Anda di halaman 1dari 29

UNIVERSITAS INDONESIA

RSUP PERSAHABATAN

STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
DIAGNOSA
PSIKOSOSIAL
KERJASAMA RS MARZOEKI MAHDI BOGOR
DENGAN
PROGRAM PENDIDIKAN PERAWAT
SPESIALIS KEKHUSUSAN KEPERAWATAN
JIWA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2012
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena
dengan rahmatNya buku Standar Asuhan Keperawatan (SAK) Diagnsa
!isik dan Diagnsa Psikssia" ini dapat terwujud# $uku ini disusun
sebagai pedman bagi mahasiswa keperawatan dan perawat pe"aksana
da"am memberikan asuhan keperawatan kepada k"ien se%ara pr&esina"
sehingga tujuan terapi dapat ter%apai#
Pada kesempatan ini penyusun menyampaikan terima kasih yang tidak
terhingga kepada yang terhrmat '
1. (bu Dewi (rawati, M#A#, Ph#D#, se"aku Dekan !aku"tas ("mu
Keperawatan )ni*ersitas (ndnesia#
2. Pr&# D+# $udi Anna Ke"iat, SKp, M#App#S%# Krdinatr seka"igus
Super*isr )tama Mata Ajar Praktik K"inik Keperawatan ,iwa (((
!aku"tas ("mu Keperawatan )ni*ersitas (ndnesia#
3. Semua pihak yang te"ah banyak membantu da"am penye"esaian SAK
ini#
Kami mengharapkan masukan dari berbagai pihak untuk dapat
mengembangkan SAK ini sehingga dapat digunakan da"am semua
seting pe"ayanan keperawatan#
Depk, !ebruari -./-
Penyusun

2
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA
PSIKOSOSIAL
I. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ANSIETAS
1. Pengertian
Ansietas adalah perasaan was-was, kuatir, atau tidak nyaman seakan-akan terjadi
sesuatu yang dirasakan sebagai ancaman
2. Tanda dan gejala
Respons fisik:
a. Sering napas pendek
b. Nadi dan tekanan darah naik
c. Mulut kering
d. Anoreksia
e. Diare/konstipasi
f. elisah
g. !erkeringat
h. "remor
i. Sakit kepala
j. Sulit tidur
Respons kognitif:
a. #apang persepsi menyempit
b. "idak mampu menerima in$ormasi dari luar
c. !er$okus pada apa yang menjadi perhatiannya
Respons perilaku dan emosi:
a. erakan meremas tangan
b. !icara berlebihan dan cepat
c. %erasaan tidak aman dan menangis
3. Intervensi Generalis Pada Pasien
a. Tujuan:
1) %asien mampu mengenal ansietas
3
2) %asien mampu mengatasi ansietas melalui tehnik relaksasi
3) %asien mampu memperagakan dan menggunakan tehnik relaksasi untuk
mengatasi ansietas
b. Tindakan keperawatan:
1) Mendiskusikan ansietas: penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat
2) Melatih teknik relaksasi $isik, pengendalian pikiran & emosi
SP1 Pasien: Asesmen ansietas dan latihan relaksasi:
1) !ina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai
nama panggilan yang disukai
b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas agar proses
penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak 'inform consent( dua kali pertemuan latihan pengendalian
ansietas
3) !antu pasien mengenal ansietas:
a) !antu pasien untuk mengidenti$ikasi dan menguraikan perasaannya)
b) !antu pasien mengenal penyebab ansietas
c) !antu klien menyadari perilaku akibat ansietas
4) #atih teknik relaksasi:
a) "arik napas dalam
b) Distraksi
SP Pasien: !valuasi ansietas" manfaat teknik relaksasi dan latihan hipnotis
diri sendiri 'latihan * jari( dan kegiatan spiritual
1) %ertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi moti+asi
b) Asesmen ulang ansietas dan kemampuan melakukan teknik relaksasi
2) Membuat kontrak ulang: latihan pengendalian ansietas
4
3) #atihan hipnotis diri sendiri 'lima jari( dan kegiatan spiritual
#. Intervensi Generalis pada $eluarga
a. Tujuan:
1) ,eluarga mampu mengenal masalah ansietas pada anggota keluarganya
2) ,eluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami ansietas
