LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NIFAS

Oleh: Jayanta Permana Hargi, S. Kep (072311101008)

1. Kasus
Masa puerpenium (nifas)

2. Proses Terjadinya Masalah
a. Pengertian
Masa puerpenium (nifas) adalah masa setelah 2 jam post partum dan berakhir kira-kira 6-8
minggu. Akan tetapi seluruh alat genetal baru pulih kembali seperti sebelumnya ada
kehamilan dalam waktu 3 bulan.
b. Masa nifas/ peurpenium dibagi dalam 3 periode :
1. Puerpenium dini : kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan
berjalan-jalan.
2. Puerpenium intermedial : kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8
minggu.
3. Remote puerpenium : waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna
terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi . Waktu untuk
sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau tahunan.
c. Involusi alat-alat kandungan
1. Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga sehingga akhirnya
kembali seperti sebelum hamil.
2. Luka jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari
3. Lochea : cairan sekret yang berasal dari vagina dalam masa nifas
a. Lochea rubra : berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-
sel desidua, verniks kasensa, lanuga, dan mekonium,selama 2 hari pasca
persalinan.
b. Lochea sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari
ke 3-7 pasca persalinan.
c. Lochea serosa : warna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke
7-9 pasca persalinan
d. Lochea alba : cairan putih setelah 2 minggu
e. Lochea purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau
busuk
f. Locheastasis : lochea tidak lancer keluarnya
4. Serviks
Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna merah
kehitaman, konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan-perlukaan kecil.
Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat dilalui
oleh 2-3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari.
5. Payudara
a. Keluar kolostrum
b. Hiperpigmentasi areola mamae
c. Buah dada agak bengkak dan membesar
6. Perineum
Bila dilakukan episiotomy akan terjadi nyeri pada luka diperineum, menyebabkan ibu
takut BAB dan perih saat kencing
d. Perawatan Nifas
1. Mobilisasi
Karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istirahat, tidur terlentang selama 8 jam pasca
persalinan. Kemudian boleh miring-miring ke kanan dan kiri untuk mencegah terjadinya
thrombosis dan tromboemboli. Pada hari ke-1 diperboleh duduk dan jalan-jalan dan hari
ke-2 sudah diperbolehkan pulang.
2. Diet
Makanan harus bermutu, bergizi dan cukup kalori, sebaiknya makan-makanan yang
mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan.
3. Miksi
Hendaknya kencing dilakukan sendiri akan secepatnya. Bila kandung kemih penuh dan
sulit tenang, sebaiknya dilakukan kateterisasi.
4. Defekasi
Buang air besar, harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila sulit buang air besar dan
terjadi obstipasi dapat diberikan laksatif peroral atau per rektal
5. Perawatan payudara
a. Dimulai sejak wanita hamil supaya paling susu lemas, tidak keras dan kering
sebagai persiapan untuk menyusui bayi
b. Dianjurkan sekali supaya ibu menyusukan bayinya karena sangat baik untuk
kesehatan bayinya.


6. Laktasi
Disamping ASI merupakan makanan utama bayi, menyusui bayi sangat baik untuk
menggambarkan rasa kasih sayang antara ibu dan anak.
7. Dianjurkan untuk mengambilan cuti hamil
8. Pemeriksaan pasca persalinan
a. Pemeriksaan umum : TD, nadi, keluhan, dll
b. Keadaan umum : suhu, selera makan, dll
c. Payudara : ASI, putting susu
d. Dinding perut : perineum, kandung kemih, rectum
e. Sekret yang keluar misalnya lochea, flour albus
9. Nasehat untuk ibu post natal
a. Sebaiknya bayi disusui
b. Bawakan bayi untuk imunisasi
c. Lakukanlah KB

