Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA PALEMBANG

Status Terakreditasi SK BAN-PT Depdikbud RI No.002/BAN-PT/Ak-II/XII/1998


Dan No. 12/BAN-PT/Ak-IV/2000
Jl. A. Yani Lrg. Gotong Royong 9/10 Ulu Palembang Telp. (0711) 510043 Fax. (0711) 514782

FORM ISIAN CALON MAHASISWA BARU


1. Nama

: __________________________________________________

2. Tempat / Tanggal Lahir

: __________________________ / ______________________

3. Agama

: _____________________

4. Warga Negara

5. Asal Daerah

: __________________________________________________

6. Kecamatan

: __________________________________________________

7. Jenis Kelamin

O Pria

8. Golongan Darah

9. Alamat Mahasiswa

: __________________________________________________

O Indonesia

O O

O Asing

O Wanita
A O

B O

AB

: __________________________________________________
10. Telepon / HP

: __________________________________________________

11. Email

: __________________________________________________

12. Ijazah Tertinggi/Jurusan : __________________________________________________


13. Seri Ijazah / Tgl. Ijazah

: __________________________________________________

14. Jumlah Nem/Rata-rata

: __________________________________________________

15. Hobby

: __________________________________________________

16. Tinggi Badan

: ________ Cm

17. Orang Tua :


Nama

Orangtua

Pendidikan Tertinggi

Pekerjaan

Ayah
Ibu
18. Alamat Orang Tua

: __________________________________________________

19. Program Studi Pilihan


- Pilihan Pertama

: __________________________________________________

- Pilihan Kedua

: __________________________________________________

Demikian data ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, semoga dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Palembang,
Yang membuat,
Pass Foto

--------------------------------------