LESIONES DEL PLEXO

BRAQUIAL EN ADULTO
ANATOMIA
El plexo braquial est formado por los ramos anteriores de los nervios
espinales de C5, C6, C7, C8 y parte de T1. En su trayecto se distinguen
dos regiones:
- Nivel supraclavicular, donde las fibras se distribuyen formando tres
troncos primarios:
El tronco superior (C5 y C6)
El tronco medio (C7)
El tronco inferior (C8 y T1)
Nivel infraclavicular, donde cada tronco se separa en una
divisin anterior y otra posterior, que se reorganizan para formar
los tres troncos secundarios, fascculos o cuerdas:
Fascculo o cuerda lateral
Fascculo o cuerda medial
Fascculo o cuerda posterior

ETIOLOGA DE LAS LESIONES DEL
PLEXO BRAQUIAL
Entre las causas ms frecuentes de lesin del plexo braquial se
encuentran:
Traumtica
Compresin o Atrapamiento
Plexopatia Braquial Connatal
Patologa Vascular
Ciruga Torcica
Por Posicin Mantenida
Tumoral
Infecciones Idioptica
Txicos/Frmacos
Autoinmune/Inflamatorio
Idioptica

TRAUMTICA:
Es la causa ms frecuente de lesin del plexo braquial, ya
que es particularmente vulnerable por la localizacin anatmica
a nivel del hombro.
Las lesiones supraclaviculares son las ms frecuentes y ms
graves, y comportan una peor evolucin
Distinguimos entre traumatismo directo como fractura/luxacin
de hombro, fractura de clavcula y de primera costilla.
El traumatismo directo puede ser abierto o cerrado.
El traumatismo cerrado incluye mecanismos como la avulsin,
traccin, compresin o estiramiento.
Este ltimo es el ms frecuente, y es el tpico de los accidentes
de moto o accidentes deportivos que supongan una abduccin
forzada de hombro

COMPRESIN O ATRAPAMIENTO
Puede desencadenarse con un curso clnico subagudo por
presin exgena crnica, como cargar paquetes pesados
sobre los hombros de forma prolongada (mochilas, pesas,
etc.), o por compresin en correderas anatmicas: costilla
cervical o espacio costo-clavicular anormalmente estrecho.
Dentro de las causadas por este mecanismo etiopatognico se
describe el sndrome del desfiladero torcico con
compromiso puramente vascular (arteria y vena subclavia), con
dolor, edema, cianosis y prdida del pulso radial con la
abduccin por encima de los 90.
Este sndrome compromiso exclusivamente nervioso es
excepcional, siendo ms frecuente mixto, lo que implica
compromiso subagudo de tronco inferior de plexo braquial,
asociado a signos de compromiso vascular.



PLEXOPATIA BRAQUIAL CONNATAL
Tanto por desproporcin plvica, como por
lesin directa al aplicar un frceps.
La lesin puede ser total, aunque con ms
frecuencia es parcial.
La mayora se recuperan espontneamente,
pero algunos persisten con dficits definitivos.
PATOLOGA VASCULAR
Por compromiso de espacio si se desarrolla un
hematoma o pseudoaneurisma del paquete
vascular cervical.
Tambin se ha descrito como complicaciones
de procedimientos invasivos como canalizacin
venosa para va central o angiografa
CIRUGA TORCICA
Como reduccin mamaria
Simpatectoma
Ciruga de lesiones intratorcicas
POR POSICIN MANTENIDA
Dada la superficialidad del paquete
nervioso es especialmente susceptible y
puede lesionarse por compresin directa
en cirugas prologadas, intoxicacin por
alcohol o drogas y coma.
Tambin est descrito este mecanismo en
pacientes con polineuropata por
susceptibilidad a la presin, con episodios
de plexopata braquial recurrente
TUMORAL
En la que distinguimos cinco mecanismos:
En tumores primarios de plexo.
En neoplasias prximales como en el pex pulmonar (Pancoast).
Por infiltracin directa, y con ms frecuencia.
En enfermedad metastsica.
Secundario a tratamiento radioterpico
A menudo se plantea dificultad en el diagnstico diferencial.
A favor del origen metasttico est una lesin dolorosa de tronco
con sndrome de Horner asociado.
Mientras que una afectacin indolora de tronco superior, con
linfedema, y hallazgos en EMG de descargas mioqumicas apunta
a una plexopata por radiacin.

