aringan yang hebat. Pasien
dibaringkan dalam posisi torakotomi posterolateral. /eseksi iga mungkin diperlukan untuk
memperluas lapangan operasi. Torakotomi muscle sparring dianggap sebagai prosedur
ideal untuk kasus-kasus TB.
2
%
>"aluasi pre-operatif dengan bronkoskopi sebaiknya rutin diker(akan.
2, %
Bahkan,
bronkoskopi kadangkala diperlukan pasca operasi untuk mengeluarkan sekret yang kental
atau bekuan darah dari trakeo-bronkoal.
%
)elang endotrakeal lumen ganda merupakan alat standar yang memungkinkan
dokter anestesi untuk mengkolapskan atau mengembangkan paru sesuai kebutuhan ahli
bedah. iseksi struktur "askuler di hilum atau di dekat fissura memerlukan kombinasi diseksi
ta(am dan tumpul yang baik. Penutupan bronkus dengan stapler sangat membantu, dari segi
1aktu yang lebih singkat dan hasil akhir yang lebih baik.
2

Gambar 1. Torakotomi posterolateral dengan persiapan flap otot (ar! P, Ea"#!$pat S.
Sur%!ry n t#! $ana%!$!nt o& tu'!r"u(o)). In* S"#aa& H, +u$(a A, !dtor). Tu'!r"u(o))* A
"o$pr!#!n),! "(n"a( r!&!r!n"!* Saund!r) E()!,!r- .//0. p. 121324.5
!embedahan Rese"si
Tu(uan utama pembedahan pada TB paru adalah untuk mengangkat semua kelainan
makroskopis, baik dengan reseksi ba(i (pada beberapa kasus), lobektomi atau
pneumonektomi.
2
/eseksi ba(i dapat diker(akan pada lesi berukurang diameter kurang atau
sama dengan & cm, dan berlokasi di perifer atau dekat dengan fisura. Dntuk ./-TB
refrakter yang terlokalisasi, diseksi perlahan disertai reseksi area yang terlokalisir tersebut
mungkin merupakan pilihan terapi untuk mempertahankan fungsi paru. Pneumonektomi
seyogyanya hanya diker(akan bila seluruh paru telah terlibat atau paru yang tersisa terlalu
kecil untuk dapat mengisi seluruh hemitoraks
2
. 5dalah lebih bi(aksana untuk selalu
mempertimbangkan kemungkinan pneumonektomi 1alaupun pre operatif tampaknya
lobektomi dimungkinkan, karena seringkali tindakan yang disebut belakangan mungkin tidak
mampu laksana saat operasi.
;

!embedahan #on Rese"si
Pembedahan non reseksi terutama diindikasikan untuk pasien TB dengan empiema,
baik karena per(alanan penyakit maupun sebagai komplikasi dari pembedahan
sebelumnya.
2, %-3
Beragam teknik telah dikembangkan antara lain debridemen dengan -5T),
dekortikasi, torakoplasti dan torakostomi (open $indo$).
ebridemen dengan -5T) mulai berkembang se(ak pertengahan 188#, dengan
angka keberhasilan 3$+ sampai 8&+.
1;
Teknik ini merupakan prosedur pilihan saat ini,
terlepas dari etiologi yang mendasari empiema.
2
'eberhasilan debridemen dengan -5T)
*
sangat dipengaruhi oleh stadium empiema.
1;
Pasien dengan fibrosis berat memerlukan
torakotomi.
2

ekortikasi diker(akan pada pasien dengan paru-paru yang tidak bisa mengembang
karena pleural peel yang tebal, dan seyogyanya hanya dilakukan pada pasien yang siap
untuk operasi mayor.
3, 1;
Tindakan ini telah terbukti dapat meningkatkan kapasitas "ital (-9)
dan "olume ekpiratori paksa detik pertama (:>-1).
3
Plombage kadangkala diperlukan
setelah dekortikasi untuk mengisi rongga yang terbentuk pasca dekortikasi. Pilihan
plombage yang dapat diker(akan antara lain air plombage, muscle plombage atau omental
plombage.
3

Pada torakoplasti, dilakukan dekostalisasi parsial dinding toraks untuk meng-obliterasi
rongga pleura. Tindakan ini dipilih (ika paru tidak mampu mengembang karena fistula yang
terlalu besar atau beratnya penyakit.
%
Torakoplasti disertai apikolisis pada kasus gagal terapi
yang tidak dapat men(alani reseksi dilaporkan dapat mencapai status sputum negatif.
*

