Anda di halaman 1dari 15

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN...i
DAFTAR ISI.ii
I. PENDAHULUAN .....1

II. EPIDEMIOLOGI.1

III. ANATOMI DAN FISIOLOGI.....2

IV. PATOFISIOLOGI....5

V. GEJALA KLINIS.....8

VI. PEMERIKSAAN FISIK......................9

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG....10

VIII. DIAGNOSIS..10

IX. DIAGNOSIS BANDING..10

X. KOMPLIKASI..10

XI. PENATALAKSANAAN..11

XII. KESIMPULAN.14

XIII. DAFTAR PUSTAKA15

XIV. LAMPIRAN


GASTROPATI AKIBAT OAINS

I. PENDAHULUAN

Obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) adalah penyebab utama morbiditas dan
mortalitas penyakit gastrointestinal. Obat ini banyak diperoleh melalui resep dokter
maupun membeli sendiri di took-toko obat. OAINS merupakan salah satu obat yang
paling sering dipakai dalam berbagai keperluan seperti anti-piretik, anti-inflamasi,
analgetik dan digunakan secara luas pada kasus trauma. Pemakaian OAINS secara
kronik dan regular dapat menyebabkan terjadinya resiko perdarahan gastrointestinal.
Pada usia lanjut pemakaian OAINS meningkatkan angka kematian akibat terjadi
komplikasi berupa perdarahan atau perforasi.
(1)

Tertekannya sintesis prostaglandin mukosa adalah kunci untuk terjadinya ulkus
peptic akibat NSAID. Inhibisi prostaglandin menyebabkan meningkatnya sekresi
asam hidroklorida dan mengurangi pembentukan bikarbonat dan musin.
Berkurangnya musin menyebabkan sawar mukosa, yang secara normal mencegah
asam mencapai epitel melemah. Sintetis glutation, suatu penyapu radikal bebas, juga
berkurang.
(2)

II. EPIDEMIOLOGI

Di UK tiap tahun diperkirakan 30.000 gangguan gastrointestinal yang serius
diakibatkan oleh OAINS. Diperkirakan 12.000 pasien terpaksa dirawat di Rumah
sakit dan menyebabkan 3000 kematian pada penderita lanjut usia. Diperkirakan
komplikasi akibat OAINS umumnya diakibatkan karena hubungan obat dan toksisitas
di US. Perluasan akibat dari OAINS dilaporkan meningkat hingga 50-60% di US.
Diperkirakan 20.000 pasien tiap tahunnya meninggal akibat kerusakan
gastroenstestinal yang serius sebagai akibat dari penggunaan OAINS dan lebih dari
80% pasien dengan gangguan akibat komplikasi OAINS tidak menujukan keluhan
dispepsia
(3)

III. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Gaster adalah organ yang terletak di peritoneum, region epigastrium dan
berbentuk seperti huruf J. Terdiri dari Fundus, corpus, cardia dan pylorus. Epitel
gaster terdiri dari rugae yang mengandung gastric pits/lekukan berukuran
mikroskopis. Sel parietal juga dikenal sebagai sel oksintik biasanya didapati di daerah
isthmus atau kelenjar oksintik. Sel parietal yang tidak terangsang, punya sitoplasma
tubovesikel dan kanakuli interseluler yang berisi makrovili ukuran pendek sepanjang
permukaan atas/apical. Enzim H+, K+ ATPase didapati di daerah membrane
tubulovesikel
(4)












Gambar 1.
(3)

