STATUS UJIAN

LAKI-LAKI USIA 53 TAHUN DENGAN PNEMOTHORAK SPONTAN

SEKUNDER SINISTRA E/C TB PARU BTA (?) LESI LUAS KASUS
RELAPS DENGAN HIPONATREMI, HIPOCHLORIDA
Dhit !it"i J#$i Dhi%&
G''
P($)#*i P(+,i+,i$)
D"- A$& Ri+& S(ti*&%i, S.- P (K) %"- A,# B&/&"
STATUS PASIEN
A- IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. S
Usia : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : !n"ang #a$ih #T %5 #& '( An"!ng) *!+!lali)
Ja$a Tengah
Tanggal Masuk : %3 Mei ('%3
Tanggal ,emeriksaan : %5 Mei ('%3
N!. #M : '%%-5../
B- DATA DASAR
ANAMN0SIS
0- K(1#h&$ Ut&+&
Sesak Na,as
2- Ri3&4&t P($4&/it S(/&"&$)
Pasien rujukan "ari *P. Jajar "engan T* ,aru *TA 1-2 "engan
hi,!ksemia 3erat. sesak 3ertam3ah 3erat selama % minggu SM#S Pasien
mengeluh sesak selama 4 3 tahun) sesak "irasakan hilang tim3ul). Sesak
,a"a saat akti5itas 162) mengi 1-2) sesak ti"ak "i,engaruhi ,eru3ahan suhu
"an 7ua7a. Pasien mengeluh 3atuk 4 % 3ulan) 3atuk terasa mem3erat 4 %
minggu SM#S. 8ahak 162 $arna ,utih kekuningan) 3atuk "arah 1-2.
8emam 162 sumer-sumer 4 / hari SM#S. Keringat malam 162) ,enurunan
3erat 3a"an 162 "ari 5' kg menja"i 39 kg "alam $aktu 3 tahun. Na:su
makan menurun 162 mulai ka,an;; N+eri ulu hati;;;;) muntah 1-2) mual
1-2. *A* "an *AK ti"ak a"a keluhan.
3- Ri3&4&t P($4&/it D&h#1#
%. #i$a+at hi,ertensi : 8isangkal
(. #i$a+at 8M : 8isangkal
3. #i$a+at sakit jantung : 8isangkal
.. #i$a+at <AT : 162 9 3ulan "i Puskesmas tahun ('%'
8i #S Sim! "a,at <AT suntik 4 . hari "ari
tanggal %' Mei ('%3
5. #i$a+at alergi : 8isangkal
9. #i$a+at asma : 8isangkal
=. #i$a+at m!n"!k : 8i #S Sim! "ari tanggal %' Mei ('%3
"engan keluhan sesak +ang sama
/. #i$a+at k!ntak T* : 8isangkal
5- Ri3&4&t P($4&/it K(1#&")&
a. #i$a+at ,en+akit seru,a : 8isangkal
3. #i$a+at "arah tinggi : 8isangkal
7. #i$a+at ,en+akit jantung : 8isangkal
". #i$a+at sakit gula : 8isangkal
e. #i$a+at alergi : anak alergi !3at asam me:enamat
:. #i$a+at asma : 8isangkal
g. #i$a+at T* : 8isangkal
5- Ri3&4&t K(,i&6&&$
a. #i$a+at mer!k!k : selama (' tahun) %' 3atang>hari
In"eks 3rinkmann : se"ang 1(''2
3. #i$a+at minum alk!h!l : 8isangkal
7. #i$a+at !lahrga : Ti"ak teratur
7- Ri3&4&t S6i&1 E/$+i
Pasien mem,un+ai ,ekerjaan se3agai ,etani. *er!3at "engan
jamkesmas.
8- Ri3&4&t Gi9i
Pasien makan teratur 3 kali sehari) se3an+ak masing-masing %
,iring nasi sa+ur "engan lauk tem,e) tahu "an ka"ang-ka"ang a+am atau
ikan. Semenjak % 3ulan SM#S terja"i ,enurunan na:su makan.
