HISTORIA CLNICA N2 SERVICIO CARDIOLOGA HERM Vctor Guerrero Quijano

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HISTORIA CLNICA
FILIACIN
Anamnesis: Directa.
Historia Clnica N: 1143.
Servicio: Cardiologa HERM.
Nombre: Alfonso Servat Ramirez.
Edad: 80a.
Sexo: Masculino.
Fecha de Nacimiento: 25/04/1934.
Lugar de Nacimiento: ncash (Huarmey).
DNI: No recuerda.
Religin: Catlica.
Idioma: Espaol.
Raza: Mestiza.
Grado de Instruccin: Superior Universitario.
Estado Civil: Casado.
Ocupacin: Jubilado.
Domicilio: Residencial Los Contadores La Cruceta Surco.
Procedencia: Lima (Surco).
Telfono: No refiere.
Fecha de Ingreso: 10/05/2014.
Fecha de Historia Clnica: 02/06/2014.
Responsable de la Historia Clnica: Vctor Guerrero Quijano.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad: 1 ao.
Episodio Actual: 20 das.
Inicio: Insidioso.
Curso: Progresivo.
Signos y Sntomas Principales: Disuria.
Relato Cronolgico:
Paciente refiere padecer de enfermedad prosttica hace un ao con presencia de
disuria, cambio de coloracin de la orina a un amarillo fuerte que est siendo
tratado con ATB (no recuerda el nombre) y segn refiere el mdico le ha dicho
que est mejorando. Hace 20 das llega al Hospital para operarse de la Prstata y
el mdico le comenta que tiene obstruida una arteria del corazn (no recuerda el
nombre), se ordena su internamiento y se le da un tratamiento con pastillas (no
recuerda el nombre).
No presenta disnea, ni fiebre ni sensacin de alza trmica, ni agitacin, ni dolor
opresivo en el pecho (angina), ni cefaleas.

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Conservado.
Sed: Conservado.
Sueo: Conservado.
Orina: Normal.
Deposiciones: Normal.
Peso (si le ha parecido que su peso ha variado): Sin variacin.


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ANTECEDENTES GENERALES:
Vivienda:
_ Material de construccin: Concreto.
_ N Personas: 2.
_ N Habitaciones: 6.
_ Servicios Bsicos: Agua, Luz, Desage.
_ Crianza de Animales: Niega.
Vestido:
_ Alimentacin: Variada.
_ Nutriente Primordial: Pescado, pollo, frutas.
_ Intolerancia Alimentaria: Niega.
Trabajo: Jubilado.
Ocupacin Anterior: Contador en el BCP.
Condicin Socioeconmica: Media.
Viajes Recientes: Costa Rica (por 6 meses para ver a sus hijas).


ANTECEDENTES PERSONALES:
Antecedentes Fisiolgicos:
_ Prenatal: Controlado.
_ Natal: Parto Natural sin complicaciones.
_ Lactancia Materna: Hasta los 6 meses.
_ Desarrollo Psicomotriz: Adecuado para su edad y sin complicaciones.
_ Inicio de Relaciones Sexuales: 20 aos.
_ Inmunizaciones: Refiere tener vacunas completas.

Antecedentes Patolgicos:
Enfermedades Infancia: Niega.
Enfermedades Hereditarias: Niega.
Antecedentes Clnicos (HTA, TBC, DM): Niega.
Enfermedades Infectocontagiosas: Niega
Alergias: Niega.
Antecedentes Quirrgicos: Niega.
Transfusiones: Niega.
Hbitos Nocivos: Niega. Bebedor social.

Antecedentes familiares:
Familiar/Vive/Edad/Enfermedad o Causa de Defuncin Padres fallecieron de
muerte natural por ancianidad.

EXAMEN FSICO:
w Estado General: Aparentemente bueno.
w Fascie: No caracterstica, presencia de ojeras.
w Actitud: Activa.
w Constitucin: Pcnico.
w Estado Nutricin: Aparentemente adecuado.
w Estado Hidratacin: Adecuado, sin edemas.
w Conciencia: LOTEP.