Faktor pertahanan pada mukosa Gastro Duodenal terdiri dari 3 yaitu :
a. Pre epitel : Mukus dan bikarbonat yang berguna untuk menahan pengaruh asam
lambung atau pepsin, bikarbonat yang memiliki kemampuan mempertahankan
pH, dan active surface phospholipids yang berfungsi untuk meningkatkan
hidrofobisitas membrane sel dan meningkatkan viskositas mucus.
(1)

b. Sel epitel permukaan : kecepatan perbaikan mukosa yang rusak dimana terjadi
migrasi sel-sel yang sehat ke daerah yang rusak untuk perbaikan (resusitasi),
pertahanan selular untuk memelihara electrical gradient dan mencegah
pengasaman sel, juga memiliki kemampuan transporter asam-basa untuk
mengangkut bikarbonat kedalam lapisan mucus dan jaringan subepitel, juga
berfungsi sebagai factor pertumbuhan, prostaglandin dan nitrit oksida.
(1)

c. Sub epithelial : Berisi system mikrovaskular untuk mekanisme pertahanan dan
untuk mengangkut nutrisi, oksigen dan bikarbonat ke epitel sel.
(1)

Bila pertahanan pre-epitel dapat ditembus oleh factor agresif maka sel epitel yang
berbatasan dengan daerah yang rusak berpindah untuk memperbaiki kerusakan
tersebut (resitusi). Proses ini bukan pembelahan sel memerlukan sirkulasi darah yang
baik dan mileu alkali. Beberapa factor pertumbuhan memegang peran seperti : EFG,
FGF, TGFa dalam membantu proses resitusi.
(1)









Gambar 2.
(3)


Kerusakan berat yang tidak dapat diperbaiki melalui proses resitusi dilakukan
melalui proses ploriferasi sel. Regenerasi sel epitel diatur oleh PG, FGF, dan TGFa.
Berurutan dengan pembaruan sel epitel, terjadi proses angiotensinogen dalam areal
kerusakan. FGF dan VEGF (Vaskular Endothelial Growth Factor) yang memegang
peranan penting dalam proses ini.
(4)

PG banyak ditemukan di mukosa lambung, dihasilkan oleh metabolism asam
bikarbonat memegang peran sentral pada pertahanan dan perbaikan sel epitel
lambung, menghasilkan mucus bikarbonat, menghambat sel-sel parietal,
mempertahankan sirkulasi mukosa dan resusitasi sel epitel.
(4)










Gambar 3.
(3)


IV. PATOFISIOLOGI

Patogenesis terjadinya kerusakan mukosa gaster akibat penggunaan OAINS
adalah akibat dari efek toksik/iritasi langsung pada mukosa. Dimana OAINS bersifat
asam sehingga terjadi kerusakan epitel dalam berbagai tingkat, namun yang paling
utama adalah efek OAINS yang menghambat kerja dari enzim siklooxigenase (COX)
pada asam arakidonat sehingga menekan produksi prostaglandin/prostasiklin. Seperti
diketahui, prostaglandin endogen sangat berperan dalam memelihara keutuhan
mukosa serta sekresi asam lambung.
(1)
Lesi mukosa lambung akut akibat OAINS, disebabkan gangguan keseimbangan faktor
agresif dan faktor defensif. Epitel gastroduodenal mengalami iritasi oleh 2 faktor agresif :
Perusak endogen (HCI, pepsinogen/pepsin dan garam empedu);
Perusak eksogen (Bakteri helicobacter pylori, obat-obatan seperti obat anti
inflamasi non steroid (OAINS), kebiasaan merokok dan alkohol)
Patomekanisme terjadinya lesi dimulai dengan efek topikal OAINS dengan sel epitel
mukosa lambung. Lapisan pre-epitel merupakan lapisan mukus sebagai pertahanan pertama
yang sangat menentukan dalam terjadinya lesi mukosa lambung akut, yakni peningkatan faktor
ofensif dan atau penurunan kapasitas defensif mukosa. Kerusakan mukosa oleh faktor agresif,
salah satunya adalah OAINS, menyebabkan rusaknya faktor defensif mukosa seperti mukus,
bikarbonat, dan epitel. Patogenesis terjadinya kerusakan mukosa terutama akibat efek
toksik/iritasi langsung. OAINS juga menghambat kerja dari enzim siklooksigenase (COX) pada
asam arakidonat sehingga rnenekan produksi prostaglandin. Kerusakan mukosa akibat hambatan
prostaglandin melalui 4 tahap:
Menurunnya sekresi mukus dan bikarbonat
Terganggunya sekresi asam dan proliferasi sel-sel mukosa,
Berkurangnya aliran darah mukosa
Kerusakan mikrovaskuler .
(6)