3) ,eluarga mampu mem$ollow up anggota keluarga yang mengalami ansietas)
%. Tindakan keperawatan pada keluarga
1& Mendiskusikan kondisi pasien: ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan
gejala, akibat
-( Melatih keluarga merawat ansietas pasien
3) Melatih keluarga melakukan $ollow up
SP1 $eluarga: Penjelasan kondisi pasien dan 'ara merawat:
1) !ina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ansietas pasien dan cara
merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak 'inform consent( dua kali pertemuan latihan cara merawat
ansietas pasien
.( !antu keluarga mengenal ansietas:
c) Menjelaskan ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta
akibatnya
d) Menjelaskan cara merawat ansietas pasien: tidak menambah masalah
'stres( dengan sikap positi$, memoti+asi cara relaksasi yg telah dilatih
perawat pada pasien
e) Sertakan keluarga saat melatih teknik relaksasi pada pasien dan minta
untuk memoti+asi pasien melakukannya

5
SP keluarga: !valuasi peran keluarga merawat pasien" 'ara merawat dan
follow up
/( %ertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan
peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
-( Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan $ollow up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien hipnotis diri sendiri 'lima jari( dan
kegiatan spiritual
4) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, $ollow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk 'lapang persepsi menyempit, tidak mampu menerima
in$ormasi, gelisah, tidak dapat tidur( dan cara merujuk pasien
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN ANSIETAS
No Kemampuan
Penilaian
1 2 3 4 ! " # $
A Pasien
SP 1 Pa%ien
Assesmen ansietas dan latihan relaksasi
SP 2 Pa%ien
Evaluasi ansietas, manfaat teknik relaksasi
dan latihan hipnotis diri sendiri latihan !
jari) dan kegiatan spiritual
B Keluarga
SP 1 Kelua&'a
"enjelasan kondisi pasien dan cara mera#at
SP 2 Kelua&'a
6
Evaluasi peran keluarga mera#at pasien,
cara mera#at dan follo# up
7
II STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
KETIDAKBERDAYAAN
1. Pengertian
,etidakberdayaan adalah persepsi seseorang bahwa tindakannya tidak akan
mempengaruhi hasil secara bermakna 0 suatu keadaan dimana indi+idu kurang
dapat mengendalikan kondisi tertentu atau kegiatan yang baru dirasakan 'NANDA,
-11*()
2. Tanda dan Gejala
a. Mengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai kemampuan
mengendalikan atau mempengaruhi situasi)
b. Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu
c. Mengungkapkan ketidakpuasan dan $rustasi terhadap ketidakmampuan untuk
melakukan tugas atau akti+itas sebelumnya)
d. Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran)
e. Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri
f. Menunjukkan perilaku ketidakmampuan untuk mencari in$ormasi tentang
perawatan
g. "idak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan kesempatan
h. 2nggan mengungkapkan perasaan sebenarnya
i. ,etergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan iritabilitas,
ketidaksukaan, marah dan rasa bersalah)
j. agal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan orang lain ketika
mendapat perlawanan
k. Apatis dan pasi$
l. 2kspresi muka murung
m. !icara dan gerakan lambat
n. "idur berlebihan
o. Na$su makan tidak ada atau berlebihan
p. Menghindari orang lain
3. Intervensi Generalis Pada Pasien
a. "ujuan 3mum
1) %asien mampu membina hubungan saling percaya
2) %asien mampu mengenali dan mengekspresikan emosinya)
3) %asien mampu memodi$ikasi pola kogniti$ yang negati$
8
4) %asien mampu berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan
