Antraxul (Crbunele)

MARCU CRISTIAN

Antraxul sau crbunele (n limba greac "antrakis" nseamn crbune) este
o boal infecioas acut determinat de Bacillus anthracis care afecteaz n
primul rnd animalele, mai ales ierbivorele, antraxul uman survenind rar, n urma
contactului cu animale bolnave sau produse animale contaminate. De asemenea
exist probabilitatea mbolnvirii umane n urma utilizrii bacilului crbunos ca
arm biologic. n funcie de modalitatea infectrii, antraxul uman se poate
manifesta prin forma cutanat, cel mai frecvent, i/sau cea visceral, extrem de
grav, n care afeciunea poate fi respiratorie, digestiv sau meningean.

ETIOLOGIE
Bacillus anthracis este un bacil Gram pozitiv aerob sau facultativ anaerob,
sporulat. Crete uor pe mediul agar-snge, coloniile sunt nehemolitice, plate, de
culoare alb sau gri, cu prelungiri periferice, aspectul coloniei fiind comparat cu
cel al capului Meduzei. Pe frotiu bacteria are o form rectangular (comparat cu
vagoanele de tren), fiind dispus n iruri lungi. Bacilul crbunos posed o serie
de factori de virulen reprezentai de capsul i dou toxine cu rol important n
patogeneza antraxului. Forma vegetativ a bacteriei are o rezisten redus n
mediu, fiind sensibil la cldur i ageni chimici. n condiii nefavorabile de
mediu, bacteria dezvolt spori, extrem de rezisteni, care rmn viabili ani de zile,
chiar decenii n sol sau n unele produse animale contaminate (ln, piele). Sporii
sunt distrui prin fierbere 10 minute, autoclavare sau tratare cu formol.

EPIDEMIOLOGIE
Antraxul este o zoonoz cunoscut i descris nc din antichitate.
Antraxul uman este n prezent o boal rar, transmis accidental de la animale, de
obicei ierbivore, dar, ca urmare a utilizrii sporilor de antrax ca arm biologic,
exist posibilitatea unui mare numr de mbolnviri n contextul unui rzboi sau
act terorist biologic.
Antraxul este universal rspndit i poate afecta un mare numr de specii
animale, ierbivorele domestice sau slbatice fiind cel mai frecvent infectate.
Sporii bacilului crbunos persist ani de zile n solul contaminat de fecalele,
secreiile nazale, sngele sau carcasele animalelor infectate. Animalele ierbivore
se infecteaz pscnd n zonele cu sol contaminat sau prin contact cu animalele
bolnave de antrax, adesea n contextul unei epizootii. Carnivorele se infecteaz
prin contact direct cu animalele bolnave sau ingernd carnea i alte produse (oase,
pr) ale acestora.
Cazurile de antrax uman apar sporadic, cu o inciden tot mai redus n
ultimele decenii, prin contactul accidental cu animale bolnave sau cu produse
animale contaminate, avnd astfel un caracter aproape exclusiv profesional.
Astfel, antraxul poate apare n mediul agricol (la fermieri, ciobani, veterinari) prin
contactul direct cu animalele bolnave sau decedate datorit antraxului, sau n
mediul industrial (abatoare sau fabrici ce prelucreaz pielea, lna, prul sau oasele
animalelor).
Transmiterea antraxului uman se realizeaz, n marea majoritate a
cazurilor, pe cale cutanat, prin contact direct cu animalul bolnav sau produse
animale contaminate. Mai rar se transmite pe cale respiratorie, prin inhalarea
sporilor de antrax provenii din produse animale contaminate (ln, pr, piele) sau
pe cale digestiv, prin consumul de carne provenit de la un animal bolnav.
Antraxul nu se transmite interuman.
Receptivitatea la infecie este general. Nu s-au descris rembolnaviri,
ceea ce sugereaz instalarea unei imuniti solide i de lung durat dup boal.
Utilizarea bacilului crbunos ca arm biologic a nceput n Japonia n
timpul celui de-al Doilea Rzboi Mondial i a continuat n perioada Rzboiului
Rece, fiind deinut de ctre Uniunea Sovietic, SUA, Marea Britanie, iar ulterior
de ctre Iraq. Ca arm biologic, antraxul poate fi utilizat nu numai n rzboi, ci i
n atacuri teroriste (situaie constatat n SUA dup 11 septembrie 2001). Sporii
de antrax pot fi relativ uor de produs i depozitat, sunt invizibili iar aerosolii
rezultai n urma unei explozii pot declana la un mare numr de oameni antraxul
respirator, boal extrem de sever (un kilogram de spori de antrax poate ucide
sute de mii de oameni).

