PROF JOSIAS BATISTA

CNCER DE
PNIS
06/06/2014
Enielton

Fellipe Medeiros

Guilherme

Jos Wagner

Thiago Sipriano
EPIDEMIOLOGIA
O cncer de pnis raro, ocorrendo mais comumente na quinta ou
sexta dcada de vida;
mais frequente na populao de baixo nvel socioeconmico e de
instruo e em pases em desenvolvimento;
Nos EUA representa menos de 1% dos cnceres dos homens;
Na frica e Amrica do Sul, o carcinoma peniano pode representar
10 a 20% de todas as leses malignas;
No Brasil representa entre 5% e 16% dos tumores malignos
masculinos, variando de acordo com a regio, sendo mais comum
no Norte e Nordeste;
Maior incidncia em Porto Rico, China e ndia (Micali G., et al,
1996);
O carcinoma de clulas escamosas (epidermoide, SCC) representa
aproximadamente 95% das neoplasias de pnis.

Rev. Bras. Cancerologia, 2005.
Urologia Geral de Smith, 2010.
INCA, 2014.
SBU, 2014
FATORES DE RISCO
O cncer de pnis est diretamente ligado ao baixo nvel
socioeconmico, de instruo e cultural;
A higiene precria o fator etiolgico isolado mais comumente
associado ao carcinoma peniano;
A doena praticamente desconhecida em homens circuncisados
logo aps o nascimento;
Umas das teorias que o acmulo de esmegma sob o prepcio
com fimose resulta em inflamao crnica;
A inflamao por sua vez, pode evoluir com inflamao crnica;
Outra causa sugerida foi a viral (HPV), como resultado da
associao do carcinoma epidermoide de pnis com o carcinoma
cervical;
E h alguns anos demonstrou-se esta associao de forma bem
documentada entre o HPV e o carcinoma de clulas escamosas.

Anatomia do Pnis
PATOLOGIA
Leses
Dermatolgicas
Pr-
Cancergenas
Carcinoma
In Situ
Carcinoma
Invasivo de
Pnis
LESES PR-
CANCERGENAS
Leucoplasia:
Condio rara, mais comum em diabticos
Observa-se uma placa branca que afeta tipicamente o meato
O exame histopatolgico revela acantose, hiperceratose e paraceratose
Pode preceder ou ocorrer simultaneamente com o carcinoma peniano
Balanite Xertica Obliterante:
Mancha branca com origem no prepcio ou na glande
Geralmente acomete o meato
Mais comum em pacientes diabticos de meio idade
O exame histopatolgico revela um epiderme atrfica e anormalidades na
deposio do colgeno
Condilomas Acuminados Gigantes:
Leses semelhantes a couve-flor
Com origem no prepcio e na glande
A causa viral (HPV). Difcil distinguir do carcinoma epidermoide bem diferenciado


CARCINOMA IN SITU
Doena de Bowen:
um carcinoma de epidermoide in situ
Acomete tipicamente o corpo do pnis
Aparece como uma placa avermelhada com incrustaes
Eritroplasia de Queyrat:
uma leso avermelhada e aveludada
Associada a ulceraes que costumam acometer a glande
O exame microscpico mostra clulas hiperplsicas tpicas
Em um arranjo desordenado com citoplasma vacuolado e
figuras mitticas
CARCINOMA INVASIVO DE
PNIS
Carcinoma Epidermoide Tpico:
A maioria dos carcinomas de pnis (95%) do tipo de clulas
escamosas (epidermoide)
O local de origem mais comum a glande, seguida do prepcio e
corpo do pnis
O aspecto pode ser papilar ou ulcerativo
Ao exame histopatolgico, observa-se leso infiltrante
Carcinoma Verrucoso:
uma variante do epidermoide
Engloba de 5% a 16% dos carcinomas penianos
Leso papilar
Ao exame histopatolgico, constata-se que apresenta margem
profunda bem demarcada