dengan perawatannya sendiri)
!) %asien mampu termoti+asi untuk akti$ mencapai tujuan yang realistis)
b. "indakan ,eperawatan
SP1 Pasien: Assesmen ketidak%erda(aan dan latihan %erpikir positif
1) !ina hubungan saling percaya
a. Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai
nama panggilan yang disukai
b. Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ketidakberdayaan agar
proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak 'inform consent( dua kali pertemuan latihan pengendalian
ketidakberdayaan
3) !antu pasien mengenal ketidakberdayaan:
a) !antu pasien untuk mengidenti$ikasi dan menguraikan perasaannya)
b) !antu pasien mengenal penyebab ketidakberdayaan
c) !antu klien menyadari perilaku akibat ketidakberdayaan
d) !antu !antu klien untuk mengekspresikan perasaannya dan identi$ikasi
area-area situasi kehidupannya yang tidak berada dalam kemampuannya
untuk mengontrol
e) !antu klien untuk mengidenti$ikasi $aktor-$aktor yang dapat berpengaruh
terhadap ketidak berdayaannya
f) Diskusikan tentang masalah yang dihadapi klien tanpa memintanya untuk
menyimpulkan
g) 4denti$ikasi pemikiran yang negati$ dan bantu untuk menurunkan melalui
interupsi atau subtitusi
h) !antu pasien untuk meningkatkan pemikiran yang positi$
i) 2+aluasi ketepatan persepsi, logika dan kesimpulan yang dibuat pasien
9
j) 4denti$ikasi persepsi klien yang tidak tepat, penyimpangan dan pendapatnya
yang tidak rasional
4) #atih mengembangkan harapan positi$ 'a$irmasi positi$(
SP Pasien: !valuasi ketidak%erda(aan" manfaat mengem%angkan harapan
positif dan latihan mengontrol perasaan ketidak%erda(aan
1) %ertahankan rasa percaya pasien
a. Mengucapkan salam dan memberi moti+asi
b. Asesmen ulang ketidakberdayaan dan kemampuan mengembangkan
pikiran posti$
2) Membuat kontrak ulang: latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan
3) #atihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan melalui peningkatan
kemampuan mengendalikan situasi yang masih bisa dilakukan pasien '!antu
klien mengidenti$ikasi area-area situasi kehidupan yang dapat dikontrolnya)
Dukung kekuatan 5 kekuatan diri yang dapat di identi$ikasi oleh klien( misalnya
klien masih mampu menjalankan peran sebagai ibu meskipun sedang sakit)
#. Intervensi Generalis pada $eluarga
a. Tujuan:
1) ,eluarga mampu mengenal masalah ketidakberdayaan pada anggota
keluarganya
2) ,eluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami
ketidakberdayaan
3) ,eluarga mampu mem$ollow up anggota keluarga yang mengalami
ketidakberdayaan
%. Tindakan keperawatan pada keluarga
1& Mendiskusikan kondisi pasien: ketidakberdayaan, penyebab, proses terjadi,
tanda dan gejala, akibat
10
-( Melatih keluarga merawat ketidakberdayaan pasien
.( Melatih keluarga melakukan $ollow up
SP1 $eluarga: Penjelasan kondisi pasien dan 'ara merawat:
1) !ina hubungan saling percaya
a( Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b( Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ketidakberdayaan pasien dan
cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak 'inform consent( dua kali pertemuan latihan cara merawat
ketidakberdayaan pasien
.( !antu keluarga mengenal ketidakberdayaan:
a) Menjelaskan ketidakberdayaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala,
serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat ketidakberdayaan pasien: membantu
mengembangkan moti+asi bahwa pasien dapat mengendalikan situasi dan
memoti+asi cara a$irmasi positi$ yang telah dilatih perawat pada pasien
2) Sertakan keluarga saat melatih a$irmasi positi$
SP $eluarga: !valuasi peran keluarga merawat pasien" 'ara latihan
