Anda di halaman 1dari 36

PENDAHULUAN

Kolestasis intrahepatik atau disebut juga kolestasis hepatoseluler, adalah sindrom


klinik yang timbul akibat hambatan sekresi dan/atau aliran empedu yang terjadi di dalam hati.
Pada bayi biasanya terjadi dalam 3 bulan pertama kehidupan disebut dan disebut pula sebagai
sindrom hepatitis neonatal. Keadaan ini mengakibatkan akumulasi, retensi, serta regurgitasi
bahan-bahan yang merupakan komponen seperti bilirubin, asam empedu serta kolesterol
kedalam plasma dan selanjutnya pada pemeriksaan histopatologis akan ditemukan
penumpukan empedu ke dalam sel hati dan system biliaris di dalam hati. Penumpukan bahan
yang harus diekskresikan oleh hati tersebut akan merusak sel hati dengan berbagai tingkat
gejala klinik yang mungkin terjadi serta pengaruhnya terhadap berbagai organ sistemik
lainnya tergantung dari lamanya kolestasis berlangsung serta perjalanan penyakit primer yang
menjadi penyebab kolestasis tersebut.
Secara klinis, kolestasis ditandai dengan adanya ikterus, tinja berwarna pucat atau
akolik, dan urin yang berwarna kuning tua seperti teh. Apabila proses berjalan lama dapat
muncul berbagai maniestasi klinik lainnya misalnya pruritus, gagal tumbuh, dan lain-lain
akibat dari penumpukan !at-!at yang seharusnya diangkut oleh empedu untuk dibuang
melalui usus.
Penyebab kolestasis intrahepatik pada bayi lebih lebih beragam dibandingkan anak
yang lebih besar karena hati yang masih imatur. Penyebab tersebut antara lain ineksi,
kelainan genetic, endokrin, metabolic, dan tumor. Penelitian mengenai patoisiologi dan
pathogenesis kolestasis ini pada tingkat molecular serta perubahan dalam tes diagnostic
masih terus terjadi secara berkesinambungan.
"
BAB I
ILUSTRASI KASUS
1.1. Identitas Pasien
#ama $ An. %
&enis Kelamin $ Perempuan
'mur $ ( tahun ) bulan
*anggal Pemeriksaan $ "+ &uli ,("(
Orang Tua
#ama Ayah $ *n. % #ama -bu $ #y. A
'sia $ ." tahun 'sia $ .( tahun
Agama $ -slam Agama $ -slam
Alamat $ /epok Alamat $ /epok
Pekerjaan $ *ukang pijat Pekerjaan $ -
Penghasilan $ ".(((.((( Penghasilan $ -
Penyakit $ *una netra Penyakit $ *una netra
0ubungan dengan orang tua $ Anak kandung
1.2. ANAMNESIS
/ilakukan alloanamnesis tanggal "+ &uli ,("(
KELUHAN UTAMA $
Kulit berwarna kekuningan sejak 3 hari S12S.
RIWAAT PENAKIT SEKARAN! $
Pasien dibawa oleh ibunya dengan keluhan seluruh kulit tubuhnya berwarna
kekuningan sejak 3 hari S12S. 3arna kekuningan terdapat di seluruh tubuh. Kedua mata
juga terlihat kuning. 1enurut ibunya tubuh pasien juga teraba hangat, demam berlangsung
mendadak, suhu tidak terlalu tinggi, suhu tidak pernah diukur, berlangsung tiap hari,
dirasakan sama baik pagi-siang-atau malam hari. 1enurut ibunya pasien tidak sampai
,
menggigi.. Pasien diberi obat penurun panas oleh ibunya, mengalami perbaikan tetapi
beberapa saat kemudian panasnya naik lagi. 4atuk 5-6, pilek 5-6.
Seminggu S12S pasien mengalami buang air kecil berwarna kecoklatan seperti teh,
nyeri saat 4AK 5-6, darah 5-6, anyang-ayangan 5-6, mengedan saat 4AK 5-6, urin berbau busuk
5-6. &umlah urin yang keluar banyak, 7. kali ganti pampers.
"8 bulan S12S pasien 4A4 berwarna pucat/keputihan, 4A4 sebanyak ,9 sehari.
4A4 kadang-kadang berwarna pucat dan kadang berwarna kuning. 1encret 5-6. 4A4 disertai
darah 5-6, lendir 5-6, berbau asam/busuk 5-6. Pasien mengonsumsi AS-, tetapi hanya sedikit.
Pasien juga diberi susu ormula oleh ibunya, rata-rata perhari menghabiskan 3 botol. 1enurut
ibunya, pasien sering kembung perutnya jika selesai diberi minum susu. 1akanan tambahan
lainnya belum diberikan.
Pasien baru pertama kali terlihat kekuningan seperti ini, menurut keluarganya saat
kecil tidak tampak kekuningan. 2iwayat transuse 5-6.
RIWAAT PENAKIT DAHULU
Pasien pernah dirawat selama 7 3 bulan di ruang perina karena lahir kurang
bulan, selama di perina pasien diberikan terapi sinar.
RIWAAT PENAKIT KELUAR!A
2iwayat sakit kuning di keluarga disangkal
RIWAAT KELAHIRAN DAN KEHAMILAN
Ke"a#i$an
Perawatan antenatal $ ibu pasien jarang kontrol kehamilan ke bidan. Sakit saat
kehamilan disangkal. Saat kehamilan usia : bulan ibu mengalami gawat janin sehingga
dilakukan operasi caesar.
Ke$a"iran
*empat kelahiran $ 2umah Sakit
Penolong persalinan $ /okter
;ara persalinan $ S;
1asa gestasi $ Kurang bulan
4erat badan lahir $ ".(( gr
Panjang badan lahir $ *idak ingat
3
Kelainan bawaan $ *idak ada
RIWAAT IMUNISASI
4;< $ -
/P* $ -
Polio $ "9
0epatitis 4 $ -
;ampak $ -
Kesan imunisasi dasar tidak lengkap
RIWAAT NUTRISI
Pasien minum AS- sampai sekarang, jarang/hanya sedikit.
Pasien juga minum susu ormula 3 botol perhari.
1akanan tambahan lain 5-6
RIWAAT TUMBUH KEMBAN!
1ulai bubbling saat usia ) bulan
1.%. PEMERIKSAAN &ISIK
/ilakukan pada tanggal "+ &uli ,("( di -2#A lantai 3 selatan kamar 3,. 2S'P =atmawati
Pemeriksaan 'mum
Keadaan umum $ *ampak sakit sedang
Kesadaran $ ;ompos mentis
*anda >ital $ =rekuensi nadi $ ",( 9/menit isi cukup, regular, e?ual
=rekuensi naas$ .( 9/menit, reguler, kedalaman cukup
Suhu tubuh $ 3+,+
o
;elsius
/ata antropometri $ 4erat badan $ 3,: Kg
*inggi badan $ ), cm
%ingkar kepala $ 3: cm sesuai dengan usia : tahun
%ingkar perut $ 3+ cm
Status <i!i
.
Kesan $ <i!i kurang
Ke'a$a $ #ormocephali, deormitas 5-6, %ingkar Kepala 3: cm
Ra#(ut $ 2ambut lurus hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata $ Konjungti@a pucat -/-, sklera ikterik A/A.
Te$inga $ #ormotia
Kanan $. liang telinga $ lapang, serumen 5A6
Kiri $ liang telinga $ lapang, serumen 5A6
Hidung $ #apas cuping hidung 5-6, ca@um nasi lapang, konka tidak edem,
mukosa tidak hiperemis , sekret 5-6, septum de@iasi 5-6
Mu$ut $ 1ukosa lembab.
Lida" $ Papil tersebar merata, simetris,
T)nsi$ $ *"-*" tenang
Tengg)r)*an $ u@ula di tengah, aring tidak hiperemis
Le"er $ K<4 tidak teraba membesar.