PATOGENEZ
Rolul central n patogeneza antraxului l dein factorii de virulen ai B.
anthracis reprezentai de capsula bacterian i toxine. Capsula polipeptidic a
bacilului crbunos se constituie n condiii de anaerobioz i determin inhibarea
fagocitozei. B. anthracis secret trei componente toxice: factorul edemaiant (FE),
factorul letal (FL) i factorul protector (FP). FP realizeaz fixarea pe receptorul
celular (denumit receptorul toxinei antrax) i faciliteaz ptrunderea n celula
gazd a FE i/sau FL, fiind astfel necesar att factorului edemaiant ct i
factorului letal. Practic exist dou exotoxine crbunoase: complexul FE-FP i
complexul FL-FP. Dup fixarea pe receptor, FP rmne la suprafaa celulei gazd,
n interior ptrunznd i exercitndu-i efectul toxic FE i/sau FL. FL inhib
funciile macrofagelor i afecteaz rspunsul imun al limfocitelor T printr-un
mecanism independent de citokine. De asemenea, induce hipoxie tisular sever i
necroze hepatice printr-un mecanism nc neclar. FE acioneaz ca o adenilat-
ciclaz calmodulin-dependent, determinnd creterea cAMP intracelular urmat
de dereglarea homeostaziei apei i electroliilor, explicnd astfel producerea
edemului tisular caracteristic antraxului. n plus, afecteaz funciile
polimorfonuclearelor.
Antraxul cutanat apare n urma ptrunderii sporilor de B. anthracis prin
soluii de continuitate ale tegumentelor. Sporii se transform n celule vegetative
care se multiplic i elibereaz toxinele, determinnd congestie vascular, edem
tisular gelatinos, hemoragii i necroze.
n antraxul respirator, sporii inhalai ajung la nivelul alveolelor unde sunt
fagocitai de macrofagele alveolare care i transport n ganglionii hilari i
mediastinali. La acest nivel sporii germineaz n forma vegetativ care se
multiplic i elibereaz toxinele producnd edem, hemoragii i necroze
importante, macroscopic observndu-se lrgirea marcat a mediastinului. Procesul
patologic se poate extinde: pleural determinnd pleurezie hemoragic, la nivel
pulmonar producnd pneumonie secundar, la nivel traheal manifestndu-se prin
stridor i tuse, iar extinderea edemului de la mediastin la structurile gtului este
observabil clinic.
Ingestia crnii insuficient prelucrat termic, contaminat cu B. anthracis
poate declana antraxul digestiv, al crui manifestri pot fi intestinale i/sau oro-
faringiene, nsoite de limfadenit hemoragic.
Toate formele de antrax, dar mai ales cele viscerale, pot determina
bacteriemie, care induce de obicei sepsis sever, oc septic i diseminri secundare
organice, inclusiv la nivel meningean.

