Anda di halaman 1dari 7

PERMOHONAN BEASISWA .

UNIVERSITAS DIPONEGORO
Yth. Bapak Rektor
Universitas Diponegoro
Semarang
Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
0 Nama Lengkap
1
0 Nomor Induk Mahasiswa
2
0 Jurusan / Program Studi
3
0 Fakultas
4
0 Semester / SKS Komulatif
/
SKS
5
0 IP Komulatif/Rata2 Nilai UAN*
6
0 Jenis Kelamin
Pria / Wanita
7
0 Tempat / Tanggal Lahir
8
0 Alamat Asal
9
1 Alamat di Semarang
0
1 No. Telp / HP
1
1 No. Rekening Bank
2
1 Nama Orang Tua
3
1 Alamat Rumah
4
1 No. Telp. / HP
5
1 Pekerjaan Orang Tua
Ibu :
6
Ayah :
1 Tanggungan Orang Tua
Orang anak
7
1 Penghasilan Orang Tua
Ayah: Rp.
9
Ibu : Rp.
Mohon dengan Hormat untuk mendapatkan beasiswa ................................................................*)
Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut diatas
Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan-persyaratan yang ditentukan
Aktif mengikuti upacara dan kegiatan mahasiswa
Atas terkabulnya permohonan beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.
Beasiswa/2014

Mengetahui
Pembantu Dekan III

Drs. Wahyu Hidayat, M.Si


NIP.195803241988031001

Beasiswa/2014

Foto
3x4

Semarang,20.
Pemohon

NIM

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jl. Prof.H.Soedarto,SH Tembalang Kotak Pos 1269
Tlp. (024) 7465407 Facs. (024) 7465405

Website: http://www.fisip.undip.ac.id email: fisip@undip.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : ............................... /UN7.3.7/PP/2014

Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Diponegoro menerangkan bahwa :
Nama
NIM
Tempat/tgl.lahir
Jurusan/Program Studi
Semester/ IPK
Alamat
No Tlp/HP

:
:
:
:
:
:

.
140301120160049
Jambi, 31 Maret 1994
Hubungan Masyarakat / D.III
3 / 3,74
Jl.Tirto Agun II/2 Banyumanik
Semarang
: 081919171713

Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Diponegoro Semarang
tahun ajaran 2013/2014, yang bersangkutan:
- Tidak sedang mengajukan/mendapat beasiswa dari Instansi/ Lembaga lain dan tidak sedang
mengajukan/ mendapat bantuan keringanan/ pembebasan SPP.
- Tidak sedang menjalani Cuti dan atau menjalani Skorsing Akademik
- Berkelakuan baik
Surat Keterangan ini diberikan bagi mahasiswa ybs. untuk keperluan :
Mengajukan Beasiswa ..........................................................................................
Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Semarang,
Dekan,
u.b. Ka. Bag.Tata Usaha

TRI WARDOYO,SE
NIP.195805041986101001
Beasiswa/2014

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jl. Prof.H.Soedarto,SH Tembalang Kotak Pos 1269
Tlp. (024) 7465407 Facs. (024) 7465405

Website: http://www.fisip.undip.ac.id email: fisip@undip.ac.id

REKOMENDASI
Nomor : ............................... /UN7.3.7.3/PP/2014
Pimpinan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Diponegoro setelah mempertimbangkan
permohonan yang diajukan yang bersangkutan, maka memberikan rekomendasi sebagai berikut :
Nama
NIM
Tempat/tgl.lahir
Jurusan/Program Studi
Semester/ IPK
Alamat
No Tlp/HP
No.Rekening
Alamat Rumah di Semarang
Pekerjaan Orangtua/Wali
Jumlah Tanggungan Kel.
Alamat Rumah Asal
No Tlp./HP

:
:
:
:
:
:

.
140301120160049
Jambi, 31 Maret 1994
Hubungan Masyarakat / D.III
3 / 3,74
Jl.Tirto Agun II/2 Banyumanik
Semarang
: 081919171713
: ............................................................................
: Jl.Tirto Agun II/2 Banyumanik
Semarang
: Ayah : PNS
Ibu : Ibu Rumah Tangga
: 2 orang anak
: Lorong Puskesmas RT 03 Kel. Cempaka Kota Jambi
: 085266937422

Pada dasarnya kami tidak berkeberatan yang bersangkutan untuk :


Mengajukan Beasiswa .....................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanda tangan pemegang