Mekanisme OAINS menginduksi traktus gastrointestinal tidak sepenuhnya
dipahami. Dalam sebuah referensi, OAINS merusak mukosa lambung melalui dua
mekanisme, yaitu topical dan sistemik. Kerusakan mukosa secara topical terjadi
karena OAINS bersifat asam dan lipofili, sehingga mempermudah trapping ion
hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik OAINS lebih
penting, yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun
secara bermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif
yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek sitoproteksi itu dilakukan dengan cara
menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat dan
meningktakan ion defensive. Ia memperkuat sawar mukosa lambung duodenum dan
meningkatkan kadar fosfolipid mukosa sehingga meningkatkan hidrofobisitas
permukaan mukosa, dengan demikian mencegah/mengurangi difusi balik ion
hydrogen. Selain itu, prostaglandin juga menyebabkan hyperplasia mukosa lambung
duodenum (terutama diantara antrum lambung), dengan memperpanjang daur hidup
sel-sel epitel yang sehat (terutama sel-sel dipermukaan yang memproduksi mukus),
tanpa meningkatkan aktifitas ploriferasi.
(3)












Gambar 4.
(3)

Elemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan
prostaglandin endogenous yang disintesis mukosa traktus gastroenstinal bagian atas.
COX (Cikloogenase) merupakan tahap katalikator dalam produksi prostaglandin.
Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan COX-2. COX-1
ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginjal, endotelin, otak dan trombosit serta
berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat. COX-2
pula ditemukan dalam otak dan ginjal yang juga bertanggung jawab dalam respon
inflamasi.
(3)

Endotel vaskular secara terus-menerus menghasilkan vasodilator prostaglandin E
dan I yang apabila terjadi gangguan atau hambatan (COX-1) akan timbul
vasokonstriksi sehingga aliran darah menurun dan menyebabkan nekrosis epitel.
Penghambatan COX oleh OAINS ini lebih lanjut dikaitkan dengan perubahan
produksi mediator inflamasi. Sebagai konsekuensi dari penghambatan COX-2, terjadi
sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat terjadi oleh shunting metabolism asam
arakidonat terhadap lipoxygenase jalur lima leuktrien yang memberikan konstribusi
terhadap cedera mukosa lambung dengan mendorong iskemia jaringan dan
peradangan. Peningkatan ekspresi molekul adhesi seperti molekul adhesi antar sel 1
oleh pro-inflamasi seperti tumor nekrosis factor- mengarah ke peningkatan adheren
dan aktivitas neutrofil-endotel.
(3)

Beberapa faktor resiko yang memudahkan terjadinya tukak peptic pada
penggunaan OAINS adlah ;
(1)

Umur tua (>60 tahun)
Riwayat ada ulkus peptic sebelumnya
Dyspepsia kronik
Intoleransi terhadap OAINS sebelumnya
Jenis, dosis, lamanya OAINS
Penggunaan secara bersamaan dengan kortikosteroid, antikoagulan dan
penggunaan dua jenis OAINS secara bersamaan
Penyakit penyerta lainnya yang diderita oleh pemakai OAINS