MANIFESTRI CLINICE
Antraxul cutanat reprezint 95% din cazurile de antrax uman. Perioada
de incubaie variaz ntre 1-12 zile, localizrile cele mai frecvente fiind la nivelul
capului, gtului i membrelor superioare. Leziunea iniial este o papul
pruriginoas asemntoare (i adesea confundat) cu o neptur de insect.
Papula se transform ntr-o vezicul sau bul nconjurat de o zon de edem.
Coninutul veziculei sau bulei devine hemoragic, apoi aceasta se necrozeaz, iar
uneori n zona de edem periferic apar vezicule satelite (zona Chaussier) care se
transform n cruste i se unesc cu zona necrotic central. Edemul periferic are
un aspect gelatinos i este adesea extins. Leziunea cutanat nu are un caracter
congestiv i este indolor (element important pentru diagnostic) fiind frecvent
nsoit de adenopatie regional dureroas. Majoritatea bolnavilor sunt afebrili, iar
semnele generale sunt absente sau moderate. n cazuri severe, edemul este masiv
(determinnd, n funcie de localizare, simptome secundare obstrurii unor
organe, de exemplu laringele) i este nsoit frecvent de manifestri generale
grave, asociate de obicei cu bacteriemie: stare toxic, hiperpirexie, oc i
determinri organice secundare. Dac nu apar manifestri sistemice, leziunea
cutanat retrocedeaz n 1-2 sptmni, dei uneori evoluia se prelungete pn la
6 sptmni.
Antraxul pulmonar, rezultat prin inhalarea sporilor de antrax, are o
perioad de incubaie n general de sub o sptmn, dei uneori dureaz mult mai
mult. Evoluia simptomatologiei este bifazic. Faza iniial, care dureaz 1-3 zile,
are o simptomatologie moderat i nespecific, fiind adesea confundat cu viroze
respiratorii: stare general mediu alterat, febr moderat, tuse seac i uneori
jen substernal. Faza a doua debuteaz brusc, cu febr nalt, transpiraii profuze,
stridor, dispnee de repaus, evolund rapid spre deces prin oc septic n 1-2 zile.
Examenul obiectiv relev frecvent raluri crepitante i uneori semne de pleurezie.
Radiografia toracic evideniaz lrgirea caracteristic a mediastinului i uneori
pleurezie. Dac decesul nu se produce rapid, n 1-2 zile, este posibil apariia unor
manifestri clinice datorate afectrilor organice secundare diseminrii
hematogene a bacilului crbunos, respectiv hematemez, melen, durere
abdominal sau semne de meningit.
Antraxul digestiv este rar (sub 5% din cazurile de antrax uman), existnd
dou forme clinice: antraxul oro-faringian i intestinal. Antraxul oro-faringian
debuteaz dup un interval cuprins ntre 2 ore i 6 zile de la ingerarea bacililor
crbunoi i se manifest prin febr, disfagie, disfonie i tumefierea sensibil a
regiunii cervicale datorit adenopatiei i edemului esuturilor moi. La nivelul
amigdalelor, faringelui posterior i palatului dur se constat iniial edem, apoi, n
decurs de o sptmn, apar necroze i ulceraii acoperite de pseudomembrane.
Antraxul intestinal este o enterit necrozant manifestat prin febr, stare general
alterat, durere abdominal care se intensific progresiv devenind paroxistic,
greuri, vrsturi, diaree sangvinolent, meteorism, ascit i oc. Laparatomia
exploratorie evideniaz ascit cu lichid vscos, de culoare galben, hipertrofia
ganglionilor mezenterici i edem intestinal interesnd mai ales un segment
intestinal.
Meningo-encefalita crbunoas este o posibil determinare organic
secundar oricrei forme primare de antrax (cutanat, respirator sau digestiv), mai
frecvent fiind secundar antraxului respirator. Meningita crbunoas este extrem
de grav, LCR fiind caracteristic hemoragic. Alte afectri ale sistemului nervos
central n antrax includ: hematoame cerebrale, vasculit cerebral i hemoragia
subarahnoidian.

DIAGNOSTICUL POZITIV
Se stabilete pe baza datelor epidemiologice, clinice i paraclinice.
Contactul pacientului cu animale bolnave de antrax sau cu produse animale
contaminate cu spori de antrax (expunere de obicei profesional) sau contextul
utilizrii militare sau teroriste a sporilor de antrax (situaii n care apare o
multitudine de cazuri similare) constituie argumente epidemiologice importante
pentru diagnostic.
Suspiciunea clinic de antrax cutanat se ridic n prezena unei leziuni
cutanate necrotice nedureroase, nconjurat de obicei de vezicule. Antraxul
respirator trebuie suspectat n prezena semnelor de insuficien respiratorie acut
i sepsis sever asociate constatrii radiologice a unei lrgiri mediastinale
semnificative. Dei extrem de rar, antraxul digestiv este suspicionat n prezena
edemului cervical i a necrozelor faringo-amigdaliene (n cazul antraxului oro-
faringian), respectiv a unei enterocolite hemoragice care evolueaz cu dureri
abdominale intense i sepsis (n cazul antraxului intestinal). Etiologia crbunoas
a unei meningite este suspicionat ca determinare secundar unei forme primitive
de antrax, mai ales dac LCR este hemoragic.

