ORTODONTIK
NOMOR MODEL
438-1-10-19
NAMA PASIEN : Amanda Wulan Kencn
OPERATOR : !el"c"a Ra#e$%" &e''"(ad" )0*+K,+8001-
PEM.IM.IN, : d'/0 Da'ma1an2 S02 S32 S40O'% )K-
.A,IAN ORTODONSIA
!AK3LTAS KEDOKTERAN ,I,I
3NI5ERSITAS ,AD6A& MADA
7O,7AKARTA
8011
3NI5ERSITAS ,AD6A& MADA
!AK3LTAS KEDOKTERAN ,I,I
.A,IAN ORTODONSIA
I0 IDENTITAS
Operator : Felicia Rahesti Herriyadi
No. Mhs : 06/KG/8001
Pemimi!" : dr". #arma$a!% &.% &'% &p. Ort (K)
Nomor Model : *+8,11,0,1-
Nama Pasie! : .ma!da /0la! Ke!co!o
&010 : 2a$a
'm0r : 18 tah0!
2!s Kelami! : Peremp0a!
.lamat : 3e"al Pa!"0!" #N 4/88- R3 55 R/ 1+
3elp : 0856-140-006
Pe1er6aa! : Mahasis$a
Nama ayah : G0!a$a!
&010 : 2a$a
'm0r : 50 th
Pe1er6aa! : PN&
Nama i0 : /edi!i!"sih
&010 : 2a$a
'm0r : 5+ th
Pe1er6aa! : PN&
.lamat ort0 : Komp.77PM&OH 7lo1 # No 44% G0!0!" &i!d0r% 7o"or
3elp : (041) 8565*85
II0 WAKT3 PERAWATAN
Pe!da9tara! : 3"l. 6 #esemer 4011
Pe!ceta1a! : 3"l. 6 #esemer 4011
Pemasa!"a! alat : 3"l. 4* 2a!0ari 4014
4
Retai!er : 3"l.
III0 PEMERIKSAAN KLINIS
.. Peme'"9$aan Su:;e9%"< ) anamne$"$ )
Kelu#an u%ama : Pasie! me!"el0h1a! "i"i depa! atas ya!" er6ara1.
R"1a(a% 9e$e#a%an : Kesehata! 0m0m pasie! ai1. Pasie! tida1 memili1i
ri$ayat pe!ya1it ya!" me!""a!""0 proses pert0m0ha! da! per1ema!"a!
de!to9asial ata0p0! pe!ya1it ya!" dapat me!""a!""0 proses pera$ata! ortodo!ti1
ya!" dila101a!. Pasie! 60"a tida1 dalam masa pera$ata! do1ter.
R"1a(a% Pe'%um:u#an dan Pe'9em:an/an ,"/"-/el"/" :
Gigi Desidui :
Gi"i,"i"i s0s0 t0m0h de!"a! ai1% "i"i ela1a!" ada ya!" erl0a!".
Gi"i,"i"i s0s0 t0m0h rapih% tida1 er6e6al% da! tida1 ada ri$ayat "i"i s0s0 ya!"
lama ta!""al!ya.
Gigi Bercampur :
Periode "i"i ercamp0r ai1% ses0ai de!"a! tahapa! per"a!tia! "i"i.
Gigi Permanen :
Gi"i "eraham a$ah 1a!a! da! 1iri erl0a!". Gi"i depa! atas tampa1 er6ara1
Ke:"a$aan ;ele9 (an/ :e'9a"%an den/an 9elu#an 4a$"en : tida1 ada
R"1a(a% Kelua'/a (an/ .e'9a"%an den/an 9elu#an 4a$"en : ada
Ke%e'an/an :
.yah : &0s0!a! "i"i rapi
:0 : &0s0!a! "i"i rapi
.!a1 : (la1i,la1i) : &0s0!a! "i"i rapi
.0 Peme'"9$aan O:;e9%"<
10 3mum
Ketera!"a! :
2asma!i : &ehat
Me!tal : Kooperati9
&tat0s Gi;i : 3i!""i 7ada! (37) : 1%60 m
+
7erat 7ada! (77) : *- 1"
:!de1s Massa 300h < 77 (1") < *- < 1-%1*
37= (m) (1%60)=
&tat0s Gi;i : Normal
Kate"ori : Normal
4. L9al
a0 E9$%'a 'al
Ke4ala : >ear 1epala : 14%5 cm
Pa!6a!" Kepala : 18%8 cm
:!de1s Kepala < >ear 1epala ? 100 < 80%44
Pa!6a!" 1epala
7e!t01 1epala : #oli1ose9ali
Mu9a : 2ara1 Nasio! @ G!atio! : 8%04 cm
>ear 7i;y"omatic : -%6 cm
:!de1s m01a < 6ara1 N @ G! ? 100 < 8+%14
>ear 7i;y"omati1
7e!t01 m01a : Hiperer0iprosop% simetris
P'<"l Mu9a : Aem0!" !ormal
,a'"$ S"mn )."dan/ O':"%al- : R. : !ormal% R7 : !ormal
posisi raha!" terhadap ida!" orital/"aris simo!:
Ma1sila : prot0si9
Ma!di0la : prot0si9
Send" Tem4'mand":ula' )TM6- : !ormal
&aat pasie! dii!str01si1a! 0!t01 mem01a m0l0t% terlihat ada!ya deBiasi raha!"
a$ah 1e arah 1a!a! da! clic1i!" di seelah 1iri. Pada saat me!0t0p m0l0t%
terlihat raha!" a$ah er"eser dah0l0 1e arah 1a!a! seel0m a1hir!ya me!0t0p.