V. GEJALA KLINIS
Sindrom dyspepsia merupakan kumpulan gejala yang paling dominan walaupun
spesifitasnya dan sensitifitasnya sebagai tanda ulserasi mukosa rendah. Kebanyakan
pada pasien dengan tukak gaster memiliki gejala perasaan nyeri epigastrium, rasa
panas di epigastrium, rasa tidak nyaman (discomfort), kembung, rasa penuh ulu hati
setelah makan, cepat kenyang disertai mual dan muntah. Tetapi tidak harus semua
gejala-gejala tersebut diatas ada untuk memenuhi kriteria sindrom dyspepsia.
Pada tukak duodeni rasa sakit timbul saat pasien merasa lapar, rasa sakit itu dapat
membangunkan pasien tengah malam, rasa sakit hilang jika pasien makan dan minum
obat antasida ( Hunger pain food relief = HPFR). Berbeda dengan duodenum rasa
sakit tukak gaster setelah makan.
(1)
Petunjuk awal adanya kelainan organik pada gejala dyspepsia di atas adalah
gejala dyspepsia + alarm symptoms :
Terjadi penurunan berat badan
Anemia
Muntah hebat dengan adanya obstruksi
Hematemesis
Melena
Keluhan berlangsung lama
>45 tahun
Kelainan tersebut diatas, membutuhkan pemeriksaan penunjang diagnostic secara
lebih intensif seperti endoskopi dan sebagainya.
Gastropati yang disebabkan oleh OAINS biasanya tidak menimbulkan
keluhan yang mencolok, hanya diketahui setelah ditemukan komplikasinya
berupa perdarahan dan perforasi. Sehingga anamnesis tentang penggunaan
OAINS pada pasien perlu ditanyakan lebih dalam.
(1)
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Ulserasi tanpa komplikasi jarang menunjukan gejala fisik. Rasa sakit nyeri ulu
hati, dikiri garis tengah perut, terjadi penurunan berat badan merupakan tanda fisik
yang dapat ditemukan pada tukak tanpa komplikasi.
(1)
Takikardi, syok hipovolemik, merupakan tanda dari suatu perdarahan.
Perasaan sangat nyeri, nyeri tekan perut tanda peristaltic menghilang merupakan
tanda-tanda peritonitis akibat perforasi.
(5)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Endoskopi
Gambaran endoskopi untuk suatu tukak jinak adalah luka terbuka dengan
pinggiran teratur, mukosa licin dan normal disertai lipatan yang teratur keluar dari
pinggiran tukak.
(1,3)











Gambar 6.
(3)

Kelebihan endoskopi dibandingkan radiologi : 1) lesi kecil diameter <0,5
cm dapat dilihat, dilakukan pembuatan foto dokumentasi adanya tukak, 2) les
yang ditutupi oleh gumpalan darah dengan penyemprotan air dapat dilihat. 3)
radiologi tidak dapat memastikan apakah suatu tukak ganas atau tidak dan tidak
dapat menemukan H. Pylori sebagai penyebab tukak.
(3)
Dengan pemeriksaan endoskopi kita bias mengambil jaringan untuk
pemeriksaan biopsi, dan pengambilan spesimen untuk biakan kuman H. pylori.

2. Laboratorium
Tidak ada yang spesifik untuk penyakit tukak gaster, kecuali terjadi perdarahan
yang hebat dan dapat dinilai kadar Hb pasien.
(1)



VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis tukak akibat OAINS ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang ada
seperti dyspepsia (sakit dan discomfort), kelainan fisik yang dijumpai, sugesti pasien
tukak, hasil pemeriksaan radiologi dan endoskopi, hasil biopsi.
(1)

IX. DIAGNOSIS BANDING

Dispepsia non ulcer, tumor gastrointestinal, refluks gastroesofagal, penyakit
vascular, penyakit pankreatobilier, penyakit chorns pada gastroduodenal.
(3)

