PRESENTASI KASUS POLIKLINIK

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Pembimbing :
dr.Martono Muslam, Sp.S
Disusun Oleh :
Hildawati Wahyuningsih
110.2006.114
SMF NE!"#"$%
!S& $NN$ '()% *%!E+"N
'N% 2011
IDENTITAS PASIEN
Nama , Ny.M
mur , -6 tahun
'.nis /.lamin , 0.r.mpuan
(lamat , /alitan1ung, *ir.2on
Su3u +angsa , Sunda
(gama , %slam
Status 0.r3awinan , M.ni3ah
&o3t.r 4ang M.m.ri3sa , dr. H. Martono Muslam, Sp.S
)anggal 0.m.ri3saan , 10 'uni 2011
Anamnesa (Autoanamnesa)
Keluhan utama
)ung3ai 3iri t.rasa 3ram dan 2aal, 2.rat 2ila 2.r1alan
Keluhan tambahan
)ung3ai 3iri s.ring t.rasa panas m.n1alar dari lutut sampai 3. t.lapa3 3a3i
Riwayat penyait sea!ang
0asi.n datang 3. 0oli Syara5 !S& $unung 'ati pada tanggal 10 'uni 2011 d.ngan 3.luhan
tung3ai 3iri t.rasa 3ram s.1a3 6 2 2ulan yang lalu sampai s.3arang, rasa 3ram dis.rtai 1uga
d.ngan rasa 2aal pada tung3ai 3iri yang dirasa3an s.1a3 6 7 minggu yang lalu sampai
s.3arang, 3.luhan ini m.nga3i2at3an os m.rasa 2.rat 3.ti3a 2.r1alan. "s 1uga m.nga3u
tung3ai 3iri s.ring t.rasa panas yang m.n1alar dari lutut 3iri 3. t.lapa3 3a3i. /.luhan
dirasa3an s.ma3in m.m2.rat saat m.la3u3an a3ti5itas. (danya rasa ny.ri m.n1alar, 2aal dan
3.s.mutan pada 3a3i s.2.lah 3anan disang3al, adanya riwayat trauma disang3al. "s m.nga3u
1i3a sa3it os minum o2at p.ro8i9am dan ranitidin..
Riwayat penyait "ahulu
"s manga3u s.ring m.ngalami ny.ri pada 2agian punggung. "s 1uga m.nga3u minum
supl.m.n 3alsium, adanya p.nya3it 1antung di a3ui. !iwayat hip.rt.nsi, dia2.t.s m.litus,
3ol.st.rol tinggi di sang3al.
Riwayat penyait elua!ga
)ida3 ada 3.luarga pasi.n yang p.rnah m.ngalami g.1ala p.nya3it yang sama.
PE#ERIKSAAN $ISIK
Status P!esent
/.adaan mum , )ampa3 sa3it s.dang
:ital Sign , )& , 170;<0 mmHg
N , <4 8;m.nit
! , 20 8;m.nit
) , 7-,6
0
*
Status Inte!na
/.pala , Normo9.phal.
Mata , /on1ungti=a (n.mis >?;?@, S3l.ra %3t.ri3 >?;?@, E3sol5talmus >?;?@
Ed.ma palp.2ra >?;?@
#.h.r , )ida3 ada p.m2.saran /$+
)ida3 ada p.m2.saran 3.l.n1ar tiroid
)ra3.a t.pat 2.rada dit.ngah
*or , %nsp.3si, i3tus 3ordis tida3 tampa3
0alpasi, i3tus 9ordis t.ra2a pada S%* : lin.a mid9la=i9ula sinistra
0.r3usi, 1antung normal
(us3ultasi, +' %?%% irr.gular, Murmur >?@, $allop >?@
0ulmo , %nsp.3si, sim.tris dalam 3.adaan statis dan dinamis
0alpasi, 5r.mitus ta3til dan =o3al sim.tris 3anan A 3iri
0.r3usi, sonor pada 3.dua lapang paru
(us3ultasi, =.si3ul.r 3aB3i, wh..Cing >?;?@, ron3hi >?;?@
(2dom.n, datar, sup.l, 2ising usus dalam 2atas normal
N);N#;N/ >?;?;?@, H.par;#i.n tida3 t.ra2a p.m2.saran
E3str.mitas, a3ral hangat, .d.ma .3tr.mitas >?;?@, sianosis >?;?@
Status Neu!ologi
o /.sadaran , $*S E
4
:
-
M
6
B 1- >*ompos M.ntis@
o !angsang M.ning.al , /a3u 3udu3 >?;?@, +rudCins3y >?;?@, /.rnig >?;D@, #as.Eu. >?;D@
o 0.m.ri3saan Nn. *ranialis
N % >N. "l5a9torius@ , tida3 dila3u3an
N %% >N. "pti9us@ , lapang pandang p.nglihatan normal 3anan dan 3iri, !*#
>D;D@, !*)# >D;D@, t.s warna dan 5undus o3uli tida3 dila3u3an
N %%%, %:, :% >N. "9ulomotorius, N. )ro9hl.aris, N. (2dus.n@
/.lopa3 mata, ptosis >?;?@, .ndol5talmus >?;?@, .3sol5talmus >?;?@
0upil, 2ulat, iso3or, t.pat 2.rada dit.ngah
$.ra3an 2ola mata tida3 ada ham2atan 3. s.gala arah
N. : >N. )rig.minus@
S.nsori3 , s.nsi2ilitas wa1ah >D;D@
