Definisi

Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang
menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukan bentuk aseksual didalam darah. Infeksi
malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Dapat
berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun
mengalami komplikasi sistemik yang dikenal dengan malaria berat. Sejenis infeksi parasit yang
menyerupai malaria ialah infeksi babesiosa yang menyebabkan babesiosis.
Etiologi
Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga
menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil dan mamalia. Termasuk genus plasmodium
dari famili plasmodidae.
Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan mengalami
pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk
yaitu anopheles betina. secara keseluruhan ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi
binatang (82 jenis burung dan reptil dan 22 pada binatang primata)

Parasit Malaria Yang Terdapat di Indonesia
Plasmodium malaria yang sering dijumpai ialah plasmodium vivax yang menyebabkan
tertiana (Benign Malaria) dan plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika
(Malignan Malaria). Plasmodium malariae pernah juga dijumpai pada kasus kami tetapi sangat
jarang. Plasmodium ovale pernah dilaporkan dijumpai di Irian Jaya, pulau Timor, pulau Owi
(Utara Irian Jaya) .
Transmisi dan Epidemiologi
Daur Hidup Parasit Malaria
Infeksi parasit malaria pada manusia mulai nyamuk anopheles betina menggigit manusia
dan nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dimana sebagian besar dalam
waktu 45 menit akan menuju ke hati dan sebagian kecil sisanya akan mati di darah. Di dalam sel
parenkim hati mulailah perkembangan aseksual. Perkembangan ini memerlukan waktu 5,5 hari
untuk plasmodium falcifarum dan 15 hari untuk plasmodium malariae. Setelah sel parenkim hati
terinfeksi, berbentuk scizont hati yang apabila pecah akan mengeluarkan banyak merozoit ke
sirkulasi darah. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian parasit didalam sel hati membentuk
hipnozoit yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun dan bentuk ini yang menyebabkan
terjadinya relaps pada malaria.
Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan masuk
melalui reseptor ini berhubungan dengan faktor antigen Duffy Fya atau Fyb. Hal ini
menyebabkan individu dengan golongan darah Duffy negatif tidak terinfeksi malaria viivax.
Reseptor untuk P. falciparum diduga suatu glycophorins, sedangkan pada P. Malariae dan P.
Ovale belum diketuhui. Dalam waktu kurang dari 12 jam parasit berubah menjadi bentuk ring,
pada P.falciparum menjadi bentuk streo-headphones, yang mengandung kromatin dalam intinya
dikelilingi sitoplasma. Parasit tumbuh setelah memakan hemoglobin dan dalam metabolismenya
membentuk pigment yang disebut hemozoin yang dapat dilihat secara mikroskopik. Eritrosit
yang berparasit menjadi lebih elastik dan dinding berubah lonjong, pada P. falciparum dinding
eritrosit membentuk tonjolan yang disebut knop yang nantinya penting dalam proses
cytoadherence dan rosetting. setelah 36 jam invasi kedalam eritrosit, parasit berubah menjadi
sizont dan bila sizont pecah akan mengeluarkan 6-36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit
yang lain. Siklus aseksual ini pada P. falciparum, P.vivax, dan P. ovale ialah 48 jam dan pada P.
malariae adalah 72 jam.
Didalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina dan bila
nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam tubuh nyamuk.
Setelah terjadi perkawinan akan terbentuk zygot dan menjadi lebih bergerak menjadi ookinet
yang menembus dinding perut nyamuk dan akhirnya menjadi bentuk oocyt yang akan menjadi
masak dan mengeluarkan sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk dan siap
menginfeksi manusia.