*erat 3a"an ,asien ? 39 kg
Tinggi 3a"an ,asien ? %9' 7m
*MI ? %.)'9 1underweight2
C- ANAMNESA SISTEMIK
%. Kulit : sa$! matang) kering 1-2) sian!sis 1-2 sentral) me3al
1-2) gatal 1-2) luka1-2) kuning 1-2.
(. Ke,ala : sakit ke,ala 1-2) ,using 1-2) ram3ut mu"ah "i7a3ut
1-2) ram3utu mu"ah r!nt!k 1-2
3. Mata : Pan"angan ka3ur 1->-2) ,ana"angan "!3el) 1-2) ,an"anga
3er,utar1->-2) 3erkunang-kunang 1->-2
.. @i"ung : ,ilek 1-2) mimisan 1-2) hi"ung tersum3at 1-2) gatal 1-2
5. Telinga : *er"enging 1-2) keluar 7airan 1-2) "arah 1-2
9. Mulut : terasa kering1-2) 3i3ir ,e7ah-,e7ah 1-2) ,u7at 1-2) saria$an1-2)
gusi 3er"arah1-2) gigi 3erlu3ang 1-2
=. Tengg!r!kan : sakit menelan 1-2) gatal 1-2
/. Sistem res,irasi : sesak na,as 162) 3atuk 162) "ahak 162) $arna
,utih kekuningan) mengi 1-2
-. Sistem 7ar"i!5as7ular : n+eri "a"a1-2) terasa tertekan1-2) rasa 3er"e3ar1-2)
sesak karena akti5itas 1-2
%'. Sistem gastr!intestinal: mual1-2) muntah1-2) ,enurunan na:su makan 162)
*A* n!rmal) ,erut se3ah n!rmal) ,erut se3ah 1-2)
n+eri ulu hati 1-2) kem3ung 1-2
%%. Sistem genit!urinaria : n+eri saat *AK1-2) ,anas1-2) "arah1-2) nanah1-2)
an+ang-an+angan 1-2) sering menahan ken7ing1-2)
*AK se,erti teh 1-2
%(. Sistem muskul!skeletal: n+eri !t!t1-2) n+eri sen"i1-2) 3engkak sen"i 1-2
%3. 0kstremitas : Atas kanan>kiri
Luka 1-2) n+eri 1-2) trem!r 1-2) kesemutan 1-2)
3engkak 1-2) ujung jari "ingin 1-2
*a$ah kanan>kiri
Luka 1-2) n+eri 1-2) trem!r 1-2) kesemutan 1-2)
3engkak 1-2) ujung jari "ingin 1-2
%.. Neur!,sikiatri : kejang 1-2) em!si ti"ak sta3il 1-2) kesemutan 1-2)
lum,uh 1-2) gelisah1-2) mengigau 1-2
D- PEMERIKSAAN !ISIK
0- K(&%&&$ U+#+
K!m,!s mentis) ,asien tam,ak sakit se"ang
2- T&$%& :it&1
Tensi : %%'>=' mm@g
Na"i : // A>menit
Brekuensi na:as : (5 A>menit) ti,e th!ra7!a3"!minal
Suhu : 3=)5 CD ,er aAiler
Si<
(
: -/E "engan !ksigen 3 l,m
3- K#1it
Ikterik 1-2) ,eteki 1-2) turg!r 7uku,) hi,er,igmentasi 1-2) 3ekas garukan 1-2)
kulit kering 1-2) kulit hi,eremis 1-2
5- K(.&1&
3entuk mes!7e,hal) ram3ut $arna hitam) mu"ah "i7a3ut 1-2) luka 1-2
5- ;&*&h
Simetris) eritema 1-2
7- M&t&
k!njungti5a ,u7at 1->-2) sklera ikterik 1->-2) ,er"arahan su3k!njungti5a
1->-2) ,u,il is!k!r "engan "iameter 3 mm>3 mm) re:lek 7aha+a 16>62
n!rmal) !e"em ,al,e3ra 1->-2) stra3ismus 1->-2.