INFECCIONES
Las ms frecuentes:
La lepra
La tuberculosis
La enfermedad de Lyme
VIH
Familia herpes
TXICOS/FRMACOS
Entre los ms frecuentes:
Quimioterpicos,
Antibiticos:
Isoniacida
Metronidazol
Txicos como la herona.
AUTOINMUNE/INFLAMATORIO
En el seno de conectivopatas como el
Lupus eritematoso sistmico, o de otras
enfermedades autoinmunes con afectacin
exclusivamente de sistema nervioso
perifrico como la polineuropata
desmielinizante cronica (CIDP) o la
neuropata por bloqueos de la conduccin.
IDIOPTICA
Neuralgia Amiotrfica o Sndrome de Parsonage Turner:
Plexitis idioptica o seguida de infeccin viral, inmunizacin o
ciruga reciente, con afectacin predominantemente de nervios
axilar, supraescapular, musculocutneo y torcico largo.
Tambin se ha descrito una forma hereditaria, con patrn
autosmico dominante, que cursa con episodios recurrentes de
plexopata braquial.
Se caracteriza por dolor intenso a nivel de hombro irradiado a
brazo.
El dolor suele ser refractario a terapia analgsica convencional,
resolvindose espontneamente en das, desarrollando una
paresia braquial de predominio proximal con importante amiotrofia
de la musculatura afecta

CLASIFICACIN
A. TIPOS ANATOMOPATOLGICOS:
1. AVULSIN RADICULAR O LESIN PREGANGLIONAR
2. LESIN POSTGANGLIONAR
B. TIPOS DE LESIN
1. SUPRACLAVICULARES.
Superiores (Erb Duchenne).
Medias (Remack).
Inferiores (Djerine Klumpke).
Totales.
2. RETROCLAVICULARES.
3. INFRACLAVICULARES
4. DOBLE NIVEL.
AVULSIN RADICULAR O LESIN
PREGANGLIONAR
Se trata de un arrancamiento de las races de la mdula con la muerte de las neuronas
medulares
A veces la laceracin medular origina signos de piramidalismo o trastornos esfinterianos y se
observa un sndrome de hemiseccin medular (Brown-Sequard).
Esta es una lesin gravsima e irreparable por ciruga directa y no existe ninguna posibilidad de
recuperacin espontnea.
Exige la utilizacin de transferencias nerviosas

Esquematizacin de la formacin del nervio
raqudeo y tipos de lesin preganglionar: A) lesin
central o
verdadera avulsin, B) avulsin distal a la zona de

LESIN POSTGANGLIONAR.
Despus del ganglio raqudeo.
Pueden ser lesiones en continuidad con
conservacin de las cubiertas nerviosas o se
pueden presentar como rupturas completas con
formacin de doble neuroma (las lesiones se
clasifican segn la clasificacin de Seddon)
Las races C5 y C6 generalmente se rompen
fuera del foramen mientras que las races C8 y
T1 se arrancan de la mdula
Clasificacin De Seddon
DIAGNSTICO
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Pruebas de imagen
Estudios neurofisiolgicos
Test intraoperatorios

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
1. PRUEBAS DE IMAGEN
Angiografa.
Mielografa con contraste hidrosoluble
Mielo TAC
Resonancia magntica nuclear.
Mielo TAC
En la actualidad es la mejor
prueba de imagen de que se
dispone para el diagnstico de
las lesiones preganglionares.


Resonancia magntica
nuclear..
Es la nica tcnica capaz de
mostrar las partes blandas de
las lesiones del plexo braquial
postganglionares lo que
permite la localizacin y
deteccin de lesiones a doble
nivel.