mengontrol perasaan ketidak%erda(aan dan follow up
/( %ertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan
peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
-( Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan $ollow up
.( Menyertakan keluarga saat melatih pasien latihan mengontrol perasaan tidak
berdaya
6( Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, $ollow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk 'klien tidak mau terlibat dalam perawatan diri( dan
cara merujuk pasien)
11
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN KETIDAK(ERDA)AAN
No Kemampuan
Penilaian
1 2 3 4 ! " # $
A Pasien
SP 1 Pa%ien
Assesmen ketidakberda$aan dan latihan berpikir
positif
SP 2 Pa%ien
Evaluasi ketidakberda$aan, manfaat
mengembangkan harapan positif dan latihan
mengontrol perasaan ketidakberda$aan
B Keluarga
SP 1 Kelua&'a
"enjelasan kondisi pasien dan cara mera#at
SP 2 Kelua&'a
Evaluasi peran keluarga mera#at pasien, cara latihan
mengontrol perasaan ketidakberda$aan dan follo#
up
12
III STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
KEPUTUSASAAN
1. Pengertian
,eputusaasan merupakan perasaan seorang indi+idu yang melihat keterbatasan
atau tidak adanya alternati$ atau pilihan dalam menyelesaikan masalahnya)
2. Tanda dan Gejala
a. 3ngkapan kliententang situasi kehidupan tanpa harapan dan terasa hampa
'7Saya tidak dapat melakukan sesuatu7(
b. Sering mengeluh dan nampak murung
c. ,urang bicara atau tidak mau berbicara sama sekali
d. Menunjukkan kesedihan, a$ek datar atau tumpul)
e. Menarik diri dari lingkungan
f. ,ontak mata kurang
g. Mengangkat bahu tanda masa bodoh
h. Nampak selalu murung atau blue mood
i. Menurun atau tidak adanya selera makan
j. %eningkatan waktu tidur
k. %enurunan keterlibatan dalam perawatan
l. !ersikap pasi$ dalam menerima perawatan
m. %enurunan keterlibatan atau perhatian pada orang lain yang bermakna
n. Dapat merupakan lanjutan ansietas
3. Intervensi Generalis Pada Pasien:
a. "ujuan:
1) Mampu mengenal masalah keputusasaannya
2) Mampu memberdayakan diri dalam akti+itas
13
3) Mampu menggunakan keluarga sebagai sumber daya
b. "indakan ,eperawatan
1) Diskusi tentang kejadian yang membuat putus asa, perasaan/pikiran/perilaku
yang berubah
2) #atihan ber$ikir positi$ melalui penemuan harapan dan makna hidup
3) #atihan melakukan akti+itas untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup)
SP 1 Pasien : Assesmen keputusasaan dan latihan %erfikir positif melalui
penemuan harapan dan makna hidup
1) !ina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien
sesuai nama panggilan yang disukai
b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian perasaan putis asa
agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak 'inform consent( dua kali pertemuan latihan pengendalian
perasaan putus asa
3) !antu pasien mengenal keputusasaan:
a( !antu pasien untuk mengidenti$ikasi dan menguraikan perasaan sedih/
kesendirian/ keputusasaannya)
b( !antu pasien mengenal penyebab putus asa
c( Diskusikan perbedaan antara perasaan dan pikiran klien terhadap
kondisinya dengan kondisi real kondisi klien
d( !antu pasien menyadari akibat putus asa
e( Dukung klien untuk mengungkapkan pengalaman yang mendukung
pikiran, perasaan dan perilaku positi$
4) #atih restrukturisasi pikiran melalui latihan berpikir positi$ dengan
mengidenti$ikasi harapan dan penemuan makna hidup
SP Pasien : !valuasi keputusaan" manfaat %erfikir positif" dan latihan
melakukan aktivitas untuk menum%uhkan harapan dan makna hidup
14
1) %ertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi moti+asi
