DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP Diisi Oleh Petugas : KANTOR WILAYAH

KANTOR PELAYANAN PAJAK
UNTUK WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
SEMUA IN!ORMASI HARAP DIISI DENGAN HURU! BESAR"#ETAK$ Isi atau %e&i ta'(a ) *a(a +,ta+ -a.a%a' /a'g sesuai$ 0Lihat *etu'-u+1
PERMOHONAN PENDA!TARAN WAJIB PAJAK
NPWP I'(u+ 0(iisi u'tu+ *e'(a2ta&a' Wa-i% Pa-a+ (e'ga' status 3a%a'g"iste&i /a'g ti(a+ *isah
KLU
4 Pe+e&-aa'
5 PNS 6 TNI"POLRI 7 Pega.ai BUMN"BUMD
8 Pega.ai S.asta 9 Pega.ai le*as lai''/a 4 Usaha se'(i&i 0(iisi ,leh *etugas1
B$ ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG
: Ala;at te;*at ti'ggal:
#$ WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI YANG MELAKUKAN USAHA SENDIRI
KLU
< Je'is Usaha"Pe+e&-aa' Be%as
0(iisi ,leh Petugas1
5= Ala;at te;*at usaha:
0Ji+a (iisi >Ya> WP ;ela'-ut+a' ;e'gisi 2,&;uli& *e&;,h,'a' *e'gu+uha' Pe'gusaha Ke'a Pa-a+1
D$ PERNYATAAN
57 De'ga' ;e'/a(a&i se*e'uh'/a a+a' segala a+i%at'/a te&;asu+ sa'+sisa'+si sesuai (e'ga' +ete'tua' *e&u'(a'gu'(a'ga' /a'g %e&la+u sa/a
;e'/ata+a' %ah.a a*a /a'g telah sa/a %e&itahu+a' (i atas a(alah %e'a& (a' le'g+a*$
$$ Ta'ggal $$
Petugas? Pe;,h,'?
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$