T)ra*s $
+antung $ 4unyi jantung -,-- reguler, murmur 5-6, gallop 5-6
Paru $ 4entuk dada normal, abdominothorakal, pernaasan simetris dalam keadaan
statis dan dinamis, retraksi iga 5-6. Suara naas @esikular A/A, ronki -/-,
whee!ing -/-
A(d)#en $
-nspeksi $ supel, datar
Palpasi $ turgor kulit baik, hepar teraba 8-8, kenyal, permukaan rata, tepi
tumpul. %ien tidak teraba.
Perkusi $ timpani di seluruh lapang abdomen, shiting dullness 5-6
Auskultasi $ bising usus 5A6 normal
E*stre#itas $ akral hangat di keempat ekstremitas, sianosis 5-6, ;2* B,C, edema 5-6
)
Pe#eri*saan La()rat)riu#
PEMERIKSAAN ,-.,-.1, ,/.,-.1, 10.,-.1, RU+UKAN
HEMATOLO!I
0emoglobin
0ematokrit
%eukosit
*rombosit
Dritrosit
%D/
123
%,
"(,)
.":
3,,+
/02,
"(,E-"),+ g/dl
3)-.3 F
+,(-":,( ribu/ul
")(-..( ribu/ul
3,+(-),,( juta/ul
(,(-,(,( mm
4ER5HER5KHER5RDW
>D2
0D2
K0D2
2/3
G",G
,G,(
3",)
1-2%
:3,(-"(",( l
,3,(-3",( pg
,E,(-3,,( g/dl
"",)-".,) F
HITUN! +ENIS
4asoil
Dosinoil
#etroil
%imosit
1onosit
"
3
%%
3-
E
(." F
"-3 F
)(-:( F
,(-.( F
,-E F
&UN!SI HATI
S<H*
S<P*
<amma <*
Protein *otal
Albumin
<lobulin
%,1
2,-
2,62,
020,
.,((
120,
(-3. '/l
(-.( '/l
(,(-3(,( '/l
+,((-E,(( g/dl
3,.(-.,E( g/dl
,,)(-3,(( g/dl
+
4ilirubin *otal
4ilirubin /irek
4ilirubin -ndirek
622,
32/,
123,
(,((-",(( mg/dl
B(,, mg/dl
B(,+ mg/dl
&UN!SI !IN+AL
'reum
;reatinin
,.
(,,
,(-.( mg/dl
(,+-",) mg/dl
DIABETES
<lukosa /arah Sewaktu G( +(-"(( mg/dl
ELEKTROLIT
#atrium
Kalium
Klorida
"..
),"(
",+
"3)-".: mmol/l
3,"(-),"(
mmol/l
G)-"(E mmol/l
SERO.IMUNOLO!I
HEPATITIS
HBsAg
7RP
#on reakti
P)siti8
#on reakti
5B",((6
#egati@e
URINALISIS
'robilinogen
Protein
4erat jenis
4ilirubin
Keton
#itrit
Ph
%eukosit I
/arah/04
<lukosa
3arna
Kejernihan
(,,
A"
",(3(
#egati
#egati
#egati
+,(
#egati
A3
#egati
Jellow
;lear

(,,
A"
",(3(
A"
A"
#egati@e
),(
#egati@e
A,
#egati@e
Kuning tua
Agak keruh
B" 'D/dl
#egati
",((3-",(3(
#egati
#egati
#egati
.,E-:,.
#egati
#egati
#egati
Jellow
;lear
:
SEDIMEN URIN
Dpitel
%eukosit
Dritrosit
Silinder
Kristal
4akteri
%ain-lain
91
3-)
/.1,
#egati
#egati
#egati
#egati

P)siti8
,-.
1,.12
#egati@e
#egati@e
AA
(-)/%P4
(-,/%P4
#egati
#egati
Pe#eri*saan Dara" Te'i
Dritrosit $ #ormositik #ormokrom
%eukosit $ Kesan jumlah dan morologi normal
*rombosit $ Kesan jumlah normal, giant trombosit 5A6
Kesan $ Anemia #ormositik #ormokrom
Pe#eri*saan Mi*r)(i)$)gi
Kultur /arah $ 4iakan negati
Pe#eri*saan US! A(d)#en
%i@er $ ukuran dalam batas normal, echostruktur hipoechoic dengan peningkatan releksitas
dinding @ portae dan tak tampak pelebaran sisterna bilier intra hepatic, SH% 5-6, asites 5-6.
<all bladder $ kecil setelah pemberian susu 7") menit tampak gall bladder mengecil lebih
dari :)F 5sulit diperiksa6.
Pancreas $ sulit di@isualisasikan
%ien $ ukuran dan echostruktur normal, tak tampak SH%, tak tampak pelebaran @ena lienalis.
2enal kanan dan kiri $ ukuran dalam batas normal, echostruktur corte9 normal, batas corte9
dan medulla jelas, batu 5-6, tak tampak pelebaran kali9, SH% 5-6.
KDSA# $ <ambaran hepatitis, *ak tampak gambaran kolestasis.
E
RESUME
Seluruh kulit tubuhnya berwarna kekuningan sejak 3 hari S12S. /emam 5A6, diberi obat
penurun panas oleh ibunya, mengalami perbaikan tetapi beberapa saat kemudian panasnya
naik lagi. 4atuk 5-6, pilek 5-6. 4AK berwarna kecoklatan seperti teh, nyeri saat 4AK 5-6, darah
5-6, anyang-ayangan 5-6, mengedan saat 4AK 5-6, urin berbau busuk 5-6. &umlah urin yang
keluar banyak, 7. kali ganti pampers. 4A4 berwarna pucat/keputihan, 4A4 sebanyak ,9
sehari. 4A4 kadang-kadang berwarna pucat dan kadang berwarna kuning. 2iwayat terapi
sinar 5A6.
2iwayat kehamilan da persalinan$ <awat janin, lahir secara S;, kurang bulan, 44%2.
2iwayat imunisasi $ tidak lengkap
Status gi!i $ gi!i kurang
Pada pemeriksaan isik ditemukan adanya sclera ikterik di kedua mata, kulit kuning di
seluruh tubuh. 0epatomegali.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya anemia normositik normokrom, gangguan
ungsi hati 5peningkatan S<H*/S<P*, <amma <*, bilirubin total/direk/indirek.6, ;2P 5A6,
hematuria mikroskopis.
Pada pemeriksaan 'S< didapatkan adanya gambaran hepatitis.
DIA!NOSIS
- Kolestasis intrahepatik
- Anemia
- -munisasi tidak lengkap
DIA!NOSIS BANDIN!
Kolestasis ekstrahepatik
PENATALAKSANAAN
- Asam ursodeoksikolat "(-,( mg/kgbb/hari
- >itamin A )(((-,)((( '/hari
G
- >itamin / (,()-(,, ug/kgbb/hari
- >itamin D ,)-)( -'/kgbb/hari
- >itamin K ,,)-) mg/,-:9/minggu
PRO!NOSIS
Ad @itam $ dubia ad bonam
Ad unctionam $ dubia ad bonam
Ad sanationam $ dubia ad bonam
"(
BAB II
TIN+AUAN PUSTAKA
Anatomi 0epar
0epar adalah organ padat terbesar dari tubuh manusia, dengan berat sekitar ")( g
saat lahir. 4erat hepar pada pria dewasa antara ",. -",E kg dan pada wanita dewasa antara
",,-",. kg.
0epar merupakan pusat metabolisme tubuh dengan ungsi sangat kompleks yang
menempati sebagian besar kuadran kanan atau abdomen.
