Nama
.........................................................................................
.........................................................................................
Agama
.........................................................................................
Alamat
.........................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang terikat wajib kerja dengan
instansi/perguruan tinggi lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.....................................
SURAT PERNYATAAN
: ___________________________________________________
Tempat/Tgl lahir
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
___________________________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) Dosen ITB, saya bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku di ITB.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung,
Yang membuat pernyataan,
2009
(____________________________)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
.........................................................................................
.........................................................................................
Agama
.........................................................................................
Alamat
.........................................................................................
.............................,..................... 2009
Yang membuat pernyataan,
.....................................
Catatan : Surat pernyataan harus ditulis dengan tangan sendiri, memakai huruf kapital/balok, tinta hitam
dan ditandatangani oleh yang bersangkutan.