CARCINOMA EPIDERMOIDE
TPICO
Apresentao clnica do carcinoma epidermoide (A) Leso endurecida,
ulcerada e profunda na glande do pnis; (B) Leso ulcerativa com bordas
irregulares.
Micali, G., el al. SCC of the penis,
1996.
CARCINOMA EPIDERMOIDE
TPICO
(C) Massa vegetante na glande do pnis; (D) Infiltrao massiva do sulco
coronal com adeso do prepcio para a glande.
Micali, G., el al. SCC of the penis,
1996.
CARCINOMA VERRUCOSO
Apresentao clinica do carcinoma verrucoso variando de (A) Leso tpica
limitada a glande; (B) Tumor com tendncia a invaso profunda do tecido
subjacente.
Micali, G., el al. SCC of the penis,
1996.
CARCINOMA VERRUCOSO
(C) Massa verrucosa com algumas reas de ulcerao; (D) Massa exoftica
couve-flor-like causando destruio local da glande e do prepcio.
Micali, G., el al. SCC of the penis,
1996.
CONDILOMA
ACUMINADO
Padro de Disseminao:
Comea com uma leso ulcerativa ou papilar
Podendo crescer gradualmente at acometer toda a glande
ou o corpo do pnis
A disseminao primria linftica, para os linfonodos
femorais e ilacos
A fscia de Buck representa representa uma barreira
invaso do corpo cavernoso e a disseminao
hematognica
Metstases a distncia so clinicamente evidentes em
menos de 10% dos casos. Os stios mais comuns so:
pulmo, fgado, osso e crebro

CARCINOMA INVASIVO DE
PNIS
Diagnstico Diferencial
Cancro sifiltico
Fonte: http://www.dst.com.br/pag05.htm
Tratamento
Leses primrias
O tratamento mais indicado para a leso
primria do CEP a amputao parcial ou total.
Outras alternativas que substituem o tto.
cirrgico convencional:
Cirurgia microgrfica de mohs
Radioterapia
Laser
Crioterapia
Tratamento cirrgico
Carcinoma verrucoso (Ta)
Carcinoma in situ (Tis)
Tumor epidermoide invasivo no prepcio (T1)


T1 na glande
T2 de localizao favorvel


Tumores T3


Tumor T4
Exciso da leso ou
Postectomia.
Amputao parcial
do pnis
Amputao parcial
ou total
Amputao total com
resseco de todas
estruturas
envolvidas
Tratamentos alternativos
Tcnica cirrgica de mohs:
Preserva tecido peniano
Recorrncia local entre 20 e 30 %
Criocirurgia:
Tratamento ablativo usado em pequenas
leses como o carcinoma verrucoso
Hemipelvectomias:
Tratamento raramente utilizado
Tratamentos alternativos
Radioterapia
Principais modalidades de tto radioterpico incluem
radioterapia e braquioterapia
ndice de radiorresistncia ou recorrncia gira em torno
de 20 %
Melhores resultados em pacientes com leses
superficiais
Eficcia em leses invasivas limitada uma vez que a
dose necessaria para erradicar o tumos causa uma
srie de complicaes locais graves
Tratamentos alternativos
Laser
Aplicao no tratamento de leses benignas, pr-
malignas e malignas nos estadios Tis, Ta e T1 e
raramente em T2
No indicao para grandes leses
Risco de recidiva local entre 10 e 20 % em T1 e 30 %
em T2
O tratamento em laser para leses primrias tem seu
beneficio mais evidente em estdios iniciais.

Abordagem dos linfonodos
A presena de comprometimento linfonodal o principal fator de
prognstico que afeta a sobrevida de pacientes com cncer de
pnis
Indicaes
tumores de alto grau (grau histopatolgico II ou III)
estadiamento local avanado (T2 ou superior)
invaso microscpica linfovascular
linfonodos inguinais palpveis aps tratamento local e
antibioticoterapia
linfonodos inguinais palpveis que surgiram no
acompanhamento sem evidncia de doena a distncia
resseco de leso ulcerada para paliao de sintomas.



Cirurgia paliativa higinica
realizada em pacientes com CEP avanado e que
apresentam metstases para a regio inguinal ou a
distncia
Pacientes que apresentam linfonodos xos ou
ulcerados que devem ser ressecados juntamente com a
pele a eles aderida, resultando, muitas vezes, em
grandes defeitos cutneos.
Podem ser empregados retalhos miocutneos do
tensor do fscia lata, retalhos abdominais ou retalhos
livres de pele.
Tratamento radioterpico das regies inguinais
A regio inguinal tolera mal os efeitos decorrentes de
doses recomendadas de radioterapia, com riscos de
linfedema, ulceraes e necrose local.
Os resultados da literatura sugerem que a radioterapia
proltica inguinal no altera o curso da doena.
A avaliao clnica da regio inguinal, aps a radio-
terapia, torna-se mais difcil, assim como aumentam as
complicaes cirrgicas se o paciente tiver que ser
submetido linfadenectomia subsequente.
Utilizada com inteno curativa em pacientes com
metstases linfonodais, a radioterapia apresenta
resultados inferiores aos da linfadenectomia.
Tratamento sistmico
Vrios esquemas de quimioterapia tm sido propostos com
resultados variados, tanto em doena metasttica como na doena
locorregional.
No h tratameto quimioterpico padro para o carcinoma de pnis.
Opes: metotrexato, cisplatina, bleomicina e 5-uouracil
Pacientes com doena avanada