Patologi
Studi patologi malaria hanya dapat dilakukan pada malaria falciparum karena kematian
biasanya disebabkan oleh P. falciparum. Selain perubahan jaringan dalam patologi malaria yang
penting ialah keadaan mikro-vaskular dimana parasit malaria berada. Beberapa organ yang
terlibat antara lain otak, jantung-paru, hati-limpa, ginjal, usus dan sumsum tulang. Pada otopsi
dijumpai otak yang membengkak dengan perdarahan petekie yang multipel pada jaringan putih.
Hampir seluruh pembuluh kapiler dan vena penuh dengan parasit. Pada jantung dan paru selain
sekuestrasi, jantung relatif normal, bila anemia tampak pucat dan dilatasi. Pada paru dijumpai
gambaran edema paru, pembentukan membran hialin, adanya aggregasi leukosit. Pada ginjal
tampak bengkak, tubulus mengalami iskemia, sekuestrasi pada kapiler glomerulus, proliferasi sel
mesangial dan endotel. Pada bagian saluran cern bagian atas dapat terjadi perdarahan karena
erosi, selain sekuestrasi juga dijumpai iskemia yang menyebabkan nyeri perut.

Gejala Klinis
Manifestasi klinik malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya trasmisi infeksi
malaria. Berat/ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium, daerah asal infeksi, umur
(usia lanjut dan bayi sering lebih berat), ada dugaan konstitusi genetik, keadaan kesehatan dan
nutrisi, kemoprofilaktis dan pengobatan sebelumnya.
Gambaran karakteristik : Demam periodik, anemia dan splenomegali.
Anemia : pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropoesis sementara, hemolisis
oleh karena complement mediated immune complex, eritrofagositosis, penghambatan
pengeluaran retikolosit, pengaruh sitokin.
Splenomegali pada infeksi akut hari ke 3 (Nyeri dan Hiperemis).

Manifestasi Umum Malaria
Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan splenomegali.
Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan prodromal dapat terjadi
sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang dan merasa
dingin dipunggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan
dan kadang-kadang dingin. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax, P. ovale, sedang
pada P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.

Gejala Klasik "Trias Malaria" secara berurutan :
1. Periode dingin (15 - 60 menit) : mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan
selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling
terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperatur.
2. Periode panas : (penderita muka merah, nadi cepat dan panas badan tetap tinggi beberapa jam,
diikuti dengan keadaan berkeringat.
3. Periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperatur turun dan penderita merasa
sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infeksi P.vivax, pada P. falciparum menggigil dapat
berlangsung berat ataupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P.falciparum,
36 jam pada P. vivax dan P. ovale, 60 jam pada P. malariae.

Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan malaria :
Serangan primer : keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan
paroksismal yang terdiri dari dingin/menggigil, panas dan berkeringat. Serangan paroksismal ini
dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan immunitas
penderita.
Periode Latent : periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria.
Biasanya terjadi diantara dua keadaan proksimal.
Recrudescense : berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah
berakhirnya serangan primer. Recrudescense dapat terjadi berupa berulangnya gejala klinik
sesudah periode laten dari serangan primer.
Recurrence : berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya
serangan primer.
Relapse atau Rechute : berulamgnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu
diantara serangan periodik dari infeksi prime yaitu setelah periode yang lama dari masa latent
(sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit
(hati) pada malaria vivax dan ovale.

Diagnosis Malaria :
Anamnesis yang tepat tu daerah asal penderita (endemik malaria), riwayat berpergian di
daerah endemis, riwayat pengobatat kuratif dan preventif.
Pemeriksaan tetes darah untuk malaria 3 kali.
Tetesan preparat darah tebal (cara terbaik) dilakukan selama 5 menit (100
lapangan pandang dengan pembesaran kuat) diperiksa dengan menghitung jumlah
parasit per 200 lekosit (Jika lekosit 10.000/ul maka hitung parasit adalah jumlah parasit
dikali 50 merupakan jumlah parasit per-ul darah.
Tetesan darah tipis
Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium.
Kepadatan parasit (parasite count) berdasarkan jumlah eritrosit yang mengandung parasit
per 1000 sel darah merah.
Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah infeksi berat.
Pewarnaan dengan cat giemsa atau Leishmans atau Fields dan Romanowsky.
Tes Antigen : P-F Test dapat mendeteksi 0-200 parasit/ul.
Tes Serologi penelitian epidemiologi dan uji saring donor darah.
Pemeriksaan PCR hanya untuk penelitian.