3. Pohon Masalah, Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
a. Pohon masalah


















Masa Nifas
Pengeluaran darah
dan jaringan nekrotik
(Lochea)
Risiko kekurangan
cairan
Robekan Perinium
Adanya port entry
kuman
Risiko Infeksi
Rusak jaringan
Penurunan lahan
energi
Kelemahan pada ibu
Defisit perawatan
diri
Ansietas
Nyeri
Perubahan status
kesehatan
b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
1) Keluhan Utama
2) Sakit perut, perdarahan, nyeri pada luka jahitan
3) Riwayat Kehamilan
4) Umur kehamilan serta riwayat penyakit menyetai
5) Riwayat Persalinan
a. Tempat persalinan
b. Normal atau terdapat komplikasi
c. Keadaan bayi
d. Keadaan ibu
6) Riwayat Nifas yang Lalu
a. Pengeluaran ASI lancar/tidak
b. BB bayi
c. Riwayat ber KB/tidak
7) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum pasien
b. Abdomen
c. Saluran cerna
d. Alat kemih
e. Lochea
f. Vagina
g. Perinium dan rectum
h. Ekstremitas
i. Kemampuan perawatan diri
8) Pemeriksaan psikososial
a. Respon dan persepsi keluarga
b. Status psikologis ayah, respon keluarga terhadap bayi

4. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan rusaknya jaringan pada perineum
b. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan akibat robekan
perineum
c. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya port entry kuman pada perineum
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ibu
e. Anseitas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

5. Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut
berhubungan
dengan
rusaknya
jaringan pada
perineum
1. Kontrol
Nyeri
1. Pasien mampu
melakukan control nyeri
dengan tindakan non-
analgesik
2. Pasien mampu untuk
mengkontrol nyeri
1. Kaji karakteristik nyeri
dari precipitating, quality,
region, severity, dan time
(PQRST)
2. Observasi respon non-
verbal pasien
3. Kaji keyakinan pasien
terhadaprasa nyeri yang
dirasakan
4. Ciptakan suasana
lingkungan yang tenang
5. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
2 Resiko
kekurangan
volume cairan
berhubungan
dengan
perdarahan
akibat robekan
perineum

Hidrasi 1. Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
2. Tidak ada tanda
dehirasi, elastisitas
tugor baik

1. Monitor status hidrasi
2. Monitor TTV
3. Monitor masukan
makanan dan cairan dan
hitung intake kalori harian
4. Monitor status nutrisi
5. Kolaborasi pemberian
cairan infuse
6. Kolaborasi pemebrian
transfusi darah
3 Risiko infeksi
berhubungan
dengan adanya
port entry
kuman pada
perineum
Control
infeksi
1. Pasien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
2. Mendeskripsikan proses
penularan penyakit,
factor yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya,
3. Menunjukkan
1. Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila
perlu
4. Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
4. Jumlah leukosit dalam
batas normal
5. Menunjukkan perilaku
hidup sehat
berkunjung meninggalkan
pasien
5. Gunakan sabun antiseptik
untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan kperawatan
7. Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
9. Tingktkan intake nutrisi
10. Berikan terapi antibiotik
bila perlu
4 Defisit
perawatan diri
berhubungan
dengan
kelemahan
fisik ibu
Pemenuhan
kebutuhan
sehari-hari
1. Pasien terbebas dari bau
badan
2. Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
3. Dapat melakukan
ADLS dengan bantuan
1. Monitor kemempuan
pasien untuk perawatan
diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan pasien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri,
berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai
pasien mampu secara utuh
untuk melakukan self-
care.
4. Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang
dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika pasien
tidak mampu
melakukannya.
6. Ajarkan pasien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia pasien
jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
5 Ansietas
berhubungan
dengan
perubahan
status
kesehatan
Mengkontrol
cemas
1. Pasien mampu mampu
mengidentifikasi gejala
cemas
2. TTV dalam batas
normal
1. Jelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan
selama prosedur
2. Identifikasi tingkat
kecemasan
3. Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
4. Identifikasi persepsi
pasien terhadap strees
5. Temani pasien dalam
memenuhi rasa aman dan
nyaman.
6. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaannya
7. Gunakan pendekatan yang
menyenangkan

Daftar Pustaka

Bobak, L. J. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta: EGC
Dochterman, Joaene. 2008. Nursing Interventions Classification. United Stated: Mosby
Manjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.
Mooerhad, Sue. 2008. Nursing Outcome Classification. United Stated: Westline Industrical
Drive
Nurarif dan Kusuna. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan
NANDA. Yogyakarta: Media Action
Potter, Patricia A. Dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta : EGC.