0epar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. 0epar pada manusia
terletak pada bagian atas ca@um abdominis, di bawah diaragma, di kedua sisi kuadran atas,
yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. 4eratnya ",(( K "+(( gram. Permukaan
atas terletak bersentuhan di bawah diaragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas
organ-organ abdomen. 0epar diiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus
oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan @.ca@a inerior
dan mengadakan kontak langsung dengan diaragma. 4agian yang tidak diliputi oleh
peritoneum disebut bare area.*erdapat releksi peritoneum dari dinding abdomen anterior,
diaragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.
""
1acam-macam ligamennya antara lain $
". %igamentum alciormis $ 1enghubungkan hepar ke dinding anterior abdomen dan
terletak di antara umbilicus dan diaragma.
,. %igamentum teres hepatis L round ligament $ 1erupakan bagian bawah ligamentum
alciormis M merupakan sisa-sisa peninggalan @.umbilicalis yg telah menetap.
3. %igamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis $1erupakan bagian
dari omentum minus yang terbentang dari cur@atura minor lambung dan duodenum
sebelah pro9imal ke hepar. /i dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, @.porta dan
ductus choledocus communis. %igamen hepatoduodenale turut membentuk tepi
anterior dari =oramen 3islow.
.. %igamentum ;oronaria Anterior kiKka dan %ig coronaria posterior ki-ka $1erupakan
releksi peritoneum terbentang dari diaragma ke hepar.
). %igamentum triangularis ki-ka $ 1erupakan usi dari ligamentum coronaria anterior
dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar
Secara anatomis, organ hepar tereletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan
melebar ke hipokondrium kiri. 0epar dikelilingi oleh ca@um toraks dan bahkan pada orang
normal tidak dapat dipalpasi 5bila teraba berarti ada pembesaran hepar6. Permukaan lobus
kanan dpt mencapai sela iga ./ ) tepat di bawah aerola mammae. %igamentum alciormis
membagi secara topografis bukan secara anatomis yaitu lobus kanan yang lebih besar dan
lobus kiri.
--. ,. , 0istologi 0epar
Secara mikroskopis di dalam hepar manusia terdapat )(.(((-"((.((( lobuli, setiap
lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial
mengelilingi @ena hepar dibungkus oleh simpai yang tebal, terdiri dari serabut kolagen dan
jaringan elastis yang disebut Kapsul <lisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenkim
hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris sentralis.
/i antara lembaran sel hepar terdapat kapiler yang disebut sinusoid yang merupakan
cabang @ena porta dan arteri hepatika. Sinusoid dibatasi oleh sel agositik 5sel Kuper6 yang
merupakan sistem retikuloendotelial dan berungsi menghancurkan bakteri dan benda asing
lain didalam tubuh, jadi hepar merupakan salah satu organ utama pertahanan tubuh terhadap
serangan bakteri dan organ toksik. Sinusoid - sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-
",
kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari
sel-sel agosit yang disebut sel Kuper. Sel Kuper lebih permeabel yang artinya mudah
dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain.
Selain cabang-cabang @ena porta dan arteri hepatika yang mengelilingi bagian perier
lobulus hepar, juga terdapat saluran empedu yang membentuk kapiler empedu yang
dinamakan kanalikuli empedu yang berjalan diantara lembaran sel hati.
/i tengah-tengah lobuli terdapat " @ena sentralis yang merupakan cabang dari @ena-
@ena hepatika 5@ena yang menyalurkan darah keluar dari hepar6. /i bagian tepi di antara
lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ *2-A/ yaitu
traktus portalis yang mengandung cabang-cabang @.porta, a.hepatika, duktus biliaris. ;abang
dari @ena porta dan arteri hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid
setelah banyak percabangan.
Parenkim hati terdiri dari sel endotel, hepatosit, sel stelata. *erdapat juga sel-sel
inlamasi penting seperti sel Kuper, sel dendritik, limosit dan leukosit yang mendukung
imunitas dan homeostasis.
ANATOMI SALURAN EMPEDU
Dmpedu di sekresi oleh sel hepar ke dalam ductulus biliaris yang bersatu menjadi
ductulus biliaris interlobularis yang bergabung untuk membentuk ductus hepaticus de9tra dan
ductus hepaticus sinistra. /uctus hepaticus de9tra menyalurkan empedu dari lobus hepatis
de9tra, dan ductus hepaticus sinistra menyalurkan empedu dari lobus hepatis sinistra,
termasuk lobus caudatus dan hampir seluruh ?uadratus. Setelah sedikit melewati porta
hepatis, kedua ductus bersatu untuk membentuk ductus hepaticus communis.
/ari sebelah kanan ductus cysticus bersatu dengan ductus hepaticus communis untuk
membentuk ductus choledochus 5biliaris6 yang membawa empedu ke duodenum.
"3
<ambar ". Anatomi Saluran Dmpedu
/uctus choledocus berawal di sisi bebas omentum minus dari persatuan ductus
cysticus dan ductus cysticus communis. /uctus choledocus melintas ke caudal sebelah dorsal
pars superior duodenum dan menempati alur pada permukaan dorsal caput pancreatis. /i
sebelah kiri dari bagian duodenum yang menurun, ductus choledocus bersentuhan dengan
ductus panceaticus. Kedua ductus ini melintas miring melalui dinding bagian kedua
duodenum, lalu bersatu membentuk ampulla hepatopancreatica. 'jung distal ampulla
hepatopancreatica bermuara ke dalam duodenum melalui papilla duodeni mayor. Htot yang
terdapat pada ujung distal ductus choledocus menebal menjadi musculus sphincter ductus
choledochi. &ika 1. sphincter ductus choledochi mengendur, empedu tidak dapat memasuki
ampulla hepatopancreatica dan atau duodenum, maka empedu terbendung dan memasuki
ductus cysticus ke dalam @esica ellea untuk dipekatkan dan disimpan.
Pendarahan arterial ductus choledochus ialah sebagai berikut $
4agian pro9imal dipasok oleh arteria cystica
4agian tengah oleh ramus de9tra arteria hepatica propria
".
4agian retroduodenal dipasok oleh arteria pancreaticoduodenalis
superiorposterior dan arteria gastroduodenalis.
>ena-@ena dari bagian pro9imal ductus choledochus dan ductus hepaticus umum yang
langsung melalui hepar. >ena pancreaticoduodenalis superior posterior menyalurkan darah
dari bagian distal ductus choledochus dan bermuara ke dalam @ena porta hepatis atau salah
satu anak cabangnya. Pembuluh limedari ductus choledochus melintas ke nodus cysticus di
dekat collum @esicaebilliaris, kelenjar oramen omentale dan nodi lymphoidei hepatici.
Pembuluh lime eeren melintas ke nodilymphoiei coeliaci.
Persaraannya berasal dari @agus dan cabang simpatik yang melewati celiac
ple9us 5preganglionik *E-G6. -mpuls dari li@er, kandung empedu, dan bile ducts melewari
aeren simpatetik melalui splanknik ner@e dan menyebabkan nyeri kolik. Sara muncul dari
aksis seliak dan terletak di sepanjang arteri hepatica. Sensasi nyeri diperantarai oleh serat
@iseral, simpatis. 2angsangan motoris untuk kontraksi kandung empedu dibawa melalui
cabang @agus dan ganglion seliaka.
>esica ellea, panjangnya :-"( cm terletak dalam osssa @esicae biliaris pada acies
@isceralis hepar. Permukaan dorsal @esica biliaris yang berbentuk seperti buah pir, tertutup
oleh peritoneum @iscerale, dan permukaan @entral @esica ellea melekat pada hepar.
Pada @esica ellea dapat dibedakan tiga bagian$
=undus adalah ujungnya yang melebar dan menganjur dari tepi kaudal heparM
biasanya undus terletak pada ujung kartilagocostalis -N pada linea mediocla@icularis
di sebelah kanan.
