STUDY KASUS

I. PENGKAJIAN ( 1 4 2002 )
1. Identitas
Nama : Ny. Id Tgl MRS : 31 3 - 2002
Umur : 31 tahun
Jenis elamin : !erem"uan
Su#u$%angsa : Ja&a$Ind'nesia
(gama : Islam
!e#er)aan : Tida# %e#er)a * I%u Rumah tangga +
!endidi#an : SM( * tamat +
Nama Suami : Tn. (s
Umur : 3, tahun
!endidi#an : SMU * tamat +
!e#er)aan : uli -atu
(lamat : -anyu uri" I $ 2. ( Sura%aya
(lasan dira&at: Nyeri lu#a '"erasi
eluhan Utama se%elumnya : Nyeri he%at "erut #anan %a&ah
U"aya yang telah dila#u#an : !eri#sa #e IR/ RSU/ /r. S'et'm' Sura%aya
dan dila#u#an '"erasi * ("endi#t'my + tanggal 31-3-2002 )am 23.30 1I-.
2. Ri&ayat e"era&atan
2.1 Ri&ayat !enya#it se%elumnya :
lien mengata#an :
- Sering mengalami te#anan darah rendah
- - 1a#tu SM( "ernah sa#it ty"hus dan sa#it #uning2 dengan %er'%at
)alan sem%uh
2.2 Ri&ayat !enya#it Se#arang :
Nyeri lu#a '"erasi daerah "erut #anan %a&ah. Nyeri
%ertam%ah he%at terutama %ila %ergera#2 aga# %er#urang %ila miring
#e#anan. e"ala "using se)a# #eluar dari #amar '"erasi dan merasa
ne# serta mual2 %elum #entut * 3latus +2 #arena #e"ala "using2 nyeri
lu#a '"erasi dan mual tidur sering ter%angun.
2.3 Ri&ayat esehatan eluarga :
/ari #eluarga ayah mau"un i%unya tida# ada yang menderita sa#it
#en4ing manis2 atau"un sa#it %erat yang lainnya.
1. GENOGRAM
eterangan :
5 6a#i-la#i 5 I#atan !er#a&ainan

5 !erem"uan 5 (na#
5 lien 5 Tinggal satu rumah
2.. Ri&ayat esehatan lainnya :
- lien i#ut - sunti#
- lien dira&at tan"a mengguna#an alat %antu
2.0.(#ti7itas hidu" sehari-hari
(#ti7itas sehari-hari Se%elum Sa#it /i Rumah Sa#it
1. Ma#an dan minum
2. 8liminasi
3. Istirahat dan tidur
.. (#ti7itas
0. e%ersihan diri
9. Re#reasi
Ma#an 3 #ali sehari2 nasi2
sayur dan i#an2 %uah
#adang-#adang2 tida# ada
ma#anan "antangan2 semua
ma#anan yang ada disu#ai.
Minum air "utih2 sehari
1000-2000 44.
-( lan4ar 0 9 #ali
sehari2 &arna #uning
)ernih2 )umlah 1000-2000
44 $ hari. -(- setia" . hari
se#ali2 #'nsistensi luna#.
Tidur siang )am 12.00-
1..00
Malam )am 22.00-00.00
Se%agai i%u rumah tangga2
)am 00.00 mulai memasa#2
mem"ersia"#an seragam
ana#-2 nya yang a#an
se#'lah2 men4u4i dan
mem%ersih#an rumah 2
#ali sehari.
Mandi dan g's'# gigi 2
#ali sehari2 men4u4i
ram%ut 2 #ali seminggu2
mem't'ng #u#u %ila sudah
"an)ang2 tida# ada )ad&al
#husus2 ganti %a)u setia"
s're.
-ila ada &a#tu senggang
antara )am 20-00 22.00
men'nt'n T: %ersama
suami dan ana#-2nya2 tida#
"ernah #etem"at re#reasi.
Masih "uasa
-( lan4ar 0 #ali sehari
&arna #uning aga# gela"2
%elum -(-
Tida# %isa tidur siang2
tidur malam sering
ter%angun
/item"at tidur
Mandi 2 #ali sehari dise#a
suaminya2 tida# g's'#
gigi
---
3. !emeri#saan ;isi# :
- eadaan umum :
lien ter%aring terlentang dengan "'sisi tangan #iri memegang "erut saat
%ergera#2 mengernyit#an dahi dan menggigit %i%ir.
