Anda di halaman 1dari 24

PRODI PILIHAN 1.

2.
NOMOR PENDAFTARAN
Beri tanda
MAGISTER
DOKTOR
FORMULIR PENDAFTARAN FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA CALON MAHASISWA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR
TAHUN AKADEMIK 201!201" TAHUN AKADEMIK 201!201"
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281
Te#e$%n & '02()"*+1+*, P-. 22/0 Dire1t2r '02()""0*3", Tata U-a4a '""0*3+)
Fa50 02(6 "2032+0 E78ai# & pps@uny.ac.i d
Website : http:// pps.uny.ac.id
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
A#a8at& Karan;8a# an;, :%;<a1arta = ""2*1
Te#e$%n & 02( 6 "*+1+* P-.0 22/, 2*", 3+3, 3+(
Dire1t2r & 02(6 ""0*3"0 A-i-ten Dire1t2r & 02(6 ""0*3+
Fa5& 02( 6 "2032+ E78ai# & pps@uny.ac.id
Website : http:// pps.uny.ac.id
PENGANTAR
B212 ini 8er2$a1an FORMULIR PENDAFTARAN U>ian Ma-21 Pr%;ra8
Pa-?a-ar>ana UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA <an; haus diisi !en"#ap.
Pen;i-ian tida1 $er#2 di#a121an den;an 8e-in 1eti1, da$at den;an t2#i-an tan;an <an;
>e#a- da#a8 42r2@ ?eta1A La8$iran6#a8$iran '@%t% ?%$<) <an; di8inta 4enda1n<a
di-a41an %#e4 <an; Ber.enan; de8i 8en;4indar1an 1e-2#itan Ba;i Sa2dara di
1e82dian 4ari0
F%r82#ir ini 8er2$a1an -a#a4 -at2 $er-<aratan da#a8 $e8r%-e-an Sa2dara
2nt21 8e8a-21i Pr%;ra8 Pa-?a-ar>ana UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA
-e4in;;a 1e>2>2ran dan 1eBenaran da#a8 $en;i-ian -an;at di2ta8a1an0 Di -a8$in;
it2, Pr%;ra8 Pa-?a-ar>ana a1an 8en;ada1an U>ian Ma-21 <an; 8e#i$2ti U>ian
Ke8a8$2an A1ade8i1 dan Ba4a-a In;;ri-0
F%r82#ir $enda@taran <an; -2da4 dii-i #en;1a$ di-ertai #a8$iran6#a8$iran
#en;1a$ 4ara$ -e;era di-era41an ata2 di1iri81an 1e$ada Dire1t2r Pr%;ra8
Pa-?a-ar>ana UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA -2$a<a da$at diteri8a %#e4
Dire1t2r Pr%;ra8 Pa-?a-ar>ana da#a8 Bata- .a1t2 <an; tert2#i- da#a8 @%r82#ir
-e#a8Bat6#a8Batn<a $ada 4ari tera14ir $enda@taran '-e$erti ter?ant28 $ada Br%-2r)0
Se#a8at Be1er>a, -e8%;a Sa2dara da$at diteri8a 8en>adi 8a4a-i-.a Pr%;ra8
Pa-?a-ar>ana UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA0
Dire1t2r,
Pr%@0 Dr0 C24dan K2n Pra-et<%, M0Ed0
NIP0 1/""01" 1/*"02 1 001
2
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
FORMULIR PENDAFTARAN
Progra Do!"or #S$%
Progra S"&'( Ko)*+)"ra*(
Pene#itian dan EDa#2a-i Pendidi1an Pen;212ran dan Pen;2>ian
Met%d%#%;i Pene#itian
Met%d%#%;i EDa#2a-i