Diagnosticul de laborator
Hemoleucograma evideniaz leucocitoz cu neutrofilie.
Examenul bacteriologic include efectuarea de culturi i frotiuri din variate
produse patologice: puroi, lichidul veziculelor cutanate, sput, vom, fecale,
exudat faringian, LCR sau snge. Frotiurile colorate Gram evideniaz bacili
Gram pozitivi, de form rectangular, aezai n iruri (aspect de vagoane de tren).
Coloraia cu albastru de metilen policrom este util pentru evidenierea capsulei
bacteriene. Culturile se realizeaz pe mediul agar-snge, coloniile fiind de culoare
alb-gri, nehemolitice, rotunde cu prelungiri periferice (aspect de "cap de
Meduz"). Sensibilitatea examenului bacteriologic n antrax este relativ redus,
fiind cuprins ntre 0,1 i 0,4, dar o cultur bacteriologic pozitiv stabilete cu
certidudine diagnosticul de antrax.
Testele serologice evideniaz prezena i titrul anticorpilor antitoxici
(anti-toxina letal i anti-toxina edematoas). Diagnosticul de antrax se confirm
serologic n prezena unei creteri de cel puin 4 ori a titrului anticorpilor din serul
recoltat n convalescen fa de titrul anticorpilor din serul recoltat n faza acut.
Prezena unui singur titru al anticorpilor antitoxici de peste 1:32 stabilete de
asemena diagnosticul de antrax.
Testul cutanat utiliznd antraxin. Antraxinul este un extract de antigene de
antrax, testul cutanat ce l utilizeaz evideniind prezena imunitii mediate
celular fa de antrax. Testul devine pozitiv n peste 80% din cazurile de antrax, n
primele 3 zile de la debutul bolii, dar se menine pozitiv ani de zile dup infectare.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Antraxul cutanat trebuie difereniat de tularemie, infecii stafilococice
cutanate, erizipel, erizipeloid, ectim, nepturi de insect. Antraxul respirator
poate fi confundat cu alte pneumonii severe: SARS, pneumonia pestoas,
pneumonia gripal sever. Antraxul oro-faringian trebuie difereniat de alte
angine severe, iar forma intestinal de alte cauze de enterit hemoragic
(shigeloze, yersinioza), precum i de alte cauze de durere abdominal sever
(ocluzie intestinal, infarct mezenteric). Meningita crbunoas poate fi
confundat cu hemoragia subarahnoidian, n special n rarele cazuri n care nu
este asociat unei alte manifestri viscerale a antraxului.

PROGNOSTIC
Prognosticul antraxului este rezervat, n special n formele viscerale.
Astfel, n lipsa unui tratament eficient i precoce, aproximativ 20% din cazurile de
antrax cutanat i 100% din cazurile de antrax visceral decedeaz.

TRATAMENT

Tratamentul antibiotic
Tratamentul antibiotic este esenial, fiind necesar administrarea precoce a
acestuia pentru a reduce, prin distrugerea bacililor crbunoi, cantitatea de toxin
crbunoas potenial. B. anthracis este sensibil in vitro la urmtoarele
antibiotice: penicilin, ampicilin, tetraciclin, doxiciclin, ciprofloxacin,
rifampin, vancomicin, cloramfenicol, cefazolin, linezolid, macrolide,
clindamicin i imipenem.
Pentru tratamentul antraxului transmis pe ci naturale, ca zoonoz, se
prefer utilizarea penicilinei n doze mari:
pentru antraxul cutanat: penicilin G administrat intravenos n doz de
4 milioane ui la 4-6 ore pentru 7-10 zile;
pentru antraxul visceral (respirator, digestiv i meningeal): penicilin G
administrat intravenos n doz de 2 milioane ui la 2 ore.

n cursul atacului terorist asupra SUA din anul 2001, cnd au fost utilizai
spori de antrax, s-au formulat noi recomandri pentru tratamentul acelor cazuri de
antrax (Anthrax as a Biological Weapon, JAMA, 2002; 287:2236,
http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/287/17/2236), prezentate n tabelul 1.