Motori3 , g.ra3an m.ngunyah >D@
N. :%% >N. Fasialis@
M.ngang3at alis >D;D@
M.nutup dan m.m2u3a mata >D;D@
#ipatan nasola2ial >nasola2ial 5old@ >D;D@
N. :%%% >N. :.sti2ulo9o9hl.aris@
)ida3 dila3u3an
N. %F, F >N. $lossopharing.us, N. :agus @
0osisi u=ula 2.rada dit.ngah
!.5l.3s m.n.lan 2ai3, r.5l.3s muntah tida3 dila3u3an
N. F% >N. (99.sorius@
M.ngang3at 2ahu >D;D@, m.nol.h 3. 3iri dan 3. 3anan >D;D@
N. F%% >N. Hipoglossus@
/.dudu3an lidah sim.tris saat di1ulur3an dan istirahat
o 0.m.ri3saan Motori3
/.3uatan otot , sup.rior -;-
in5.rior -;-
$.ra3 , sup.rior +;+
in5.rior +;+
)onus , sup.rior N;N
in5.rior N;N
o 0.m.ri3saan S.nsori3
!a2a , sup.rior >D;D@
in5.rior >D;G@
Ny.ri , sup.rior >D;D@
in5.rior >D;D@
o !.5l.3s Fisiologis
+0! >D;D@ /0! >D ;H@
)0! >D;D@ (0! > D; H@
o !.5l.3s 0atologis
+a2ins3i >?;?@
*haddo93 >?;?@
Ho55man )romm.r >?;?@
o Fungsi SS"
+(+ >?@, +(/ >D@, 3.ringat >D@
o Fungsi #uhur
M.ngingat, m.m2a9a, 2.rhitung , 2ai3
RES%#E
0asi.n datang 3. 0oli Syara5 !S& $unung 'ati pada tanggal 10 'uni 2011 d.ngan
3.luhan tung3ai 3iri t.rasa 3ram s.1a3 6 2 2ulan yang lalu sampai s.3arang, rasa 3ram
dis.rtai 1uga d.ngan rasa 2aal pada tung3ai 3iri yang dirasa3an s.1a3 6 7 minggu yang lalu
sampai s.3arang, 3.luhan ini m.nga3i2at3an os m.rasa 2.rat 3.ti3a 2.r1alan. "s 1uga
m.nga3u tung3ai 3iri s.ring t.rasa panas yang m.n1alar dari lutut 3iri 3. t.lapa3 3a3i,
3.luhan dirasa3an s.ma3in m.m2.rat saat m.la3u3an a3ti5itas. "s m.nga3u 1i3a sa3it os
minum o2at p.ro8i9am dan ranitidin.. "s manga3u s.ring m.ngalami ny.ri pada 2agian
punggung. "s 1uga m.nga3u minum supl.m.n 3alsium, adanya p.nya3it 1antung di a3ui.
)ida3 ada 3.luarga pasi.n yang p.rnah m.ngalami g.1ala p.nya3it yang sama.
Status P!esent
/.adaan mum , )ampa3 sa3it s.dang
:ital Sign , )& , 170;<0 mmHg
N , <4 8;m.nit
! , 20 8;m.nit
) , 7-,6
0
*
Status Inte!na , &alam +atas Normal
Status Neu!ologi
o /.sadaran , $*S E
4
:
-
M
6
B 1- >*ompos M.ntis@
o !angsang M.ning.al , /a3u 3udu3 >?;?@, +rudCins3y >?;?@, /.rnig >?;D@, #as.Eu. >?;D@
o Nn. *ranialis, tida3 ada 3.lainan
o 0.m.ri3saan Motori3
/.3uatan otot , sup.rior -;-
in5.rior -;-
$.ra3 , sup.rior +;+
in5.rior +;+
)onus , sup.rior N;N
%n5.rior N;N
o 0.m.ri3saan S.nsori3
!a2a , sup.rior >D;D@
in5.rior >D;G@
Ny.ri , sup.rior >D;D@
in5.rior >D;D@
o !.5l.3s Fisiologis
+0! >D;D@ /0! >D;H@
)0! >D;D@ (0! >D;H@
o !.5l.3s 0atologis
+a2ins3i >?;?@
*haddo93 >?;?@
Ho55man )romn.r >?;?@
o Fungsi SS"
+(+ >?@, +(/ >D@, 3.ringat >D@
o Fungsi #uhur
M.ngingat, m.m2a9a, 2.rhitung , 2ai3
DIA&NOSIS
&iagnosis 3linis , #ow 2a93 pain, %s9hialgia sinistra
&iagnosis topis , :.rt.2ra #um2osa3ral
&iagnosis .tiologis , H.rnia nu3l.us pulposus #um2al
&iagnosis 2anding , Spondilosis #um2osa3ral
, Spondilolist.sis
PEMERIKSAAN ANJURAN
Rontgen vertebra lumbosakral
MRI tanpa kontras
PENATALAKSANAAN
I. KONSERVATIVE
+.r2aring di alas ran1ang yang 3.ras
Hindari m.m2ung3u3 atau m.ng.dan, 2iasa3an postur yang t.ga3
Hindari a3ti=itas yang m.mp.r2.rat ny.ri
&iath.rmi3 >3ompr.s panas pada da.rah punggung 2awah@
/ors.t lum2al untu3 m.n9.gah g.ra3an lum2al yang 2.rl.2ihan
II. MEDIKAMENTOSA
Amitriptilin !ab " Para#etamol $%% mg & $ '( )
*abe'al & $ ' ( )
Melo'i#am &( ' ( )
+al,iar & - ' ( )
PROGNOSIS
.uo a, vitam / a, bonam
.uo a, 0un#tionam / ,ubia a, bonam