Pendidi1an Te1n%#%;i dan Ke>2r2an Mana>e8en Pendidi1an Ke>2r2an
Ketena;aan Pendidi1an Ke>2r2an
I#82 Pendidi1an I#82 Pendidi1an
Pendidi1an L2ar Se1%#a4
Pendidi1an IPS
Te1n%#%;i Pe8Be#a>aran
Pendidi1an Sain- 'Pendidi1an IPA,
BIOLOGI, FISIKA, dan KIMIA)
Pendidi1an Mate8ati 1a
I#82 Ke%#a4ra;aan
Mana>e8en Pendidi1an
I#82 Pendidi1an Ba4a-a
Pendidi1an Se1%#a4 Da-ar
Progra Mag(*"+r #S2%
'Beri tanda 2 1%ta1, >i1a 8enda@ tar 2nt21 2 Pi#i4an Pr%;ra8 St2di)0
Progra S"&'( Ko)*+)" ra*(
Pene#itian dan EDa#2a-i Pendidi1an Pen;212ran dan Pen;2>ian
EDa#2a-i
Pendidi1an Te1n%#%;i dan Ke>2r2an Di1#at Ke>2r2an
Pendidi1an Ke.ira2-a4aan
Pendidi1an 9%1a-i Te1ni1 Me-in
Pendidi1an 9%1a-i Te1ni1 Ot%8%ti @
Pendidi1an 9%1a-i Te1ni1 Li-tri1
Pendidi1an 9%1a-i Te1ni1 E#e1tr%ni 1a
Pendidi1an 9%1a-i Te1ni1
Ban;2nan!Si$i#
Pendidi1an 9%1a-i Te1ni1 In@%r8ati 1a
Pendidi1an 9%1a-i Te1ni1 B%;a
Pendidi1an 9%1a-i Te1ni1 B2-ana
Pendidi1an Seni
Mana>e8en Pendidi1an 'Re;2#er) Ke#e8Ba;aan Pendidi1an
Ketena;aan Pendidi1an
Mana>e8en Pendidi1an 'N%nre;2#er) Ke#e8Ba;aan Pendidi1an
Ketena;aan Pendidi1an
Pendidi1an L2ar Se1%#a4 Pen;e8Ban;an S28Berda<a Man2-ia
Pen;e8Ban;an Ma-<ara1at
Pendidi1an Ke.ira2-a4aan Ma-<ara1at
'PKM)
Pendidi1an I#82 Pen;eta42an S%-ia# IPS Ter$ad2
3
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
Pendidi1an Kara1ter
Pendidi1an S%-i%#%;i
Pendidi1an Pan?a-i#a dan
Ke.ar;ane;araan
Pendidi1an Ge%;ra@i
Pendidi1an E1%n%8i
Pendidi1an Se>ara4
Lin;2i-ti 1 Tera$an Pendidi1an Ba4a-a A-in;
Pener>e8a4an
Pendidi1an Ba4a-a dan Sa-tra Ind%ne-ia
Pendidi1an Ba4a-a In;;ri-
Pendidi1an Ba4a-a Ea.a
Te1n%#%;i Pe8Be#a>aran
Pendidi1an Sain- Pendidi1an IPA
Pendidi1an Bi%#%;i
Pendidi1an Ki8ia
Pendidi1an Fi-i1a
Pendidi1an Mate8ati 1a
I#82 Ke%#a4ra;aan O#a4ra;a Ke-e4atan
O#a4ra;a U-ia Dini
Pendidi1an O#a4ra;a
Pendidi1an Da-ar B4-0 Ind%ne-ia SD
Sain- SD
Mate8eti 1a SD
IPS SD
Pendidi1an G2r2 PAUD
Pendidi1an L2ar Bia-a
Bi8Bin;an K%n-e#in;
$atatan : P%"a& '%nsentasi hanya a#an dibei#an apabi!a peseta !ebih dai ( )!i&a*
%an" &ah asis+a
4
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
B(a,a P+)'('(!a) -%
Ditan;;2n; -endiri %#e4 8a4a-i-.a
Bea-i-.a dari &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF0
'Na8a in-tan-i $e8Beri Bea-i-.a dan #a8$i r1an -2rat 1e-an;;2$ann<a)
Pa- F%t%
U12ran
3 5 ?8
F%t% TerBar2
F%t% dia8Bi # tida1
#eBi4 #a8a dari
ena8 B2#an <an;
#a#2