- Tanda :ital :
Suhu a<illa 39 = > Nadi ,, <$menit2 Tensi 100$,0 mm?g2 RR 1, <$menit
.. !eng#a)ian Sistem :
..1 Sistem !erna3asan :
?idung %ersih2 "erna3asan s"'ntan2 %entu# dada %ulat datar tida# ditemu#an tari#an
't't %antu "erna3asan saat %erna3as2 suara na3as 7esi#uler2 tida# ditemu#an suara
na3as tam%ahan.
..2 Sistem >ardi'7as#uler :
lien mengeluh "using se)a# #eluar dari #amar '"erasi2 Suara )antung S1 S2
suara tunggal lu"du%. I4tus >'rdis tera%a 1 4m "ada I>S med >la7i4ula #iri2
"er4usi s'n'r2 tida# ditemu#an 'edema "ada "al"e%rae mau"un e<tremitas2 RT
#em%ali dalam deti# "ertama. Tensi : 110$,0 mm?g2 Nadi : @2 <$menit2 Suhu 39=
>.
..2 Sistem !ersyara3an :
-esadaran >'m"'smentis2 A>S : 8 . : 0 M 9 dengan t'tal nilai 10.
-e"ala dan 1a)ah :
Mata : 'n)ungti7a merah muda 2 S#lera : 1arna "utih terda"at gam%aran ti"is
"em%uluh darah2 !u"il is'4'r.
-6eher : !ergera#an %e%as2 tida# ditemu#an "em%esaran$%endungan 7ena
yug'laris2 "em%esaran #elen)ar g'nd'# mau"un lim"he.
-!erse"si Sens'ri :
lien mam"u mendengar suara %er%isi#2 mam"u mem%eda#an rasa manis2 asin
dan "ahit2 "englihatan sam"ai ta# terhingga2 am%ang rasa ra%a terhada" hangat2
dingin dan ra%a masih mam"u mem%eda#an.
..3 Sistem !er#emihan :
-a# lan4ar &arna #uning )ernih 0-9 #ali sehari2 )umlah B 1000-200 44 "erhari 2
%ai# se%elum sa#it mau"un selama dira&at dirumah sa#it2 tida# ada #eluhan nyeri
saat -(.
... Sistem !en4ernaan :
- Mulut dan tengg'r'# :
-i%ir dan lidah #ering tida# ditemu#an st'matitis mau"un a"tea2 gigi %ersih tida#
ada 4aries2 t'nsil$'7ula &arna merah muda tida# ada 'edema.
- (%d'men :
Saat %ergera#2 #lien menahan "erut 2 -entu# datar 3lat2 terda"at lu#a
'"erasi "ada "ertengahan inguinal #anan dan um%ili#us dengan "an)ang B 0 4m2 lu#a
%ersih dengan )ahitan * ?C 9 %uah +.6u#a tertutu" 'leh #asa steril2 (us#ultasi %ising
usus %elum terdengar2 !er#usi hy"ertim"ani. S#i%ala -.
- Re4tum :
-ersih2 tida# ditemu#an haem'rrh'id2 ->R D2 Nyeri RT disang#al.
Se%elum sa#it -(- tia" . hari se#ali #'nsistensi luna#2 selama dira&at di rumah
sa#it %elum -(-. lien menda"at ;lagyl su"'sut'ria 3 < 1 sehari2 masih "uasa.
..0 Sistem Tulang Et't Integumen
- emam"uan "ergera#an sendi %e%as2 e#stremitas %a&ah "ergera#an %e%as2
e#stremitas atas * tangan #iri ter"asang in3us R6 30 tetes $ menit menetes
lan4ar2 tida# ada e#stra"asase. e#uatan t't 02 ;la"ing trem'r -2 RT dan
turg'r #ulit #em%ali deti# "ertama. (#ral hangat.
..9 Sistem 8nd'#ren :
lien mengata#an tida# "ertum%uhan dan "er#em%angan 3isi#nya %er)alan
se%agaimana 'rang lainnya. Tida# mem"unyai #eluhan yang %er#aitan dengan
h'rm'nal misalnya "'luri2 "'lidi"si mau"un #elemahan.
0. S'sial $ Intera#si :
lien menda"at du#ungan a#ti3 dari #eluarga2 rea#si saat intera#si sangat
#''"erati32 #ien mengata#an #'n3li# yang "ernah dialami adalah saat suaminya di
!? dari tem"at #er)anya.