b) Asesmen ulang keputusasaan dan kemampuan melakukan
restrukturisasi pikiran
2) Membuat kontrak ulang: cara mengatasi keputusaaan
3) Diskusikan aspek positi$ diri sendiri, keluarga, dan lingkungan
4) Diskusikan kemampuan positi$ diri sendiri
5) #atih satu kemampuan positi$
6) "ekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positi$ berguna untuk
menumbuhkan harapan dan makna hidup
4. Intervensi Generalis Pada $eluarga
a) "ujuan
1) ,eluarga mampu mengenal masalah keputusasaan pada anggota
keluarganya
2) ,eluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami
keputusasaan
3) ,eluarga mampu mem$ollow up anggota keluarga yang mengalami
keputusasaan
b) "indakan ,eperawatan
/( Mendiskusikan kondisi pasien: keputusaan, penyebab, proses terjadi,
tanda dan gejala, akibat
-( Melatih keluarga merawat pasien dengan ansietas
.( Melatih keluarga melakukan $ollow up
SP1 $eluarga: Penjelasan kondisi pasien dan 'ara merawat:
1) !ina hubungan saling percaya
a( Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
15
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan pasien dan
cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak 'inform consent( dua kali pertemuan latihan cara merawat
pasien dengan keputusasaan
.( !antu keluarga mengenal putus asa pada pasien:
a) Menjelaskan keputusasaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala,
serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat pasien dengan putus asa: menumbuhkan
harapan positi$ melalui restrukturisasi pikiran melalui penemuan harapan
dan makna hidup serta melatih kemampuan positi$
c) Sertakan keluarga saat melatih restrukturisasi pikiran dan latihan
kemampuan positi$
SP $eluarga: !valuasi peran keluarga merawat pasien" 'ara merawat dan
follow up
a. %ertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan
peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
b. Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan $ollow up
c. Menyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan positi$
d. Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah $ollow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk 'muncul ide bunuh diri atau perilaku pengabaian diri(
dan cara merujuk pasien
16
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN KEPUTUSASAAN
No Kemampuan
Penilaian
1 2 3 4 ! " # $
A Pasien
SP 1 Pa%ien
Assesmen keputusasaan dan latihan berfikir
positif melalui penemuan harapan dan makna
hidup
SP 2 Pa%ien
Evaluasi keputusasaan, manfaat berfikir positif,
dan latihan melakukan aktivitas untuk
menumbuhkan harapan dan makna hidup
17
B Keluarga
SP 1 Kelua&'a
"enjelasan kondisi pasien dan cara mera#at
SP 2 Kelua&'a
Evaluasi peran keluarga mera#at pasien, cara
mera#at dan follo# up
IV. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN CITRA TUBUH
1. Pengertian
8itra tubuh merupakan komponen dari konsep diri yang dipengaruhi oleh pertumbuhan
kogniti$ dan perkembangan $isik) 8itra tubuh adalah kumpulan dari sikap indi+idu yang
disadari dan tidak disadari terhadap tubuhnya, termaksud persepsi masa lalu dan
sekarang, serta perasaan tentang ukuran, $ungsi, penampilan dan potensi) angguan
citra tubuh adalah perasaan tidak puas terhadap perubahan bentuk, struktur dan $ungsi
tubuh karena tidak sesuai dengan yang diinginkan)
2. Tanda dan gejala
"anda dan gejala yang dapat diobser+asi pada gangguan citra tubuh adalah
a. 9ilangnya bagian tubuh
b. %erubahan anggota tubuh baik bentuk maupun $ungsi
c. Menyembunyikan atau memamerkan bagian tubuh yang terganggu
18
d. Menolak melihat bagian tubuh
e. Menolak menyentuh bagian tubuh
f. Akti$itas sosial menurun)