X. KOMPLIKASI

a) Perdarahan
Insidens 15-25% meningkat pada usia lanjut (>60 tahun) akibat adanya
penyakit degenerative dan meningkatnya pemakaian OAINS pada kelompok
usia lanjut. 20% tanpa gejala dan tanda penyakit sebelumnya. Sebagian besar
perdarahan berhenti spontan tapi sebagian memerlukan tindkan endoskopi,
terapi dan bila gagal dapat dilanjutkan dengan operasi. Jika pasien
memerlukan transfusi diberikan transfuse PRC (sesuai dengan perdarahan
yang terjadi dan Hb). Sambil menunggu darah dapat diberikan pengganti
plasma misalnya dekstran/hemacel atau NaCl 0,9% atau RL. Diberikan juga
injeksi antagonis reseptor H2 atau PPI, sitoprotektor : Sukralfat 3-4x1 gram
atau Teprenon 3x1 tab, Antasida dan injeksi vit K untuk pasien-pasien dengan
penyakit hati kronis dan sirosis hepatis.
(1,5)
b) Perforasi
Tiba-tiba sakit berat, sakit difus pada perut. Insiden ini juga meningkat pada
orang usia lanjut dan meningkatnya penggunaan OAINS. Perforasi tukak
gaster dapat mencapai lobus kiri hati, dan dapat menimbulkan fistula gastro
kolik.
(3)

c) Bastric Otlet Obstruction
Insidennya 1-2% pasien tukak. Keluhan pasien akibat obstruksi mekanik
berupa cepat kenyang, muntah berisi makanan yang belum dicerna, mual,
sakit perut setelah makan, berat badan turun.
(3)

XI. PENATALAKSANAAN

Pada penatalaksanaan penyakit Gatropati akibat OAINS, tujuan terapi yaitu :
1) Menghilangkan keluhan/simtom (sakit atau dyspepsia); 2)
Menyembuhkan/memperbaiki kesembuhan tukak ; 3) Mencegah
kekambuhan/rekurensi tukak; 4) Mencegah komplikasi. Terapi terdiri dari : 1) Non
Medikamentosa, 2) Medikamentosa, 3) Tindakan Operasi.
(1)

Non Medikamentosa
Istirahat. Secara umum pasien tukak dianjurkan pengobatan rawat jalan bila
kurang berhasil atau ada komplikasi baru dianjurkan rawat inap di Rumah sakit.
Penyembuhan akan lebih cepat dengan rawat inap walaupun mekanismenya belum
jelas, kemungkinan oleh bertambahnya jam istirahat berkurangnya refluks empedu,
stress dan penggunaan analgetik. Stress dan kecemasan memegang peran dalam
peningkatan asam lambung dan penyakit tukak.
(1)

Diet. Makanan lunak apalagi bubur saring, makanan yang mengandung susu tidak
lebih baik daripada makanan biasa, karena makanan halus dapat merangsang
pengeluaran asam lambung. Cabai, makanan merangsang, mengandung asam dapat
menimbulkan rasa sakit pada beberapa pasien tukak dan dyspepsia non tukak,
walaupun belum didapat bukti keterkaitannya. Merokok menghalangi penyembuhan
tukak gaster kronik, menghambat sekresi bikarbonat pancreas, menambah keasaman
bulbus duodeni, menambah refluks duodenogastrik akibat relaksasi sfingter pylorus
sekaligus meningkatkan kekambuhan tukak.
(1)

Obat-obatan. OAINS sebaiknya dihindari. Pemberian secara parenteral atau
injeksi tidak terbukti lebih baik. Bila diperlukan dosis OAINS diturunkan atau
dikombinasi dengan ARH2/PPI/misoprostrol. Pada saat ini sudah tersedia COX 2
inhibitor yang selektif untuk penyakit OA/RA yang kurang menimbulkan keluhan
perut.
(1)

Medikamentosa
Penatalaksanaan untuk gastropati akibat OAINS dapat dilihat pada table di
gambar 7. Penggunaan OAINS terutama yang memblokir kerja COX-1 akan
meningkatkan kelainan structural gastroduodenal. Oleh karena itu penggunaan
OAINS pada pasien-pasien dengan kelainan musculoskeletal yang lama harus disertai
dengan obat-obat yang menekan produksi asam lambung. Seperti reseptor antagonis
H2(H2RH) atau PPI dan diupayakan pH lambung diatas atau dengan menggunakan
obat sintetik prostaglandin (misotoprosol 200g/hr) sebagai sitiprotektif apabila
penggunaan OAINS tidak dapat dihentikan.
(1)