8- T(1i$)&
sekret 1-2) "arah 1-2) n+eri tekan mast!i" 1-2) gangguan :ungsi ,en"engaran
1-2
<- Hi%#$)
8e5iasi se,tum nasi 1-2) e,istaksis 1-2) na:as 7u,ing hi"ung 1-2) sekret 1-2.
'- M#1#t
sian!sis 1-2) gusi 3er"arah 1-2) 3i3ir kering 1-2) ,a,il li"ah atr!:i 1-2) luka
,a"a su"ut 3i3ir 1-2.
0=- L(h("
JFP ti"ak meningkat) trakea "i tengah) simetris) ,em3esaran tir!i" 1-2)
,em3esaran kelenjar getah 3ening 1-2.
00- Li+>$%i
Kelenjar lim:e retr!aurikuler) su3man"i3uler) ser5ikalis) su,rakla5ikularis)
aksilaris ti"ak mem3esar.
02- Th"&/6
*entuk n!rm!7hest) simetris) retraksi inter7!stalis 1-2) s,i"er ne5i 1-2)
,erna:asan th!ra7!a3"!minal) sela iga mele3ar 1-2) ,em3esaran kelenjar
getah 3ening aksilla 1-2
J&$t#$) ?
Ins,eksi Iktus k!r"is ti"ak tam,ak
Pal,asi Iktus k!r"is tera3a "i SID F) ( 7m me"ial linea me"i!
7la5i7ula sinistra) ti"ak kuat angkat
Perkusi
Auskultasi
*atas jantung kanan atas : SID II linea sternalis "eAtra
*atas jantung kanan 3a$ah : SID IF linea ,arasternalis
"ekstra
*atas jantung kiri atas : SID II linea ,arasternalis
sinistra
*atas jantung kiri 3a$ah : SID FI linea
me"i!kla5i7ularis sinistra
Pinggang jantung : SID III ,arasternalis sinistra
k!n:igurasi jantung kesan n!rmal
3un+i jantung I-II intensitas n!rmal) regular) 3ising 1-2)
gall!, 1-2
03- P#1+ ?
Depan
Ins,eksi : statis : n!rm!7hest) simetris harusn+a le3ih
men!nj!l ) retraksi 1-2
"inamis : ,engem3angan "a"a kanan?kiri) retraksi 1-2
Pal,asi : statis : simetris
"inamis : ,ergerakan kanan ? kiri
:remitus kanan ? kiri
Perkusi : kanan : s!n!r
kiri : hi,ers!n!r ,a"a SID FI ke 3a$ah
Auskultasi : kanan : suara "asar 5esikuler 162) #*K 162 semua
la,angan ,aru) suara tam3ahan am:!rik 1-2)
$heeGing 1-2
kiri :suara "asar 5esikuler 162 menurun ,a"a SID
FI ke3a$ah) #*K 162) $heeGing 1-2
Belakang
Ins,eksi : statis : n!rm!7hest) simetris) retraksi 1-2
"inamis : ,engem3angan "a"a kanan?kiri) retraksi 1-2
Pal,asi : statis : simetris
"inamis : ,ergerakan kanan?kiri
:remitus kanan H kiri
Perkusi : kanan : s!n!r
kiri : hi,ers!n!r ,a"a SID FIII ke3a$ah
Auskultasi : kanan : suara "asar 5esikuler 1meningkat2) #*K 162
kiri : suara "asar 5esikuler 162 menurun ,a"a SID
FI ke3a$ah ) #*K 162
05- A,%+($
8in"ing ,erut tera3a su,el) he,ar "an lien ti"ak tera3a. N+eri e,igastrium
1-2
05- E/6t"(+it&6
Akral "ingin <e"ema
I I
I I
E- PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan la3!rat!rium "arah tanggal %3 Mei ('%3
S&t#&$ H&")& R#*#/&$
H,
02,0 )/%1 03,5-08,5
@7T
.' E 33-.5
A0
.)9- Juta>Jl .)5'-5)-'
AL
9)% #i3u>Jl .)5-%%)'
AT
%/. #i3u>Jl %5'-.5'
!l "arah
8S
%'' Mg>"l 9'-%.'