!eberapa penyebab gangguan citra tubuh: tindakan in+asi$ 'pasang in$us, cateter, mag
slang, oksigen(, operasi, perubahan $ungsi 'lumpuh, sesak na$as, buta, tuli(
Sedangkan data yang bisa didapatkan saat wawancara adalah pasien :
a.Menolak perubahan anggota tubuh saat ini, misalnya tidak puas dengan hasil
operasi
b. Mengatakan hal negati$ tentang anggota tubuhnya yang tidak ber$ungsi)
c. Mengungkapkan perasaan tidak berdaya, tidak berharga, keputusasaan)
d. Menolak berinteraksi dengan orang lain)
e. Mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi terhadap bagian tubuh yang
terganggu)
f. Sering mengulang-ulang mengatakan kehilangan yang terjadi)
g. Merasa asing terhadap bagian tubuh yang hilang)
3. Intervensi Generalis Pada Pasien
a) "ujuan
1) %asien dapat mengidenti$ikasi citra tubuhnya
2) %asien dapat mengidenti$ikasi potensi 'aspek positi$( dirinya
3) %asien dapat mengetahui cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh
4) %asien dapat melakukan cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh
!) %asien dapat berinteraksi dengan orang lain tanpa terganggu
b) "indakan keperawatan
1) Asesmen citra tubuh 'gangguan dan potensi( dan menerima keadaan tubuh saat
ini
2) #atih cara meningkatkan citra tubuh
19
SP 1 Pasien : Assesmen dan menerima 'itra tu%uh dan latihan meningkatkan
'itra tu%uh
1) !ina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai
nama panggilan yang disukai
b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ketidakberdayaan agar
proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak 'inform consent( dua kali pertemuan latihan pengendalian
gangguan citra tubuh
3) !antu pasien mengenal gangguan citra tubuhnya:
a) !antu pasien untuk mengidenti$ikasi dan menguraikan perasaannya)
b) !antu pasien mengenal penyebab gangguan citra tubuh
c) !antu klien menyadari perilaku akibat gangguan citra tubuhnya
4) Diskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya : dulu dan saat ini, perasaan
tentang citra tubuhnya dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini)
5) Diskusikan potensi bagian tubuh yang lain yang masih sehat
6) !antu pasien untuk meningkatkan $ungsi bagian tubuh yang terganggu)
7) !antu menggunakan bagian tubuh yang masih sehat!antu pasienmelihat,
menyentuh bagian tubuh yang terganggu
SP Pasien: !valuasi 'itra tu%uh ) latihan peningkatan 'itra tu%uh dan
sosialisasi
/( %ertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi moti+asi
b) Asesmen ulang citra tubuh dan hasil latihan peningkatan citra tubuh
2) Membuat kontrak ulang: latihan peningkatan citra tubuh
3) Moti+asi pasien untuk melakukan akti$itas yang mengarah pada pembentukan
tubuh yang ideal
6(Ajarkan pasien meningkatkan citra tubuh dengan cara :
20
a) unakan protese, wig, kosmetik atau yang lainnya sesegera mungkin,
gunakan pakaian yang baru 'jika diperlukan(
b) Moti+asi pasien untuk melihat bagian yang hilang secara bertahap)
5)#akukan interaksi secara bertahap dengan cara :
a. Susun jadual kegiatan sehari-hari
b. Dorong melakukan akti$itas sehari-hari dan terlibat dalam akti$itas dalam
keluarga dan sosial
c. Dorong untuk mengunjungi teman atau orang lain yang berarti/mempunyai
peran penting baginya)
d. !eri pujian terhadap keberhasilan pasien melakukan interaksi
#. Intervensi Generalis pada $eluarga
a. Tujuan:
1) ,eluarga mampu mengenal masalah gangguan citra tubuh pada anggota
keluarganya
2) ,eluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan citra
tubuh
3) ,eluarga mampu mem$ollow up anggota keluarga yang mengalami ketidakberdayaan
%. Tindakan keperawatan pada keluarga