Rekomendasi

Semarang,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III

Alisa Martiyana
NIM. 140301120160049

Drs. Wahyu Hidayat, M.Si


NIP.195803241988031001

Beasiswa/2014

SURAT PERNYATAAN
PERMOHONAN BEASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
: .
NIM
: .
Jurusan/ Program Studi
: .
Tempat/ Tanggal Lahir
: .
Alamat 1 Semarang/Tlp
: .
.
2 Asal /Tlp
: .
.
Pekerjaan Orangtua/Wali
: .
Penghasilan Perbulan
: Rp
Jumlah Tanggungan Kel.
: . Orang
No.Rekening
: ..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pengajuan permohonan untuk memperoleh Beasiswa
dimaksudkan untuk meningkatkan prestasi dan kelancaran kuliah.
Oleh karena itu apabila saya mendapatkan persetujuan sebagai penerima beasiswa, maka saya bersedia
mengindahkan segala ketentuan yang berlaku berikut segala konsekwensinya.
Apabila ternyata dua semester atau satu tahun, saya tidak menunjukkan peningkatan prestasi belajar dan
tidak mengindahkan segala ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia untuk diberhentikan sebagai
penerima beasiswa
Semarang, .
Yang menyatakan

______________________________
NIM.
Terlampir berkas yang diajukan masing-masing rangkap 3 (tiga)
1. Pas Foto 3 x 4 (Pakai Jaket Almamater);
2. Foto Copy KTM dan KTP;
3. Surat Keterangan Keluarga Kurang Mampu Dari Kelurahan/ Pejabat yang berwenang;
4. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua;
5. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
6. Foto Copy Rek. PBB & Listrik bulan terakhir;
7. Foto Copy KHS dari Semester 1 s/d Akhir;
8. Foto Copy KRS Semester terakhir;
9. Foto Copy Piagam-piagam (jika ada);
Beasiswa/2014

10. Foto Copy Rekening yang masih Aktif

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN BEASISWA TAHUN 2014
BERITAHUKAN KEPADA MAHASISWA/WI FISIP UNDIP BAHWA,
PENDAFTARAN BEASISWA DIMULAI TANGGAL 14 JANUARI S/D 2
FEBRUARI 2014 DENGAN SYARAT SEBAGAI BERIKUT :
FORMULIR DPT DIAKSES DI WEB fisip.undip.ac.id, NAMUN
SEBELUMNYA MENDAFTARKAN DIRI
TERLEBIH DULU DI BAG
KEMAHASISWAAN FISIP UNDIP. (MAS AGUS SUJIANTO/ MBAK RETNO).
2.
IPK MINIMAL 2,75 UNTUK S1 MAKS SMT 8 DAN D3 MAKS SMT 6,
3. Pas Foto 3 x 4 (Pakai Jaket Almamater);
4.
Foto Copy KTM dan KTP.
5.
Surat Keterangan Keluarga Kurang Mampu Dari Kelurahan/ Pejabat yang
berwenang.
6.
Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua diketahui pejabat yg berwenang.
7.
Foto Copy Kartu Keluarga (KK).
8.
Foto Copy Rek. PBB & Listrik bulan terakhir.
9.
Foto Copy KHS dari Semester 1 s/d Akhir.
10.
Foto Copy KRS Semester terakhir sebagai bukti mahasiswa aktif.
11.
Foto Copy Piagam-piagam (jika ada).
12.
Foto Copy Rekening yang masih Aktif (jika ada)
13.
JENIS BEASISWA HARAP DIKOSONGI DAHULU...
1.

Pengembalian berkas ditutup tanggal 1 Maret 2014 (BERKAS HARUS LENGKAP)

DEMIKIAN HARAP DIPERHATIKAN


SEMARANG, JANUARI 2014
BAG. KEMAHASISWAAN

Beasiswa/2014

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jl. Prof.H.Soedarto,SH Tembalang Kotak Pos 1269
Tlp. (024) 7465407 Facs. (024) 7465405

Website: http://www.fisip.undip.ac.id email: fisip@undip.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : ............................... /UN7.3.7.3/PP/2014

Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Diponegoro menerangkan bahwa :
Nama
NIM
Tempat/tgl.lahir
Jurusan/Program Studi
Semester/ IPK
Alamat
No Tlp/HP

:
:
:
:
:
:

Alisa Martiyana
140301120160049
Jambi, 31 Maret 1994
Hubungan Masyarakat / D.III
3 / 3,74
Jl.Tirto Agun II/2 Banyumanik
Semarang
: 081919171713

Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Diponegoro Semarang
tahun ajaran 2013/2014, yang bersangkutan:
- Berkelakuan baik
- Tidak terlibat penggunaan obat terlarang / bebas NARKOBA
Surat Keterangan ini diberikan bagi mahasiswa ybs. untuk keperluan :
Mengajukan Beasiswa Bank Indonesia tahun 2013
Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Semarang,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III

Drs. Wahyu Hidayat, M.Si


NIP.195803241988031001

Beasiswa/2014