;orpus @esica ellea bersentuhan dengan acies @isceralis hepar, colon trans@ersum
dan pars superior duodenum
;ollum @esica biliaris berbentuk sempit, meruncing dan terarah ke porta hepatis
;ollum @esica ellea berkelok menyerupai huru S dan dilanjutkan sebagai duktus
cysticus. 1ukosa collum @esica ellea berwujud sebagai lipat yang berulir, yakni @al@ula
spiralis yang berguna supaya duktus cysticus tetap terbuka sehingga$
a. Dmpedu dengan mudah dapat dialihkan ke dalam @esica ellea, jika di ujung
distal duktus choledochus tertutup oleh m. Sphincter ductus choledochi dan atau
oleh m. Sphincter ampullae hepatopancreatica
")
b. Dmpedu dapat memasuki duodenum sewaktu @esica ellea berkontraksi.
&ISIOLO!I
Dmpedu di produksi oleh sel hepatosit sebanyak )((-")(( ml per hari. /i luar waktu
makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kantung empedu, dan disini mengalami
pemekatan sekitar )(F.
,
Pengaliran cairan empedu diatur oleh tiga aktor, yaitu sekresi
empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan singter koledokus. /alam keadan
puasa, empedu yang diproduksi akan dialirkan ke dalam kandung empedu. Setelah makan,
kandung empedu berkontraksi, singter relaksasi, dan empedu mengalir ke dalam duodenum.
Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan karena secara intermitten tekanan
saluran empedu akan lebih tinggi daripada tahanan singter.
1enurut <uyton O0all, "GG: empedu melakukan dua ungsi penting, yaitu $
Dmpedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak, karena
asam empedu yang melakukan dua hal antara lain$ asam empedu membantu mengemulsikan
partikel-partikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan en!im
lipase yang disekresikan dalam getah pankreas, Asam empedu membantu transpor dan
absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa intestinal.
Dmpedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang
penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin,
dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel- sel hati.
Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin, hal ini terjadi
ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 3( menit setelah makan.
Kolesistokinin 5;;K6 hormon sel AP'/ dari selaput lendir usus halus, dikeluarkan
atas rangsang makanan berlemak atau produk lipolitik di dalam lumen usus. 0ormon ini
merangsang ner@us @agus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu. /engan demikian,
;;K berperan besar terhadap terjadinya kontraksi kandung empedu setelah makan.
Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang kuat oleh serat-serat sara
yang menyekresi asetilkolin dari sistem sara @agus dan enterik.
"+
<ambar ,. =isiologi Saluran Dmpedu
PATO&ISIOLO!I
Pentahapan terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung
dalam 3 ase$ prehepatik, intrahepatik, dan pasca hepatik masih rele@an, walaupun diperlukan
penjelasan akan adanya ase tambahan dalam tahapan metabolisme. Pentahapan yang baru
menambahkan , ase lagi sehingga pentahapan metabolisme bilirubin jadi ) ase, yaitu$ "6
pembentukan bilirubin, ,6 transpor plasma, 36 li@er uptake, .6 konyugasi dan )6 ekskresi
bilier.
&ase 'ra"e'ati*
". Pembentukan bilirubin. Sekitar ,)(-3)( mg bilirubin terbentuk setiap harinya. :(-
E(F berasal dari pemecahan sel darah merah yang matang, sedangkan sisanya ,(-
3(F datang dari protein heme lainnya, terutama di dalam sumsum tulang dan hati.
sebagian dari protein heme dipecah menjadi besi dan produk antara bili@erdin dengan
perantara en!im hemeoksigenase. Dn!im lain, bili@erdin reduktase, mengubah
bili@erdin jadi bilirubin. *ahapan ini terjadi terutama dalam sel sistem
retikuloendotelial.
,. *ransport plasma. 4ilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkonyugasi
ini transportnya dalam plasma terikat dalam albumin dan tidak dapat melalui
membran glomerulus, karenanya tidak muncul dalam air seni.
&ase intra"e'ati*
":
". %i@er uptake. =ase pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati secara rinci dan
pentingnya protein pengikat seperti ligandin dan protein J, belum jelas. Pengambilan
bilirubin melalui transport akti dan berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan
albumin.
,. Konyugasi. 4ilirubin yang bebas terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konyugasi
dengan asam glukuronik membentuk bilirubin diglukuronida atau bilirubin direk atau
bilirubin konyugasi. Siat dari bilirubin ini adalah dapat larut dalam air.
&ase 'as:a "e'ati*
Dkskresi bilirubin. 4ilirubin konyugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama
bahan lainnya di dalam usus lora bakteri mendekonyugasi dan mereduksi bilirubin menjadi
sterkobilinogen dan mengeluarkan sebagian besar ke dalam tinja memberi warna cokelat.
Sebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu, dan dalam jumlah kecil
mencapai air seni sebagai urobilinogen. <injal dapat mengeluarkan diglukuronida tetapi
bilirubin unkonyugasi. 0al ini menerangkan warna air seni yang gelap yang khas pada
gangguan hepatoseluler atau kolestasis intrahepatik.
-kterus obstrukti terjadi karena adanya bendungan dalam saluran empedu sehingga
empedu dan bilirubin terkonjugasi dalam serum dan bilirubin dalam urin, tetapi tidak
didapatkan urobilinogen dalam tinja dan urin. -kterus obstrukti ini dapat berupa obstruksi
intrahepatik dan obstruksi ekstrahepatik. Hbstruksi intrahepatik terjadi karena gangguan
ekskresi bilirubin yang terjadi karena gangguan ekskresi bilirubin yang terjadi di antara
mikrosom hati dengan duktus empedu, sedangkan obstruksi ekstrahepatik terjadi karena
obstruksi di duktus empedu yang lebih besar, seperti duktus koledokus.
KOLESTASIS
Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah
normal. <angguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai
tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum.
.
/ari segi klinis dideinisikan sebagai
akumulasi !at-!at yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan
kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh. Secara patologi-anatomi kolestasis adalah
terdapatnya timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier.
",,,.
EPIDEMIOLO!I
Kolestasis pada bayi terjadi pada 7 "$,)((( kelahiran hidup. -nsiden hepatitis
neonatal "$)((( kelahiran hidup, atresia bilier "$"((((-"$"3(((, deisiensi P-" antitripsin
"E
"$,((((. 2asio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki adalah ,$", sedang pada
hepatitis neonatal, rasionya terbalik
),+,:
.
/i Kings ;ollege 0ospital Dngland antara tahun "G:(-"GG(, atresia bilier 3::
53.,:F6, hepatitis neonatal 33" 53(,)F6, P-" antitripsin deisiensi "EG 5":,.F6, hepatitis lain
G. 5E,:F6, sindroma Alagille +" 5),+F6, kista duktus koledokus 3. 53,"F6.
3,)
/i -nstalasi 2awat -nap Anak 2S' /r. Sutomo Surabaya antara tahun "GGG-,((. dari
"G,:( penderita rawat inap, didapat G+ penderita dengan neonatal kolestasis. #eonatal
hepatitis +E 5:(,EF6, atresia bilier G 5G,.F6, kista duktus koledukus ) 5),,F6, kista hati "
5",(.F6, dan sindroma inspissated-bile " 5",(.F6.
E
/i subdi@isi hepatologi anak =K'-/2S;1, dalam kurun waktu , tahun 5,((,-,((36
telah dirawat sebanyak ""G 5:3,)F6 kasus kolestasis intrahepatik dari "+, kasus kolestasis
pada bayi.
KLASI&IKASI
Secara garis besar kolestasis dapat diklasiikasikan menjadi$
1. K)$estasis e*stra"e'ati*2 )(stru*si #e*anis sa$uran e#'edu e*stra"e'ati*
Secara umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. 1erupakan kelainan
nekroinlamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya pembuntuan saluran empedu
ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik
",,,.