FFFFF00,
FFFFF0201
Tanda tan;an

FFF00FFFFFFF00
'Na8a teran;)
'etean"an: ,* -ei tanda pada #%ta# yan" di#ehenda#i
5
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
1. DATA PRIBADI
101 Na8a Len;1a$ & FFFFFFFFFFFFFFFFF00
FFFFFFFFFF00
102 NIP!NI: & FFFFFFFFFFFFFFFFFFFF0
FFFFFFFG)
103 Te8$at La4ir & FFFFFFFFFFFF00
FFFFFFFFFFFFFFF00
10 Tan;;a# La4ir & FFFFFFFFFFFF00
FFFFFFFFFFFFFFF00
10" A;a8a &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF0
10+ Eeni- Ke#a8in & 0 La1i6 #a1i Pere8$2an
10(0 Stat2- Per1a.inan & Ka.in Be#28 Ka.in
D2da!Eanda
10* A#a8at
a0 A#a8at R28a4 &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF00

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
Te#e$%n & FFFFFFFFFFF00 Fa50&
FFFFFFFFFFF00
e78ai# &FFFFFFFFFFFF
B0 A#a8at Intan-i &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF00

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF00
Te#e$%n & FFFFFFFFFFF0 Fa50& F00
FFFFFFFFF00
?0 A#a8at K%re-$%nden&
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF00
FFFFFF00
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
6
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
Te#e$%n & FFF0FFFFFFFFF Fa50& F0
FFFFFFFFFF00
2. RI/AYAT PENDIDIKAN
201 Per;2r2an Tin;;i <an; $erna4 dite8$24 -a8$ai -e#e-ai &
20101 Een>an; S1
6 Bidan; Kei#82an!E2r2-an & 00
FFFFFFFFFFFFFFFFFFF
6 Na8a Per;2r2an Tin;;i &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFF00
6 Ne;ara & F00
FFFFFFFFFFFFFFFFFF
6 N%8%r I>aHa4 & 0
FFFFFFFFFFFFFFFFFFF0
6 L2#2- tan;;a#, B2#an, ta42n & FFFFFFF0SKS FFF00
IPK0 00FF
20102 Een>an; S2
6 Bidan; Kei#82an!E2r2-an & 00
FFFFFFFFFFFFFFFFFFF
6 Na8a Per;2r2an Tin;;i &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFF00
6 Ne;ara & F00
FFFFFFFFFFFFFFFFFF
6 N%8%r I>aHa4 & 0
FFFFFFFFFFFFFFFFFFF0
6 L2#2- tan;;a# B2#an, ta42n & FFFFFFF0SKS FFF00
IPK0 00FF
G) Ba;i PNS!:a<a-an
7
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
$. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR
Pe1er>aan &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
EaBatan &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF00
Na8a In-tan-i &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF00

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF00
A#a8at In-tan-i &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF00

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF0

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF0
Te#e$%n & FFFFFFF00 Fa50 &
FFFFFFFFF0
e78ai# &FFFFFFFF0
Na8a dan EaBatan ata-an #an;-2n; &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFF

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF0

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
Te#e$%n & FFFFFFF00 Fa50 &
FFFFFFFFF00
0. PERNYATAAN DUKUNGAN 1I2IN ATASAN YANG
BER/ENANG
8
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
Per8%4%nan ata- na8a 77777777777777777777777777777777777777777 1a8i
-et2>2i dan >i1a $er8%4%nan ini diteri 8a, <an; Ber-an;12tan 1a8i t2;a-1an!
iHin1an 2nt21 8en;i 12ti $r%;ra8 $endidi1an $ada Pr%;ra8 Pa-?a-ar>ana
UniDer-ita- Ne;eri :%;<a1arta -e-2ai den;an $erat2ran <an; Ber#a12 'Tida1
a1an 8e8Beri 1an t2;a- 1e$adan<a -e#a8a 8a-a 12#ia4 dan 8a-a 2>ian)
FFFFFFFFFF, FFFFF
201
Re1t%r! Pi8$inan In-tan-i
'FFFFFFFFFFFFFFF)
9
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
5. PERNYATAAN PROSEDUR PP*
PERNYATAAN
:an; Bertandatan;an di Ba.a4 ini,-a<a,
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF0 den;an di-a1-i1an %#e4 G)
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF ata-an
#an;-2n;!%ran;t 2a! .a# i -a<a, den;an ini 8en<ata1an -eBa;ai Beri12t &
"010 Se82a 1eteran;an <an; dit2#i- da#a8 @%r82# i r ini ada#a4 BENAR0
"020 Sa<a a1an 8en;i 12ti -e82a $r%-ed2r dan 1etent2an da#a8
$eneri 8aan 8a4a-i-.a Bar2 di Pr%;ra8 Pa-?a-ar>ana
UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA ta42n a1ade8i 1 201!201"0
"030 A$aBi#a -a<a diteri 8a $ada Pr%;ra8 Pa-?a-ar>ana UNI9ERSITAS
NEGERI :OG:AKARTA, 8a1a -a<a a1an 8entaati -e82a 1etent2an
<an; Ber#a12 Ba;i $ara $e-erta $r%;ra86 $r%;ra8 -t2di di Pr%;ra8
Pa-?a-ar>ana UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA0
FFFFFFFFFF,
FFFFFF201
Men;eta42i!Men<et 2> 2i G) Ca#%n $e-erta
Materai +000
FFFFFFFF0FFFFFFFF0 FF0
FFFFFFFFFFFFFF
'Na8a #en;1a$ I tandatan;an) 'Na8a #en;1a$ I tandatan;an)
Catatan&
Bag( ,a)g *&'a3 4+!+r5 a6 7+r),a" aa) "+r*+4&" 3ar&* '(!+"a3&( 1 '(*+" &5 &(
o8+3 a"a*a)
8a)g*&)g.
10
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
9. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN
:an; Bertanda tan;an di Ba.a4 ini &
Na8a #en;1a$ &
77777777777777777777777777777777777777777777
N I P ! N I :a<a-an & 77777777777777777777777777777777777777777777
Pan;1at!G%#%n;an & 77777777777777777777777777777777777777777777
Per;2r2an Tin;;i !Le8Ba;a
Te8$at Be1er>a & 77777777777777777777777777777777777777777777
77777777777777777777777777777777777777777777
Men<ata1an Ba4.a 1a#a2 -a<a diteri 8a 8en>adi 8a4a-i-.a S2!S3 G) di
Pr%;ra8 Pa-?a-ar>ana UniDer-ita- Ne;eri :%;<a1arta ta42n a1ade8i 1
201!201"
10 Ber-edia 8enan;;2n; -e#2r24 Bia<a $endidi1an -a<a -e#a8a Be#a>ar
di PP- UN:0
20 S$%n-%r -a<a 8enan;;2n; -e#2r24 Bia<a $endidi1an -a<a -e#a8a
Be#a>ar di PP- UN:
Men;eta42i!Men<et 2> 2i Pe#a8ar,
Oran; t2a!S$%n-%r GG)
777777777777777777777777777 777777777777777777777777777
Na8a dan tanda tan;an Na8a dan tanda tan;an
Keteran;an
G) C%ret <an; tida1 $er#2
GG) Han<a $er#2 Ba;i <an; Be#a>ar den;an Bia<a -endiri!%ran; t2a!-$%n-%r
11
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
:. RENCANA STUDI DAN TESIS 1 DISERTASI -%
(01 Ee#a-1an a$a <an; -eBenarn<a Sa2dara B2t241an dan a1an di$e#a>ari
$ada >en>an; S2!S3G iniJ

$atatan : Apabi!a uan" /ha!a&an #uan" bisa dita&bah#an pada !a&pi an/ha!a&an
ta&bahan

