PERHATIAN !!!

Sebelum mengisi formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama

PROPINSI : Jawa Tengah
KABUPATEN : Banyumas
1 Nama Lengkap (sesuai ijazah) : HARI KURNIAWAN
2 Gelar Akademik : S.Pd.I
3 Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas , 2 4
/
0 3
/
1 9 8 6
4 Jenis Kelamin X Laki-laki Perempuan
5 Nama Gadis Ibu Kandung : SRI UMI HIDAYATI
6 NIP (bagi PNS) :
7 NUPTK (harus diisi) : 1 6 5 6 7 6 4 6 6 5 2 0 0 0 0 2
8 Nama RA/Madrasah SATMINKAL : MI MUHAMMADIYAH SIRAU 02
9 Nomor Statik SATMINKAL (NSM) : 1 1 1 2 3 3 0 2 0 0 3 6
10 Alamat RA/Madrasah SATMINKAL
a. Jalan, RT/RW : Komplek Masjid At-Taqwa, RT 04 RW 04
b. Kelurahan : Sirau
c. Kecamatan : Kemranjen
d. Kabupaten : Banyumas
e. Telephon/Faksimili :
11 Pendidikan Terakhir
a.
SLTA, Jurusan IPS : Lulus Tahun :
2 0 0 4
Nama SLTA :
MI MA Wathoniyah Islamiyah
b. D-1, Jurusan.......................................
Lulus Tahun : Nama PT :
c. D-2, Jurusan Tarbiyah Guru Kelas
Lulus Tahun :
2 0 0 6
Nama PT :
STAIN Purwokerto
d. D-3, Jurusan....................................... :
Lulus Tahun : Nama PT :
e. S-1, Jur/Prodi Tarbiyah / PAI :
Lulus Tahun :
2 0 1 1
Nama PT :
STAIN Purwokerto
f. S-2, Jur/Prodi .................................... :
Lulus Tahun : Nama PT :
g. S-3, Jur/Prodi .................................... :
Lulus Tahun : Nama PT :
h. Akta Yang Dimiliki
x
II III
x
IV
12
Pertama Kali Jadi Guru : Mulai 0 1
/
0 7
/
2 0 0 6
13 Menjadi Guru Pada SATMINKAL : Mulai 0 1
/
0 7
/
2 0 0 6
14 Diangkat Menjadi CPNS : Mulai
/ /
15 Diangkat PNS : Mulai
/ /
16 Golongan/Pangkat Sekarang :
/
17 Setatus Kepegawaian : PNS Kementerian Agama PNS Instansi Lain (Diperbantukan) x Non-PNS
Halaman 1 dari 2
FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI
BAGI GURU RA / MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2014
18 Mata Pelajaran Yang DIAMPU Pada :
1.
Guru Kelas
SATMINKAL (tuliskan semua jika > 1)
2.
3.
4.
19
Mata Pelajaran Yang Dikehedaki
Untuk SERTIFIKASI Kode : 0 2 8
20
Tugas Tambahan Kepala RA/Mad Waka RA/Mad x Lainnya, Guru Kelas dan Pembina Pramuka
21
Beban Mengajar Per Minggu 3 3 JTM Pada SATMINKAL
JTM Pada RA/Madrasah/Sekolah Lain
22
Alamat Rumah ( Sesuai KTP )
a. Jalan : Sirau RT 03 RW 04
b. Kelurahan : Sirau
c. Kecamatan : Kemranjen
d. Kabupaten : Banyumas
e. Telephon / HP : 08561544665
f. Email
: helmitawc@gmail.com
Kemranjen, 24 Mei 2014
Mengetahui/Menyetujui : Mengetahui/Menyetujui :
An.Kepala Kementerian Agama Kepala Sekolah .............................. Kepala Madrasah P e s e r t a ,
Kabupaten Banyumas, .... MI Muh. Sirau 02
Kasi Pendidikan Madrasah,
H. Ibnu Asaddudin, S.Ag, M.Pd A'UNUR RAKHMAN F. HARI KURNIAWAN, S.Pd.I
NIP. 197207031993031005 NIP. NIP.
Halaman 2 dari 2
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum dan menyatakan
dengan sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap
Non-PNS
Halaman 1 dari 2
FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI
BAGI GURU RA / MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2014
JTM Pada RA/Madrasah/Sekolah Lain
Halaman 2 dari 2
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum dan menyatakan
dengan sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap