Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT STRESS DENGAN INSOMNIA PADA LANSIA DI DESA


LATEK KECAMATAN SEKARAN KABUPATEN LAMONGAN


PetunjukPengisian :
1. Untuk data umum, isilahsesuaidengankondisianda.
2. Pilihlahsalahsatujawaban yang paling sesuaimenurutpendapatanda.
3. Berilahtandasilang () padakotak yang telahdisediakan yang andaanggapbenar.

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN:
1. JenisKelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
2. Umur
1. 31 - 35 tahun
2. 36 - 40 tahun
3. > 40 tahun
3. Pendidikan
1. TidakSekolah 4. SMA
2. SD 5. D.3/S1
3. SMP
4. Pekerjaan
1. Ibu Rumah Tangga 4. TNI/Polisi
2. Swasta 5. Tani/Nelayan
3. PNS 6. Lainnya
5. Agama
1. Islam 4. Budha
2. Kristen 5. Katolik
3.Hindu

Tanggal : Kode :
B. DATA KHUSUS (TINGKAT STRESS)

No. Pertanyaan
Tidak
Pernah
Terkad
ang
Sering
Skor
1 Apakah anda merasa terganggu oleh bayang-bayang
masa lalu yang buruk, yang tidak biasanya mengganggu
pikiran anda.

2 Apakah anda merasa nafsu makan anda menurun akhir-
akhir ini.

3 Apakah anda merasa bahwa anda tidak bisa mengusir
masalah hidup bahkan dengan bantuan dari keluarga
anda.

4 Apakah anda merasa bahwa anda sama tidak baiknya
dengan orang lain.

5 Apakah anda kesulitan menjaga pikiran anda terhadap
segala sesuatu yang anda lakukan akhir-akhir ini.

6 Apakah anda merasa tertekan akhir-akhir ini.
7 Apakah anda merasa bahwa semua yang anda lakukan
atau kerjakan akhir-akhir ini adalah sia-sia.

8 Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan masa
depan yang akan datang.

9 Apakah anda saat ini berpikir hidup anda sudah gagal.
10 Apakah anda saat ini atau akhir-akhir ini merasa
ketakutan.

11 Apakah anda gelisah saat tidur akhir-akhir ini.
12 Apakah saat ini anda tidak bahagia.
13 Apakah anda lebih sedikit berbicara (komunikasi)
daripada biasanya.

14 Apakah anda merasa kesepian akhir-akhir ini.
15 Apakah semua orang-orang disekitar anda ramah
terhadap anda.

16 Apakah anda menikmati hidup saat ini.
17 Apakah anda akhir-akhir ini sering menangis.
18 Apakah saat ini anda merasa sedih.
19 Apakah anda merasa bahwa orang-orang disekitar tidak
menyukai anda.

20 Apakah anda tidak bisa lari dari masalah yang anda
hadapi saat ini.

Total Skor
Keterangan:

Diisi
Peneliti
Lampiran 7

KISI KISI KUESIONER

1). Tingkat Stress
No Uraian
Jumlah
penyataan
No soal
1
2
Penyebab Stress
Reaksi Tubuh Terhadap Stress
10
10
1 10
11 - 20
Jawaban
Tidak pernah: 0
Terkadang: 1
Sering: 2

1. Stress ringan: 0-14 (Kode 1)
2. Stress sedang: 15-28 (Kode 2)
3. Stress berat: 29-40 (Kode 3)