Torakostomi, dikenal sebagai teknik >loesser, diker(akan pada pasien yang tidak bisa
men(alani torakoplasti atau penyakitnya tidak terkontrol dengan debridemen -5T).
1;
apat
bertindak sebagai terapi definitif maupun terapi perantara sebelum tindakan lain.
Pembersihan secara mekanik dapat difasilitasi oleh teknik ini.
3, 1;
?amun demikian, sebagai
akibatnya, fungsi paru akan mengalmi penurunan yang bermakna.
2

isamping untuk empiema, pembedahan reseksi (uga diker(akan pada pasien yang
tidak mampu men(alani pembedahan mayor. Teknik yang diker(akan adalah ka"ernostomi
menurut .onaldi (tanpa muscle plug) atau Teramatsu (dengan muscle plug). Pada teknik ini,
ca"erne dibuka dan didebridemen, dilan(utkan dengan pen(ahitan bronkus yang semula
terhubung dengan ca"erne.
3

KAJIAN PERIOPERATI6
)ebelum pasien men(alani pembedahan, ada beberapa syarat yang harus
diperhatikan. !nformed consent yang (elas harus diberikan kepada pasien dan keluarganya,
berkenaan dengan penyakit yang mendasari, tu(uan pembedahan, risiko anestesi dan
pembedahan serta hasil (angka pendek dan (angka pan(ang yang diharapkan.
5dekuatnya 45T sebelum pembedahan (uga men(adi prasyarat utama, untuk
men(amin kesembuhan dalam (angka pan(ang.
%,$
/eseksi paru pada ./-TB akan berhasil
hanya (ika pasien telah mengkonsumsi obat dalam dosis yang cukup.
%

@aktu operasi yang diterima secara umum adalah setelah & bulan pemberian 45T lini
ke-dua secara adekuat dan telah mencapai supresi bakterial yang optimal.
2, 1#
!dealnya,
pasien harus mencapai status sputum negatif sebelum pembedahan. Pembedahan yang
sifatnya darurat mungkin diperlukan pada kasus hemoptisis atau fistula bronko-pleura.
2

'ebiasaan merokok harus dihentikan setidaknya tiga minggu sebelum pembedahan.
:isioterapi pasca pembedahan seperti bernapas dalam, batuk dan latihan bahu dia(arkan
kepada pasien sebelum pembedahan diker(akan, sembari memberitahu pasien akan
kemungkinan timbulnya nyeri pasca pembedahan. Pasien harus diupayakan 6sekering7
mungkin sebelum pembedahan, dalam arti minimalnya produksi sputum maupun pus (pada
3
kasus empiema). Peningkatan status nutrisi difasilitasi dengan bed rest dan diit adekuat
selama pera1atan di rumah sakit.
%

5spek lain yang tak kalah penting adalah pengka(ian risiko pembedahan dan
cadangan faal paru.
$
Pasien yang akan men(alani pembedahan haruslah memiliki fungsi
paru yang adekuat di samping lesi yang terlokalisir. ua hal ini saling terkait, karena pasien
dengan penyakit yang sudah meluas (arang sekali memiliki fungsi paru yang masih baik.
;
/eseksi paru akan menyebabkan penurunan vascular bed paru dan meningkatkan risiko
gagal (antung kanan akut. )elain itu, inflamasi pasca operasi akan merangsang timbulnya
acute respiratory distress syndrome %ARDS&' =ebih lan(ut, lobektomi dan pneumonektomi
pada TB termasuk prosedur dengan risiko tinggi dan secara teknis membahayakan karena
rongga toraks penuh dengan perlekatan, (aringan parut dan area sepsis kronik.
$
Dntuk
mencegah komplikasi pasca operasi, seperti 5/), gagal (antung kanan dan hipoksia,
disusunlah berbagai protokol pengka(ian preoperatif untuk reseksi paru.
:ungsi paru yang harus dinilai sebelum pembedahan antara lain mekanika bernapas,
fungsi parenkim dan interaksi kardio-pulmonal. ata-data ini dapat men(adi dasar untuk
merencanakan tindakan baik intra- maupun pasca-bedah dan sebagai bahan pertimbangan
sebelum mengambil keputusan-keputusan intra operatif di luar rencana a1al.
1$
-olume ekspirasi paksa menit pertama (:>-1) dan kapasitas "ital (-9) serta "olume
paru dapat dinilai dengan spirometri. 5ngka predicti"e post-operati"e (ppo) dan predicted
contralateral (pcl) dapat dihitung dengan memasukkan angka-angka tersebut ke dalam
persamaan. :>-1-ppo E preoperati"e :>-1.# F (1 G kontribusi fungsional parenkim yang
akan direseksi). )ementara :>-1-pcl E preoperati"e :>-1.# F fraksi aliran darah sisi
kontralateral.
18
Cika ppo:>-1 H %#+, maka ekstubasi langsung di ruang operasi
dimungkinkan dengan pertimbangan bah1a pasien sadar, hangat dan nyaman. Pasien
dengan ppo:>-1 &#-%#+ tanpa penyakit penyerta dan fungsi kardio-respirasi yang baik
dapat diekstubasi segera setelah pembedahan selesai. ?amun (ika terdapat gangguan
fungsi kardio-respirasi, dian(urkan untuk melakukan 1eaning bertahap. Pasien dengan
ppo:>-1 2#-&#+ sebaiknya diekstubasi setelah proses 1eaning kecuali (ika pasien
mendapatkan analgetik epidural adekuat.
1$
,asil akhir dari pembedahan pada TB akan baik (ika pengelolaan pasca operasi
diker(akan dengan baik pula. Pera1atan pasca operasi sebaiknya dilakukan di unit ra1at
intensif (!9D). 5ntibiotik dan analgetik rutin diberikan, sementara transfusi darah diberikan
sesuai kebutuhan. =atihan bernapas harus dimulai se(ak dini sesuai dengan toleransi
pasien. )pirometri insentif merupakan salah satu metode yang biasa digunakan. Pera1atan
@) (uga penting untuk diperhatikan, dan @) dilepas hanya (ika produksinya sudah
minimal.
%
45T diteruskan sampai 1$-2% bulan pasca bedah.
1#