G) ?%ret <an; tida1 $er#20
12
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
(02 T2#i-1an aB-tra1-i ;a;a-an dari Te-i-!Di-erta-i G) <an; a1an
Sa2dara t2#i-
2nt21 8en;a14i ri -t2di >en>an; S2 ! S3G iniJ G) $%et yan" tida#
pe!u
$atatan : Apabi!a uan" /ha!a&an #uan" bisa dita&bah#an pada
!a&pi an/ha! a&an ta&bahan
13
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
8. KARYA TULIS 1 PUBLIKASI
'Me#i$2ti & >2d2# 1ar<a t2#i-, ta42n, te8$at dan @%r28 $en<a>ian, ata2 na8a >2rna# <an;
8e8$2B# i 1a-i1an -e#a8a #i8a ta42n tera14i r 2r2t1an dari <an; tera14ir)
;. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN
'Me#i$2ti& >2d2#, 1ed2d21an $e#a8ar da#a8 $ene#i ti an dan ta42n 8e#a1-ana1an
$ene#itian -e#a8a #i8a ta42n tera14ir 2r2t1an dari <an; ter1i ri 8)0
1<. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING
14
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
BAHASA
T U L I S L I S A N
BAIK
SEDAN
G
KURANG BAIK SEDANG KURANG
In;;ri-
G
G
G
-ahasa Asin" .ainnya
11. REFERENSI
SeB2t1an#a4 na8a '&a ora)g , B21an an;;%ta 1e#2ar;a de1at Sa2dara,
<an; da$at 8e8Beri 1an re1%8enda-i 2nt21 8end212n; #a8aran
Sa2dara0 Se%ran; di antaran<a ada#a4 8antan d%-en!$e8Bi 8Bi n;
Sa2dara dan -e%ran; #a;i ata-an Sa2dara0 Sedan;1an 2nt21
re1%8enda-in<a dit2an;1an da#a8 B#an;1% <an; terda$at di Ba;ian
Be#a1an; @%r82# i r ini0
) Pe&bei Re#%&endasi ada!ah : &antan d%sen/ pe&bi &bi n" /0//12 A#ade&i si3
dan atau atasan /audaa &ini &u& setin"#at 'epa!a Dinas *
*01 Na8a #en;1a$ &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF00
Pe1er>aan!EaBatan &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF00
A#a8at #en;1a$ &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF00
Te#e$%n &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF00
H2B2n;an den;an & Mantan d%-en! Pe8Bi 8Bi n;
Sa2dara Lain6 #ain&
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
*02 Na8a #en;1a$ &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF0
Pe1er>aan!EaBatan &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
15
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
A#a8at #en;1a$ &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
Te#e$%n &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
H2B2n;an den;an
Sa2dara & 6 Ata-an
6 Sa2dara , FFFFFFFFFFFFFFF00FF
'-eB2t1an)
16
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
RAHASIA
Rekomendasi 1.
Progra *"&'(=
...
'Na8a $r%;ra8 -t2di <an; di1e4enda1i
?a#%n)
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
10 Na8a Ca#%n &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFF00
20 Te#a4 Bera$a #a8a Sa2dara 8en;ena# ?a#%n da#a8 42B2n;an a$aJ
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFF00
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFF00
30 Men2r2t 4e8at Sa2dara a$a <an; 8er2$a1an 2n-2r6 2n-2r
1e8a8$2an! 1e12atan 2ta8a <an; di8i#i 1i ?a#%n 8a4a-i-.aJ
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFFFFFFFFFFFFFF00
0 A$a 8en2r2t 4e8at Sa2dara <an; 8er2$a1an 1e#e8a4an!1e12ran;an
2ta8a ?a#%n 8a4a-i-.aJ
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
17
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
FFFFFFFFFFFFFFFFFF00
18
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
"0 Ba;ai 8ana1a4 Sa2dara 8eni#ai G)&
A0 Ke8a8$2an inte#e1t 2a# ?a#%n&
.ua biasa bai# -ai# se#a!i -ai# Rata4 ata
'uan" bai#
B0 Kete12nan Be#a>ar!Be1er>a ?a#%n&
.ua biasa bai# -ai# se#a!i -ai# Rata4 ata
'uan" bai#
C0 Ke8a8$2an ?a#%n 8en;at2r $en;;2naan .a1t2&
.ua biasa bai# -ai# se#a!i -ai# Rata4 ata
'uan" bai#
G) Beri tanda
Pe8Beri Re1%8enda-i
Na8a &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF0
EaBatan &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF0
A#a8at &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF0