. Penyebab utama yang
pernah dilaporkan adalah proses imunologis,
G
ineksi @irus terutama ;1>
"(
dan 2eo @irus
tipe 3, asam empedu yang toksik, iskemia dan kelainan genetik
""
. 4iasanya penderita terkesan
sehat saat lahir dengan berat badan lahir, aktiitas dan minum normal. -kterus baru terlihat
setelah berumur lebih dari " minggu. "(-,(F penderita disertai kelainan kongenital yang lain
seperti asplenia, malrotasi dan gangguan kardio@askuler.
.,G
/eteksi dini dari kemungkinan
adanya atresia bilier sangat penting sebab eikasi pembedahan hepatik-portoenterostomi
5Kasai6 akan menurun apabila dilakukan setelah umur , bulan.
",
Pada pemeriksaan
ultrasound terlihat kandung empedu kecil dan atretik disebabkan adanya proses obliterasi,
tidak jelas adanya pelebaran saluran empedu intrahepatik. <ambaran ini tidak spesiik,
kandung empedu yang normal mungkin dijumpai pada penderita obstruksi saluran empedu
ekstrahepatal sehingga tidak menyingkirkan kemungkinan adanya atresi bilier.
<ambaran histopatologis ditemukan adanya portal tract yang edematus dengan
prolierasi saluran empedu, kerusakan saluran dan adanya trombus empedu didalam duktuli.
"G
Pemeriksaan kolangiogram intraoperati dilakukan dengan @isualisasi langsung untuk
mengetahui patensi saluran bilier sebelum dilakukan operasi Kasai.
2. K)$estasis intra"e'ati*
a. Saluran Dmpedu
/igolongkan dalam , bentuk, yaitu$ 5a6 Paucity saluran empedu, dan 5b6 /isgenesis
saluran empedu. Hleh karena secara embriologis saluran empedu intrahepatik 5hepatoblas6
berbeda asalnya dari saluran empedu ekstrahepatik 5oregut6 maka kelainan saluran empedu
dapat mengenai hanya saluran intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja.
.
4eberapa
kelainan intrahepatik seperti ekstasia bilier dan hepatik ibrosis kongenital, tidak mengenai
saluran ekstrahepatik.

Kelainan yang disebabkan oleh ineksi @irus ;1>, sklerosing
kolangitis, ;aroliQs disease mengenai kedua bagian saluran intra dan ekstra-hepatik.
.,G,"(
Karena primer tidak menyerang sel hati maka secara umum tidak disertai dengan gangguan
ungsi hepatoseluler. Serum transaminase, albumin, aal koagulasi masih dalam batas normal.
Serum alkali osatase dan <<* akan meningkat. Apabila proses berlanjut terus dan
mengenai saluran empedu yang besar dapat timbul ikterus, hepatomegali,
hepatosplenomegali, dan tanda-tanda hipertensi portal.
Paucity saluran empedu intrahepatik lebih sering ditemukan pada saat neonatal
dibanding disgenesis, dibagi menjadi sindromik dan nonsindromik. /inamakan paucity
apabila didapatkan B (,) saluran empedu per portal tract.
.
;ontoh dari sindromik adalah
sindrom Alagille, suatu kelainan autosomal dominan disebabkan haploinsuisiensi pada gene
&A<<D/ ".
"+
Sindroma ini ditemukan pada tahun "G:) merupakan penyakit multi organ pada
mata 5posterior embryotoxin6, tulang belakang 5butterfly vertebrae6, kardio@askuler 5stenosis
katup pulmonal6, dan muka yang spesiik 5triangular facial yaitu rontal yang dominan, mata
yang dalam, dan dagu yang sempit6.

#onsindromik adalah paucity saluran empedu tanpa
disertai gejala organ lain. Kelainan saluran empedu intrahepatik lainnya adalah sklerosing
kolangitis neonatal, sindroma hiper -g1, sindroma imunodeisiensi yang menyebabkan
kerusakan pada saluran empedu.
b. Kelainan hepatosit
Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan pembentukan dan
aliran empedu. 0epatosit neonatus mempunyai cadangan asam empedu yang sedikit, ungsi
transport masih prematur, dan kemampuan sintesa asam empedu yang rendah sehingga
mudah terjadi kolestasis.

-neksi merupakan penyebab utama yakni @irus, bakteri, dan parasit.
,(
Pada sepsis misalnya kolestasis merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap sitokin yang
dihasilkan pada sepsis.
0epatitis neonatal adalah suatu deskripsi dari @ariasi yang luas dari neonatal
hepatopati, suatu inlamasi nonspesiik yang disebabkan oleh kelainan genetik, endokrin,
metabolik, dan ineksi intra-uterin. 1empunyai gambaran histologis yang serupa yaitu
adanya pembentukan multinucleated giant cell dengan gangguan lobuler dan serbukan sel
radang, disertai timbunan trombus empedu pada hepatosit dan kanalikuli. /iagnosa hepatitis
neonatal sebaiknya tidak dipakai sebagai diagnosa akhir, hanya dipakai apabila penyebab
@irus, bakteri, parasit, gangguan metabolik tidak dapat ditemukan.
*abel kolestasis pada bayi
A. Sa$uran e#'edu e*stra"e'ati*
4iliary atresia
;holedochal cyst dan choledochocele
4iliary hipoplasia
;holedocholithiasis
4ile duct peroration
#eonatal sclerosing cholangitis
B. Sa$uran e#'edu intra"e'ati*
Syndromic paucity 5sindrom Alagille, mutasi pada &A<<D/"6
#onsyndromic paucity
0ypothyroidism
4ile duct dysgenesis
;ongenital hepatic ibrosis
/uctal plate malormation
Polycystic kidney disease
;aroliQs disease
0epatic cyst
;ystic ibrosis
%angerhansQ cell histiocytiosis
0yper--g1 syndrome
7. He'at):;tes
Sepsis-associated cholestasis
#eonatal hepatitis
>iral inections
0epatitis 4
,"
;ytomegalo@irus 5juga mengineksi cholangiocytes6
0erpes @iruses 5simple9 and 00>-+ and E6
Adeno@irus
Dntero@irus
Paro@irus 4"G
*o9oplasmosis
Syphilis
Progressi@e amilial intrahepatic cholestasis syndromes
4ile acid synthetic deects
P
"
-Antitrypsin deiciency
3olmanQs disease
<aucherQs disease
#iemann-Pick cell disease
Pero9isomal disorders5!ellweger syndrome6
'rea cycle deects
PATO&ISIOLO!I
Dmpedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan merupakan
kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Dmpedu mengandung asam empedu,
kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksiikasi, elektrolit, protein, dan bilirubin
terkonyugasi. Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian terbesar dari empedu sedang
bilirubin terkonyugasi merupakan bagian kecil. 4agian utama dari aliran empedu adalah
sirkulasi enterohepatik dari asam empedu. 0epatosit adalah sel epetelial dimana permukaan
basolateralnya berhubungan dengan darah portal sedang permukaan apikal 5kanalikuler6
berbatasan dengan empedu. 0epatosit adalah epitel terpolarisasi berungsi sebagai ilter dan
pompa bioakti memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan detoksiikasi
intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam empedu.

Salah satu contoh adalah
penanganan dan detoksiikasi dari bilirubin tidak terkonyugasi 5bilirubin indirek6. 4ilirubin
tidak terkonyugasi yang larut dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran
basolateral, dikonyugasi intraseluler oleh en!im '/P<*a yang mengandung P.)( menjadi
bilirubin terkonyugasi yang larut air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh transporter mrp,.
mrp, merupakan bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu.
3alaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit kedalam empedu oleh transporter lain,
yaitu pompa akti asam empedu. Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi
dari bilirubin terkonyugasi juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonyugasi.
,,
Proses yang terjadi di hati seperti inlamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia
menimbulkan gangguan pada transporter hepatobilier menyebabkan penurunan aliran empedu
dan hiperbilirubinemi terkonyugasi.