1& Mendiskusikan kondisi pasien gangguan citra tubuh, penyebab, proses terjadi,
tanda dan gejala, akibat
-( Melatih keluarga merawat gangguan citra tubuh pasien
.( Melatih keluarga melakukan $ollow up
SP1 $eluarga: Penjelasan kondisi pasien dan 'ara merawat:
1) !ina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan gangguan citra tubuh pasien
dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
21
2) Membuat kontrak 'inform consent( dua kali pertemuan latihan cara merawat
gangguan citra tubuh pasien
.( !antu keluarga mengenal gangguan citra tubuh:
a) Menjelaskan gangguan citra tubuh, penyebab, proses terjadi, tanda dan
gejala, serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat gangguan citra tubuh pasien: membantu
mengembangkan moti+asi bahwa pasien untuk menerima kondisi tubuhnya
yang telah dilatih perawat pada pasien
3) Sertakan keluarga saat melatih pasien meningkatkan citra tubuh
SP $eluarga: !valuasi peran keluarga merawat pasien" mengatasi gangguan
'itra tu%uh melalui aktifitas (ang mengarah pada pem%entukan tu%uh (ang
ideal dan follow up
/( %ertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan
peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
-( Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan $ollow up
.( Menyertakan keluarga saat melatih pasien mengatasi gangguan citra tubuh
melalui akti$itas yang mengarah pada pembentukan tubuh yang ideal
6( Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, $ollow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk 'penolakan terhadap perubahan diri bersi$at menetap
dan tidak mau terlibat dalam perawatan diri( dan cara merujuk pasien
22
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN *AN**UAN +ITRA TU(UH
No Kemampuan
Penilaian
1 2 3 4 ! " # $
A Pasien
SP 1 Pa%ien
Assesmen dan penerimaan citra tubuh
SP 2 Pa%ien
Evaluasi latihan peningkatan citra tubuh
B Keluarga
SP 1 Kelua&'a
"enjelasan kondisi pasien dan cara mera#at
SP 2 Kelua&'a
Evaluasi peran keluarga mera#at pasien, cara
mera#at dan follo# up
23
V STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
1. Pengertian
9arga diri rendah situasional adalah e+aluasi diri negati$ yang berkembang sebagai
respons terhadap hilangnya atau berubahnya perawatan diri seseorang yang
sebelumnya mempunyai e+aluasi diri positi$ 'NANDA, -11*()
2. Tanda dan Gejala
a. Mengungkapkan rasa malu/bersalah
b. Mengungkapkan menjelek-jelekkan diri
c. Mengungkapkan hal-hal yang negati$ tentang diri 'misalnya, ketidakberdayaan
dan ketidakbergunaan(
d. ,ejadian menyalahkan diri secara episodik terhadap permasalahan hidup yang
sebelumnya mempunyai e+aluasi diri positi$
e. ,esulitan dalam membuat keputusan
3. Intervensi Generalis Pada Pasien
a. "ujuan
1) ,lien mampu meningkatkan kesadaran tentang hubungan positi$ antara
harga diri dan pemecahan masalah yang e$ekti$
2) ,lien mampu melakukan keterampilan positi$ untuk meningkatkan harga diri
3) ,lien mampu melakukan pemecahan masalah dan melakukan umpan balik
yang e$ekti$
4) ,lien mampu menyadari hubungan yang positi$ antara harga diri dan
kesehatan $isik
b. "indakan ,eperawatan
1) Mendiskusikan harga diri rendah : penyebab, proses terjadinya masalah,
tanda dan gejala dan akibat
2) Membantu pasien mengembangkan pola pikir positi$
3) Membantu mengembangkan kembali harga diri positi$ melalui melalui
kegiatan positi$
24
SP1 Pasien: Asesmen harga diri rendah dan latihan melakukan kegiatan positif:
1) !ina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai
nama panggilan yang disukai
b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas agar proses
penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak 'inform consent( dua kali pertemuan latihan pengendalian
ansietas
3) !antu pasien mengenal harga diri rendah:
a( !antu pasien untuk mengidenti$ikasi dan menguraikan perasaannya)
b( !antu pasien mengenal penyebab harga diri rendah
c( !antu klien menyadari perilaku akibat harga diri rendah
d( !antu pasien dalam menggambarkan dengan jelas keadaan e+aluasi diri
yang positi$ yang terdahulu
6( !antu pasien mengidenti$ikasi strategi pemecahan yang lalu, kekuatan,
keterbatasan serta potensi yang dimiliki
*( :elaskan pada pasien hubungan antara harga diri dan kemampuan pemecahan
masalah yang e$ekti$
;( Diskusikan aspek positi$ dan kemampuan diri sendiri, keluarga, dan lingkungan
<( #atih satu kemampuan positi$ yang dimiliki
=( #atih kemampuan positi$ yang lain
>("ekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positi$ berguna untuk
menumbuhkan harga diri positi$
SP Pasien : !valuasi harga diri rendah" manfaat latihan melakukan
kemampuan positif 1" melatih kemampuan positif
1) %ertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi moti+asi
25
b) Asesmen ulang harga diri rendah dan kemampuan melakukan kegiatan
positi$
2) Membuat kontrak ulang: cara mengatasi harga diri rendah
3) #atih kemampuan positi$ ke -
4) 2+aluasi e$ekti$itas melakukan kegiatan positi$ untuk meningkatkan harga
diri
5) "ekankan kembali bahwa kegiatan melakukan kemampuan positi$ berguna
untuk menumbuhkan harga diri
4. Intervensi Generalis Pada $eluarga
a) "ujuan
1) ,eluarga mampu mengenal masalah harga diri rendah pada anggota
keluarganya
2) ,eluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami harga diri
rendah
3) ,eluarga mampu mem$ollow up anggota keluarga yang mengalami harga
diri rendah
b) "indakan ,eperawatan
/( Mendiskusikan kondisi pasien: keputusaan, penyebab, proses terjadi, tanda
dan gejala, akibat
-( Melatih keluarga merawat pasien dengan harga diri rendah
.( Melatih keluarga melakukan $ollow up
SP1 $eluarga: Penjelasan kondisi pasien dan 'ara merawat:
4. !ina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan pasien dan cara
merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak 'inform consent( dua kali pertemuan latihan cara merawat
pasien dengan harga diri rendah
26
.( !antu keluarga mengenal putus asa pada pasien:
a) Menjelaskan harga diri rendah, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala,
serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat pasien dengan harag diri rendah:
menumbuhkan harga diri positi$ melalui melakukan kegiatan positi$
c) Sertakan keluarga saat melatih latihan kemampuan positi$
SP $eluarga: !valuasi peran keluarga merawat pasien" 'ara merawat dan
follow up
a) %ertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan
peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
b) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan $ollow up
c) Menyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan positi$ ke -
d) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, $ollow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk 'kondisi pengabaian diri dan perawatan dirinya( dan
cara merujuk pasien
27
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN HAR*A DIRI RENDAH SITUASI,NAL
No Kemampuan
Penilaian
1 2 3 4 ! " # $
A Pasien
SP 1 Pa%ien
Asesmen harga diri rendah dan latihan
melakukan kegiatan positif
SP 2 Pa%ien
Evaluasi harga diri rendah, manfaat latihan
melakukan kemampuan positif 1, melatih
kemampuan positif 2
B Keluarga
SP 1 -elua&'a
"enjelasan kondisi pasien dan cara mera#at
SP 2 Kelua&'a
Evaluasi peran keluarga mera#at pasien, cara
28
mera#at dan follo# up
29