9. S"iritual :
lien mengata#an %ah&a sa#it yang dialami adalah u)ian dari sang "en4i"ta2 dan
ia %ersama suaminya hanya %erusaha dan Tuhan yang menyem%uh#an. Selama
sa#it tida# %erhenti %erd'Fa untu# #esem%uhannya.
!emeri#saan !enun)ang :
?% 1023 gr G * 112. 1021 +
6eu#' 1.2, < 10.@ $ l * .23 1123 +
Tr'm%' 20, < 10.@ $l * 100 300 +
!>: 0233 * 023, 02.2 +
Tera"i :
In3us R/ 0 5 2 : 3
eda4illin 3 < 1 gram
(ntrain 3 < 1 am"
Mahasis&a yang meng#a)i2
* S u " a n i # +
(nalisa /ata
!engel'm"'#an data . !enye%a% Masalah
Su%ye#ti3 :
- lien mengeluh nyeri lu#a
'"erasi daerah "erut #anan
%a&ah2 nyeri %ertam%ah
he%at terutama %ila
%ergera#2 aga# %er#urang
%ila miring #e#anan.
- Mual2 tidur sering
ter%angun
E%ye#ti3 :
- Saat %ergera# tangan #iri
menahan "erut2
mengernyit#an dahi dan
menggigit %i%ir.
- !'st '"erasi hari I
- 6u#a '"erasi %ersih2 ?C :I
Su%ye#ti3 : lien mengata#an
- Tidur malam sering
ter%angun2 siang tida# %isa
tidur
- e"ala "using2 mual se)a#
#eluar dari #amar '"erasi
E%ye#ti3 :
- >'n)un4ti7a relati3 merah muda
- ?% 1023 gr G
- Tensi 100$,0 mm?g
Su%ye#ti3 : lien mengata#an :
- Masih "uasa se)a# #eluar
dari #amar '"erasi
- ?aus2 mual2 "using
- -( lan4ar &arna #uning
gela".
E%ye#ti3 :
- Mem%rane mu#'sa lidah
dan %i%ir #ering
- Turg'r #ulit dan RT
#em%ali deti# "ertama
- Tangan #iri ter"asang in3us
R6 30 tetes$menit
- Tensi 100$,0 mm?g
?y"'<ia a"endi<
H
("endi4t'my
H
/is4'ntinuitas
)aringan$syara3
H
Nyeri
/is4'ntinuitas
)aringan$syara3
H
Nyeri
H
(#ti7itas tida# adeIuat
H
!eru%ahan "'sisi
H
Tidur terganggu
;ungsi AI tra4t turun
H
!uasa$inta#e #urang
H
?idrasi tida# adeIuat
Nyeri a#ut
!'la tidur *terganggu +
:'lume 4airan
#urang * resi#' tinggi
+
Rumusan /iagn'se e"era&atan :
1. Aangguan rasa nyaman * nyeri + %$d dis4'ntinuitas )aringan$syara3 se#under dari
a"endi4t'my ditandai dengan mengeluh nyeri lu#a '"erasi "erut #anan %a&ah2
%ertam%ah he%at %ila %ergera#2 saat %ergera# mengernyit#an dahi2 menggigit %i%ir
dan memegang "erut.
2. Aangguan "'la tidur %$d nyeri lu#a '"erasi2 tida# adeIuatnya a#ti7itas ditandai
dengan tida# %isa tidur siang2 tidur malam sering ter%angun2 mual2 tensi 100$,0
mm?g2 ?% 1023 gr G.
3. Resi#' tinggi ter)adi #e#urangan 7'lume 4airan %$d inta#e #urang$"uasa se#under
dari 3ungsi AI tra4t menurun.
Ren4ana Tinda#an e"era&atan
/i<. e" dan hasil yang
dihara"#an
Ren4ana Tinda#an Rasi'nal Nama
mahasis&a
Aangguan rasa nyaman
* Nyeri +.
riteria hasil :
- Nyeri
hilang$ter#'ntr'l
- Tam"a# rile#s2
mam"u istirahat
dengan tenang
Aangguan "'la tidur..
riteria hasil :
- Tidur dengan "'la
sesuai #e%iasaan
dirumah
- Mengidenti3i#asi
tehni# untu#
mengindu#si tidur
- -erada"tasi
terhada" 3a#t'r
yang mengham%at
tidur.