Peru(a"an 8ungsi "ati 'ada *)$estasis
Pada kolestasis yang berkepanjangan terjadi kerusakan ungsional dan struktural$
A. Proses transpor hati
Proses sekresi dari kanalikuli terganggu, terjadi in@ersi pada ungsi polaritas dari
hepatosit sehingga elminasi bahan seperti bilirubin terkonyugasi, asam empedu, dan lemak
kedalam empedu melalui plasma membran permukaan sinusoid terganggu.
,,
4. *ransormasi dan konyugasi dari obat dan !at toksik
Pada kolestasis berkepanjangan eek detergen dari asam empedu akan menyebabkan
gangguan sitokrom P-.)(. =ungsi oksidasi, glukoronidasi, sulasi dan konyugasi akan
terganggu.
;. Sintesis protein
Sintesis protein seperti alkali osatase dan <<*, akan meningkat sedang produksi
serum protein albumin-globulin akan menurun.
/. 1etabolisme asam empedu dan kolesterol
Kadar asam empedu intraseluler meningkat beberapa kali, sintesis asam empedu dan
kolesterol akan terhambat karena asam empedu yang tinggi menghambat 01<-;oA
reduktase dan : ala-hydro9ylase menyebabkan penurunan asam empedu primer sehingga
menurunkan rasio trihidroksi/dihidroksi bile acid sehingga aktiitas hidropopik dan
detergenik akan meningkat. Kadar kolesterol darah tinggi tetapi produksi di hati menurun
karena degradasi dan eliminasi di usus menurun.
D. <angguan pada metabolisme logam
*erjadi penumpukan logam terutama ;u karena ekskresi bilier yang menurun. 4ila
kadar ceruloplasmin normal maka tidak terjadi kerusakan hepatosit oleh ;u karena ;u
mengalami polimerisasi sehingga tidak toksik.
=. 1etabolisme cysteinyl leukotrienes
;ysteinyl leukotrienes suatu !at bersiat proinlamatori dan @asoakti dimetabolisir
dan dieliminasi dihati, pada kolestasis terjadi kegagalan proses sehingga kadarnya akan
meningkat menyebabkan edema, @asokonstriksi, dan progresiitas kolestasis. Hleh karena
diekskresi diurin maka dapat menyebabkan @aksokonstriksi pada ginjal.
,3
<. 1ekanisme kerusakan hati sekunder
". Asam empedu, terutama litokolat merupakan !at yang menyebabkan kerusakan hati
melalui aktiitas detergen dari siatnya yang hidroobik. Rat ini akan melarutkan kolesterol
dan osolipid dari sistim membran sehingga intregritas membran akan terganggu. 1aka
ungsi yang berhubungan dengan membran seperti #a
A
, K
A
-A*Pase, 1g
AA
-A*Pase, en!im-
en!im lain dan ungsi transport membran dapat terganggu, sehingga lalu lintas air dan bahan-
bahan lain melalui membran juga terganggu.

Sistim transport kalsium dalam hepatosit juga
terganggu. Rat-!at lain yang mungkin berperan dalam kerusakan hati adalah bilirubin, ;u,
dan cysteinyl leukotrienes namun peran utama dalam kerusakan hati pada kolestasis adalah
asam empedu.
,. Proses imunologis
Pada kolestasis didapat molekul 0%A - yang mengalami display secara abnormal
pada permukaan hepatosit, sedang 0%A - dan -- diekspresi pada saluran empedu sehingga
menyebabkan respon imun terhadap sel hepatosit dan sel kolangiosit. Selanjutnya akan terjadi
sirosis bilier.
MANI&ESTASI KLINIS
*anpa memandang etiologinya, gejala klinis utama pada kolestasis bayi adalah
ikterus, tinja akholis, dan urine yang berwarna gelap. Selanjutnya akan muncul maniestasis
klinis lainnya, sebagai akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin.
/ibawah ini bagan yang menunjukkan konsekuensi akibat terjadinya kolestasis.
,.
,)
DIA!NOSIS
*ujuan utama e@aluasi bayi dengan kolestasis adalah membedakan antara kolestasis
intrahepatik dengan ekstrahepatik sendini mungkin. /iagnosis dini obstruksi bilier
ekstrahepatik akan meningkatkan keberhasilan operasi. Kolestasis intrahepatik seperti sepsis,
galaktosemia atau endrokinopati dapat diatasi dengan medikamentosa.
",,,.,)
Ana#nesis
a. Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari ". hari, tinja akolis yang persisten harus
dicurigai adanya penyakit hati dan saluran bilier.
",,,.
b. Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir prematur atau berat
badan lahir rendah. Sedang pada atresia bilier sering terjadi pada anak perempuan
dengan berat badan lahir normal, dan memberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih
awal.
)-:,G
c. Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang demam atau
disertai tanda-tanda ineksi.
,(
d. Adanya riwayat keluarga menderita kolestasis, maka kemungkinan besar merupakan
suatu kelainan genetik/metabolik 5ibro-kistik atau deisiensi P"-antitripsin6.
",,,.,)
Pe#eri*saan 8isi*
Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila kadar bilirubin
sekitar : mg/dl. Secara klinis mulai terlihat pada bulan pertama. 3arna kehijauan bila kadar
bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi bili@erdin. &aringan sklera mengandung
banyak elastin yang mempunyai ainitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan
sklera lebih sensiti.
.,)
/ikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,) cm dibawah arkus kota
pada garis midkla@ikula kanan. Pada perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan
permukaan noduler diperkirakan adanya ibrosis atau sirosis. 0ati yang teraba pada
epigastrium mencerminkan sirosis atau lobus 2iedel 5pemanjangan lobus kanan yang
normal6. #yeri tekan pada palpasi hati diperkirakan adanya distensi kapsul <lisson karena
edema. 4ila limpa membesar, satu dari beberapa penyebab seperti hipertensi portal, penyakit
storage, atau keganasan harus dicurigai. 0epatomegali yang besar tanpa pembesaran organ
lain dengan gangguan ungsi hati yang minimal mungkin suatu ibrosis hepar kongenital.
Perlu diperiksa adanya penyakit ginjal polikistik. Asites menandakan adanya peningkatan
tekanan @ena portal dan ungsi hati yang memburuk. Pada neonatus dengan ineksi
,+
kongenital, didapatkan bersamaan dengan mikroseali, korioretinitis, purpura, berat badan
rendah, dan gangguan organ lain.
",,,.,)
Alagille mengemukakan . keadaan klinis yang dapat menjadi patokan untuk
membedakan antara kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik. /engan kriteria tersebut
kolestasis intrahepatik dapat dibedakan dengan kolestasis ekstrahepatik 7 E,F dari "33
penderita.
3"
1oyer menambah satu kriteria lagi gambaran histopatologi hati.
*abel ,. Kriteria klinis untuk membedakan intrahepatik dan ekstraheptik
/ata klinis Kolestasis
Dkstrahepatik
Kolestasis
-ntrahepatik
Kemaknaan
5P6
3arna tinja selama
dirawat
- Pucat
- Kuning
:GF
,"F
,+F
:.F
S (.(("
4erat lahir 5gr6 3,,+ 7 .)T ,+:E 7 ))T S (.(("
'sia tinja akolik
5hari6
"+ 7 ".)T 3( 7 ,T S (.(("
<ambaran klinis hati
#ormal
0epatomegaliTT$
-Konsistensi normal
-Konsistensi padat
-Konsistensi keras
"3
",
+3
,.