Tnu$ O%% Ma$%"9a$" : Normal
*
Pasie! dii!str01si1a! 0!t01 mela101a! "era1a! pe!"0!yaha! da! me!""i"it 10at,
10at. Operator meleta11a! 1ed0a telapa1 ta!"a! di 1ed0a pipi pasie! 0!t01
merasa1a! ada tida1!ya 1ete"a!"a! otot pipi saat er90!"si. 3ida1 ada "a!""0a!
to!0s otot masti1asi% otot pipi tida1 terasa terlal0 te"a!" ata0 1e!dor.
Tnu$ O%% .":"' : Normal
3ida1 ada "a!""0a! to!0s otot iir% tida1 dirasa1a! ada!ya 1ete"a!"a! otot iir
a$ah saat pasie! dii!str01si1a! me!ela! l0dah.
.":"' P$"$" I$%"'a#a% : Normal% tert0t0p% 1ompete!
!'ee Wa( S4ace : 4%6 mm
:0 In%'a 'al
&"/"ene Mulu% )O&IS- : 7ai1
Pla a%'"$" : Normal
L"n/ua : &eda!"
Pala%um
i. Certi1al : &eda!"
ii. >ateral : &eda!"
,"n/"=a : Normal
Mu9$a : Normal
3ida1 ditem01a! 1elai!a! ata0p0! pe!ya1it pada m01osa m0l0t
!'enulum
i. Fre!. >aii &0perior : Normal
ii. Fre!. >aii :!9erior : Normal
iii. Fre!0l0m >i!"0ais : Normal
Ketera!"a! : Perle1ata! 9re!0l0m !ormal
Tn$"la : Normal % tida1 ada peme!"1a1a!
Peme'"9$aan ,"/"-/"/" :
C :C ::: :: : : :: ::: :C C
5
8 8 6 5 * + 4 1 1 4 + * 5 6 8 8
O O
O K K O
8 8 6 5 * + 4 1 1 4 + * 5 6 8 8
C :C ::: :: : : :: ::: :C C
Ket :
K : Karies
O : 7el0m er0psi
30 Anal"$"$ !% Mu9a
Tam4a9 de4an Tam4a 9 $am4"n/
&"4e'le4%'$4 >em:un/ n'mal
40 Anal"$"$ Mdel S%ud"
.en%u9 len/9un/ /"/" :
RA : e!t01 '
simetris
R. : e!t01 '
simetris
Malposisi "i"i i!diBid0al
R. R7
15 : palatoBersi
45 : palatoBersi
+6 : mesioBersi
+* : 01oBersi
++ : distoBersi
+4 : distoBersi
6
+1 : mesioBersi
*5 : li!"0oBersi
Rela$" /"/"-/"/" 4ada 9lu$" $en%'"9 :
An%e'"'
OBer 6et : 4%+ mm
OBer ite : 6%6 mm
Palatal ite : 3ida1 ada
#eep ite : ada ( 11 da! 41)
Ope! ite : 3ida1 ada
Dd"e to ed"e ite : 3ida1 ada
Aross ite : 3ida1 ada
P$%e'"'
Aross ite : 3ida1 ada
Ope! ite : 3ida1 ada
&cissor ite : 3ida1 ada
A0p to c0p ite : 3ida1 ada
Relasi Molar pertama 1a!a! : Klas :
Relasi Molar pertama 1iri : Klas :
Relasi Ka!i!0s 1a!a! : Klas :
Relasi Ka!i!0s 1iri : Klas :
Garis te!"ah Raha!" 7a$ah terhadap Raha!" .tas : &e"aris
Garis i!ter i!sisiBi se!tral terhadap "aris te!"ah raha!": &e"aris
Le:a' me$"d"$%al /"/"-/"/" )mm-
Ra#an/ A%a$ Ra#an/ .a1a#
Gi"i Ka!a! Kiri Normal Ket. Ka!a! Kiri Normal Ket.
1 8%* 8%5 8.*0 @ -.85 !ormal 5%* 5%5 *.-8 @ 6.60
!ormal
4 8%0 8%1 6.05 @ 8.10
!ormal
6%4 6%1 5.*5 @ 6.85
!ormal
8
+ 8%0 8%1 8.05 @ -.+4
!ormal
8%0 8%0 6.15 @ 8.15
!ormal
* 8%1 8%- 6.85 @ -.00
!ormal
8%6 8%8 6.+5 @ 8.85
!ormal
5 8%+ 8%6 6.00 @ 8.10
!ormal
8%8 8%- 6.80 @ -.55
!ormal
6 10%0 10%4 -.-5 @
14.10
!ormal
10%8 10%8 10.64@1+.05
!ormal
8 10%* -%8 8.85 @
10.88
!ormal
10%4 10%5 8.-0 @ 11.+8
!ormal
?0 S9ema ,"/"-,"/" da'" O9lu$al
*0 Pe'#"%un/an-4e'#"%un/an
Metode Po!t
20mlah mesiodistal 41 14 : +1 mm
2ara1 P
1
,P
1
pe!"010ra! : *6 mm
2ara1 P
1
,P
1
perhit0!"a! : 85 % +8 100
80
:
=