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFF0
Te#e$%n &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
Tan;;a# &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF00
Tanda Tan;an &
19
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP
KEPADA
DIREKTUR PROGRAM PASCASAREANA
UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA
KAMPUS KARANGMALANG
:OG:AKARTA 6 ""2*1
RAHASIA
Rekomendasi 2.
Progra *"&'(=
...
'Na8a $r%;ra8 -t2di <an; di1e4enda1i
?a#%n)
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
10 Na8a Ca#%n &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFF00
20 Te#a4 Bera$a #a8a Sa2dara 8en;ena# ?a#%n da#a8 42B2n;an a$aJ
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFF00
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFF00
30 Men2r2t 4e8at Sa2dara a$a <an; 8er2$a1an 2n-2r6 2n-2r
1e8a8$2an! 1e12atan 2ta8a <an; di8i#i 1i ?a#%n 8a4a-i-.aJ
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
20
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
FFFFFFFFFFFFFFFFFF00
0 A$a 8en2r2t 4e8at Sa2dara <an; 8er2$a1an 1e#e8a4an!1e12ran;an
2ta8a ?a#%n 8a4a-i-.aJ
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFFFFFFFFFFFFFFFFF00
21
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
"0 Ba;ai 8ana1a4 Sa2dara 8eni#ai G)&
A0 Ke8a8$2an inte#e1t 2a# ?a#%n&
.ua biasa bai# -ai# se#a!i -ai# Rata4 ata
'uan" bai#
B0 Kete12nan Be#a>ar!Be1er>a ?a#%n&
.ua biasa bai# -ai# se#a!i -ai# Rata4 ata
'uan" bai#
C0 Ke8a8$2an ?a#%n 8en;at2r $en;;2naan .a1t2&
.ua biasa bai# -ai# se#a!i -ai# Rata4 ata
'uan" bai#
G) Beri tanda
Pe8Beri Re1%8enda-i
Na8a &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF0
EaBatan &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF0
A#a8at &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF0
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FFF0
Te#e$%n &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
Tan;;a# &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF00
Tanda Tan;an &
22
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP
KEPADA
DIREKTUR PROGRAM PASCASAREANA
UNI9ERSITAS NEGERI :OG:AKARTA
KAMPUS KARANGMALANG
:OG:AKARTA 6 ""2*1
23
FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN
Ca8o) Ma3a*(*>a Progra Pa*?a*ar5 a)a U)(@+r*( " a* N+g+r(
Yog,a!ar" a
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Na8a #en;1a$ & FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
N%0 Penda@taran & FFFFFFFFF0 S2 ! S3 G
Pi#i4an 1 & FFFFFFFFFF00
Pi#i4an 2 & FFFFFFFFF00
No B+r!a* P+r*,ara" a) K+8+)g!a7a) K+"+ra)ga)
A ISIAN PADA FORMULIR #DIISI LENGKAP%
1 F%r80 Data PriBadi
S2da4 Be#28
2 F%r80 Ri.a<at Pendidi 1an
S2da4 Be#28
$ F%r80 Pe1er>aan I EaBatan
S2da4 Be#28
0 Pi#i4an Pr%;ra8 St2di I K%n-entra-i
S2da4 Be#28
5 IHin Pi8$inan!ata-an
S2da4 Be#28 ' Ba;i <; -2da4
Be1er>a)
9 Pern<ataan Ketent2an I $r%-ed2r PP-
S2da4 Be#28
: Keteran;an S28Ber Bia<a Pendidi 1an
S2da4 Be#28
8 B%ran; Ren?ana St2di, Te-i-! Di-erta-i
S2da4 Be#28
;
F%t%?%$< Rin;1a-an Kar<a I#8ia4
Ket0 Pene#iti an <an; $erna4 di#a121an
S2da4 Be#28 '" t4 tera14ir)
1< Ke8a8$2an BerBa4a-a A-in;
11 Re@eren-i
B LAMPIRAN A LAMPIRAN
1 F%t%?%$< D%128en &
a) Ba;i Penda@tar S2 = I>aHa4 I
Tran-1ri $ S1
S2da4 Be#28 'di#e;a#i-ir)
B) Ba;i Penda@tar S3 = I>aHa4 I
Tran-1ri $ S2 dan S1
S2da4 Be#28 'di#e;a#i-ir)
2 F%t%?%$< SK D%-en Teta$ dan EaBatan
A1ade8i 1 -%
S2da4 Be#28 'di#e;a#i-ir)
$ Re1%8enda-i A1ade8i 1 'dari 2 %ran;)
S2da4 Be#28 E1- D%-en
Pe8Bi8Bin; I
Ata-an Lan;2n;
0 Pa-@%t% Ber.arna 3 K ' #e8Bar)
S2da4 Be#28 2 B4 dite8$e# di
F%r82#ir
2 B4 2nt21 1art2
te-
5 S2rat Keteran;an Se4at dari D%1ter
Pe8erinta4
S2da4 Be#28
9 A8$#%$ den;an A#a8at Ca#%n!Pe-erta
te- den;an $ran;1% 1i#at
S2da4 Be#28
: K2itan-i Penda@taran
S2da4 Be#28
:%;<a1arta,
FFFFFFFFFFFFFF0
Pet2;a- Penda@taran
24

Anda mungkin juga menyukai