.:
3)
.:
+
S (.(("
4iopsi hatiTTT
U =ibrosis porta
U Prolierasi duktuler
U *rombus empedu
intraportal
G.F
E+F
+3F
.:F
3(F
"F
T1ean7S/M TT&umlah pasienM TTT1odiikasi 1oyer
*abel 3. Pemeriksaan laboratorium pada kolestasis neonatal
Dara"
Panel hati 5S<H*, S<P*, alkaline phosphatase, <<*, 4u, 4c6
/arah tepi
=aal hemotasis
P
"
-Antitrypsin dan phenotype
Kadar asam amino
Kadar asan empedu
,:
Kultur bakteri
2P2
Dndokrin 5indek tiroid6
Amonia
<lukosa
-ndeks !at besi
0epatitis 4 surace antigen
-g1 *otal
Kultur @irus
Urine
Rat-!at reduksi
Asam organik
Succinylacetone
1etabolit asam empedu
Kultur bakteri
Kultur @irus 5;1>6
Tes *eringat
Pen:itraan
'ltrasound 5patensi saluran empedu, tumor, kista, dan parenkim hati6
Bi)'si "ati
D@aluasi histologi
1ikroskop Dlektron
Dn!im dan analisa /#A
Kultur
,E
SINDROM HEPATITIS NEONATAL
Sindrom hepatitis neonatal meliputi spektrum penyakit yang luas. Pembagiannya
sering berbeda-beda. /alam makalah ini hanya akan dibagi 3 penyakit yang sering yaitu
ineksi saluran kemih, sindrom Alagille, dan hepatitis neonatal idiopatik. Kolestasis karena
toksoplasmosis, @irus sitomegalo, rubella, dan herpes dapat dilihat pada makalah lain.
,G
In8e*si Sa$uran Ke#i"
Pada pengamatan sehari-hari di /epartemen -lmu Kesehatan Anak =K'-/2S;1,
ineksi saluran kemih sering ditemukan pada bayi dengan kolestasis intrahepatik 5K-06.
Kolestasis intrahepatik dengan -SK merupakan penyakit yang dapat diterapi, relati mudah
didiagnosis, dan mempunyai prognosis baik bila diterapi dengan adekuat.
Pada periode &anuari sampai dengan /esember ,((3 di /epartemen -lmu Kesehatan
Anak =K'-/2S;1 tercatat GG menderita kolestasis dengan +E diantaranya dengan kolestasis
intrahepatik. /ari +E orang bayi tersebut, biakan urin dilakukan pada 3. bayi, dan didapatkan
bakteriuria bermakna pada ,. bayi. Pada pemantauan selanjutnya, pada "" dari ,. bayi kadar
bilirubin menjadi normal.
Sebagian besar kuman penyebab -SK pada penelitian ini adalah D.coli 5")/,.6,
Staphylococcus epidermidis 53/,.6, Dnterobacter aerogens dan Proteus mirabilis masing-
masing ,, dan Klebsiela sp serta Pro@idencia stuartii masing-masing ". Pre@alensi -SK pada
bayi dengan K-0 pada penelitian ini cukup tinggi 5,./3.6 dengan dominasi lelaki 53$"6. *idak
ada gejala klinik yang spesiik pada kolestasis dengan -SK. /emam pada umumnya tidak
ditemukan. Pemeriksaan urinalisis tidak sensiti untuk mendiagnosis K-0 dengan -SK.
3alaupun leukosituria secara tradisi digunakan sebagai petanda untuk membedakan -SK
dengan bakteriuria asimtomatik, tetapi leukosituria bukan petanda yang sensiti pada bayi.
;rain dan <ershel pada penelitian prospekti melaporkan 333 bayi dari .3( bayi dengan
demam kurang dari E minggu yang disebabkan oleh -SK. /ari 33 bayi tersebut hanya .EF
diantaranya dengan leukosit atau terlihat bakteri pada pemeriksaan mikroskopis. Pada
penelitian kami, K-0 dengan biakan urin positi hanya " dari ,. pasien dengan leukosituria.
Hleh sebab itu pemeriksaan kultur urin perlu dilakukan pada semua pasien dengan K-0.
Pat)genesis K)$estasis Pada ISK
Pada keadaan ineksi baik yang masuk ke dalam hati maupun di luar hati, bakteri
dapat menghasilkan endotoksin dan endotoksin tersebut dapat masuk dalam sirkulasi
walaupun bakteri yang mengineksi tidak masuk dalam peredaran darah. Hleh sebab itu
mungkin saja ditemukan kolestasis walaupun tidak ada bakteremia. Dndotoksin dapat
merangsang sintesis sitokin oleh makroag 5di dalam hati misalnya$ Sel Kuper6. Sel kuper
dan sel imunokompeten lainnya dalam hati mensintesis sitokin intrahepatik seperti *#= P,
-%-", -%-+ dan -%-E, sehingga sitokin intrahepatik meningkat jumlahnya, mengganggu ungsi
3(
hepatosit dan menyebabkan kolestasis. *elah diketahui bahwa sitokin proinlamasi, terutama
*#= P dan -%-" adalah inhibitor yang poten untuk menghambat ekspresi gen transporter
hepatobilier. Asam empedu dan bilirubin untuk masuk dari sinusoid ke intrahepatik
memerlukan bantuan protein transporter tertentu, demikian juga untuk ekskresi asam empedu
dan bilirubin dari intrahepatik ke kanalikulus biliaris. Akibat adanya gangguan pada
transporter-transporter baik untuk transpor bilirubin dan asam empedu maka akan terjadi
gangguan aliran empedu dan secara klinis dikenal sebagai kolestasis.
Tera'i K)$estasis A*i(at ISK
*erapi kolestasis pada -SK terutama ditujukan untuk mengatasi ineksi saluran kemih.
Antibiotik yang sesuai dengan antibiogram sesuai hasil kultur urin merupakan antibiotik yang
terbaik untuk mengatasi ineksi saluran kemih tersebut. 1embaiknya ineksi saluran kemih
akan memperbaiki keadaan kolestasis yang terjadi.
Sindr)# A$agi$$e
Sindrom Alagille adalah kelainan autosomal dominan yang menyebabkan terjadinya
perkembangan abnormal pada banyak struktur termasuk hati, jantung, muka, mata, ginjal, dan
tulang belakang. 4ayi dengan sindrom ini sering disertai dengan kolestasis akibat duktus
biliaris yang sedikit jumlahnya. Pada kelainan ini terjadi mutasi gen &agged " 5&A< "6 pada
kromosom ,(p",. <en ini mengkode protein permukaan sel yang merupakan ligand untuk
reseptor #otch suatu reseptor yang sangat dipertahankan yang berperan untuk memberika
sinyal intraseluler yang penting dalam perkembangan.
Pre<a$ensi
Pre@alensi sindrom Alagille dilaporkan "$"((.((( kelahiran. *erdapat riwayat
keluarga positi untuk gambaran klinis Alagille pada ")-,3F pedigree.
!a#(aran K$inis
Sindrom Alagille umumnya memberikan gejala pada 3 bulan pertama kehidupan.
Selain miskin saluran empedu intrahepatik, pada sindrom Alagille umumnya dapat ditemukan
) gambaran klinis mayor yang karakteristik untuk sindrom ini yaitu$
U Kolestasis kronis yang menyebabkan ikterus, pruritus,hiperkolesterolemia, dan
9antoma.
3"
U 3ajah khas berupa mata yang menjorok ke dalam, dagu yang lancip dan kecil,
hipertelorisme ringan, dahi yang lebar, dan hidung yang lurus sejajar dengan dahi
yang menonjol.
U /eek lengkung @ertebra pada oto @ertebra yang umumnya berupa @ertebra
bentuk kupu-kupu
U Abnormalitas pada jantung yang paling sering berupa stenosis arteri pulmonalis
perier Abnormalitas mata berupa embriotokson posterior
Kelainan lain yang juga dapat ditemukan adalah abnormalitas pada ginjal, gangguan
pertumbuhan, atau insuisiensi pankreas.