1. a)i nyeri2 4atat l'#asi2
#ara#teristi#2 %eratnya
* s#ala 0-10 +
2. /'r'ng am%ulasi dini
3. -eri#an a#ti7itas
hi%uran
6a#u#an "r'gram
#'la%'rasi :
.. !ertahan#an "uasa "ade
3ase a&al
0. -eri#an analgesi# sesuai
indi#asi
1. urangi #e%isingan
2. Erganisasi#an "r'sedur
untu# mem%eri#an
)umlah ter#e4il
gangguan selama
"eri'de tidur.
3. Teta"#an %ersama #lien
)ad&al untu# "r'gram
a#ti7itas se"an)ang hari.
-erguna dalam
"enga&asan #ee3e#ti3an
'%at2 #ema)uan
"enyem%uhan.
Mening#at#an n'rmalisasi
3ungsi 'rgan * merangsang
"eristalti# dan 3latus2
menurun#an
#etida#nyamanan a%d'men
Mening#at#an rela#sasi
dan #emam"uan #'"ing
Menurun#an
#etida#nyamanan "ada
"eristalti# usus dini dan
iritasi gaster$muntah.
Menghilang#an nyeri2
mem"ermudah #er)asamna
dengan inter7ensi tera"i
lain.
e%isingan yang minimal
meru"a#an stimulus yang
e3e#ti3 untu# menurun#an
am%ang sese'rang untu#
ter)aga.
Meminimal#an stimulus
(#ti7itas yang adeIuat
sesuai #emam"uan a#an
mening#at#an #einginan
unt# tidur '$# sel-2 "erlu
istirahat.
Su"ani#
Su"ani#
Resi#' tinggi #e#urangan
4airan
riteria hasil :
- Mem%rane mu#'sa
lem%a%
- Turg'r #ulit %ai#
- Tanda 7ital sta%il
- Urine sta%il
.. /is#usi#an dengan #lien
tentang 4ara
mengguna#an &a#tu
serile#s mung#in
se%elum tidur.
1.(&asi te#anan darah dan
nadi
2. E%ser7asi mem%rane
mu#'sa2 #a)i turg'r #ulit
dan "engisian #a"iler
3. (us#ultasi %ising usus2
4atat #elan4aran 3latus
dan2 gera#an usus.
.. (&asi inta#e dan 'ut"ut2
4atat &arna
urine$#'nsentrasi2 %erat
)enis.0.
0. -eri#an se)umlah #e4il
minuman )ernih %ila
"emasu#an "er'ral
dimulai dan lan)ut#an
diit sesuai t'leransi.
9. -eri#an "era&atan
mulut dengan "erhatian
#husus "ada
"erlindungan %i%ir.
J. 6a#u#an "r'gram
#'la%'rasi 4airan I: dan
ele#tr'lit
Merangsang 't't mata
untu# %era#ti7itas dan "ada
"eri'de tertentu a#an
mengalami #elelahan
sehingga ada #einginan
untu# tidur.
Tanda yang mem%antu
mengidenti3i#asi 3lu#tuasi
7'lume intra7as#uler.
Indi#at'r #eade#uatan
sir#ulasi "eri3er dan hidrasi
seluler.
Indi#at'r #em%alinya
"eristalti#2 #esia"an untu#
"emasu#an 'ral
!enurunan "engeluaran
urine "e#at dengan
"ening#atan %erat )enis
diduga
dehydrasi$#e%utuhan 4airan
mening#at.
Menurun#an iritasi
gaster$muntah untu#
meminimal#an #ehilangan
4airan.
/ehydrasi menye%a%#an
%i%ir dan mulut #ering dan
"e4ah-2.
!erit'nium %erea#si
terhada" iritasi dengan
menghasil#an se)umlah
%esar 4airan yang da"at
menurun#an 7'lume
sir#ulasi darah
menga#i%at#an
hi"'7'lemia.
Su"ani#
Tinda#an e"era&atan
Tanggal $ Jam Tinda#an e"era&atan Nama !era&at
1 . 2002
0@.30
10.00
10.30
11.00
12.00
13.00
2 . 2002
0J.00
0J.30
0@.00
10.00
12.00
12.30
13.00
13.30
Meng'%ser7asi : Tensi 100$,0 mm?g2 Nadi ,,$mnt2 RR
1,<$mnt2 Suhu 39K >2 6u#a %ersih.
Meng'%ati lu#a dengan 6arutan Sa7l'n2 -1> dan
-etadin 'les. 6u#a tam"a# %ersih tida# ada 'edema.
Mem%eri#an in)e#si "ada "asien : eda4illin 1 gram dan
(ntrain 1 am" I7. Tida# ada rea#si allergie.