Necessrio avaliao do paciente quanto ao estado geral,risco potencial
para efeitos adversos e expectativas em relao ao tratamento.
Doena metasttica a
distncia(menos de 5%)
Doena locorregional
inabordvel
cirurgicamente
Com recidiva aps
tratamento primrio
Tratamento sistmico
Doena locorregional avanada
Pacientes com estadio T4 N0-3 M0 ou T0-4 N3 M0.
Medicamentos citotxicos avaliados at o momento e utilizados de
forma isolada tm eccia em 10% a 15% dos casos e benefcios de
curta durao (trs a quatro meses), com toxicidade proporcional s
doses utilizadas
No existem dados conclusivos que sugiram a superioridade das
combinaes sobre o uso convencional de bleomicina, cisplatina, 5-
uorouracil, metotrexate e mitomicina C
Docetaxel parece ser a mais promissora, mas no h resultados
conclusivos sendo ainda estudado
Radioterapia e quimioterapia (principalmente bleomicina) pode
produzir resultados semelhantes aos da cirurgia em pacientes com
grandes massas linfonodais inguinais ou promover paliao mais
adequada do que a radioterapia utilizada isoladamente.
Tratamento sistmico
Recidivas aps tratamento primrio
Deve-se considerar o tratamento cirrgico radical associado ao
tratamento complementar com quimioterapia nos casos de recidiva
locorregional no operados anteriormente
A radioterapia adjuvante ao tratamento cirrgico comumente se
associa a grandes linfedemas de membros inferiores e sua in- dicao,
nestes casos, muito limitada
Eventos adversos graves podem ocorrer em mais de 30% dos ca-
sos, inclusive com bitos
Quimioterapia neoadjuvante
Indicao para a quimioterapia pr-operatria os pacientes com bom
estado geral e que apresentam linfonodos inguinais xos ou tumor
estdio T4
70% apresentam resposta clnica
65% tem regresso tumoral para permitir exciso cirurgica radical.

Tratamento sistmico
Quimioterapia adjuvante
Pacientes com mau prognstico pode beneciar-se de
tratamento quimioterpico ps-operatrio
Comprometimento linfonodal bilateral
Disseminao extracapsular nos linfonodos
Linfonodos > 2 cm de dimetro
Envolvimento de linofonodos plvicos
Mais de linfonodos comprometidos
Diretrizes para o tratamento do cncer de pnis
O tratamento mais indicado para a leso primria do
CEP a amputao parcial ou total.

Em casos selecionados (Tis, Ta, T1G1 no prepcio) a
leso primria pode ser tratada por mtodos mais
conservadores.

Linfadenectomia inguinal bilateral est indicada nos
casos de linfonodos palpveis .

Nos pacientes com linfonodos impalpveis, a
linfadenectomia inguinal bilateral est indicada nos
casos de alto risco de comprometimento lin- fonodal
(T1G2, T1G3, T2, T3, T4).

Diretrizes para o tratamento do cncer de pnis
Pacientes com carcinoma verrucoso (Ta) no necessitam
de linfadenectomia.
Existe indicao de radioterapia nas regies inguinais,
com nalidade paliativa em casos de tumores inoperveis.
Quimioterapia pode ser utilizada na doena metasttica
ou locorregional avanada, associada ou no ao
tratamento cirrgico para pacientes selecionados .
Em casos de neoplasia incurvel, a associao de
modalidades teraputicas pode ser indicada com
nalidade paliativa ou higinica .
Prognsticos
Extenso;
Localizao;
Acometimento dos linfonodos:
Linfonodos negativos (65-90%);
Linfonodos inguinais positivos (30-50%);
Linfonodos ilacos positivos (<20%);
Presena de metstases (0%).
Fatores Prognsticos
Clnicos:
Estado geral e co-morbidades.
Anatomopatolgicos:
Carcinoma Verrucoso (Bom prognstico);
Carcinoma Epidermide (Prognstico
intermedirio);
Carcinomas Basalides e Sarcomatides (Mau
prognstico).
Biomarcadores:
Proteina p53 ( positividade = taxa de bito);
HPV.
Outros Cnceres de Pnis
Melanoma;
Carcinoma Basocelular;
Doena de Paget;
Sarcoma de Kaposi.