Penyakit yang berhubungan dengan malaria
Sindrom Splenomegali Tropik.
Sindroma Nefrotik P malariae.
Burkitts Limfoma P falsiparum.
Malaria oleh karena Transfusi darah.

Penderita malaria falsifparum dengan satu atau lebih komplikasi dibawah ini (WHO) :
1. Malaria serebral serangan kejang dan penurunan kesadaran
2. Asidemia/asidosis (pH darah <7,25)
3. Anemia berat (Hb <5 g/dl, Ht<15%)
4. Gagal ginjal akut (urin <400ml/24jam dws dan anak-anak 12ml/kgBB, kreatinin > 3
gr/dl)
5. Edema paru non kardiogenik/ARDS
6. Hipoglikemia (GD<40 mg/dl)
7. Gagal sirkulasi atau syok (TD<70mmHg)
8. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna, adan atau kelainan laboratorik
koagulasi darah
9. Kejang berulang > 2 kali/24 jam
10. Hemaglobuniuria makroskopik
11. Diagnosa post mortem parasit di otak


Pengobatan
Prinsip pengobatan malaria :
1. Malaria berat obat parenteral
2. Semua penderita malaria harus mendapat pengobatan efektif
3. Pemberian ACT pemeriksaan laboratorium malaria positif
4. Pengobatan malaria klinis obat non ACT



WHO obat ACT (Artemisinin base Combination Therapy)
Pengobatan ACT (harus disertai pemeriksaan parasit +)
Co-Artem Artemeter (20mg) + Lumefantrine (120mg) Dosis 4 tablet 2x1 selama 3
hari.
Artekin Dihidroartemisin (40mg) + piperakuin (320mg) dosis awal 2 tablet, 8 jam
kemudian 2 tablet, 24 jam dan 32 jam masing2 2 tablet.
Artesdiaquine Artesunate (50mg/tablet) 200mg H I-III (4 tablet) dan Amodiakuin
(200mg/tablet) 3 tablet hari I dan II dan 1 tablet hari ke III.
Artesumoon (artesunate + amodiakuin) dalam satu blister selama 3 hari (25-30
mg/kgBB).
Pengobatan Malaria dengan Obat-obatan Non ACT
Kloroquin Difosfat/Sulfat, 250 mg garam (150 mg basa).
Dosis : Anak-anak 25 mg basa/kg BB untuk 3 hari (10 mg/kgBB hari I dan II, 5
mg/kgBB pada hari III), Dewasa (4 tablet hari I dan II, 2 tablet hari III).
P falsiparum dan P vivax.
Sulfadoksin-Pirimetamin (SP), (500 mg Sulfadoksin + 25 mg pirimetamin)
Dosis : Dewasa 3 tablet dosis tunggal (1 kali), Anak-anak pirimetamin 1,25mg/kgBB
Hanya untuk P falsiparum.
Kina Sulfat (220mg).
Dosis : 3x10mg/kgBB selama 7 hari.
P falsiparum dan P vivax.
Primakuin (15mg).
Sebagai pengobatan pelengkap/radikal.
P falsiparum dosis tunggal 45 mg(3 tablet) gamet.
P vivax 15 mg/hari selama 14 hari gamet dan hipnozoit (anti relaps).






Pencegahan Malaria
Tidur dengan kelambu yang dicelup dengan impregneted (peptisida).
Menggunakan obat nyamuk.
Mencegah berada di alam bebas atau memakai proteksi.
Proteksi tempat tinggal/kamar tidur dengan kawat anti nyamuk.
Profilaksis (berpergian ke daerah endemis).
Resisten kloroquin : doksisiklin 100mg/hari atau mefloquin 250mg/hari atau kloroquin
2 tab/mgg + proguanil 200mg/hari.
Resisten kloroquin (-) : kloroquin 2 tab/mgg, tiap minggu, 1 mgg sebelum berangkat
dan 4 mgg setelah tiba kembali.
Vaksinasi masih dalam pengembangan.