Memasu##an ;lagyl Su"'sut'ria
Mem%eri "en)elasan "ada #lien tentang :
- !enye%a% nyeri dan sulit tidur nyenya#
- U"aya untu# mengatasi nyeri dan gangguan tidur
- U"aya untu# men4egah #e#urangan 4airan
Menga)ari #lien 4ara mengatasi nyeri dan #esulitan tidur
dengan 4ara m'%ilisasi dan menari# na3as "an)ang saat
%ergera#
Meng'%ser7asi : Tensi 100$,0 mm?g2 Nadi @2<$mnt2
Suhu 39L M >2 RR 19<$mnt. -ising usus D 2<$mnt2 #lien
%elum 3latus.
Mengganti 4airan in3us / 0 30 tetes$mnt2 menetes lan4ar.
E%ser7asi %ising usus 0<$mnt2 lien 3latus2 (%d'men
s'e"el.
Memesan "ada #lien aga# minum se4ara %ertaha" dan
ma#an 4air.
Mem%antu #lien ma#an %u%ur halus2 ha%is 1 "'rsi2
minum air "utih 200 44.
Mem%ersih#an ling#ungan #lien
Meng'%ser7asi : Tensi 110$,0 mm?g2 Nadi ,,$mnt2 RR
1,<$mnt2 Suhu 39K >2 6u#a %ersih. lien mengata#an
-( lan4ar.
Meng'%ati lu#a dengan 6arutan Sa7l'n2 -1> dan
-etadin 'les. 6u#a tam"a# %ersih tida# ada 'edema.
Mem%eri#an in)e#si "ada "asien : eda4illin 1 gram dan
(ntrain 1 am" I7. Tida# ada rea#si allergie.
Mengganti 4airan in3us R6 30 tetes$mnt2 menetes lan4ar2
tida# ada tanda e#stra7asase.
Mem%antu #lien ma#an %u%ur halus ha%is 1 "'rsi2 minum
air "utih 200 44.
E%ser7asi Tensi 110$,0 mm?g2 Nadi ,.<$mnt2 RR
19<$mnt2 Suhu 39M >.
Mele"as in3us dan memesan "ada #lien agar %anya#
Su"ani#
3 . 2002
0,.00
10.00
minum.
Mem%eri "en)elasan "ada #lien 4ara mium '%at "er'ral.
Memindah#an #lien #e ruang -edah A
Meng'%ser7asi : Tensi 110$,0 mm?g. RR 19<$mnt2 Nadi
,0<$mnt2 Suhu 39M >2 6u#a )ahitan mulai #ering.
Memesan "ada #lien agar teta" minum '%at se4ara
teratur2 mem"ertahan#an daerah lu#a teta" steril2 %anya#
minum terutama air "utih.
Mengantar#an #lien "ulang sam"ai "intu ruangan.
87aluasi
Tanggal /iagn'sa >atatan "er#em%angan Nama !era&at
2-.-2002
3-.-2002
Nyeri...
!'la
tidur....
>airan
Nyeri...
S. lien menyata#an nyeri "erut sudah
%er#urang
E. Memegang "erut saat %ergera#2 Tensi
110$,0 mmhg2 Nadi ,.<$mnt2 RR
1,<$mnt2 6u#a mulai #ering2 tanda
in3e#si
(.Masalah teratasi se%agian
!. 6an)ut#an ren4ana
Tera"i ganti "er'ral Meta3era a4id 3<000
mg.
S. lien mengata#an sudah da"at tidur se"erti
%iasa2 tida# mual dan "using
E. Tensi 110$,0 mm?g
(.Masalah teratasi
!. Ren4ana dihenti#an2 lan)ut#an '%ser7asi
S. lien mengata#an sudah minum air "utih B
1000 44$hari2 ma#an %u%ur halus ha%is2
-( lan4ar &arna #uning )ernih.
E. Mem%rane mu#'sa %i%ir dan lidah lem%a%2
Tensi 110$,0 mm?g2 Nadi ,.<$mnt.
(.Masalah tida# men)adi a#tual
!. !ertahan#an masu#an "er'ral.
S. lien mengata#an nyeri %anya# %er#urang
dan %ila nyeri menari# na3as "an)ang.
E. lien nam"a# rile#s saat %ergera#2 lu#a
%ersih dan mulai mengering.
(.Masalah teratasi se%agian
!. !esan "ada #lien agar teta"
mem"ertahan#an #esterilan lu#a %ila sudah
"ulang.
Su"ani#