Hist)'at)$)gi Hati Pada Sindr)# A$agi$$e
2asio saluran empedu terhadap portal track adalah kurang dari (,). Pemeriksaan yang
paling baik paling sedikit dapat memeriksa minimal "( portal track. 3alaupun demikian
jumlah bile duct pada waktu awal pada bayi dengan sindrom Alagille dapat normal dan
paucity akan berkembang kemudian. Pada suatu laporan kasus dengan biopsi hati serial
dilaporkan sampai dengan )GF biopsi hari awal pada pasien yang berusia kurang dari + bulan
atau satu tahun ratio bile duct terhadap portal tract masih normal, tetapi G(F paucity
ditemukan pada pasien yang beruia lebih dari " tahun.
Pada biopsi awal juga dapat ditemukan prolierasi bile duct yang mirip gambaran
untuk atresia bilier, hal ini lebih menyulitkan lagi jika ditambah dengan kesulitas saat
menemukan hasil kolangioram yang abnormal dan tidak berhasil melihat saluran bilier
ekstrahepatik yang hipoplastik. 4erbeda dengan atresia bilier, prosedur portoenterostomi
yang dilakukan pada sindrom Alagille akan memperburuk prognosis pasien ini.
Diagn)sis
/iagnosis sindrom Alagille ditegakkan jika histologi hati yang khas disertai dengan
penemuan gejala ekstrahepatik mayor 5kolestasis kronis, muka khas, murmur jantung,
anomali tulang belakang, dan embriotokson posterior6. <ejala klinis sindrom Alagille mayor
ini setidaknya ditemukan kolestasis kronis ditambah , gejala mayor lainnya.
Tera'i
3,
*erapi sindrom Alagille umumnya sama dengan sindrom hepatitis neonatal lainnya
yaitu berupa pemberian suplemen @itamin, support nutrisi dan ditambah pengontrolan
pruritus. 'ntuk pengontrolan pruritus dapat memperhatikan hidrasi kulit dengan emolien dan
kuku sebaiknya dipotong pendek. Pemberian terapi antihistamin mungkin dpat menolong,
tetapi pada beberapa pasien mungkin memerlukan riampisin.
He'atitis Ne)nata$ Idi)'ati*
0epatitis neonatal idiopatik merupakan diagnosis terakhir yang umumnya digunakan
bila penyebab lain tidak diketahui. 1akin maju upaya diagnostik yang dapat dilakukan ,
pasien yang masuk dalam diagnosis ini akan semakin sedikit.
!a#(aran *$inis
4ayi dengan hepatitis neonatal idiopatik biasanya lahir dengan berat badan lahir
rendah. Pada )(F bayi terlihat kuning pada minggu pertama kehidupan. Kira-kira sepertiga
kasus ditemukan gagal tumbuh. *inja dempul jarang ditemukan kecuali berat. 0atinya
biasanya membesar dan kenyal. *anda lain seperti mikroseali, korioretinitis, anomali
@askular dan skeletal, tidak umum ditemukan, jadi bila ditemukan perlu dipikirkan diagnosis
lainnya.
La()rat)riu#
4ilirubin direk meningkat. #ilai A%* dan AS* meningkat ,-"( kali batas atas
normal. Kadar gamma glutamyl transpeptidase meningkat ber@ariasi tetapi biasanya tidak
melebihi ) kali batas atas normal. Kadar serum asam empedu biasanya meningkat hebat.
/apat ditemukan pemanjangan waktu protrombin karena adanya aktor pembekuan karena
deisiensi @itamin K atau penurunan sitesis aktor pembekuan.
Hist)'at)$)gi Hati
Pada pemeriksaan histopatologi hati dapat ditemukan gambaran seperti trasnormasi
sel giant cell trasormation dan hematopoiesis ekstrameduler. Kelainan ini memang tidak
spesiik menggambarkan respon stereotipik hati neonatus terhadap peradangan, tetapi biopsi
hati dapat menolong untuk menyingkirkan penyebab lain hepatitis neonatal.
Tata$a*sana
33
*atalaksana hepatitis neonatal idiopatik umumnya sama dengan kolestasis intrahepatik
lainnya.
PENUTUP
/eteksi dini dari kolestasis neonatal merupakan tantangan bagi dokter dan dokter
spesialis anak. Kunci utama adalah kesadaran adanya kolestasis pada bayi yang mengalami
ikterus pada usia diatas , minggu. /engan ditemukannya peningkatan kadar bilirubin
terkonyugasi maka proses diagnosa untuk mencari penyebab harus segera dilakukan agar
mendapatkan hasil yang optimal dalam pengobatan maupun pembedahan. Kegagalan dalam
deteksi dini etiologi kolestasis menyebabkan terlambatnya tindakan sehingga mempengaruhi
prognosis.
DA&TAR PUSTAKA
". Hswari, 0aniah. Kolestasis$ atresia bilier dan sindrom hepatitis neonatal dalam
/iagnosis dan *atalaksana Penyakit anak dengan <ejaMla Kuning. /epartemen -lmu
kesehatan Anak =K'-$ &akarta, ,((:.
3.
,. A-Kader 00, 4alisteri 3=. #eonatal cholestasis. -n$ 4ehrman, Kliegman, &enson.
#elson *e9tbook o Pediatrics ":th Dd. Saunders, ,((.M"3".-"G.
3. Karpen S&. 'pdate on the etiologies and management o neonatal cholestasis. ;lin
Perinatol. ,((,M,G$")G-E(.
.. Suchy =&. Approach to the inant with cholestasis. -n$ Suchy =& %i@er disease in
children. St %ouise$ 1osby-Jearbook. "GG.$3GG-)).
). /ick 1;, 1owat AP. 0epatitis syndrome in inancy-an epidemiologic sur@ey with
"( year ollow up. Arch /is ;hild. "GE)M+($)",-"+.
+. Arie S. *he proile o cholestasis in inancy. & Pediatr <astroenterol #utr.
,((.M3G$suppl " S"EE.
:. 0aber 4A. 4iliary atresia. <astroenterol ;lin #orth Am. ,((3M3,$EG"-G"".
E. 0art 10, Kaumann SS, >anderhoo &A et al. #eonatal hepatitis and e9trahepatic
biliary atresia associated with cytomegalo@irus inection in twins. Am & /is ;hildren.
"GG"M".)$3(,-3().
G. Alagille /, Hdie@re 1, <autier 1, et al. 0epatic ductular hypoplasia associated with
characteristic acies, @ertebral malormations, retarded physical, mental, and se9ual
de@elopment, and cardiac murmur. & Pediatr. "G:)ME+$+3-:".
"(. Alagille /, Dstrada A, 0adchousel 1, et al. syndromic paucity o interlobular bile
ducts 5Alagille syndrome or arteriohepatic dysplacia6$ 2e@iew o E( cases. & Pediatr.
"GE:M""($"G)-,((.
"". 1oseley 20. Sepsis-associated cholestasis. <astroenterology. "GG:M"",$3(,-(+.
",. Arrese 1, Ananthananarayanan 1, Suchy =&. 0epatobiliay transport$ 1echanism o
de@elopment and cholestasis. Pediatr 2es. "GGEM..$".".
"3. Kawata S, -mai J, -nada 1 et al. Selecti@e reduction o hepatic cytochrome P-.)(
content in patient with intrahepatic cholestasis. A mechanism or impairment o
microsomal drug o9idation. <astroenterology. "GE:MG,$,GG-3(3.
".. 4o@e KD. %i@er disease caused by disorders o bile acid synthesis. ;lin %i@er /is.
,(((M.$E3"-.E.
3)
"). Koopen #2, 1uller 1, >onk 2&, et al. 1olecular o cholestasis$ ;auses and
conse?uences o impaired bile ormation. 4iochim 4iophys Acta. "GGEM".(E$"-":.
"+. Alagille /. ;holestasis in the newborn and inant. -n$ Alagille /, Hdie@re 1. %i@er
and biliary tract disease in children. Paris$ =lammarion. "GG,$.,+-3E.
3+