Recomandrile CDC pentru tratamentul antraxului visceral
n contextul utilizrii sporilor de antrax ca arm biologic

Tabelul 1.
Categoria de
vrst Terapia iniial (intravenoas)
2
Terapia oral
Aduli
4, 5
Ciprofloxacin 400 mg la 12 ore

sau

Doxiciclin 100 mg la 12 ore
1

plus

Unul sau dou antibiotice
3

Ciprofloxacin 500 mg la 12
ore
sau
Doxiciclin 100 mg la 12 ore
Copii
5
Ciprofloxacin
1015 mg/kg la 12 ore (<1 g/zi)

sau

Doxiciclin:

>8 ani i >45 kg: 100 mg la 12 ore
>8 ani i 45 kg: 2,2 mg/kg la 12
ore
8 ani: 2,2 mg/kg la 12 ore

plus

Unul sau dou antibiotice
3

Ciprofloxacin
1015 mg/kg la 12 ore (<1
g/zi)

sau

Doxiciclin:

>8 ani i >45 kg: 100 mg la
12 ore
>8 ani i 45 kg: 2,2 mg/kg la
12 ore
8 ani: 2,2 mg/kg la 12 ore

1. Ciprofloxacina sau doxiciclina trebuie considerate ca parte esenial a tratamentului de
elecie pentru antraxul respirator.
2 Corticosteroizii pot fi administrai ca tratament adjuvant la pacienii cu edem sever sau
cu meningit.
3 Alte antibiotice active in vitro includ: rifampicina, vancomicina, penicilina, ampicilina,
cloramfenicol, imipenem, clindamicina i claritromicina.
4. Gravidele au aceleai recomandri de tratament cu ale celorlali aduli.
5. Persoanele imunodeprimate au aceleai recomandri de tratament cu ale
imunocompetenilor.

Tratamentul antibiotic se administreaz iniial intravenos i const dintr-o
asociere de 2 sau 3 antibiotice, iar cnd se consider c evoluia clinic favorabil
permite, se continu cu un tratament oral cu un singur antibiotic (doxiciclin sau
ciprofloxacin). Durata terapiei antibiotice este de 60 de zile, din cauza
persistenei poteniale a sporilor dup expunere la aerosoli cu spori de antrax. n
cazul n care se suspecteaz meningita crbunoas, este preferat ciprofloxacina
n locul doxiciclinei care are o penetrabilitate redus n LCR. Dei contraindicat
la copiii sub 8 ani i n sarcin, doxiciclina poate fi administrat n condiiile unei
infecii grave n care beneficiile tratamentului depesc riscurile efectelor
secundare.


Alte msuri terapeutice
Excizia leziunii cutanate este contraindicat. Local se aplic un
pansament ocluziv steril i uscat, pansamentele utilizate necesitnd
decontaminare.
n cazul unui edem cervical masiv care comprim cile aeriene, este
necesar traheostomia.


PROFILAXIA
Profilaxia antraxului uman cuprinde urmtoarele msuri:
controlul antraxului animal, prin: vaccinarea animalelor, incinerarea animalelor
decedate n urma antraxului.
aplicarea metodelor de sterilizare n medii cu potenial de expunere la antrax:
fabrici care prelucreaz produse animale, laboratoare sau spitale implicate n
investigarea i tratarea cazurilor de antrax.
vaccinarea preexpunere a persoanelor potenial expuse profesional cu vaccin
anticrbunos administrat subcutanat la 0, 2, 4 sptmni, 6, 12 i 18 luni, cu
administrarea ulterioar anual a unei doze. Eficiena vaccinului este apreciat la
92,5%.