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w Funciones Vitales:
+ FC: 68 latidos x min.
+ FR: 19 respiraciones x min.
+ T: 36.8C.
+ PA: 110/80mmHg.
+ Pulso: 70 pulsaciones x min.
+ Peso: 86Kg.
+ Talla: 1.66m.
+ IMC: 31.21 (Obesidad Tipo I).

w Piel y Faneras: Piel tibia, elstica de turgencia conservada, triguea, sin ictericia.
Uas de color rosa plido de consistencia dura y brillo conservado.
w TCSC: Adecuada cantidad y distribucin mayormente abdominal, sin presencia de
edemas.
w Cabeza: Normocfalo, sin presencia de lesiones, cabello de adecuada implantacin,
lisotrico, canoso.
w Ojos: Cntricos, simtricos, volumen adecuado, movimientos normales. Cejas
negras, de regular cantidad y buena implantacin. Parpados mviles, sin presencia
de edema palpebral ni ptosis. Pupilas cntricas, isocricas, con presencia de reflejo
fotomotor conservado.
w Nariz: Cntrica, aguilea, simtrica, mucosa rosa plido, presencia de vibrisas, sin
presencia de aleteo nasal.
w Odos: Pabelln auricular de mediano tamao, buena implantacin, adecuada
higiene.
w Boca: Mucosa rosa plido, labios simtricos y rosados sin presencia de ulceraciones
ni resequedad, denticin completa en regular estado de conservacin e higiene y sin
presencia de gingivitis. Lengua con protrusin normal, simtrica, rosada, papilada e
hidratada.
w Cuello: A la Inspeccin es de forma cilndrica, central, sin presencia de
ingurgitacin yugular, ni alteraciones en la glndula tiroides. A la Palpacin hay
pulso carotideo normal en frecuencia, ritmo y amplitud. A la Auscultacin no se oye
soplo carotideo.

w Aparato Respiratorio:
+ Inspeccin:
~ Trax Esttico: Trax simtrico, sin presencia de abovedamiento ni
deformaciones ni retracciones, sin presencia de cicatrices.
~ Trax Dinmico: FR 19resp x min, respiracin toracoabdominal, rtmica,
sin presencia de tirajes supraesternales, supraclaviculares ni intercostales,
no se aprecia aleteo nasal.
+ Palpacin: Amplexacin normal en ambos campos pulmonares, Vibraciones
Vocales normales en ambos campos pulmonares.
+ Percusin: Sonoridad normal. Sin presencia de matidez ni submatidez.
+ Auscultacin: murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, tiempos
respiratorios normales. Sin presencia de ruidos agregados.





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w Aparato Cardiovascular:
+ Examen Perifrico:
Pulsos Perifricos de Miembros Superiores: Braquial y Radial de
frecuencia, ritmo y amplitud normal.
Pulsos Perifricos de Miembros Inferiores: Femoral, Poplteo y Pedio de
frecuencia, ritmo y amplitud normal.
+ Inspeccin: Sin presencia de circulacin colateral, ni cicatrices.
+ Palpacin: Choque de punta presente, en quinto espacio intercostal izquierdo
por dentro de la lnea medio clavicular de intensidad disminuida, regularidad y
amplitud normales.
+ Percusin: Matidez conservada en rea cardiaca.
+ Auscultacin:
~ 1ER RUIDO: Normal.
~ 2DO RUIDO: Normal.
~ Sin presencia de soplos en ningn foco auscultatorio.
~ Sin presencia de arritmias.

COMENTARIO:
El paciente refiere que tiene un problema con la Prstata y al parecer tiene una
hiperplasia prosttica benigna que empezando a comprimir la uretra prosttica
impidiendo el adecuado fluir de la orina por ello es que se le ha querido programar para
realizarle una ciruga. Pero al realizarle su examen cardiolgico previo a la ciruga se le
detect una obstruccin arterial que parece leve y no causa mayor sintomatologa. En
base a esto se podra pensar en que el paciente si no hubiera sido detectado a tiempo
puede llegar a desarrollar un Sndrome Coronario Agudo en el cual podra segn la
epidemiologia del paciente estar involucrada la Arteria Coronaria Izquierda, adems con
el tiempo cuando el cuadro avance ms podra llegar a presentar dolor torcico y hasta
un IAM.

DIAGNSTICO:

Diagnstico Sindrmico:
Sndrome Coronario Agudo.

Diagnstico Topogrfico:
Aparato cardiovascular: Arteria Coronaria Izquierda.

Diagnstico nosolgico:
IAM.

Impresin Diagnstica Evolutivo:
Enfermedad de evolucin progresiva.