Ureum
%9 Mg>"l K5'
K"(&ti$i$
=,5 M)/%1 =,<-0,3
N&@
035 M+1/1 037-057
K6
3)9 Mm!l>l 3)=-5).
C1
<< M+1/1 '<-0=7
@3sAg
N!nrea7ti5e
S<T
%/ J>l '-35
SPT
%' J>l '-.5
3. Pemeriksaan s,utum
%2 Pemeriksaan tanggal %' Mei ('%3
Penge7atan *TA "ari s,utum:
S:-
P:Negati:
S:-
I I
I I
(2 Pemeriksaan tanggal %% Mei ('%3
S:-
P: Negati:
S:6%
Penge7atan gram : "itemukan leuk!sit (5-5'>LP*) e,itel '-(>LP*
!- RESUME
Pasien rujukan "ari *PU Jajar "engan T* ,aru *TA 1-2 "engan
hi,!ksemia 3erat. Pasien mengeluh sesak selama 4 3 tahun) sesak "irasakan
hilang tim3ul) sesak 3ertam3ah 3erat selama % minggu SM#S. Sesak ,a"a saat
akti5itas 162) mengi 1-2) sesak ti"ak "i,engaruhi ,eru3ahan suhu "an 7ua7a.
Pasien mengeluh 3atuk 4 % 3ulan) 3atuk terasa mem3erat 4 % minggu SM#S.
8ahak 162 $arna ,utih kekuningan) 3atuk "arah 1-2. 8emam 162 sumer-sumer 4
/ hari SM#S. Keringat malam 162) ,enurunan 3erat 3a"an 162 "ari 5' kg
menja"i 39 kg "alam $aktu 3 tahun. Na:su makan menurun 162) muntah 1-2)
mual 1-2. *A* "an *AK ti"ak a"a keluhan.
Pemeriksan :isik "i"a,atkan hasil Kea"aan umum 7!m,!s mentis) sesak)
sakit se"ang. T8:%%'>=') N://A) ##:(5A) T: 3=)5. Pa"a ,emeriksaan ,aru
,erkusi ,aru kiri hi,ers!n!r ,a"a SID FI ke3a$ah) ,a"a auskultasi ,aru kanan
"i"a,atkan #*K 162 "an ,a"a ,aru kiri "i"a,atkan ,enurunan suara "asar
5esikuler ,a"a SID FI ke 3a$ah) #*K 162.
Pemeriksaan ,enunjang "i"a,atkan hem!gl!3in %()% g>"l) 7reatinin ')5
mg>"l) natrium %35 mm!l>L) 7hl!ri"a // mm!l>l. Pa"a ,emeriksaan s,utum
tunggu hasil.
#A8I<L<I
G- DIAGNOSIS
Pneum!th!rak s,!ntan sekun"er sinistra e>7 T* Paru *TA 1;2 lesi luas kasus
rela,s sus,ek T* M8# "engan masalah hi,!7hl!ri"a "an hi,!natremia
H- TERAPI
a. <
(
3 l,m
3. In: NaDlE (' t,m
7. Inj 7e:triaA!ne 1*UKAN P#<BILAKSIS2( gr>(. jam
". Inj ket!r!la7 3ila ,erlu
e. #>@>L>0>S 3''>3''>=5'>=5'>9''
:. Fit *9 %A%
g. &S8
h. B!t! th!rak ,!st &S8
I- PLAN
a. Tunggu hasil s,utum *TA 3A
3. Tunggu hasil kultur *TA
7. 05aluasi hasil &S8
J- PROGNOSIS
A" 5itam : "u3ia a" 3!nam
A" sanam : "u3ia a" 3!nam
A" :ungsi!nam : "u3ia a" 3!nam
Mkanisme ,neum!th!raA : ru,tur 3r!nk!,leura) r!3ekn+a ,leura 5is7eralis) 3le3
S,utum k!n5ersi 6%/ 3ulan
0:us$i masi:) em,iema) ,neum!t!raA) ..................... in"ikasi ,emasangan $s"