Gambar 7.
(3)

Antagonis reseptor H2/ARHR2(simetidin, ranitidine,famotidine, Nizatidine),
adalah struktur homolog dengan histamine. Mekanisme kerjanya memblokir kerja
efek histamine pada sel parietal sehingga sel parietal tidak dapat dirangsang untuk
mengeluarkan asam lambung. Inhibisi ini bersifat reversible, bias diberikan ranitidine
1x300 mg malam hari, nizatidine 1x300 mg, famotidine 1x40 mg malam hari,
simetidine 2x400mg atau 800mg malam hari.
(3)
PPI/proton pump inhibitor (omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole,
Rabeprazole, Esomeprazole) mekanisme kerja obat PPI adalah memblokir kerja
enzim K
+
H
+
ATPase yan akan memecah K
+
H
+
ATP menghasilkan energy yang
digunakan untuk mengeluarkan asam HCL dari kanakuli sel parietal kedalam lumen
lambung.
(3)
Sukralfat juga dapat diberikan untuk melindungi ulkus dari pengaruh asam dan
pepsin. Efek lainnya akan membantu sintesa prostaglandin, kerjasama dengan EGF,
menambah sekresi bikarbonat dan mukus, meningkatkan daya pertahanan dan
perbaikan mukosa.
(3)

Pasien yang dapat menghentikan gangguan OAINS, obat-obat anti tukak seperti
golongan sitoproteksi, ARH2 dan PPI dapat diberikan dengan hasil yang baik.
Sedangkan pasien yang tidak mungkin menghentikan OAINS dengan berbagai
pertimbangan sebaliknya menggunakan PPI. Mereka yang mempunyai factor resiko
untuk mendapat komplikasi berat, sebaiknya diberi terapi pencegahan menggunakan
PPI dan misoprostol. Misoprostol merupakan analog prostaglandin. Pemberian obat
ini dapat menurunkan produksi prostaglandin akibat OAINS. Tetapi karena efek
sampingnya mengganggu sehingga penggunaannya terbatas.

XII. KESIMPULAN

Obat Anti inflamasi nonsteroid (OAINS) adalah penyebab utama morbiditas dan
mortalitas penyakit gastrointestinal. Obat ini banyak diperoleh melalui resep dokter
maupun membeli sendiri di took-toko obat. OAINS merupakan salah satu obat yang
paling sering dipakai dalam berbagai keperluan seperti anti-piretik, anti-inflamasi,
analgetik dan digunakan secara luas pada kasus trauma. Pemakaian OAINS secara
kronik dan regular dapat menyebabkan terjadinya resiko perdarahan gastrointestinal.
Pada usia lanjut pemakaian OAINS meningkatkan angka kematian akibat terjadi
komplikasi berupa perdarahan atau perforasi.


DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo A, Setyohadi B, Alwi I, Dkk. Ilmpu penyakit dalam jilid I. Jakarta : FKUI,
2006,p.338-347
2. Kumar, Cortan, Robin. Buku ajar patologi. Ed 7. Jakarta. ECG.2007.p 625
3. Fauci, Braunwald, Kasper, dkk. Harrisons principle of internal medicine 17
th
ed : Mc
Graw-Hills Companies,2008
4. Sherwood L. Fisiologu manusia. Jakarta. ECG.2001.p 537
5. Aziz A, Soegondo S, Nazir z,Dkk. Panduan pelayanan medik. Jakarta : Interna
publishing.2009.p 297
6. Anonim.Institut Pertanian Bogor [online].[cited September 4 2012]. Available from
http://repository.ipb.ac.id/bitstream/handle/123456789/54077/BAB%20II%20Tinjauan%20Pust
aka.pdf?sequence=4