KOMPLIKASI
)ebagai hasil dari pemilihan pasien yang hati-hati, ka(ian perioperatif yang baik dan
pemberian 45T yang adekuat, morbiditas dan mortalitas pembedahan pada ./-TB dapat
diturunkan. .ortalitas pasca operasi ./-TB ber"ariasi antara #+ sampai &,&+ dan
insiden kompliasi antara 12+ sampai &#+, terutama :BP, empiema, perdarahan pasca
operasi, gagal napas dan infeksi.
12
5nalisa kesintasan 'aplan-.eir oleh @ang et al (7'r 2)
memperlihatkan bah1a TB endobronchial dan pneumonektomi sama-sama menurunkan
disease (ree survival.
12
;
7a$'ar .. Kap(an3M!r $!$p!r8ra8an disease free survival antara 98r5 pa)!n d!n%an !$pat tp!
p!nya8t dan 9p : /./245 and 98anan5 pa)!n d!n%an pn!$on!8to$ ,) (o'!8to$ 9p:/./.25 9Wan% H,
Ln H, Jan% 7. Pu($onary r!)!"ton n t#! tr!at$!nt o& $u(tdru%3r!))tant tu'!r"u(o)) Ann T#ora"
Sur% .//;-;<*2<=/315
:BP mungkin adalah komplikasi yang paling sering ter(adi pasca operasi, terkait
dengan ./-TB, dengan insiden #-13,;+. )ementara itu, )iraishi et al menemukan insiden
komplikasi stump bronkial yang lebih tinggi pada pasien dengan ?T. dibandingkan ./-
TB, yang terkait dengan pre"alensi sputum positif yang lebih tinggi pada ?T..
1*
'omplikasi
ini lebih sering ter(adi di sisi kanan, terkait dengan pan(ang bronkus utama kanan yang lebih
pendek dari bronkus utama kiri, sehingga kuman banyak bersarang di tempat tersebut.
Padahal saat pembedahan, ahli bedah biasanya melakukan diseksi (ustru di tempat kuman-
kuman tersebut berkumpul. 5kibatnya, risiko fistulasi pada stump bronkial akan meningkat.
Dntuk mencegah komplikasi ini, digunakan flap otot, pleura atau perikardial untuk
memperkuat (ahitan stump bronkial. Dpaya mempertahankan aliran darah ke bronkus
sangat penting dalam proses penyembuhan stump bronkial, sebagaimana (uga upaya untuk
menghindari diseksi pada daerah de"askuler dengan menggunakan kauter diatermi. @ang
et al menun(ukkan bah1a tindakan membungkus stump bronkial dengan flap pleura atau
perikardium akan menurunkan secara bermakna insiden :BP pasca bedah.
12

KESIMPULAN
Pembedahan, dengan seleksi pasien yang baik dan pengka(ian perioperatif yang
adekuat, memiliki peran penting dalam tatalaksana tuberkulosis paru, terutama pada ./-
TB dan kasus dengan komplikasi.
DA6TAR PUSTAKA

$