TAC con meningocele y ausencia de races
ESTUDIOS
ELECTRONEUROFISIOLGICOS
Electromiografa.
Los cambios secundarios a la
degeneracin neuronal
aparecen a partir de las dos
semanas por lo tanto esta
prueba se debe demorar por
lo menos hasta entonces.
Estudio de las velocidades
de conduccin
neurosensitivas.
Sensitivas. (potencial de accin
sensitivo SNAP):
Motoras:.

TEST INTRAOPERATORIOS
El estudio clnico y las
pruebas
complementarias son
bastante orientativos
pero el diagnstico
definitivo de las
lesiones del plexo
braquial se establece
en la exploracin
quirrgica
CIRUGA NERVIOSA-ESTIMULACIN INTRAOPERATORIA
TRATAMIENTO:
DOLOR
REHABILITADOR
QUIRURGICO
CIRUGA ORTOPEDICA DE LAS SECUELAS
TRATAMIENTO DEL DOLOR
El dolor aparece en las lesiones
preganglionares, especialmente en
las races C8 y T1, es un dolor
constante quemante severo
El tratamiento farmacolgico con
analgsicos habituales suele ser
insuficiente y para controlarlo se
precisan de drogas
anticonvulsionantes. (pregabalina:
lyrica) con indicacin en dolor
neuroptico perifrico
Otras medidas consisten en
apoyo psicolgico,
rehabilitacin y tcnicas de
distraccin y estimulacin
nerviosa transcutnea, pero, a
veces, es muy resistente al
tratamiento.
En los casos ms refractarios al
tratamiento est indicado la
termocoagulacin de las astas
dorsales desaferenciadas o
zona DREZ.










-
-Indicacin y control de ortesis y
frulas parta evitar contracturas o
deformidades o para corregir las ya
existentes.
-TENS implica el uso de electrodos
adheridos a la piel para entregar
impulsos elctricos a las vas
nerviosas cercanas para ayudar a
controlar y aliviar el dolor.
FERULA DE MANO Y MUECA
(AFECTACION RADIAL)









ORTESIS ANTEBRAZO-MUECA
(SD. TUNEL DEL CARPO)
Electroestimulacion
muscular: evitamos la
atrofia muscular,
mejoramos el riego
sanguneo y estimulamos la
regeneracin.
Instruccin del paciente
para la realizacin de
ejercicios.
Terapia ocupacional se
ensea al paciente a utilizar
la extremidad para las
actividades de la vida diaria
y para el trabajo

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Objetivo:
Es restablecer la fuerza perdida en el brazo, especialmente
de las funciones ms importantes del brazo y recuperar la
sensibilidad en las reas ms esenciales.
1 Neurolisis: eliminando unicamente el excesivo tejido de
cicatriz en un nervio daado a nivel del neuroma (que es la
cicatriz nerviosa en la zona lesionada).
2 Injertos nerviosos: Se recurre a ellos para restablecer la
conexin nerviosa despus de la reseccin de neuromas
importantes donde no existe ninguna continuidad del tejido
nervioso o cuando existe ruptura completa nerviosa.
Obtenidos de nervios sensitivos de la pierna, como el nervio
sural, o del mismo brazo
3 Transferencias nerviosas: la utilizacin de nervios
funcionantes del plexo o de fuera del plexo para reinervar los
nervios que estimulan uno o varios msculos especficos.
Neurotizacin es el crecimiento de axones nuevamente desde
una estructura inervada a una estructura denervada despus de
una reparacin
INJERTO NERVIOSO
CIRUGA ORTOPDICA DE LAS SECUELAS
La ciruga paliativa se basa
fundamentalmente en las
transferencias tendinosas para
recuperar funciones esenciales
del brazo paralizado como es la
abduccin del hombro, flexin
del codo, o la extensin de la
mueca.

PALIATIVA-TRANSFERENCIA DE DORSAL ANCHO PARA FLEXIN DEL CODO
PALIATIVA-ARTRODESIS DE HOMBRO